Introducción: El temblor esencial severo farmacorresistente puede ser tratado mediante modulación y/o ablación del circuito cerebelo-talámico-cortical. Las dianas descritas son el núcleo talámico ventral-intermedio (Vim), la región subtalámica posterior (PSA) o zona incierta caudal (cZI) y las proyecciones cerebelo-tálamo-corticales. Describimos un caso que ilustra la posibilidad de combinar diferentes opciones quirúrgicas.

Caso clínico: Hombre de 64 años con temblor esencial con componente postural, intencional, y de voz, grave y farmacorresistente, tratado mediante modulación bilateral del Vim, consiguiendo respuesta parcial en la mano derecha con progresivo empeoramiento, por lo que procedimos a cirugía de revisión del electrodo izquierdo, que neurofisiológica y clínicamente confirmó su localización óptima, y a reevaluación mediante segmentación de núcleos, que mostró una anatomía también óptima, motivo por el que cambiamos el generador para optimización del ancho de pulso. A pesar de una respuesta muy significativa, presentó nuevamente pérdida de beneficio con temblor incapacitante en la mano derecha, pero con dependencia de la terapia, dada la severidad del temblor sin modulación, con riesgo de lesiones traumáticas. Por esta razón, no pudimos proponer la retirada y una posterior ablación, y tras una revisión de la literatura, pruebas in vitro en clara de huevo y cerebro bovino, y la aceptación del Comité de ética, realizamos una termocoagulación mediante radiofrecuencia a través del mismo electrodo. Conseguimos una buena respuesta después de dos termocoagulaciones pero nuevamente sin conseguir una mano derecha funcional, por lo que implantamos electrodos en PSA, consiguiendo una nueva significativa mejoría con la modulación de ambas dianas, aún sin conseguir una plena funcionalidad de la mano derecha.

Discusión: La modulación combinada en Vim y PSA, asociada a una talamotomía unilateral a través del electrodo de DBS, puede ser una opción terapéutica en pacientes con temblor esencial muy severo y/o con pérdida de beneficio de la modulación.