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de los cuales 93 son at&#237;picos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen alrededor de 105 casos descritos de EVN intracraneales&#44; de los cuales 24 casos &#40;22&#37;&#41; son EVN at&#237;picos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no existe ning&#250;n caso descrito de EVN at&#237;pico en el cerebelo&#44; y de ah&#237; el inter&#233;s de este trabajo&#46; Presentamos un caso y hacemos una revisi&#243;n de la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; sin antecedentes relevantes&#44; con cl&#237;nica de inestabilidad de la marcha de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evoluci&#243;n y cefalea con v&#243;mitos en la &#250;ltima semana&#46; A la exploraci&#243;n presenta GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44; con dismetr&#237;a bilateral e inestabilidad de la marcha&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RMN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se evidencia en vermis cerebeloso una lesi&#243;n qu&#237;stica tumoral con n&#243;dulo mural polilobulado&#46; Apenas genera edema intersticial&#44; y con contraste realza el mencionado n&#243;dulo&#46; Comprime al cuarto ventr&#237;culo ocasionando una incipiente hidrocefalia obstructiva&#46; La RMN de neuroeje es normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la angiograf&#237;a no se identifican aportes piales ni tampoco durales a la tumoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es intervenida en 2009 mediante abordaje supracerebeloso infratentorial con ex&#233;resis macrosc&#243;pica total&#46; El n&#243;dulo ten&#237;a peque&#241;os aportes arteriales supracerebelosos y la pared qu&#237;stica ten&#237;a aspecto mucinoso&#46; El postoperatorio transcurre sin complicaciones&#44; presentando una mejor&#237;a progresiva de la cl&#237;nica inicial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se trata de una tumoraci&#243;n formada por c&#233;lulas bas&#243;filas de peque&#241;o tama&#241;o&#44; con escaso citoplasma que se disponen mostrando &#225;reas con pseudorrosetas vasculares entremezcladas con &#225;reas con estroma fibrilar correspondiente a neuropilo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es positiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; a la sinaptofisina&#44; a la enolasa nuclear espec&#237;fica &#40;NSE&#41;&#44; al NeuN y a la prote&#237;na glial fibrilar &#225;cida &#40;PGFA&#41; y negativa para la cromogranina y a la S-100&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de proliferaci&#243;n celular &#40;MIB-1&#41; es del 6-7&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descarta la posibilidad de hemangioblastoma por no presentar c&#233;lulas claras ni rica red vascular&#46; El diagn&#243;stico definitivo es de neurocitoma at&#237;pico de cerebelo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la intervenci&#243;n no se evidencia recidiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; manteni&#233;ndose la paciente asintom&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurocitoma es un tumor generalmente benigno&#59; descrito por Hassoun<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en 1982&#44; es considerado como un grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la OMS&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deriva de c&#233;lulas precursoras bipotenciales de la matriz germinal periventricular&#44; con capacidad de diferenciaci&#243;n glioneuronal&#44; que mantienen bajo potencial proliferativo despu&#233;s del nacimiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supone el 0&#44;25-0&#44;5&#37; de todos los tumores cerebrales&#44; cerca del 10&#37; de los tumores intraventriculares y el 15&#37; de los tumores glioneuronales&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tiene predilecci&#243;n por sexo y es t&#237;pico de adultos j&#243;venes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 75&#37; de ellos son t&#237;picos y el 25&#37;&#44; at&#237;picos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localizan a nivel intraventricular en el 94&#37; de los casos&#44; siendo el ventr&#237;culo lateral &#40;VL&#41; la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;70&#37;&#41; y en un 25&#37; en VL con extensi&#243;n al tercer ventr&#237;culo&#44; en relaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">septum pellucidum</span> y foramen de Monro&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel extraventricular se localiza en los hemisferios cerebrales en el 70&#37; de las ocasiones &#40;30&#37; en el l&#243;bulo frontal&#41;&#44; en el cerebelo &#40;6&#37;&#41;&#44; en el t&#225;lamo &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; en la protuberancia&#44; en la gl&#225;ndula pineal y en la regi&#243;n selar&#46; Existen casos descritos en la m&#233;dula espinal&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente da s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal secundarios a hidrocefalia obstructiva&#46; En el 3&#37; se presenta con sangrado intratumoral&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico o crisis&#44; lo que sugiere mayor agresividad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TAC son lesiones circunscritas&#44; isodensas o ligeramente hiperdensas&#44; con calcificaciones en su interior en el 50&#37; y quistes&#46; Captan contraste de forma discreta&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RMN&#44; en T1 son lesiones isointensas de forma no homog&#233;nea y en T2 son iso-hiperintensas&#44; con presencia de calcificaciones y realce heterog&#233;neo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CN es una lesi&#243;n bien delimitada&#59; en cambio&#44; el EVN puede invadir estructuras vecinas en el 12&#37; de los casos&#46; La apariencia de quiste con n&#243;dulo mural ha sido descrita solo para EVN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; dada la imagen radiol&#243;gica inicial&#44; se plante&#243; inicialmente que se tratara de un hemangioblastoma&#46; Los EVN son tumores con baja incidencia que deben considerarse en el diagn&#243;stico diferencial de lesiones cerebelosas que se presentan con un quiste con n&#243;dulo mural&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial anatomopatol&#243;gico debe realizarse con las siguientes entidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oligodendroglioma&#46; Suelen presentar microcalcificaciones y captaci&#243;n m&#225;s tenue de contraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ependimoma&#46; En la RMN aparecen como lesiones hiperintensas en T2 y se delimitan tras administraci&#243;n de contraste&#46; Pueden tener calcificaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subependimoma&#46; Generalmente en la fosa posterior&#44; son masas isointensas que no captan contraste&#46; De caracter&#237;sticas benignas&#44; crecen muy lentamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astrocitoma de c&#233;lulas gigantes&#46; Relacionado con la esclerosis tuberosa&#44; tiene caracter&#237;sticas histol&#243;gicas diferentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meningioma&#44; papiloma de plexos coroideos&#44; linfomas&#44; met&#225;stasis&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrosc&#243;picamente son lesiones gris&#225;ceas&#44; bien delimitadas y lobuladas&#46; Tienen una consistencia blanda&#46; Presentan calcificaciones focales y est&#225;n bien vascularizadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al microscopio &#243;ptico est&#225;n formados por c&#233;lulas peque&#241;as&#44; con n&#250;cleos redondeados y halos perinucleares&#44; con escaso citoplasma&#44; separadas por &#225;reas de neuropilo&#46; Pueden alinearse formando pseudorrosetas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microscopio electr&#243;nico ayuda al diagn&#243;stico&#44; ya que se observan gr&#225;nulos densos de neurosecreci&#243;n con microt&#250;bulos y ves&#237;culas claras&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es tanto cl&#237;nico como radiol&#243;gico&#44; pero lo fundamental para el diagn&#243;stico definitivo es el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#46; En este presentan positividad para marcadores de diferenciaci&#243;n neuronal como la NSE y NeuN y&#44; sobre todo&#44; para la sinaptofisina&#46; Por el contrario&#44; las tinciones son negativas para las prote&#237;nas de neurofilamentos o para la PGFA&#44; aunque existe la posibilidad de que haya c&#233;lulas astroc&#237;ticas atrapadas en el tumor y positivas a PGFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerte positividad a la sinaptofisina en el estudio inmunohistoqu&#237;mico es el marcador diagn&#243;stico m&#225;s &#250;til y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste inicialmente en una resecci&#243;n lo m&#225;s amplia posible&#46; Aunque la experiencia acerca de los neurocitomas es escasa&#44; no parece necesaria la administraci&#243;n de radioterapia tras la cirug&#237;a&#44; documentando casos con muchos a&#241;os de supervivencia&#46; La radioterapia&#47;radiocirug&#237;a estar&#237;a indicada en resecciones incompletas y en recidivas&#46; Existe gran controversia en su uso en neurocitomas at&#237;picos tras resecciones completas&#44; no demostr&#225;ndose clara supervivencia en los estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia estar&#237;a indicada en casos de diseminaci&#243;n craneoespinal&#44; en recidiva tras RT previa&#44; por preferencia del paciente o en casos de ni&#241;os con neurocitomas inoperables o at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 16 casos descritos hasta 2013 de diseminaci&#243;n craneoespinal tras intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; 14 de ellos en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son la resecci&#243;n total&#44; el &#237;ndice de proliferaci&#243;n celular y la atipia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurocitoma es un tumor benigno&#46; Sin embargo hay que tener en cuenta un subtipo denominado at&#237;pico &#171;potencialmente agresivo&#187;&#46; La atipia se define como un MIB-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; o presencia de proliferaci&#243;n vascular&#44; necrosis y mitosis frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el &#237;ndice de proliferaci&#243;n celular &#40;MIB-1&#41; es del 6-7&#37;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rades ha reportado un 25&#37; de histolog&#237;a at&#237;pica en CN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La atipia parece relacionarse con mayor riesgo de recidivas y mortalidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores at&#237;picos ocurren en e&#241; 22&#37; de los casos de EVN y tienen un riesgo duplicado de recidiva con respecto a los t&#237;picos&#44; produci&#233;ndose esta en un espacio de tiempo m&#225;s corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La recidiva local aumenta la posibilidad de degeneraci&#243;n maligna y el riesgo de hemorragia y de diseminaci&#243;n craneoespinal&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EVN puede revelar un cambio gen&#233;tico &#40;deleci&#243;n 1p-19q y p&#233;rdida de heterocigosidad&#41; similar al oligodendroglioma&#44; que puede estar implicado en el comportamiento m&#225;s agresivo que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de los EVN podr&#237;a ser peor debido a que&#44; cuando dan s&#237;ntomas&#44; son mayores en tama&#241;o y est&#225;n en posible contacto con estructuras neurovasculares&#44; siendo m&#225;s complicada una resecci&#243;n total&#44; que es un factor pron&#243;stico importante&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; la resecci&#243;n total es del 33&#37; en CN at&#237;picos y del 13&#37; en EVN at&#237;picos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la cirug&#237;a&#44; tras haberse conseguido una resecci&#243;n total de la lesi&#243;n sin tratamiento coadyuvante posterior&#44; la paciente permanece estable y sin evidencia de recidiva&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica del tema se han incluido art&#237;culos de los &#250;ltimos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con semejanzas y diferencias entre neurocitomas t&#237;picos y at&#237;picos y su comportamiento seg&#250;n distintas localizaciones&#44; recalcando art&#237;culos con buenas descripciones anatomopatol&#243;gicas&#46; Para ello hemos incluido los siguientes t&#233;rminos que consideramos necesarios para obtener una b&#250;squeda exitosa&#58; neurocitoma&#44; extraventricular&#44; tumor cerebeloso&#44; atipia celular&#44; n&#243;dulo mural y qu&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurocitoma es un tumor generalmente benigno&#44; intraventricular&#44; t&#237;pico de adultos j&#243;venes&#46; Existen casos extraventriculares y at&#237;picos de peor pron&#243;stico&#44; que precisan un seguimiento m&#225;s estrecho&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoqu&#237;mico permite su confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe plantearse inicialmente con el ependimoma y el oligodendroglioma&#44; en casos de CN&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que debe ser incluido en el diagn&#243;stico diferencial de lesiones qu&#237;sticas con n&#243;dulo mural en la fosa posterior en adultos j&#243;venes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n completa&#44; el &#237;ndice de proliferaci&#243;n celular y la atipia son los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata adem&#225;s de EVN at&#237;picos&#44; aunque se haya conseguido una ex&#233;resis completa el seguimiento debe ser m&#225;s estrecho&#44; ya que el &#237;ndice de recidivas y de comportamiento agresivo es mayor&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia postoperatoria estar&#237;a indicada en resecciones incompletas y recidivas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no existe ning&#250;n caso descrito de neurocitoma extraventricular at&#237;pico de cerebelo&#59; de ah&#237; el inter&#233;s de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hasta agosto 2013 se han descrito alrededor de 105 casos de neurocitomas extraventriculares intracraneales&#44; de los cuales el 6&#37; se localizan en el cerebelo y el 22&#37; son neurocitomas extraventriculares at&#237;picos&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neurocitoma extraventricular at&#237;pico es una variante infrecuente&#44; con solo 24 casos descritos y con un pron&#243;stico m&#225;s sombr&#237;o que el neurocitoma central t&#237;pico&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un neurocitoma extraventricular at&#237;pico de cerebelo&#44; nunca publicado hasta la fecha&#59; de ah&#237; el inter&#233;s de este trabajo&#46; Destaca la singularidad de ser un tumor qu&#237;stico con n&#243;dulo mural&#44; una presentaci&#243;n poco frecuente&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los neurocitomas extraventriculares son tumores con baja incidencia que deben considerarse en el diagn&#243;stico diferencial inicial de lesiones cerebelosas qu&#237;sticas con n&#243;dulo mural&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dado que el pron&#243;stico depende del grado de atipia y de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; en casos de neurocitomas extraventriculares at&#237;picos el seguimiento debe ser m&#225;s estrecho&#44; por el mayor riesgo de recidivas que presentan&#46;</p>"
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Vol. 25. Núm. 4.
Páginas 189-193 (julio - agosto 2014)
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Caso clínico
Neurocitoma atípico de cerebelo que simula un hemangioblastoma. Presentación de un caso
Atypical cerebellar neurocytoma resembling a hemangioblastoma. A case report
Olalla Lista Martínez
Autor para correspondencia
olallalista@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Alfredo Rivas López, Jorge Francisco Pombo Otero, Santiago Amaro Cendón, Christian Bravo García, Juan Manuel Villa Fernández
Servicio de Neurocirugía y Anatomía Patológica, Hospital Universitario de A Coruña, A Coruña, España
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Resumen

Hasta agosto 2013 se han descrito alrededor de 105 casos de neurocitomas extraventriculares intracraneales, de los cuales el 6% se localizan en el cerebelo y el 22% son neurocitomas extraventriculares atípicos.

El neurocitoma extraventricular atípico es una variante infrecuente, con solo 24 casos descritos y con un pronóstico más sombrío que el neurocitoma central típico.

Se presenta un neurocitoma extraventricular atípico de cerebelo, nunca publicado hasta la fecha; de ahí el interés de este trabajo. Destaca la singularidad de ser un tumor quístico con nódulo mural, una presentación poco frecuente.

Los neurocitomas extraventriculares son tumores con baja incidencia que deben considerarse en el diagnóstico diferencial inicial de lesiones cerebelosas quísticas con nódulo mural.

Dado que el pronóstico depende del grado de atipia y de la resección quirúrgica, en casos de neurocitomas extraventriculares atípicos el seguimiento debe ser más estrecho, por el mayor riesgo de recidivas que presentan.

Palabras clave:
Neurocitoma
Extraventricular
Tumor cerebeloso
Atipia celular
Nódulo mural
Quístico
Abstract

Through August 2013, 105 cases of intracranial extraventricular neurocytoma (EVN) had been described; 6% were located in cerebellum and 22% were atypical EVN.

A rare morphologic form of neurocytoma, atypical EVN has had only 24 cases reported to date. Its prognosis is poorer than the typical central neurocytoma.

This case report describes an atypical cerebellar EVN, a form that has not been reported yet, hence the interest of this article. We emphasise its cystic nature and mural nodule, in an infrequent presentation.

EVN are low-incidence tumours that we need to take into consideration when making the differential diagnosis of cystic cerebellar lesions with mural nodule.

Given that the prognosis of atypical EVNs depends on the atypical nature and on the grade of resection, medical follow up has to be more constant, due to the greater degree of recurrence.

Keywords:
Neurocytoma
Extraventricular
Cerebellar tumour
Atypical cellular nature
Mural nodule
Cystic

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