Entre mediados de 1880 y el año 1900, y sobre la base de investigaciones fisiológicas y patológicas aisladas, se realizaron unas pocas operaciones para tratar tumores, abscesos, hematomas y otras enfermedades intracraneales o tumores espinales, que solo rara vez resultaban exitosas. Victor Horsley (1857-1016), profesor en el University College, y cirujano del National Hospital de Queen Square de Londres, demostró que la cirugía permitía mejorar la evolución de los enfermos con ciertas lesiones del SNC en comparación con lo que había sido posible conseguir hasta entonces. Sin embargo, su técnica, como la de otros cirujanos europeos del momento, seguía siendo cruda y muy ligada a los métodos de la cirugía general que no podían ser aplicados sobre las delicadas estructuras nerviosas. Horsley decía que «el avance quirúrgico de la neurocirugía era menor que la mejora del conocimiento que ya se tenía sobre el asiento y la naturaleza de las enfermedades para las que aplicaban la cirugía»6, y esto era aún más cierto para los primeros cirujanos del continente europeo que operaron unos pocos procesos craneales y espinales con peores resultados que Horsley.

Para Horrax era innegable que si bien en el giro de siglo xix-xx se había abierto ya el nuevo campo de la Neurocirugía, todavía no había neurocirujanos claramente reconocidos como tales, y es que ninguno había conseguido desarrollar una técnica suficientemente meticulosa para que sus operaciones, particularmente las cerebrales, ofrecieran resultados similares a los obtenidos ya por entonces con las intervenciones practicadas sobre otras partes del cuerpo4. Y fue en este momento crítico cuando Cushing, que trabajaba como asistente en el departamento de cirugía del Hospital del Johns Hopkins y en el laboratorio hunteriano de su escuela médica, decidió dedicarse por completo a la especialidad (ver más adelante).

En cualquier caso, el periodo de concreción de la Neurocirugía moderna en las 4 décadas, que Greenblatt llama gestational period, resulta incierto en cuanto a fechas y lugares3. La Neurología había sentado una de sus bases más sólidas al acotar la teoría de la localización de la función, que empezó en 1861 con la famosa observación de Broca de una lesión en el pie de la 3.ª circunvolución frontal del hemisferio izquierdo en la autopsia de un hombre afásico, a la que se sumaron las observaciones clínicas de Charcot, Pitres y Jackson, y las experimentales utilizando estimulación farádica o ablación del córtex cerebral realizadas por Fricht y Hitzig, o Foerster y Ferrier. Pero la individualidad de la neurocirugía como especialidad quirúrgica no se reconoció hasta que estableció sus principios únicos y desarrolló su propia técnica quirúrgica.

Según Greenblatt, Cushing fue, considerado aisladamente, el más importante contribuyente al desarrollo de la Neurocirugía durante el periodo gestacional porque introdujo las mejoras técnicas que permitieron reducir la mortalidad a niveles aceptables. Hay que señalar, sin embargo, que el impacto de este pionero sobre el desarrollo de lo que llamamos Neurocirugía académica se debió tanto o más que a sus aportaciones estrictamente técnicas, a su trabajo intelectual, y más concretamente dentro de este a su hábito de documentar y seguir cuidadosamente la evolución natural de los tumores que operaba (inicio de la investigación clínica). Pero revisemos los pasos dados por los pioneros europeos salidos casi todos del tronco de la Cirugía.

Para Wilder Penfield la Neurocirugía nació en Inglaterra entre 1870-1900, cuando William MacEwen (1848-1924), que trabajaba en la Royal Infirmary de Glasgow, combinó sabiamente los ya mencionados principios de localización de la función en el SNC con la asepsia y la anestesia, haciendo posible la realización de las primeras operaciones neuroquirúrgicas modernas, unas intervenciones que se perfeccionaron en las primeras décadas del siglo xx en los EE. UU., siguiendo el patrón familiar de «ciencia básica en Europa y ciencia aplicada en EE. UU.»1. Ya en 1867 Joseph Lister había publicado en Lancet sus 6 artículos históricos sobre los resultados preliminares con el uso del ácido carbólico al 5% (fenol) que él mismo utilizó para preparar la piel y los instrumentos quirúrgicos en la operación de un paciente con tumor cerebral que había sido «localizado» por David Ferrier. La apertura de la dura fue seguida por la protrusión incontrolable del cerebro, y la autopsia practicada a continuación mostró que el tumor se había escapado por menos de una pulgada. Pero este no fue el principio de la Neurocirugía, ni lo hubiera sido si el paciente se hubiera beneficiado del procedimiento, porque varios de los principios esenciales de la especialidad no se habían asentado todavía.

Realizando investigaciones preoperatorias basadas en el conocimiento anatómico y funcional, y tras familiarizarse con las técnicas localizadoras de Hughlings Jackson y David Ferrier, el ya mencionado MacEwen, que había sido estudiante y después colega de Lister, fue capaz en 1876 de puncionar un absceso en un hombre ya fallecido que había presentado afasia y convulsiones en el lado derecho, una experiencia que le llevó a localizar correctamente y a extirpar un hematoma intracerebral, un meningioma de la convexidad, un goma sifilítico y una serie de abscesos temporales, operaciones que algunos consideraron las primeras neuroquirúrgicas modernas. En 1890 reportó 21 craniotomías para evacuar abscesos cerebrales con 18 recuperaciones completas, pero lo más reseñable de este éxito es que se apoyó en su experiencia con un primer caso no incluido entre los 21, porque correspondió a un niño cuyos padres no le dejaron operar, al que MacEwen sometió a una punción transcortical post mortem que dio salida a pus desde el lugar que él había predicho. Lo más destacable del genio de MacEwen fue el atrevimiento para localizar y extirpar lesiones no asociadas con ninguna marca externa reconocible, algo por lo que fue agriamente criticado en un periódico de gran tirada, y ello a pesar de que había demostrado un hecho o principio trascendental que escapaba todavía al entendimiento de la época, como era que «se podía avanzar desde la ciencia básica a la ciencia aplicada»1.

En 1884 Rickman Godlee (1849-1925), relacionado también con el gran Lister (era su sobrino), extirpó un tumor cerebral en el Queen Square que había sido diagnosticado por Hughes Bennett utilizando también la teoría de las localizaciones9. Pero este tampoco fue el principio de la Neurocirugía, porque si bien la localización fue especialmente precisa en esta ocasión, la técnica quirúrgica seguía siendo deficiente. Aunque el enfermo murió por infección unas semanas después, algunos dijeron que «este había sido el prólogo de la Neurocirugía», y que «la cortina se había levantado finalmente», pero no era así. Sin embargo, y como apuntó Penfield, los que iban a desempeñar un papel esencial en el nacimiento de la Neurocirugía estaban presentes siguiendo los detalles de la operación ejecutada por Godlee; en efecto, David Ferrier y Hughling Jackson, ansiosos tras la mascarilla, vieron cómo salía el tumor, y lo que fue más relevante, 2 jóvenes cirujanos mencionados más arriba, Victor Horsley y William MacEwen, estaban en la audiencia del meeting en el que, pasado un tiempo, se presentó y discutió el caso1.

Para Penfield la formulación inicial de los principios de la Neurocirugía se dio en la mente de estos 2 jóvenes, unos principiantes que habían estado también presentes un año antes cuando Ferrier presentó en el Marshall Hall los resultados de intervenciones experimentales en el cerebro de los mamíferos manifestando que «había llegado el momento de la neurocirugía». Penfield pensó que quizás estos 2 hombres tenían también en mente las aportaciones previas de Hughling Jackson, que entonces tenía 50 años, y que había impartido una serie de lecciones sobre la ciencia neurológica durante años y publicado ya sus libros The diagnosis of brain tumors y Localised convulsions from a tumor of the brain.

En todo caso, y para hacer justicia, hay que recordar que en ese periodo aural de la gestación de la Neurocirugía, Victor Horsley había publicado ya en 1879 su primer trabajo sobre los centros motores en el cerebro de pacientes traumatizados, y que en 1886 realizó en Londres la primera cirugía cerebral para resecar un foco epileptógeno. Ese mismo año comunicó su casuística de 10 craniotomías en humanos (operaba sin electrocoagulación, transfusiones, ventriculografía, punción ventricular, ni antibióticos, y abordaba los tumores en 2 fases: tallando primero el colgajo osteoplástico que cerraba, y extirpando el tumor unos días después, consiguiendo la hemostasia con cera de hueso y pequeños trozos de músculo). Dos años después reportó la primera resección exitosa de un meningioma espinal localizado por el neurólogo William Gowers sobre la base de la exploración neurológica del paciente, y en 1890 presentó en el Congreso Internacional de Neurología de Berlín una serie de 44 casos de tumor cerebral operado con 19 muertes (mortalidad del 43%), una comunicación que recibió el más entusiasta de los reconocimientos.

La aportación de Horsley resultó «esencial» para la configuración de la Neurocirugía de perfil académico, porque estuvo entre los pioneros que «buscaban y pensaban y no solo operaban», es decir, que utilizaban las ciencias básicas para proyectar las intervenciones quirúrgicas. Su mentalidad se había abierto precozmente al campo experimental poniendo interés especial en el SNC, y más en particular sobre los centros motores, recogiendo observaciones en pacientes traumatizados que reflejó en una publicación aparecida tan solo 5 años después de acabar la carrera (a los 25 de edad). Un año después fue nombrado jefe de la Brown Institution de la Universidad de Londres, dedicada a la investigación en fisiología y patología, donde trabajó en la localización de la función cerebral y la patología de la epilepsia. En 1884 extendió los hallazgos de David Ferrier con la localización de la función en el cerebro de los primates para trabajar más tarde con Beevor y Semon en el mapeo con estimulación farádica de los centros del córtex del orangután.

Horsley estaba fascinado por las ciencias básicas, y así trabajó en Anatomía comparada y Patología experimental usando, entre otros recursos, la primera guía estereotáxica diseñada en colaboración con Clarke para producir lesiones electrolíticas y estimulaciones en profundidad en el animal de laboratorio. A pesar de su dispersión laboral y mental (cultivó a la vez numerosos frentes en ciencias y humanidades) Horsley fue capaz de reclutar un numeroso grupo de colaboradores.

Antes de seguir hay que recordar que no todos los líderes de la Neurocirugía inicial fueron antes cirujanos. Otfrid Foerster, de Breslau, era un neurólogo que asistió al profesor de cirugía Kutner durante un tiempo, hasta que en un brote de impaciencia cogió él mismo el bisturí; las aportaciones de Foerster fueron relevantes en el campo de la Neurofisiología, pero no de la técnica quirúrgica, y es que para él la Neurocirugía representó sobre todo una oportunidad para estudiar la Fisiología patológica y la Anatomía. Lo mismo ocurrió con el francés Clovis Vincent, otro neurólogo que se desvió hacia la Neurocirugía después de asistir a Thierry de Martel en el quirófano.

Pero si con esta mezcla de cirugía y conocimiento básico manejada por los pioneros la Neurocirugía había tenido su nacimiento, no había recibido todavía su bautismo, y menos aún había llegado a su vida adulta, aunque atisbaba ya su perfil académico. En los últimos años de la década de 1890 todavía había un gran escepticismo sobre los brain cases, porque la mortalidad era inaceptable, y la especialidad no podía ser aún aceptada como independiente porque la técnica de aquellos pioneros era tan primitiva que avergonzaba a los que vinieron poco después. En cualquier caso, si la naciente especialidad disponía ya de unos principios básicos indispensables, su entronización definitiva tuvo que pasar por el siguiente estadio que se dio en EE. UU., donde un grupo de neurocirujanos (Cushing, Dandy, Frazier, Sachs y Mixter, entre otros) perfeccionaron la técnica quirúrgica hasta reducir la mortalidad a un nivel aceptable.

En su Presidential Address de 1948 a la sociedad Harvey Cushing titulada Neurosurgery comes of age, Penfield advirtió contra el optimismo desmedido acerca del progreso técnico alcanzado por la Neurocirugía en el periodo gestacional. Según él, hasta entonces el avance había sido más físico que intelectual, y el verdadero progreso exigía no solo operar con mayor seguridad, sino aprender también a pensar en términos de la ciencia básica, como habían hecho ya algunos de los pioneros1. Decía que «reunir conocimiento y aplicarlo con la simpatía surgida del entendimiento para aliviar el sufrimiento humano era la más noble ocupación del médico», y que si era una satisfacción diseñar nuevos procedimientos técnicos e inventar nuevos instrumentos (desarrollo tecnológico), mayor aún era la producida por ser capaz de sentar nuevos principios generales a partir de observaciones aisladas «un tipo de deducción esta que brota o surge de repente, quizás en la noche cuando estamos solos escribiendo sobre el análisis de dichas observaciones»; una concepción nueva que yacía, según su admirado mentor William Osler, en el «ábrete Sésamo» desprendido del trabajo constante.

Penfield pensaba que la especialidad de la Neurocirugía se constituía, efectivamente, por un cuerpo de principios aceptados y un grupo de procedimientos técnicos y operatorios adaptados o conforme a ellos. Pero aún había algo más, y esto era, para él «la seductora promesa del nuevo descubrimiento… que… es la que hace formidable a nuestra dama», eso que Kipling llamó everlasting whisper (el susurro eterno) «algo escondido… ve y encuéntralo, ve y mira detrás de lo común… que está perdido esperando por ti, ve pues».

Aparte del trabajo clínico el programa del Hopkins exigía el paso de los residentes por el laboratorio experimental. En 1897, un año después de iniciar la residencia, Cushing empezó a organizar el Hunterian Laboratory on Experimental Medicine (llamado familiarmente Dog House) del cual fue su primer director, y donde entrenó entre otros a Dandy a partir de 1910 (ver más adelante). Allí desarrolló, entre otras investigaciones, su trabajo sobre la hipófisis que se incluyó en su primer libro The pituitary body and its diseases. Pero aparte del trabajo de laboratorio, contribuyó a la neurofisiología practicando la estimulación con corriente farádica del gyrus central en el enfermo despierto, apoyando así el concepto de que el hombre podía ser expuesto a investigaciones experimentales y contribuir al conocimiento neurofisiológico igual, o en bastantes casos mejor, que los animales (las respuestas en el humano aportaban información hablada imposible de conseguir en el animal). En 1906 publicó un reporte sobre su trabajo en el laboratorio que, según G. Jefferson, representa uno de los más fascinantes relatos de la literatura quirúrgica de todos los tiempos; escrito con una mentalidad ya plenamente universitaria, ilustró cuál debía ser la concepción y la práctica de la cirugía con un propósito humanitario al más elevado nivel.

Ya en esa etapa precoz, en la que tuvo la fortuna de vivir sumergido en el ambiente académico del Hopkins, una escuela sin parangón en ningún lugar del mundo en aquel momento histórico (ver parte ii de este artículo), surgieron sus concepciones sobre la igualdad de la exigencia intelectual planteada por la cirugía en comparación con la medicina clínica, y cómo el neurocirujano debía dominar «su parte de la ciencia» (hacer su propia clínica) para disfrutar de autonomía. Un posicionamiento crítico también para fundamentar la Ncgía-Acad que elevó su prestigio entre sus colegas, aunque le trajera problemas con los neurólogos. Su filosofía era hacer su propia neurología y elevar las cualidades intelectuales de los cirujanos para entender y tratar la enfermedad.

Ya apuntamos antes que cuando recorría la primera parte del duro camino cargado de incertidumbre presentó en 1904 ante la Academia de Cirugía de Cleveland la seminal comunicación The special field of neurological surgery, que publicó un año después en el Boletín del Hopkins8, en la que anunció su decisión de dedicarse en régimen fulltime a la Neurocirugía. En la presentación oral pidió disculpas por restringir sus esfuerzos al que entonces parecía un campo nada prometedor. Y es que la Neurocirugía estaba sistemáticamente amenazada por la hemorragia, la herniación cerebral, la fístula de LCR y la meningitis; entre 1901 y 1905 solo había operado 29 pacientes con tumores cerebrales y la mayoría de las intervenciones habían sido solo paliativas. Sin embargo, en otra presentación similar 5 años después (1910), también en Cleveland, ya no pidió perdón por dedicarse a la Neurocirugía, y comunicó que había operado 180 pacientes con una mortalidad del 13%, un acontecimiento que marcó el futuro de la especialidad. En 1915, cuando la mortalidad en Europa oscilaba todavía entre el 30% y el 50%, él reportó una tasa del 10%, y la referida en el meeting del American College of Surgeons en 1919 marcó el reconocimiento definitivo de la Neurocirugía como especialidad distintiva e independiente.

Este cambio radical se apoyó en 3 hechos principales3:

1) La conceptualización de la fisiopatología de la hipertensión intracraneal («reconceptualización» según Greenblatt), que probablemente se había empezado a gestar en su cabeza a partir de sus observaciones realizadas en el laboratorio de Berna mencionadas antes, sobre la influencia de la hipertensión intracraneal en los centros bulbares reguladores de la respiración y la presión arterial. En 1901 reportó la elevación de la presión arterial sistémica inducida por la compresión cerebral, una subida que era paralela, pero siempre ligeramente superior al nivel de presión intracraneal, y que contravenía la hipótesis fisiopatológica más en boga entonces propuesta por Von Bergman de que la hipertensión intracraneal provocaba una la vasoparálisis cerebral generalizada10.

2) Los avances técnicos derivados de esta nueva concepción (concretamente la práctica de las descompresivas subtemporal y suboccipital) en un tiempo en que no se disponía de manitol, esteroides ni monitorización de la presión intracraneal (no existían los transductores de presión). Desde los trabajos de Horsley y Sänger se sabía que la apertura del cráneo y la duramadre aliviaba los síntomas de hipertensión intracraneal, por lo que se recurría a las descompresivas como un recurso adjunto para permitir la protrusión local del tejido cerebral que se cubría con el scalp, evitando así la muerte del paciente en el propio quirófano o el inmediato postoperatorio. Pero Cushing aplicó las descompresivas como una medida puramente paliativa cuando no había expectativa de realizar una extirpación del tumor, emplazándolas en un área en la que el cerebro estuviera protegido no solo por el scalp, sino también por músculo, como era el caso de las subtemporales en el lado derecho para los pacientes con tumores supratentoriales y a nivel suboccipital para los situados debajo del tentorio.

Aunque, como se ha dicho, la medida se aplicaba a enfermos que no iban a tener resecados sus tumores, prolongaba la vida con buena calidad en numerosísimos casos, algo que no se había podido conseguir hasta entonces. Ya en 1904 había comentado confidencialmente que la llave de sus mejores resultados en la cirugía tumoral se debía al control de la hipertensión intracraneal, y en otro artículo de 1905 titulado The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure for inaccesible brain tumors; with the description of intermuscular methods of making the bone defect in temporal and occipital regions, aportó el rationale y los detalles técnicos del procedimiento que había empezado a usar en 1903, cuando publicó su famoso artículo sobre el control de la presión arterial durante las intervenciones (alguien señaló que si Osler introdujo el uso rutinario del chart de registro de la tensión arterial y pulso en las visitas por las salas, fue Cushing, y no ningún anestesista, quien lo introdujo en el quirófano).

Así, hay que resaltar otra vez que más que a la miríada de detalles técnicos sobre la hemostasia, el trato delicado de los tejidos, el cierre de la galea, etc.4, los éxitos de Cushing en la primera etapa de su carrera, y en lo que a supervivencia se refiere, se debieron esencialmente al control mecánico de la hipertensión intracraneal que causaba la herniación del cerebro (hongo o fungus) a través de la ventana de la craniotomía con la subsecuente infección.

3) La creación de un sistema de referencia y captación de los enfermos con procesos expansivos intracraneales que solían evolucionar hacia la atrofia óptica secundaria antes de llegar al neurocirujano. Esta feliz iniciativa, que asumió personalmente emprendiendo una peregrinación para impartir charlas y conferencias en los diferentes estados del este, el medio oeste y el sur del país, así como en Canadá, con el objetivo de educar más que meramente informar a la comunidad médica e incluso al público, resultó también trascendental para el progreso y asentamiento de la Neurocirugía en esa etapa histórica3.

Después de haber vivido lo más sustancioso de su carrera y proceso creativo en el Hopkins, Cushing volvió a Boston en 1913 como joven profesor de cirugía de la escuela de Harvard y jefe del Departamento de Cirugía del Peter Bent Brigham.

El perfil de Cushing como docente es menos nítido y destacable que el de cirujano e investigador clínico y, desde luego, más pobre que el de su mentor Osler, que practicó un magisterio excelente y dedicado. El también ejemplar magisterio de Halsted se vio menoscabado durante un tiempo por el cambio en su personalidad a causa de una adicción a estupefacientes. En todo caso, hay que tener en cuenta que en aquel momento la participación de los especialistas en la enseñanza del pregrado era casi inexistente, y no se había desarrollado la metodología de instrucción y evaluación de los residentes más allá del mero apprenticeship (el pupilo solo debía y podía preocuparse de «estar pegado al maestro»)5,7,11. Si Horsley, MacEwen, von Bergmann y otros pioneros europeos habían usado este método como recurso o modelo docente, Cushing pudo utilizar ya un programa de residencia similar al seguido por él mismo en el Hopkins, con el que consiguió formar en Boston un grupo de residentes entre los que estuvieron S. Cobb, H. Naffziger, C. Dowman, J.J. Morton, C.W. Rand, C. Bagley, B. Horrax, L. Weed, C. Walker, E. Towne, S. Harvey, H.R. Vites y W. Pen que trabajaron duramente en el Brigham entre uno y 3 años para ocupar después casi todos jefaturas en algunos de los mejores centros del país7. Vites desarrolló un gran interés por la historia de la medicina, y Weed, hombre de laboratorio, contribuyó a entender la fisiopatología de la hipertensión intracraneal y llegó a usar soluciones hiperosmolares para controlar el swelling cerebral.

Para la mayoría de sus house officers Cushing solo requería un año de rotación que se enfocaba sobre el manejo pre y postoperatorio de los pacientes y la participación en el quirófano. Las exigencias del trabajo en ese año eran intensas (casi crueles). El australiano asentado en Oxford, H. Cairns, decía que «la batalla del Marne no era nada comparada al estrés que tenían que aguantar los asistentes Cushing». Entre los visitantes-asistentes europeos, y aparte de Cairns, estuvieron nada menos que G. Jefferson, O. Foerster, C. Vincent, N. Dott y H. Olivecrona.

Pero Cushing, que estuvo en primera fila cuando se creó la SNS «para mejorar la formación de los house officers», nunca explicitó, ni en el seno de esta sociedad, ni por escrito (y escribió mucho) su «filosofía» de la enseñanza. Según Catalino «he never explicitly stated his phylosophy of mentoring, it can be inferred from his actions and expectations of his trainees»7. La educación que impartía era ecléctica, y parece que creyó más en la eficacia del trabajo duro, basado en el clásico apprenticeship, que en cualquier programa detalladamente escrito que él no se molestó en diseñar, limitándose, dicho está, a trasplantar a Boston una copia no mejorada del que él mismo había seguido en el Hopkins de la mano de Halsted. Siendo ya jefe del departamento de Cirugía en el Brigham comentó que ellos «habían adoptado el programa y la estructura de residencia del Hopkins». En una conmemoración del año 1969 Penfield manifestó que Cushing se diferenció de Halsted y Dandy «for his teaching and writing, and his very manner with young men, …which were completely Oslerian»; sin embargo, y a la vista de numerosos testimonios aparecidos en la literatura, no cabe por menos que disentir en lo que al teaching se refiere, que tuvo poco de «osleriano».

En todo caso, la dedicación docente de Cushing no se pareció en nada a la de Osler, el más digno sucesor de los creadores de la instrucción reglada o sistemática de la práctica clínica (Giambattista da Monte y Herman Boerhaave), para quien la enseñanza clínica fue «la niña de sus ojos», y que eligió para su epitafio el dicho: «Enseñé a mis alumnos medicina en las salas del hospital». Su amplísima cultura y formación humanística, tenacidad en el trabajo y generosidad sin límites resultaron ejemplares para los médicos y educadores de su generación, entre los que estuvo Cushing que, siendo uno de los más beneficiados, no acertó a traspasar esta antorcha.

En algunas publicaciones que recogen anécdotas sobre la relación de Cushing con sus ayudantes no se encuentran rastros de afectividad (de hecho aconsejaba a sus residentes «to put their affections on ice during their years of training»)12. Su personalidad, tildada por algunos como egocéntrica y con tintes obsesivo-compulsivos, hacía de él un duro competidor que, como polemista agudo y atractivo que era, dirigía y acaparaba siempre la conversación. Apenas compartía sus ideas con sus colaboradores y cuando solicitaba su opinión durante la cirugía nunca la tenía en cuenta. En general, mostraba poca deferencia hacia todos ellos, a algunos de los cuales sacrificó. Por otra parte, se opuso a los directores de la escuela de Harvard en su intento de aceptación del plan de dedicación fulltime de tipo «estricto» a la docencia y la investigación que funcionaba en el Hopkins, y que Abraham Flexner quería extender a los mejores centros académicos del país (entre ellos el Peter Bent Brigham) ofreciendo financiación proporcionada por la Fundación Rockefeller11,13. Para bien, o para mal, Cushing fue uno de los responsables de la elección del tipo «geográfico» de dedicación del profesorado en Harvard, un régimen de trabajo que, en contra del «estricto», permitía cobrar a los enfermos privados.

Cushing expresó alguna vez su deseo de que sus residentes le superaran, pero usaba frases que a muchos les parecían más convencionales que sinceras. En este sentido, se puede etiquetar de cínica su expresión de satisfacción por la altura alcanzada por su discípulo inicial Dandy, de quien llegó a decir que «le había sobrepasado», cuando, según referencias, nunca creyó que así fuera (ver la historia del desencuentro entre ambos más adelante)14. Quizás se sintió obligado a imitar a su mentor Osler repitiendo sus mensajes altruistas relacionados con la docencia escritos en Aequanimitas y otros15,16.

En la parte ii de este primer artículo sobre la génesis de la Ncgía-Acad, y al tratar sus relaciones con su principal mentor, W. Osler, y su jefe directo, W. Halsted, volveremos sobre el profesionalismo de Harvey Cushing.