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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.11.005
Variabilidad en el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática en España: análisis de la base de datos multicéntrica del Grupo de Trabajo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía
Variability in the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage in Spain: Analysis of the prospective multicenter database from the Working Group on Neurovascular Diseases of the Spanish Society of Neurosurgery
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Alfonso Lagaresa,
Autor para correspondencia
algadoc@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Pablo M. Munarriza, Javier Ibáñezb, Fuat Arikánc, Rosario Sarabiad, Jesús Morerae, Andreu Gabarrósf, Ángel Horcajadasg, el Grupo de Patología Vascular de la SENEC
a Servicio de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid (UCM), Madrid, España
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, España
c Servicio de Neurocirugía, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Neurocirugía, Hospital Río Hortega, Valladolid, España
e Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
f Servicio de Neurocirugía, Hospital Bellvitge, Barcelona, España
g Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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Tabla 1. Características demográficas, clínicas, relacionadas con el aneurisma y la forma de tratamiento y de resultado de 2150 pacientes incluidos en la base de datos multicéntrica para el estudio de la HSA de la SENEC
Tabla 2. Factores relacionados con el pronóstico en la serie. Estudio univariable
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Resumen
Introducción

En la hemorragia subaracnoidea aneurismática, la exclusión endovascular o quirúrgica del aneurisma responsable del sangrado de la circulación cerebral es mandatoria para prevenir el resangrado. En España no existen datos sobre la frecuencia de utilización de ambas técnicas, el momento en el que se realiza el tratamiento, la existencia de variabilidad entre los diferentes centros que tratan estos pacientes o los factores que condicionan la elección de una u otra modalidad terapéutica.

Objetivos

1) Describir la variabilidad en el uso del tratamiento endovascular o la cirugía en el tratamiento de estos pacientes entre los centros participantes. 2) Establecer qué factores se relacionan con la elección del tipo de tratamiento y el resultado final.

Material y métodos

De la totalidad de los pacientes en la base de datos, se seleccionaron los 2150 casos con HSA aneurismática confirmada provenientes de los 10 centros que incluyeron enfermos de forma regular durante el periodo 2004-2012 con un índice de cumplimentación de las variables de estudio superior al 95%. Se realizó un análisis descriptivo con respecto al tipo de tratamiento utilizado y un estudio multivariable de regresión logística para establecer los factores relacionados con la elección del tipo de tratamiento y con la evolución final.

Resultados

La ratio de tratamiento endovascular/tratamiento quirúrgico fue de 1,32. Se observó una elevada variabilidad con respecto al uso del tratamiento endovascular entre centros (32-80%). Un 17% de los aneurismas no recibieron tratamiento siendo este porcentaje mayor en aquellos centros con menor uso del tratamiento endovascular. Los centros con menor volumen de tratamiento trataban los aneurismas más tardíamente. La edad y el mal grado al ingreso fueron factores que favorecieron el uso del tratamiento endovascular mientras que la localización a nivel de la cerebral media y las características morfológicas poco favorables de tratamiento quirúrgico. La elección del tipo de tratamiento o el volumen de pacientes tratados no influyeron en la evolución final.

Conclusiones

Hay una elevada variabilidad intercentros en la elección del tipo de tratamiento de estos pacientes en España. El tratamiento endovascular permite que un mayor número de pacientes sean tratados. La adherencia a las guías de tratamiento es moderado.

Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma cerebral
Tratamiento
Tratamiento endovascular
Cirugía
Variabilidad en la práctica clínica
Abstract
Introduction

In aneurysmal subarachnoid haemorrhage, endovascular or surgical exclusion of the aneurysm responsible for the bleeding is mandatory to prevent re-bleeding. In Spain there is no data regarding the frequency of usage of the two techniques, the moment treatment is performed, the existence of variability among the different centres treating these patients or the factors that determine the election of the therapeutic modality.

Objectives

1) To describe the variability in the use of endovascular treatment or surgery in the treatment of these patients among the participating centres. 2) To establish which factors are related to the election of treatment and outcome.

Materials and methods

Of all the patients included in the database, we selected 2,150 cases suffering confirmed aneurysmal subarachnoid haemorrhage from 10 centres that included patients regularly during the period between 2004 and 2012 with a data completeness index over 95%. A descriptive analysis on mode of aneurysm treatment was performed. A multivariate analysis of the factors related to treatment modality of the aneurysm and outcome was performed using logistic regression.

Results

The ratio endovascular/surgical treatment was 1.32. There was high variability among centres regarding the frequency of endovascular treatment (32-80%). No treatment was given to 17% of the aneurysms, with this percentage being higher in the centres with lower rates of endovascular treatment. Lower volume centres treated aneurysms later. Age and poor clinical grade were factors related to the election of endovascular treatment, while middle cerebral artery location and unfavourable morphological criteria were factors of surgical treatment. The choice of treatment, guideline adherence and centre patient volume were not related to outcome.

Conclusions

There is high variability in the election of treatment modality among centres in Spain. Endovascular treatment allows more patients to have their aneurysm treated. Guideline adherence is moderate.

Keywords:
Subarachnoid haemorrhage
Intracranial aneurysm
Therapeutics
Endovascular treatment
Surgery
Clinical practice variation
Texto Completo
Introducción

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo. La HSA primaria espontánea está causada con mayor frecuencia por la rotura de un aneurisma cerebral. La HSA supone del 6 al 8% de todas las enfermedades cerebrovasculares agudas1. Su importancia radica en que afecta a pacientes de menor edad en general que el ictus isquémico y tiene una elevada morbimortalidad2–7.

La HSA aneurismática (HSAa) constituye en torno a un 80% del total de HSA espontáneas que ingresan en un hospital con Servicio de Neurocirugía8. Aunque se han desarrollado nuevas técnicas en su tratamiento, continúa siendo una enfermedad con una elevada morbimortalidad. Hasta el 12% de los pacientes que la sufren no son diagnosticados o mueren antes de llegar al hospital, y alrededor del 30% de los pacientes que llegan vivos fallecen en los primeros días. Además la morbilidad es significativa en el 50% de los supervivientes4,7,9.

Los aneurismas cerebrales son lesiones arteriales con riesgo de sangrar, siendo mayor el riesgo de sangrado en un aneurisma que ya se ha roto10. El resangrado es un cuadro gravísimo en la evolución de un paciente con HSAa que conlleva un desenlace fatal en un porcentaje muy elevado de casos11. Por tanto, el tratamiento de la HSAa requiere del diagnóstico y tratamiento de la fuente del sangrado, el aneurisma, para prevenir el riesgo de resangrado. Existen dos formas de tratar dichos aneurismas: 1) el tratamiento endovascular mediante la colocación de coils y/o stents que excluyan el aneurisma de la circulación cerebral, o bien 2) el tratamiento quirúrgico del aneurisma mediante la colocación de un clip en el cuello del mismo para reparar el vaso arterial.

La mayor parte de los servicios de Neurocirugía españoles disponen de las dos técnicas. Sin embargo, los criterios de utilización de las mismas no son uniformes entre los especialistas. Se desconoce totalmente cuál es la frecuencia de utilización de estas técnicas en los diferentes centros, ya que no existen datos al respecto, ni tampoco cuáles son los criterios que se emplean para elegir uno u otro tratamiento. En la literatura existe cierta evidencia de que el tratamiento endovascular es superior al quirúrgico en aquellos casos susceptibles de ambos tipos de tratamiento12–14. Sin embargo, los resultados de las dos alternativas terapéuticas son muy similares y existen evidencias en la literatura de que en los centros en los que los dos están disponibles, no hay diferencias en el resultado final de los enfermos con una u otra técnica. Lo que sí parecen existir son factores relacionados con la morfología del aneurisma (tamaño del cuello, relación cúpula/cuello, tamaño del aneurisma) y relacionados con la localización de los mismos (arteria donde asienta) que favorecen uno u otro tratamiento.

En el año 2000 el grupo de patología vascular de la SENEC desarrolló unas guías de manejo de la HSA que posteriormente se han actualizado en el año 20112,3. Dichas guías se realizaron con el fin de unificar criterios en cuanto a las indicaciones del tratamiento, mejor momento del mismo con respecto al sangrado y necesidad de ingreso en UCI de los enfermos. En cuanto a la elección del tratamiento endovascular, se consideraba que este era el de primera elección salvo en: 1) los aneurismas grandes y gigantes de circulación anterior (mayores de 10mm); 2) los aneurismas de arteria cerebral media; y 3) aquellos aneurismas de circulación anterior con una relación cúpula/cuello menor de 2 (aneurismas de cuello ancho). En estos casos el tratamiento quirúrgico era superior. Además, para evitar el resangrado se alentaba el tratamiento precoz de los enfermos (primeros 3 días), momento en el que el vasoespasmo arterial (complicación relacionada con la isquemia cerebral) es menos frecuente.

Estas guías señalaban otros aspectos importantes a tener en cuenta. Se señalaba que el tratamiento debía ser llevado a cabo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y no en plantas convencionales de hospitalización. Además, dado que la hidrocefalia aguda es un evento frecuente en los pacientes en mal grado clínico (grados IV y V de la escala de la World Federeation of Neurological Surgeon [WFNS]) con sangrado subaracnoideo abundante (Fisher 3 y 4), se preconizaba la necesidad de colocación de una derivación ventricular externa en estos pacientes para monitorizar la presión intracraneal.

En cuanto a los resultados tampoco se conoce si existe alguna diferencia entre centros en España. En la literatura existen evidencias que sugieren que el tratamiento en centros con mayor volumen de enfermos podría suponer una ventaja para los enfermos que son tratados en ellos, debido a la mayor experiencia que poseen en el manejo de enfermos con un elevado grado de complejidad15–17.

Hasta el momento, no existen datos de la frecuencia de utilización en nuestro país de uno u otro tratamiento. Tampoco existe información sobre el momento en el que se realiza el tratamiento ni si existe o no variabilidad entre los diferentes centros que tratan estos pacientes con respecto a los factores que han llevado a la utilización de estos tratamientos. Desde el año 2004, un importante número de centros sanitarios ha incluido enfermos dentro de un estudio observacional en el que figuraban todos los enfermos con HSA espontánea que fueran atendidos en dichos centros. Esta base de datos multicéntrica ha sido descrita con anterioridad, incluyendo las variables recogidas y los criterios de inclusión de los enfermos18. Aunque no son representativos de todo lo que ocurre en nuestro país, sí pueden dar una idea aproximada de la frecuencia de utilización de los diversos tratamientos, del momento en el que se excluye el aneurisma, de los factores que llevan a decidir a los clínicos la utilización de uno u otro tratamiento y del grado de cumplimiento de las guías en nuestro país.

Por lo tanto, los objetivos de este trabajo son: 1) describir la variabilidad en la utilización de estas dos técnicas terapéuticas en los centros participantes; 2) establecer los factores relacionados con la elección de uno u otro tratamiento en dichos centros y la variabilidad intercentros; 3) establecer el grado de adherencia general a las guías con respecto a si estos factores coinciden o no con el contenido de las guías de tratamiento, y 4) comprobar si existen diferencias en los resultados entre los diferentes centros y si existieran qué factores podrían estar relacionados con dichas diferencias.

Materiales y métodosCriterios de inclusión de pacientes en el estudio: Base de datos Multicéntrica del Grupo de Trabajo de Patología Vascular de la SENEC

Los criterios de inclusión y la metodología aplicada, así como las variables recogidas en la base de datos han sido ya recogidos en una publicación previa18. De forma resumida la base incluye todos los enfermos ingresados en los hospitales participantes con el diagnóstico de HSA espontánea desde noviembre del año 2004 hasta la actualidad. Las diferentes variables recogidas en el estudio que incluyen características demográficas (edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular), relacionadas con el diagnóstico (presencia o ausencia de aneurisma responsable del sangrado, características de la TC craneal, estado clínico inicial), características del aneurisma (localización, tamaño e índice cúpula/cuello), tipo de tratamiento (endovascular o quirúrgico), momento del mismo y necesidad o no de ingreso en UCI, así como estancia hospitalaria, evolución al alta y a los seis meses, son recogidas en un formulario seguro online a través de una página web.

En el presente estudio se han seleccionado aquellos centros con un índice de cumplimentación de las variables de estudio superior al 95% y que hayan incluido enfermos de forma regular a lo largo del periodo de estudio, que para este trabajo se ha definido entre los años 2004 y 2012. Del conjunto global de centros que han participado en la base reúnen estas características los procedentes de 10 centros hospitalarios (fig. 1). También se excluyen del análisis los pacientes en los cuales no se ha encontrado causa del sangrado (hemorragia subaracnoidea idiopática o HSAi). De esta forma, de un total de 3570 pacientes incluidos en la base durante el periodo, el análisis se centra en aquellos con posibilidad de recibir tratamiento, es decir, 2150 pacientes con HSAa de los 10 centros con participación y cumplimentación adecuados (fig. 2).

Figura 1.
(0,28MB).

Centros participantes en el estudio.

Figura 2.
(0,28MB).

Relación de pacientes incluidos y excluidos del estudio.

Tratamiento de las variables

Se revisó la cumplimentación de las variables y se realizaron comprobaciones para tratar de identificar datos duplicados o inexistentes y se intentaron resolver las incongruencias mediante comprobaciones con el investigador responsable de cada centro.

Para proteger la confidencialidad de los centros que tratan estos pacientes y evitar la comparación no deseable entre ellos se codificó la información referente a los mismos asignando un número del 1-10, de menor a mayor, dependiendo del mayor número de pacientes ingresados durante el periodo (1 el de mayor número; 10 el de menor). Por otro lado se agruparon los centros en relación al volumen de pacientes tratados por cuartiles.

Para el desarrollo de los análisis de regresión logística se confeccionaron diferentes variables ficticias o dummy con respecto a la localización del aneurisma, de tal forma que se comparaba la situación en cada una de las localizaciones principales (carótida, arteria cerebral media, arteria comunicante anterior, circulación posterior y pericallosa) frente a todas las demás localizaciones en cuanto al riesgo de recibir tratamiento endovascular frente al quirúrgico. También se confeccionaron estas variables para centros de mayor y menor volumen de enfermos tratados frente a los demás por separado, con el fin de establecer si estos extremos tenían relación con la utilización de uno u otro tratamiento.

Por último se definió una variable que expresara el cumplimiento o no con las guías de tratamiento dentro de los factores identificables en la base de datos. Se estableció como no cumplimiento de la guía: 1) la ausencia de utilización de drenaje ventricular externo en aquellos de mal grado clínico (WFNS 4 y 5) que recibieron tratamiento; 2) el tratamiento endovascular en aneurismas con un tamaño mayor de 15mm., y 3) el tratamiento endovascular en aquellos aneurismas con morfología desfavorable (ratio cuello/cúpula<2).

Para los análisis relacionados con el pronóstico se dicotomizó la evolución final en buena evolución (puntuación en la escala de evolución de Glasgow 4 y 5 - buena evolución y discapacidad moderada) y mala evolución (puntuación en la escala de evolución de Glasgow 1,2 y 3 - muerte, estado vegetativo y discapacidad severa).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las diferentes variables de los pacientes incluidos. Se establecieron las frecuencias y el momento de tratamiento según el centro, y se calculó la asociación entre recibir o no recibir ningún tratamiento y las diferentes variables. Se establecieron las frecuencias porcentuales, respecto al tipo de tratamiento según diferentes variables, mediante diagramas de cajas, para así establecer la variabilidad en la elección del tipo de tratamiento por centro. Se realizaron modelos de regresión logística con aquellos factores asociados al tipo de tratamiento en el estudio univariable para establecer qué factores realmente se asociaban con la elección de tratamiento. Por otro lado se estableció una ratio de tratamiento/no tratamiento (mayor a uno si es mayor la frecuencia de pacientes tratados frente a los no tratados) y tratamiento endovascular/quirúrgico (mayor de uno si es mayor la frecuencia de pacientes tratados endovascularmente) para cada centro y se utilizó una prueba de Kruskal-Wallis para establecer si el valor de dichas ratios era diferente entre los centros, o entre los centros clasificados por cuartil de volumen de casos tratados. Por otro lado se utilizó una correlación simple y un análisis de dispersión para determinar si existía una relación entre la ratio de pacientes tratados/no tratados y la ratio tratamiento endovascular/quirúrgico y así determinar si la mayor frecuencia de tratamiento endovascular condicionaba un incremento en el porcentaje de pacientes tratados en general.

Para establecer si existían diferencias en cuanto a los resultados según el volumen de pacientes tratados, se analizó la relación univariante de las diferentes variables utilizadas con la evolución mediante test de Chi cuadrado y estimación de odds ratio, y se realizaron modelos de regresión logística incluyendo los pacientes que habían recibido tratamiento así como el seguimiento o no de la guía y los centros ordenados en cuartiles de cantidad de pacientes tratados en el periodo de estudio junto con el resto de factores relacionados con el pronóstico de forma más frecuente (edad, puntuación al ingreso según la escala de la WFNS al ingreso, cuantía del sangrado según la escala de Fisher de la TC diagnóstica).

Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS (Versión 15, SPSS inc.) estableciéndose el límite de significación estadística en p<0,05.

ResultadosDescripción de la muestra

En la tabla 1 se muestran las características demográficas principales de los pacientes incluidos en el estudio. Un 36% de los pacientes se encontraba en mal grado clínico en el momento del ingreso y la gran mayoría presentaba un sangrado abundante en la TC diagnóstica. En 160 pacientes no se pudo realizar angiografía ni angio-TC para detectar el aneurisma, falleciendo antes de poder realizarlo. Fueron incluidos en este estudio porque la causa más probable del sangrado en estos casos era la rotura de un aneurisma cerebral. La localización más frecuente fue la arteria comunicante anterior, y la mayor parte de los aneurismas se localizaron en la circulación anterior (90%). Un 17% de pacientes no pudieron ser tratados, la mayor parte de ellos por encontrarse en mal grado clínico o resangrar antes de que el tratamiento se pudiera llevar a cabo. La ratio tratamiento endovascular/quirúrgico para el conjunto de la serie es de 1,32. Solo el 57% de los pacientes presentaron un buen resultado clínico evolutivo.

Tabla 1.

Características demográficas, clínicas, relacionadas con el aneurisma y la forma de tratamiento y de resultado de 2150 pacientes incluidos en la base de datos multicéntrica para el estudio de la HSA de la SENEC

  N(%) 
Características demográficas
Edad (meda; DE)  54 (16) 
Mujeres  1303 (61) 
Características clínicas
Buen grado clínico  1386 (64) 
Mal grado clínico  764 (36) 
Fisher 3 o 4  1775 (83) 
Características del aneurisma
Localización del aneurisma
Arteria carótida  592 (30) 
Arteria cerebral media  408 (21) 
Arteria comunicante anterior  739 (37) 
Circulación posterior  203 (10) 
Arteria pericallosa  48 (2) 
Ratio cúpula/cuello<2  298 (15) 
Tamaño >10mm  289 (15) 
Tratamiento
No tratamiento  366 (17) 
Endovascular  1017 (47) 
Quirúrgico  767 (36) 
Resultado a los seis meses
GOS 1: Muerte  565 (26) 
GOS 2: Estado vegetativo  43 (2) 
GOS 3: Discapacidad severa  321 (15) 
GOS 4: Discapacidad moderada  392 (18) 
GOS 5: Buena evolución  829 (39) 
Variabilidad en el tipo y momento de tratamiento

En la figura 3 se muestran los porcentajes por tipo de tratamiento en cada centro y en la figura 4 la variación observada por centro en cuanto a tipo y momento de tratamiento. El porcentaje de tratamiento endovascular oscila entre el 32 y el 80%. En la gran mayoría de los centros se supera el 50% de casos tratados por vía endovascular, aunque existe una importante variabilidad. El porcentaje de pacientes no tratados oscila entre el 8 y el 26%. El volumen de sujetos tratados no parece un factor determinante a la hora de establecer un tipo de tratamiento u otro o la frecuencia de no tratamiento.

Figura 3.
(0,11MB).

Porcentajes de tipo de tratamiento por centro.

Figura 4.
(0,08MB).

Variabilidad en el tipo de tratamiento por centro. Se presentan en el gráfico los porcentajes según el tipo de tratamiento en los diferentes centros.

Con respecto al análisis de las ratios de tratamiento y tipo de tratamiento cabe destacar que cuanto mayor es la frecuencia de tratamiento endovascular mayor es la frecuencia de casos tratados en los diferentes centros (coeficiente de correlación =0,864, p<0,05), (fig. 5). Esta correlación se mantiene cuando se examinan de forma independiente los pacientes con buen (coeficiente de correlación=0,509, p<0,05) o mal grado clínico (coeficiente de correlación=0,693, p<0,05). Es decir, el mayor uso del tratamiento endovascular probablemente facilita el tratamiento de un mayor número de pacientes, tanto en buen como en mal grado clínico, que de otra forma, seguramente, no hubieran recibido tratamiento.

Figura 5.
(0,07MB).

Relación entre la ratio tipo de tratamiento endovascular/quirúrgico frente a la ratio tratamiento/no tratamiento. A medida que aumenta el uso del tratamiento endovascular se incrementa la relación de pacientes tratados frente a los no tratados.

En cuanto al momento del tratamiento, la mayor parte de los centros tratan a la mayoría de los pacientes antes de los tres días desde el sangrado. Parece que los pacientes tratados en centros con menor volumen tienden a recibir más tardíamente el tratamiento de sus aneurismas (los centros situados en el último cuartil por volumen de pacientes tratados tratan a los pacientes con mayor frecuencia por encima de los tres días de evolución), (fig. 6).

Figura 6.
(0,09MB).

Relación entre el momento de tratamiento y el orden de los centros según el volumen de pacientes tratados.

Si tenemos en cuenta la localización como un posible factor que indique la realización de uno u otro tratamiento, se objetivan grandes diferencias entre centros con respecto a la elección o no del tratamiento endovascular dependiendo de la localización (fig. 7). Así pues, en los diferentes centros en la localización en arteria cerebral media ha prevalecido la indicación de tratamiento quirúrgico, mientras que en el caso de la comunicante anterior de tratamiento endovascular. Sin embargo, en el resto de las localizaciones se ha observado una gran variabilidad entre los centros.

Figura 7.
(0,09MB).

Variabilidad en el porcentaje de uso del tratamiento endovascular en relación a la localización anatómica del aneurisma.

Factores relacionados con el tipo de tratamiento empleado

Los resultados del estudio uni- y multivariable de los factores relacionados con la elección de tratamiento endovascular en el conjunto de la muestra se pueden ver en las figuras 8 y 9 respectivamente. La edad y el mal grado clínico son factores que favorecen la elección del tratamiento endovascular tanto en el estudio uni- como multivariable.

Figura 8.
(0,09MB).

Odds ratios e intervalos de confianza al 95% de los diferentes factores relacionados con la elección de tratamiento endovascular. Estudio univariable.

Figura 9.
(0,07MB).

Odds ratios e intervalos de confianza al 95% de los diferentes factores relacionados con la elección de tratamiento endovascular. Estudio multivariable.

La localización y la morfología del aneurisma son factores decisivos a la hora de determinar la indicación de uno u otro tratamiento. La localización a nivel de la cerebral media es un factor que favorece la elección de tratamiento quirúrgico, mientras que la localización en territorio carotídeo, circulación posterior o comunicante anterior favorecen la elección de tratamiento endovascular. Esta elección queda limitada en el estudio multivariable a la elección quirúrgica en el caso de la arteria cerebral media. La morfología del aneurisma también influye en la elección del tratamiento, dado que el tamaño mayor de 1cm y la configuración desfavorable para el tratamiento endovascular (ratio cúpula/cuello<2) llevan a una mayor indicación de tratamiento quirúrgico, tanto en el estudio univariable como multivariable.

Por otro lado el volumen de pacientes tratados parece influir de manera independiente en la elección de tratamiento, ya que los centros de menor volumen (aquellos situados en el cuarto cuartil en cuanto a volumen de pacientes tratados) presentan una menor frecuencia de elección del tratamiento endovascular.

Seguimiento de las guías de tratamiento

Se han escogido como elementos para determinar el seguimiento de las guías aquellos aspectos más significativos relacionados con el manejo general de los pacientes así como los relacionados con la elección de uno u otro tratamiento (fig. 10). Así, por ejemplo, en cuanto al manejo se ha considerado la variabilidad en el porcentaje de pacientes tratados en la UCI por centro, así como el porcentaje de pacientes en mal grado clínico a los cuales se les colocaba un drenaje ventricular externo entre los pacientes que finalmente fueron tratados. Se observa que en la mayor parte de los centros los pacientes se tratan en UCI, aunque el porcentaje de pacientes en mal grado clínico a los que se les coloca un drenaje ventricular oscila entre un 38 y un 98% (mediana 62%). Existe por tanto una gran variabilidad en el seguimiento de esta última recomendación que se hace en las guías. En cuanto al porcentaje de pacientes cuyos aneurismas han sido embolizados a pesar de una mala configuración morfológica para el tratamiento endovascular, este se sitúa en torno al 50% con cierta variabilidad también entre los centros.

Figura 10.
(0,09MB).

Variabilidad en el porcentaje del seguimiento de diferentes aspectos significativos de la guía en los diferentes centros.

El seguimiento de la guía en general es alto (por encima del 60% de los pacientes tratados de acuerdo a los grandes principios de la misma).

Factores relacionados con el resultado final: efecto del volumen de pacientes tratados por centro o el seguimiento de la guía de tratamiento

Los principales factores relacionados con la evolución final de estos enfermos se muestran en la tabla 2. El volumen de pacientes tratados no parece ser un factor determinante en esta serie con respecto al pronóstico de los pacientes. Ni siquiera en la comparación entre los centros con mayor o menor volumen existe una clara diferencia en el pronóstico. Tampoco si se toma como referencia para separar centros de bajo y alto volumen un número de casos al año superior a 25.

Tabla 2.

Factores relacionados con el pronóstico en la serie. Estudio univariable

Factor  % pacientes con mala evolución  OR(95% IC) 
WFNS al ingreso
I  17   
II  36  2,7 (2,1-3,6) 
III  40  3,1 (1,9-5,1) 
IV  64  8,6 (6,5-11,4) 
V  89  39 (27-56) 
Fisher
I y II   
III y IV  96  7,7 (5,5-11) 
Edad
<50 años  30   
>50 años  70  1,8 (1,5-2,1) 
Centro (ordenados por volumen de pacientes tratados)
1.er cuartil  42   
2.° cuartil  52  1,5 (1,1-1,88) 
3.er cuartil  34  0,7 (0,6-0,9) 
4.° cuartil  41  0,9 (0,7-1,2) 
Seguimiento de las guías
Sí  35   
No  56  2,3 (1,9-2,7) 

El seguimiento de las guías al menos en sus aspectos más básicos aquí señalados, se ve recompensado por una mayor frecuencia de pacientes con buena evolución cuando se siguen estas guías que cuando no se siguen (70% de buena evolución cuando se siguen las guías frente a 57% de buena evolución cuando no se siguen (p<0,01)). Sin embargo, estas diferencias en cuanto a la evolución no se mantienen cuando se ajustan mediante regresión logística por el resto de factores relacionados en general con el pronóstico (grado clínico, edad y cuantía del sangrado).

Discusión

En este estudio describimos la frecuencia, tipo y momento del tratamiento de la causa de la hemorragia subaracnoidea espontánea en 10 centros representativos de nuestro país. Además de determinar la variabilidad entre dichos centros con respecto a la indicación de tratamiento, que es moderada, se establecen los factores que determinan la elección del tipo de tratamiento y la variabilidad intercentros en cuanto al seguimiento de las recomendaciones vigentes en la SENEC. Por otro lado, se establece que dentro de los factores relacionados con los resultados del tratamiento no se encuentra el volumen de pacientes tratados, al menos dentro de los servicios que forman parte del registro.

El desarrollo del tratamiento endovascular ha cambiado el tratamiento de esta enfermedad. El tratamiento endovascular permite asegurar el aneurisma de forma precoz, sobre todo en pacientes en mal grado clínico que de otra forma no recibirían tratamiento19–21. Es un hecho conocido por todos los cirujanos que se dedican al tratamiento de esta patología que la mala situación clínica hace prever una mayor dificultad en la disección y clipaje del aneurisma por la tumefacción y mayor cantidad de sangre cisternal presentes durante la cirugía. Por ello, el tratamiento endovascular facilita el tratamiento de estos enfermos que de otra forma no serían tratados y que estarían en riesgo de fallecer por un resangrado sin recibir tratamiento de su aneurisma. En nuestra serie se confirma este hecho, al demostrar que en los diferentes centros, existe una relación entre el mayor uso del tratamiento endovascular y la mayor frecuencia de pacientes tratados de su aneurisma. Es decir, el tratamiento endovascular permite el tratamiento de un mayor número de pacientes y por tanto disminuye el porcentaje de pacientes que no reciben tratamiento.

La variabilidad en el uso de uno u otro tratamiento es moderada en los centros estudiados. No existe relación entre el número de pacientes tratados, es decir, la experiencia del centro, y el uso de uno u otro tratamiento. Sí parece que los pacientes que ingresan en centros con menor volumen reciben su tratamiento de una forma más demorada que los de mayor volumen. En el análisis uni- y multivariable realizado, los centros con menor volumen (aquellos que se encuentran en el 4.° cuartil con respecto al número de pacientes tratados) parecen tener una menor frecuencia de tratamiento endovascular que el resto. Sin embargo, la experiencia del centro no interviene, al menos en nuestra serie, como factor determinante de la evolución de los enfermos. En la literatura existen diferentes trabajos que establecen que sí existen diferencias respecto al uso de tratamientos y los resultados entre los centros que tratan muchos enfermos y los que tratan pocos16,17,22–24. Son varios los ejemplos que señalan que a un mayor volumen de tratamientos existe una mayor frecuencia de tratamiento endovascular y además los resultados en cuanto a la evolución funcional de los pacientes son mejores17. De hecho dentro de las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) se establece que los pacientes con HSA deben de ser derivados a centros donde al menos se traten 35 pacientes al año con esta patología25. La ausencia de diferencias con respecto al pronóstico en nuestra serie puede radicar en el hecho de que los centros participantes ya tienen un volumen suficiente como para ser considerados de referencia con respecto a las guías de la AHA. Para obtener conclusiones sobre la relación del volumen de tratamiento y el pronóstico se deberían comparar entonces los resultados de nuestra serie con los obtenidos en otros hospitales con una menor casuística o con menor interés por esta patología. Sería recomendable que las autoridades sanitarias de nuestro país desarrollaran sistemas de codificación como los que han permitido la elaboración de trabajos que incluyen hospitales de menor volumen y que se basan en datos al alta y en el CMBD. Los autores de este trabajo han intentado sin éxito seleccionar esta información dentro del sistema de información sanitaria del Ministerio de Sanidad sin poder llegar a una conclusión sobre si los datos se ajustaban a la realidad o a lo que realmente se quería medir.

En cuanto a los factores que condicionan la utilización de ambos tratamientos los resultados obtenidos muestran que en general las unidades que tratan a estos enfermos en los centros con especial interés en esta patología siguen criterios más o menos acordes con lo publicado en la literatura y en cumplimiento en general con las guías de práctica clínica de las diversas sociedades científicas. Es evidente que en el tratamiento influyen la edad y la situación clínica del paciente4,26,27. Así a mayor edad existe un mayor riesgo quirúrgico y no es de extrañar que se intente con mayor frecuencia el tratamiento endovascular. Por otro lado ya se ha comentado la relación entre dificultad quirúrgica y un peor nivel de conciencia al ingreso.

Lógicamente las variables relacionadas con la localización del aneurisma y su morfología condicionan el tipo de tratamiento. En este sentido la localización en la arteria cerebral media es un claro marcador de tratamiento quirúrgico3. Su acceso es sencillo para un cirujano con una cierta experiencia en el manejo de estas lesiones y los resultados obtenidos mediante el tratamiento quirúrgico son equiparables o mejores según los centros a los del tratamiento endovascular. El resto de las localizaciones es más dispar aunque es evidente que los pacientes con aneurismas en la circulación posterior se embolizan con mayor frecuencia, también probablemente por el menor entrenamiento de los cirujanos vasculares en el tratamiento de los aneurismas del top de la basilar, localización en la que el tratamiento endovascular probablemente tenga muchos mejores resultados25.

Desde el punto de vista de la morfología, la ratio cúpula/cuello y el tamaño del aneurisma son factores decisivos a la hora de decidir el tipo de tratamiento28,29. No obstante, existe cierta variabilidad en el seguimiento de esta recomendación y, aunque en general, si un aneurisma tiene cuello ancho o es grande es menos probable que sea tratado de forma endovascular, existe una gran variabilidad en el seguimiento de esta recomendación en los diferentes centros. El desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento endovascular para el tratamiento de estos aneurismas complejos, como son el remodelling o el uso de stents ha favorecido el uso de estos tratamientos en aneurismas desfavorables para el tratamiento endovascular30–32. El diferente grado de desarrollo de la técnica endovascular en los centros participantes y la individualización del tratamiento que se produce por la disponibilidad local de las distintas técnicas puede ser responsable de la gran variabilidad encontrada en la frecuencia de tratamiento endovascular de aneurismas morfológicamente desfavorables para esta técnica.

Las guías de práctica clínica deben ser consideradas como elementos útiles y de referencia para organizar y estandarizar el tratamiento de los pacientes, pero siempre existe variabilidad en su aplicación. De hecho, el clínico debe ser flexible en su interpretación y no debe seguirlas tampoco de forma totalmente excluyente. Un ejemplo del grado de seguimiento de guías de práctica clínica neuroquirúrgicas lo constituyen las guías de la Brain Trauma Foundation sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave33–35. En muchos centros americanos el grado de seguimiento de estas guías, las cuales han tenido una difusión enorme en el ámbito neuroquirúrgico, no alcanza en alguna de sus recomendaciones el 40-50%, incluso tras demostrar que los pacientes tratados según estas guías alcanzaban mejores resultados. Además existe una amplia variabilidad en el seguimiento de las mismas por parte de los diferentes centros. No existe en la literatura ninguna comprobación del grado de seguimiento de las guías de manejo de la HSA instauradas por la AHA, a las cuales se adaptaron las guías de la SENEC. Aunque no se han podido establecer el grado de adherencia en todos los aspectos sugeridos por estas guías, sí se han podido verificar los aspectos más significativos relacionados con la elección de tratamiento. El grado de cumplimiento de las guías es muy similar al que se observa en el caso del traumatismo craneoencefálico grave, encontrándose un seguimiento de entorno al 50% en la gran mayoría de las recomendaciones más significativas, aunque con variaciones importantes entre los centros. A pesar de que en el estudio univariable el cumplimiento de las guías conlleve mejores resultados este hecho no se corrobora tras ajustar el resultado por los principales factores pronósticos. La capacidad para poder modificar los resultados es pequeña, dado el gran peso que el nivel de conciencia al ingreso, la edad y la cuantía del sangrado tienen en el pronóstico de esta enfermedad, cuestión que hace difícil encontrar diferencias entre estrategias de tratamiento. El hecho de que exista un porcentaje de cumplimiento moderado de las guías hace que el tamaño muestral pueda ser responsable de no encontrar diferencias entre las dos estrategias de tratamiento. Sin embargo, la coincidencia de los factores que influyen en la elección de uno otro tratamiento con el contenido general de las guías hace pensar que en realidad dichas guías probablemente reflejen una forma de práctica clínica extendida y lógica para los centros con especial interés en esta patología.

Conclusiones

Existe una moderada variabilidad entre centros con especial dedicación a la patología cerebrovascular en el tratamiento de los aneurismas cerebrales en el contexto de la HSA en cuanto al tipo y momento de tratamiento. La disponibilidad y utilización del tratamiento endovascular se relaciona con una mayor frecuencia de pacientes que reciben tratamiento. Los principales factores que determinan el empleo del tratamiento endovascular son la mayor edad, el peor grado clínico, la localización diferente a la arteria cerebral media y las características morfológicas favorables. El volumen de pacientes tratados no influye en la calidad de los resultados en esta muestra de hospitales que sobrepasan los requisitos mínimos de número de casos aceptados en recomendaciones internacionales. Aunque la adherencia a las guías es similar al de otras guías en el ambiente neuroquirúrgico, el seguimiento es solo moderado y con cierta variabilidad entre los centros. No hemos podido demostrar que su cumplimentación conlleve una mejora en los resultados.

Financiación

Este trabajo se ha financiado con beca FIS PI 10/01939.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo
Miembros del Grupo de Patología Vascular de la SENEC que han intervenido en la base de datos multicéntrica y elaboración del trabajo

Pedro A. Gómez, José A. F. Alén, Servicio de Neurocirugía Hospital 12 de Octubre de Madrid; Marta Brell Servicio de Neurocirugía, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca; Ramón Torné, Jordi Vilalta, Servicio de Neurocirugía Hospital Vall d’Hebron, Barcelona; Ignacio Arrese, Servicio de Neurocirugía, Hospital Río Hortega, Valladolid; Coralia Sosa Pérez, Aruma Jimemez O‘Shanahan, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrin, Las Palmas de Gran Canaria; Jesús María Gonçalves, Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca; Jaime Domínguez, Hospital Virgen de la Candelaria, Tenerife; Adolfo de la Lama, Servicio de Neurocirugía, Hospital Xeral, Vigo; José Luis Llácer, Servicio de Neurocirugía, Hospital Ribera Alzira, Valencia; Gregorio Rodríguez Boto, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico San Carlos, Madrid; Alicia Bollar, Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián; Paula de Toledo, Departamento de Informática, Universidad Carlos III, Madrid.

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Los miembros del Grupo de Patología Vascular de la SENEC que han intervenido en la elaboración del trabajo pueden verse en el Anexo.

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