La hemorragia intracerebral espontánea (HICE) es una enfermedad prevalente, implicando la segunda causa de accidente cerebrovascular agudo (ACVA), rondando el 10-15% del total1,2. Su importancia radica en la alta morbimortalidad que conlleva entre una población de adultos jóvenes, con mortalidades entre el 30 y el 50%3.

Además de las complicaciones neurológicas, estos pacientes suelen desarrollar múltiples complicaciones sistémicas y, junto con la necesidad de ser considerado un proceso clínico con diferentes fases de actuación estandarizadas, hace necesario un tratamiento especializado multidisciplinar. Su manejo en la UCI y la participación del intensivista y el neurocirujano en conjunción con otros especialistas forman parte del entorno de esta enfermedad4. Pero los resultados pobres que se obtienen a veces conducen a una sensación de futilidad de las actuaciones realizadas5,6.

Nuestro objetivo es analizar el cambio durante más de 2décadas de asistencia de las características de presentación, la evolución y el tratamiento en la UCI, así como la evolución del pronóstico funcional a los 12 meses de las HICE atendidas en una UCI de un centro de referencia.

Estudio descriptivo, retrospectivo, en un hospital de tercer nivel, referencia de pacientes neuroquirúrgicos y donde solo se trata a pacientes con politraumatismos y neurocríticos. Se recogieron todos los ingresos de pacientes con HICE durante 3periodos: 1999-2001 (periodo I), 2015-2016 (periodo II) y 2020-2021 (periodo III). Se recogen las variables demográficas, las características basales de los pacientes, las variables clínicas y las características de la hemorragia, así como los datos evolutivos durante su estancia en la UCI. Hemos utilizado el ICH score para la evaluación de la hemorragia intracerebral, pues sus componentes (edad, GCS ingreso, localización, volumen y extensión a ventrículos cerebrales) permiten de una forma sencilla la estratificación de los pacientes al ingreso7. Las diferentes variables se toman de las historias clínicas, de papel durante el primer periodo, e informatizadas en los otros 2periodos. Además, se evaluó la escala Glasgow Outcome Score (GOS) al año8. Para ello se siguió la evolución de los pacientes, en las consultas sucesivas. En aquellos pacientes en que no quedaba claro su evolución, se llamó por teléfono para evaluar su estado. Los pacientes según la GOS fueron clasificados como de mal pronóstico (GOS 1-3) y buen pronóstico4,5.

De forma global, en nuestra unidad, de todos los pacientes con politraumatismos y neurocríticos, durante estos 23 años, el 14,4% ingresa por HICE. Suponen 300 pacientes ingresados, distribuidos en los siguientes periodos: I, 86 (28,7%) pacientes; II, 109 (36,3%) y III, 105 (35%) pacientes.

En conjunto, en estos 23 años, el 56,7% son varones, con una edad de 66 (55,5-74) años. El 42,2% se localiza en lóbulos cerebrales, el 35,3% en los ganglios basales, el 15,2% son cerebelosas, el 4,2% en el tronco y el 3,1% en otras localizaciones. Existe extensión intraventricular en el 55%, con colocación de DVE en el 21,3%. La causa implicada fue en un 60,9% la hipertensiva, seguida por 17,7% la atribuida a la toma de antiagregantes o anticoagulantes. En el 38,5% se realizó cirugía evacuadora. El score ICH fue de 2 (1-3). La ventilación mecánica se realizó en el 71,8% con necesidad de traqueostomía en el 22,7%. La estancia global en la UCI fue de 5 (2-14) días.

La mortalidad global en la UCI fue del 36,8%. Evaluados al año, la escala GOS fue: 1 (muerte) 51,3%, 2 (estado vegetativo persistente) 1,5%, 3 (discapacidad grave) 14,5%, 4 (discapacidad moderada) 17,8% y 5 (discapacidad mínima) 14,9%. La escala GOS fue de mal pronóstico en el 67,3% y de buen pronóstico en el 32,7%.

En la tabla 1 se muestran los resultados, en los diferentes periodos estudiados, en relación con las variables basales, los antecedentes personales y los datos característicos de la hemorragia intracraneal. En la tabla 2 se muestra, en los 3periodos, las GCS de ingreso, los datos evolutivos en la UCI y la evaluación de la escala GOS al año del episodio.

En la figura 1 detallamos la evolución de la mortalidad en los 3periodos, en el grupo total, así como en las hemorragias de ganglios basales y lobares.

Figura 1.

Evolución de la mortalidad en UCI en los 3periodos mostrando el total de las hemorragias, las hemorragias lobares y en los ganglios basales (ninguna presenta significación estadística).

(0,13MB).

En la figura 2 podemos ver la utilización de la cirugía evacuadora en los 3periodos en el total de pacientes y según el tipo de hemorragia.

Figura 2.

Evolución del porcentaje de cirugía evacuadora realizada durante su ingreso en UCI en los 3periodos mostrando el total de las hemorragias, las hemorragias lobares, en ganglios basales y cerebelosa.

(0,15MB).

En la figura 3 se describen los componentes de la GOS en la evaluación al año en el total de pacientes y según la localización de la hemorragia. Hay que hacer notar que las hemorragias lobares y de tronco no tienen grupo 2.

Figura 3.

Descripción de los componentes de la GOS en la evaluación al año en el total de pacientes y según la localización de la hemorragia.

(0,18MB).

La atención al paciente neurocrítico ha experimentado un gran avance en las últimas décadas, acompasados por un mejor tratamiento inicial, una mejor monitorización y un tratamiento más dirigido, centrándose el proceso en un mejor conocimiento fisiopatológico de los factores implicados1,9. Esto ha llevado a una mejor especialización y, en este tiempo, en nuestro centro hospitalario, hemos pasado de una atención de un Servicio de Medicina Intensiva Polivalente en el periodo I a un Servicio de Medicina Intensiva con una Unidad especializada en pacientes neurocríticos (periodos II y III). De esta complejidad se deriva el alto porcentaje de pacientes derivados de otros centros, buscando mejorar la complejidad del manejo y la toma de decisiones.

El paciente con HICE representa el 10-15% % de los ACVA10-12. En nuestra serie nos encontramos con cifras en este rango, destacando la importancia de esta patología. Pero la hemorragia intracraneal no es una entidad homogénea, sino que viene determinada por las características de la hemorragia. Aunque en estos periodos no existe diferencias en la edad de los pacientes, hay una tendencia clara a un progresivamente mayor papel de la mujer como paciente con HICE. Recientemente se ha llamado la atención al estar las mujeres infrarrepresentadas en los ensayos clínicos sobre HICE13.

Durante los 3periodos aumenta progresivamente la prevalencia de diabetes, obesidad, enfermedad previa de HICE y pacientes anticoagulados. Esto se asocia peor pronóstico, haciendo especial hincapié en el uso de los anticoagulantes14,15. Llamar la atención sobre que se tiende a tratar pacientes que han tenido ya una HICE previa y recientemente se ha asociado a mayor presencia de eventos cardiovasculares mayores durante el ingreso.

En relación con los datos relacionados con la hemorragia, son derivadas a nuestra Unidad progresivamente mayor número de hemorragias cerebelosas (probablemente por la indicación quirúrgica más clara) y las hemorragias de tronco, aunque estas son escasos pacientes. En cambio, hemos recibido menos hemorragia de ganglios de la base. El ICH score va en aumento de forma significativa, indicando mayor extensión y gravedad de la hemorragia. Aunque un tratamiento temprano ha sido asociado con una tendencia a una mejor supervivencia después de controlar la severidad (ICH score), es evidente que son los más graves los que tienden a derivarse1 y, en consonancia con los estudios que muestran que los pacientes no comatosos o que no necesitan ventilación mecánica invasiva en las primeras 24 h, pueden ser monitorizados y tratados fuera de la UCI o en UCI no especializadas16,17.

En relación con los datos de la UCI, en los diferentes periodos se observa una disminución significativa de la utilización de la ventilación mecánica invasiva, traqueostomía y estancia. Aunque no podemos sacar conclusiones al respecto, la progresiva mejoría del manejo de este tipo de pacientes en centros de referencia y de la ventilación mecánica ha demostrado influir en el manejo18,19.

Las indicaciones quirúrgicas han sido una de las piedras angulares del tratamiento. En nuestra serie observamos un descenso muy significativo de los pacientes que acaban requiriendo intervención quirúrgica. Este decreciente papel de la cirugía, como podemos apreciar en la figura 2, va en sintonía con las conclusiones obtenidas en los últimos 20 años. Ensayos de la talla del Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH I), Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage (STICH II), Minimally Invasive Surgery plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation (MISTIE) o Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III (CLEAR III) no han demostrado una mejoría funcional a medio y largo plazo estadísticamente significativa, aunque sí hay una inclinación a creer que reducen la fatalidad de la evolución neurológica20-22; esto determina que el manejo quirúrgico ideal está todavía por ser determinado11,23. No en vano, a nivel teórico, el drenaje del hematoma tiene muchos beneficios, permitiendo disminuir el efecto masa y la herniación cerebral consecuente, con el daño secundario producido mediante excitotoxicidad y neurotoxicidad de los productos sanguíneos24.

Pese a la ausencia de certezas sobre el beneficio de la neurocirugía, existen evidencias suficientes para respaldar ciertas intervenciones quirúrgicas, como la colocación de drenajes ventriculares externos, tanto para monitorización, como para control de la hidrocefalia relacionada con el volcado ventricular de la hemorragia; entre el 51 y 58% de los pacientes de nuestra serie presentaron hemorragia intraventricular, que de por sí es un factor independiente de mal pronóstico. Además, la implantación del catéter ventricular permite la instilación de fibrinolíticos para facilitar la disolución del coágulo11.

Con respecto a las craneotomías, dada la ausencia significativa de resultados en los estudios mencionados (STICH I o II), hemos constatado una disminución en las indicaciones, atendiendo a una diferenciación clara entre HICE supra e infratentoriales. En HICE infratentoriales, la colocación de DVE, junto con craneotomía de fosa posterior y evacuación, se han demostrado como terapia efectiva, especialmente en hemorragias cerebelosas de más de 3cm, estando indicada la realización precoz de la cirugía. Con respecto a la indicación quirúrgica evacuadora en HICE supratentoriales, tendemos a la individualización de los casos: edad, comorbilidades, no dominancia, efecto masa o distancia con la cortical son factores que se toman en cuenta para llevar a cabo una intervención1,11. En la figura 2 se observa que todas las localizaciones se operan menos (casi la mitad), siendo las cerebelosas en las que la disminución es menor, pues se tienen en consideración los hechos comentados: presencia de hidrocefalia, etc.

El papel de la craniectomía descompresiva asociada a la evacuación es escaso, asociado con casos de mal pronóstico y mala situación clínica (GCS ≤ 8), si bien pueden prevenir hipertensiones intracraneales no controlables con medidas farmacológicas, con buenos resultados clínicos y de forma segura, asocian frecuentemente complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica y sus resultados se ven interferidos por la gravedad de los pacientes seleccionados25. Como asignatura pendiente en este hospital, queda atender a técnicas mínimamente invasivas que empiezan a imponerse en los grandes centros neuroquirúrgicos a nivel mundial, con el empleo de técnicas de endoscopia o neuronavegación, como el sistema SCUBA (Stereotactic intracerebral hemorrhage underwater blood aspiration), que tratan de minimizar la morbilidad asociada a la cirugía, con tasas de evacuación satisfactorias1. La progresiva implementación de técnicas menos invasivas puede que abran nuevas vías de exploración26.

La mortalidad solo ha mejorado discretamente del I al II periodo, de forma no significativa, quedándose en un tercio de los pacientes que fallecen en la UCI22. Aunque la mortalidad estaría dentro de lo descrito en la literatura, muchos autores llaman la atención de que esta mortalidad precoz sigue situándose entre el 30-40% sin ningún cambio desde hace más de 20 años27,28. Se debe observar que al año la mortalidad es del 51,3%, indicando la gravedad que conlleva.

Esta enfermedad tan devastadora no solo repercute a nivel de mortalidad, sino también de la situación funcional que provoca alteraciones importantes en la calidad de vida. La utilización de equipos de rehabilitación ayuda a mejorar no solo el pronóstico funcional, sino que también tendría una repercusión sobre la mortalidad postalta29. Nuestros pacientes muestran una adecuada recuperación funcional que les permita llevar una vida razonablemente independiente (GOS 4-5) en el 32,7% al año de evaluación, estando en consonancia con lo publicado que se sitúa entre el 30 y 40%30. En la tabla 2 observamos como las hemorragias cerebelosas alcanzan una escala GOS 4-5 en el 38,1% al año de evolución.

El estudio presenta varias limitaciones, no solo en la revisión retrospectiva de los casos, sino que establecer los periodos de estudio de un modo arbitrario podría sin duda influir en los resultados, aunque hemos tratado de ver más una tendencia que unos puntos absolutos de corte. Además, los periodos no homogéneos, pues el primer periodo comprende 3 años y los otros, 2, pero hemos querido aumentar el tamaño de comparación del número de pacientes entre los periodos. Además, habría variables con factor pronóstico relevante que podrían haber sido consideradas como la evaluación del volumen de la hemorragia en cada localización, el desplazamiento de la línea media o el estado de las cisternas de la base e incluso establecer diferentes análisis según las distintas etiologías distintivas (coagulopatía, causa vascular, etc.). Pero hemos querido mostrar una visión general de una enfermedad relevante en el devenir de los años, sin entrar en consideraciones que habrá que realizar de forma individual.

Como conclusión podemos decir que la HICE grave es una enfermedad con una complejidad de manejo y abordaje en unidades especializadas. Durante las 2últimas décadas ha ido modificando algunas características de presentación en la UCI con mayor prevalencia en mujeres y mayor presencia de factores cardiovasculares; aunque la etiología no ha cambiado, la gravedad ha ido incrementándose y en cuanto a su localización han ido aumentado la hemorragia cerebelosa y de troncoencéfalo. Aunque la gravedad ha sido mayor, la estancia en la UCI, la utilización de ventilación mecánica invasiva y la traqueostomía son menores. La cirugía abierta se ha disminuido su utilización en un 50%. La mortalidad sigue siendo alta, estancada en la UCI en el 35%, y conlleva un alto grado de discapacidad al año de valoración.

No existen fuentes de financiación del trabajo provenientes de entidades públicas, privadas, de investigación o fundaciones ni ninguna otra que se pueda considerar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.