Caso clínico
Displasia fibrosa craneofacial y quiste óseo aneurismático en una paciente con síndrome de McCune-Albright. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Craniofacial fibrous dysplasia and aneurismal bone cyst in a patient with McCune-Albright syndrome. A case report and review of the literature
Julián Castro Castroa,
, Juan Manuel Villa Fernándezb, Jesús Patricio Agulleiro Díazc
Corresponding author
a Servicio de Neurocirugía, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, Ourense, España
b Servicio de Neurocirugía, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña , A Coruña, España
c Servicio de Neurocirugía, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago , Santiago de Compostela, A Coruña, España
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C) MRI image, coronal section in T2-weighted sequence showing the cystic content of the lesion and the displacement of the orbital contents.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Julián Castro Castro, Juan Manuel Villa Fernández, Jesús Patricio Agulleiro Díaz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Julián" "apellidos" => "Castro Castro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan Manuel" "apellidos" => "Villa Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jesús Patricio" "apellidos" => "Agulleiro Díaz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1130147322000641" "doi" => "10.1016/j.neucir.2022.06.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147322000641?idApp=UINPBA00004B" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2529849622000508?idApp=UINPBA00004B" "url" => "/25298496/0000003400000005/v1_202309042000/S2529849622000508/v1_202309042000/en/main.assets" ] ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "S1130147322001129" "issn" => "11301473" "doi" => "10.1016/j.neucir.2022.11.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-09-01" "aid" => "571" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Neurocirugia. 2023;34:256-67" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Clinical Research</span>" "titulo" => "Intradural extramedullary tumors. 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Figures (C) and (D) display axial T1 weighted with gadolinium MRI (C) of a C3–C4 right dumbbell IDEM tumor with extradural extension corresponding to a Schwannoma. 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C y D) Reconstrucción de las paredes orbitarias y de la craneotomía.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La displasia fibrosa (DF) es un trastorno óseo poco frecuente, consistente en el reemplazo del hueso normal por una excesiva proliferación de tejido conectivo fibroso con estructuras óseas afuncionales. La DF tiene 3 patrones clínicos: monostótica, poliostótica y la asociada al síndrome de McCune-Albright (SMA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMA es una enfermedad rara, caracterizada por lesiones esqueléticas, hiperpigmentación cutánea y endocrinopatías hiperfuncionantes. Representa menos del 7% de los casos de displasia ósea y su prevalencia estimada es de entre 1/100.000 y 1/1.000.000. Evoluciona de manera lenta habitualmente, pero puede ser agresiva en casos excepcionales o puede presentar transformación maligna en 0,9-4% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes óseos aneurismáticos (QOA) son lesiones óseas benignas solitarias poco frecuentes, que habitualmente surgen de la metáfisis de los huesos largos, y en raras ocasiones implican el cráneo. Consisten en espacios vasculares separados por tabiques de tejido conectivo. Suelen ser lesiones primarias, aunque se han descrito como lesiones secundarias, sobre todo a tumores de células gigantes. Los QOA secundarios a DF o al SMA son excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los QOA orbitarios primarios asociados a DF solo han sido descritos en otras 3 ocasiones en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico presenta a una paciente mujer con SMA y QOA con afectación orbitaria. Se discuten los hallazgos clínicos, de prueba de imagen, así como el tratamiento de esta rara entidad y se realiza una breve revisión de la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 21 años sin historia clínica previa a destacar, acudió al servicio de Urgencias de nuestro centro por un cuadro de proptosis derecha y cefalea hemicraneal derecha. No refería ningún antecedente médico a destacar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física llamaba la atención la deformidad en la región frontoorbitaria derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B), que la paciente refería presentar desde hacía varios años. Presentaba exoftalmos derecho con motilidad ocular preservada y perimetría por confrontación normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacaba también la baja talla de la paciente (147 cm) y la presencia de manchas hiperpigmentadas «café con leche» en la espalda de predominio en su mitad derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Tras el interrogatorio dirigido, la paciente señalaba los primeros sangrados vaginales hacia los 5 o 6 años de edad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó estudio de neuroimagen mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). La TC craneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A) mostraba un engrosamiento difuso de hueso craneal de aspecto en «vidrio esmerilado», implicando tanto a la calota como a la región facial y la base del cráneo. Presentaba áreas de condensación y otras líticas. Llamaba la atención una lesión de aspecto quístico suprayacente a la órbita derecha, con erosión del techo orbitario y de la calota craneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). En la RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) esta misma lesión mostraba un comportamiento sugestivo de lesión quística con un doble nivel de fluido en su interior, con baja señal en T1 e hiperseñal en T2.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gammagrafía ósea con tecnecio 99 metaestable ácido 3,3-difosofono 1,2-propanodicarboxílico (Tc99m-DPD) se observaron múltiples focos de captación en esqueleto axial y periférico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios analíticos mostraron niveles hormonales normales, incluido el estradiol sérico, FSH y LH. Presentaba fosfatasa alcalina elevada (1223 UI/l, rango 40-150 UI/l) con cifras de calcio, fosfato y vitamina D normales.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos clínicos y radiológicos se realizó una craneotomía fronto-orbitaria derecha. Al elevar el cuero cabelludo ya se apreciaba la pared del QOA erosionando el hueso frontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Se resecó el quiste en su totalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B), con fresado de parte de la displasia sobre todo hacia el canal óptico. Finalmente se reconstruyó el cráneo con el propio hueso de la paciente, malla de titanio y cemento de fosfato cálcico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C y D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio de la paciente cursó sin incidencias, con adecuado control del dolor craneal y mejoría de la morfología facial.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación histológica reveló proliferación fibroblástica compuesto por áreas benignas de hueso fibroso con otras de formación ósea irregular. También se apreciaba una estructura quística con espacios hemorrágicos revestidos por células gigantes multinucleados similares a osteoclastos. Los resultados fueron compatibles con DF con QOA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SMA fue inicialmente descrito de manera independiente por Donovan McCune y Fuller Albright en niños. Es una enfermedad relativamente rara con una prevalencia estimada de entre 1/100.000 y 1/1.000.000 y es más común en mujeres. Inicialmente fue definida por la presencia de DF poliostótica, manchas «café con leche» y pubertad precoz. Sin embargo, se describió posteriormente que otras endocrinopatías podrían asociarse, tales como el hipertiroidismo, el exceso de hormona de crecimiento, la pérdida renal de fosfato y el síndrome de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutación se localiza en el cromosoma 20q13 en el locus <span class="elsevierStyleItalic">guanine nucleotide binding protein alpha stimulating</span> (GNAS). La sustitución de arginina por cisteína o histidina conduce a la hiperactivación de la GSα-cíclica adenosín monofosfato (AMP). Al deberse a una mutación poscigótica del gen GNAS1, se considera una forma específica de neoplasia endocrina y no endocrina, siendo las células afectadas distribuidas en un patrón en mosaico. Este hecho va a influir en la variabilidad entre pacientes en las manifestaciones clínicas y en la severidad de la enfermedad. La sobreproducción y concentración elevada de AMP cíclico (cAMP) en los huesos activa la proliferación y diferenciación anómala. La DF afecta clásicamente a los huesos largos, en particular al fémur proximal. Tanto las lesiones monostóticas como poliostóticas de la DF que afectan a los huesos largos surgen en la diáfisis o en la metáfisis, pero con mucha menor frecuencia se presentan en la epífisis. Es frecuente la afectación ósea vertebral pudiendo asociarse a escoliosis. La DF craneofacial tampoco es infrecuente, llegando a describirse hasta en el 60-70% de los pacientes. La clínica más frecuentemente observada es la derivada del agrandamiento gradual sin dolor del hueso implicado, en este caso, la asimetría facial, con su correspondiente deformidad estética. Otros síntomas son resultado de la constricción de agujeros craneales o de la obliteración de cavidades óseas: anosmia, diplopía, proptosis, epífora, estrabismo, parálisis facial, tinnitus, obstrucción nasal, maloclusión e interferencia con la masticación y el habla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pubertad precoz es la manifestación endocrina más común en el SMA, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. Aun así, existen otros trastornos endocrinos asociados, como se mencionó previamente, destacando el hipertiroidismo, los adenomas hipofisarios, hiperplasia primaria suprarrenal, la hipofosfatemia y el ovario poliquístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las máculas café con leche son secundarias a la sobreproducción de melanina debida a la activación Gα/cAMP, se presentan como lesiones irregulares a lo largo de la línea media corporal con tendencia a afectar más a un hemicuerpo. Ocurren principalmente en el área frontal, cervical posterior, glúteos, tórax, espalda, hombros y pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones clínicas similares pueden ocurrir en otras entidades tales como la DF monostótica, el síndrome de Mazabraud, la neurofibromatosis tipo I o el síndrome de Jaffe-Campanacci<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El QOA es una lesión benigna seudotumoral compuesta de varios compartimentos quísticos rellenos de derivados sanguíneos, expansivos y con escasos elementos endoteliales. Ocurren con mayor frecuencia como lesiones primarias, siendo poco frecuentes secundarios a DF y aún más excepcionales al SMA. Afecta con mayor frecuencia a las vértebras y los huesos largos, y su presentación a nivel craneal es poco habitual. En la literatura revisada con presentación simultánea de SMA y QOA, a nivel craneal ha sido recogida su presentación a nivel orbitario, base de cráneo y también en localización occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque el mecanismo de formación se desconoce, se ha planteado que existe una interrupción en la circulación ósea en los pacientes con DF, que explicaría el desarrollo de esta lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Datos citogenéticos muestran que en los QOA existe reordenamiento de las bandas cromosómicas 16q22 y 17p13, mostrando una expresión desregulada de los genes USP6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al tratamiento de los pacientes con SMA, suele ser necesaria la participación de equipos multidisciplinares, implicando a cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales, endocrinólogos, dermatólogos, oftalmólogos, etc., siendo necesario individualizar la asistencia dada la heterogeneidad de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la DF craneofacial es también motivo de controversia. Habitualmente, el enfoque inicial es conservador. Las indicaciones más habituales son por motivos estéticos, por la afectación orbitaria o por la compresión neurovascular y en algunos casos para la confirmación histológica del tipo de lesión. Se ha planteado el tratamiento con calcitonina, bifosfonatos o denosumab, que en algunos pacientes mejoran los parámetros analíticos y el dolor, pero no han mostrado evidencia a largo plazo para el control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a los QOA, aunque se han comunicado casos de curación espontánea, habitualmente se requiere tratamiento incluyendo el legrado quirúrgico con o sin injerto óseo, la escisión completa, la embolización arterial selectiva, la radioterapia o una combinación de estos procedimientos. El papel de la embolización en el tratamiento del QOA es disminuir la vascularización y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. El éxito de este tratamiento solo se ha conseguido en huesos largos y pelvis. La escisión total en bloque, si es posible, proporciona la tasa más alta de curación con un buen pronóstico y con unos excelentes resultados funcionales. La exéresis debe incluir toda la pared del quiste porque la resección parcial se asocia con un mayor riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso que consideramos muy poco frecuente. El SMA es una enfermedad con una gran variabilidad de manifestaciones clínicas, algunas de las cuales implican al campo de la Neurocirugía, como fue en este caso la presencia de DF y de un QOAcon afectación craneoorbitaria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido ayudas provenientes de agencias del sector público, sector privado o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1957270" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1684459" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1957269" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1684458" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-30" "fechaAceptado" => "2022-06-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1684459" "palabras" => array:4 [ 0 => "Craneotomía" 1 => "Displasia fibrosa" 2 => "Quiste óseo aneurismático" 3 => "Síndrome de McCune-Albright" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1684458" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aneurismal bone cyst" 1 => "Fibrous dysplasia" 2 => "McCune-Albright syndrome" 3 => "Craniotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de McCune-Albright (SMA) es un trastorno genético heterogéneo que se caracteriza por la tríada de displasia fibrosa (DF) poliostótica, manchas café con leche y múltiples endocrinopatías hiperfuncionales. En general, se diagnostica clínicamente. De la tríada, 2 de los hallazgos son suficientes para hacer el diagnóstico. La DF craneofacial es un término que se usa para describir la displasia fibrosa, que se localizaba en el esqueleto craneofacial y es común en pacientes con SMA.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El quiste óseo aneurismático (QOA) es una lesión ósea no neoplásica infrecuente que afecta principalmente a los huesos largos y las vértebras, y puede ocurrir muy raramente en los huesos craneofaciales. Los QOA pueden ocurrir como enfermedades óseas secundarias en asociación con varios tumores óseos benignos y malignos y con displasia fibrosa. El QOA secundario que ocurre en la DF craneofacial es excepcional. Presentamos el caso de una paciente de 21 años tratada en nuestro centro de un quiste óseo aneurismático orbitario derecho asociado a SMA y realizamos una revisión de la literatura relevante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">McCune-Albright syndrome (MAS) is a rare heterogeneous genetic disorder that is characterized by a triad of polyostotic fibrous dysplasia (FD), café au lait spots (CAL), and multiple hyperfunctional endocrinopathies. In general, it is diagnosed clinically. From the triads, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>of the findings are enough to make the diagnosis.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Craniofacial fibrous dysplasia is a term that is used to describe the fibrous dysplasia, which was localized at the craniofacial skeleton and is common in MAS patients.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aneurysmal bone cyst (ABC) is a rare non-neoplastic bone lesion that involves mostly the long bones and vertebrae and may occur very rarely in the craniofacial bones. ABCs may occur as secondary bony pathologies in association with various benign and malignant bone tumors and with fibrous dysplasia. Secondary ABC occurring in craniofacial FD is extremely rare. We present the case of a 21-year-old patient treated at our center for a right orbital aneurysmal bone cyst associated with MAS and provide a review of the relevant literature.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 906 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 166003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Visión del rostro de la paciente donde se aprecia exoftalmos derecho y abombamiento de la región frontal derecha. 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C) Imagen de RM, corte coronal en secuencia T2 mostrando el contenido quístico de la lesión y el desplazamiento del contenido orbitario.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 977 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 361354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Pared del QOA erosionando el hueso frontal. Quiste de paredes finas y contenido de aspecto xatocrómico. B) Se muestra el defecto producido en el hueso orbitario y en la base del cráneo por el QOA. C y D) Reconstrucción de las paredes orbitarias y de la craneotomía.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "McCune-Albright syndrome: Clinical picture and natural history in children and adolescents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T.M. Völkl" 1 => "H.G. Dörr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1515/jpem.2006.19.s2.551" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Endocrinol Metab." 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