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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.11.007
Dispositivos interespinosos y hernia discal. Estudio morfogeométrico y clínico de 71 casos tratados con microdiscectomía L4-L5 asociada a colocación de espaciador
Interspinous spacers and disc herniation. Geomorphometric and clinical study of 71 cases treated by L4-L5 microdiscectomy associated to spacer placement
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José Aso Escarioa,c,
Autor para correspondencia
jaso@maz.es

Autor para correspondencia.
, Alberto Aso Vizánb, José Vicente Martínez Quiñonesa, Fabian Consolinia, Álvaro Martín Gallegod, Ricardo Arregui Calvoa
a Servicio de Neurocirugía, Hospital MAZ, Zaragoza, España
b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Zaragoza, España
d Servicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
Contenido relaccionado
Neurocirugia 2015;26:26010.1016/j.neucir.2015.07.001
José Aso Escario, Alberto Aso Vizán, José Vicente Martínez Quiñones, Fabian Consolini, Álvaro Martín Gallego, Ricardo Arregui Calvo
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Tabla 1. Distribución general de la muestra
Tabla 2. Características euclidianas del consenso (forma media poblacional)
Tabla 3. Resultados clínicos y recidivas (Escala de Herron y Turner)
Tabla 4. Valores de los componentes principales
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Resumen
Objetivo

Una indicación controvertida de los espaciadores interespinosos es su utilización complementaria a la discectomía. Actualmente, no existen evidencias sólidas de la eficacia de dicha asociación, lo que podría derivar de la variabilidad en la colocación del espaciador, limitando su labor biomecánica. El presente trabajo busca identificar y analizar la variabilidad de emplazamiento de un espaciador interespinoso, y determinar su relación con el resultado clínico.

Material y método

Se estudiaron 71 casos de hernia discal L4-L5 intervenidos en nuestro hospital mediante discectomía y colocación de espaciador interespinoso. Se utilizaron técnicas de morfometría geométrica: análisis procrustes y componentes principales. Se comparan los resultados morfológicos con la lordotización, distracción quirúrgica, así como con variables clínicas (índice de Herron y Turner).

Resultados

Se identificó significativa variabilidad morfológica tanto en forma de traslación cráneo-caudal como rotación horaria-antihoraria en la posición del implante. Esta variación no se correlacionó con el resultado clínico, pero sí con variables anatómicas (grado de lordosis), y con aspectos quirúrgicos (distracción adicional del implante). Se detectó, igualmente, un emplazamiento ligeramente diferente en los casos con recidiva.

Conclusiones

La morfometría geométrica permite objetivar una elevada variabilidad morfológica en el emplazamiento de los espaciadores interespinosos, que, sin embargo, no parece influir en el resultado clínico, dependiendo más bien del grado de lordosis y distracción. Se apreciaron diferencias de emplazamiento en los casos que recidivaron. Para valorar la eficacia de los espaciadores como complemento de la cirugía discal se requieren estudios con mayor número de casos, que necesariamente deben incluir análisis de variables morfológicas.

Palabras clave:
Interespinoso
Espaciador
Procrustes
Análisis de componentes principales
Hernia discal
Discectomía
Abstract
Objective

A controversial indication of interspinous spacers is their use as a complement to discectomy. At the present time, there is no solid clinical evidence of effectiveness of that association, which might result from variability in spacer positioning, restricting its correct biomechanical actions. In this study our goal was to identify and analyse the variability in the placement of an interspinous spacer, and to investigate its relationship with the clinical results.

Materials and methods

We performed a retrospective study on X-ray films from 71 patients suffering from disc herniation in L4-L5 who underwent surgery in our hospital, consisting of: microdiscectomy and biomed interspinous spacer implantation. The geomorphometric techniques used to analyse the data were procrustes superimposition and principal components analysis. We compared the clinical results (using the Herron and Turner scale), segmental lordosis and surgical distraction with the geomorphometric parameters.

Results

Significant morphological variability was found in the implant position showing cephalo-caudal translation and clockwise-counterclockwise rotations. This variability did not correlate with clinical results. A relationship with anatomical features (lordosis) and additional surgical distraction was identified. A different morphology of implant-segment configuration was identified in cases with recurrence of disc herniation.

Conclusions

Geometric morphometrics allowed identifying high variability in the final placement of interspinous spacers. Nevertheless, it seems not to be related to the clinical outcome, depending rather on the degree of lordosis and distraction. Some differences in segment-implant morphology were identified in cases with recurrences. To assess the effectiveness of spacers, larger studies including morphological and clinical variables are required.

Keywords:
Interspinous
Spacer
Procrustes
Principal components analysis
Disc herniation
Discectomy
Texto Completo
Introducción

En los últimos años, ha aumentado el interés por el uso de espaciadores interespinosos (EIE) para el tratamiento de patologías como la estenosis de cana lumbar1 y la discopatía. En esta última, la función del EIE sería mitigar la carga del disco y articulaciones interapofisarias, así como ampliar las dimensiones de los agujeros de conjunción2.

Una indicación que permanece controvertida es su uso como complemento de la discectomía, a pesar de que trabajos experimentales señalan efectos beneficiosos3. Pese a que dicha indicación está en aumento, faltan estudios caso-control que certifiquen su utilidad tanto a nivel de resultados clínicos como en la prevención de recidivas.

Una de las dificultades para valorar la utilidad de los EIE es la elevada variabilidad observada en todo cuanto a ellos se refiere (numerosos tipos, indicaciones múltiples y escasamente validadas, etc.). Todo ello hace muy difícil extraer conclusiones claras de la literatura en lo referente a indicaciones y resultados4,5.

Por otro lado, no se conoce si la posición relativa del implante respecto del segmento espinal donde se aloja puede tener influencia en los resultados. No en vano, todos los beneficios atribuidos a los EIE son de índole biomecánica (alivio de la carga discal, limitación de la hipermovilidad, distracción con apertura de forámenes de conjunción, reducción del colapso discal, etc.). En buena lógica, estos efectos deberían depender de la posición en que quede colocado el implante respecto del segmento.

El presente trabajo persigue averiguar si existe variabilidad en el emplazamiento final de los EIE y si, en caso de existir, esta puede influir en el resultado clínico o prevenir las recidivas herniarias. Creemos que, previamente a cualquier estudio que pretenda validar la utilidad de la colocación de un espaciador tras discectomía, es preciso conocer si la posición en que queda el implante puede menoscabar la acción biomecánica, teóricamente beneficiosa, que se le atribuye, condicionando el resultado clínico, o la tasa de recidivas.

Empleamos para ello técnicas como el análisis procrustes generalizado6–8, y de componentes principales 9. Estas técnicas pertenecen a la llamada morfometría geométrica y han sido empleadas en el análisis de formas en disciplinas como la Paleobiología y las Ciencias Forenses, hallándose poco introducidas en clínica hasta el momento, pese a su indudable utilidad.

Material y métodosMaterial

Se analizaron retrospectivamente 71 casos consecutivos intervenidos en nuestro hospital de hernia de disco L4-L5, con colocación en el mismo acto quirúrgico de un espaciador ISS (Biomet).

Las razones de basar el estudio en dicho espaciador, fueron: su uso relativamente común, radiopacidad, forma homogénea y fácil de analizar. La indicación para la colocación de un EIE complementariamente a la microdiscectomía se fundamenta en la hipótesis de una acción beneficiosa en forma de estabilización dinámica del segmento, reducción de la carga discal, normalización o reducción de la hipermovilidad posdiscectomía, y eventual reducción de recidivas herniarias. Todos los pacientes fueron informados detalladamente al respecto, y se obtuvo en todos los casos un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética del hospital.

La técnica fue una microdiscectomía unilateral por flavectomía ampliada, bajo microscopio quirúrgico, remoción del fragmento discal herniado, y escisión microquirúrgica del núcleo pulposo, seguida de foraminotomía unilateral. Posteriormente, se extirpó el complejo ligamentario posterior y se procedió a la colocación de un espaciador en el nivel afecto. En 16 casos, la colocación incluyó distracción adicional del nivel afecto mientras se implantaba el EIE, procediéndose, en el resto, al encastrado simple del espaciador. El ISS puede implantarse mediante encastrado simple, lo que garantiza un nivel de distracción moderado. Nosotros empleamos un sistema de distracción convencional para 16 casos, debido al mayor grado de colapso discal.

Método

El método se basó en considerar las dos vértebras analizadas y el espaciador situado entre ellas como una única forma. El objetivo fue obtener una imagen promedio de dicho conjunto, y conocer la variabilidad morfológica atribuible al espaciador y al segmento. Una vez identificada dicha variabilidad, se estudiaron sus causas mediante análisis multivariante, que incluyó no solo variables de forma sino parámetros como edad, sexo, y colocación del implante sin o con distracción. Por último, se estudió la posible correlación de la variabilidad morfológica observada con los resultados clínicos.

Para el estudio clínico se empleó la escala de Herron y Turner que incluye el uso de analgesia, el resultado laboral y el grado de restricción de actividades10. Utilizamos esta escala por su practicidad y por la objetividad que supone la información que proporciona sobre la repercusión en actividades laborales y de la vida diaria. Otras escalas tienen un importante componente subjetivo. Muchas de ellas corresponden al tipo «self-report» sobre el que existe controversia, en especial tras algunos trabajos que demuestran que el nivel de dolor referido por el paciente no correlaciona con los resultados del «self-report» ni, en particular, con la incapacidad física11. El mismo test de Oswestry ha sido criticado en cuanto a su incapacidad para capturar más allá del 24% de la discapacidad existente12. Esto implica un posible sesgo, en particular en pacientes procedentes del medio laboral como es una gran parte de nuestra muestra.

Igualmente, se estudiaron las recidivas registradas al año y medio de la implantación (periodo mínimo de seguimiento). Se consideraron recidivas herniarias aquellos casos en que, tras un intervalo libre de síntomas de al menos 3 meses, con reincorporación laboral, reapareció clínica congruente con el disco tratado, y la RNM de control resultó compatible con recidiva herniaria en dicho nivel. El criterio, por tanto, fue clínico y radiológico. Consideramos muy importante en el diagnóstico de recidiva, la existencia de un intervalo libre con reincorporación a las actividades laborales habituales, ya que este es un elemento objetivo de la recuperación y posterior recaída.

Digitalización

Para realizar el estudio, se localizaron retrospectivamente los ficheros de imagen Dicom de todos los pacientes, extrayéndose dos imágenes radiológicas simples, en proyección frontal y lateral. Estas imágenes fueron anonimizadas, empleando el software del sistema de archivo radiológico (PACS), y digitalizadas empleando Tpsdig213. Se incluyeron en la digitalización landmarks (puntos de referencia homólogos a lo largo de toda la serie) que identificaron morfológicamente los somas vertebrales, así como los límites del espaciador, tanto en proyección AP como lateral. Se generó así, para cada caso una forma integrada por los conjuntos de «landmarks», que recibe el nombre de configuración.

Los puntos de referencia empleados pueden verse en la figura 1.

Figura 1.
(0,12MB).

Digitalización de puntos («landmarks») en proyección anteroposterior y lateral. Los «landmark» constituyen una configuración que incluye segmento vertebral y espaciador.

Todas las imágenes digitalizadas lo fueron a la misma escala, contenida en el fichero DICOM, por lo que no se precisó de reescalado previo al análisis morfogeométrico.

Análisis procrustes generalizado

Los ficheros con los «landmarks» fueron transformados, a continuación, mediante el método de superposición procrustes14. Este procedimiento anula los efectos de la traslación, magnificación y rotación. Igualmente, proporciona una imagen promedio, denominada consenso (figs. 2 y 3). El consenso viene representado por una serie de coordenadas «medias» para cada «landmark», alrededor de las cuales se sitúan las de los casos en función de su variabilidad, configurando una especia de nube de puntos para cada punto de referencia.

Figura 2.
(0,24MB).

Coordenadas del consenso entre todas las configuraciones. A la izquierda se representan las coordenadas del consenso y de todos los casos. A la derecha se hallan representados los links entre puntos y el aspecto de todos los casos, con lo que se aprecia claramente la variabilidad.

Figura 3.
(0,18MB).

Aspecto de la forma promedio, obtenida por superposición procrustes entre todas las imágenes. Esta sería la apariencia «media» o la situación promedio del espaciador respecto del raquis.

Tras la superposición procrustes, se obtienen dos resultados principales. Uno de ellos es el tamaño del centroide para cada configuración. Se trata de una medida que tiene relación con el tamaño de la forma. Se calcula como la raíz cuadrada de la suma de los cuadrados de distancia entre cada landmark y el centroide. El segundo resultado son las coordenadas de cada landmark, las cuales informan sobre la morfología del objeto (coordenadas procrustes). Así cada caso puede representarse como una forma que coincide o no con el consenso, con lo que podemos estudiar de qué manera se aparta cada paciente de la configuración promedio.

Análisis de componentes principales

Los resultados fueron sometidos, a continuación, a un análisis estadístico de componentes principales mediante PAST15. Este procedimiento permite conocer cuáles son los componentes morfológicos que explican la variabilidad de cada forma respecto del consenso. Programas como MorphoJ16, permiten calcular dicha variabilidad, así como representar gráficamente los componentes que la explican, al permitir visualizar los desplazamientos del espaciador y de las vértebras en cada caso respecto del consenso.

Los componentes principales pueden verse como vectores que actúan sobre la forma, cada uno de una manera determinada. Cada vector tiene una magnitud y un sentido (positivo o negativo), y explica un porcentaje de la variabilidad (varianza) de la forma. Se trata de vectores propios («eigenvectores»), lo que significa que cada uno representa una multiplicación escalar (por un mismo factor) de la posición de cada «landmark».

Cada componente es, en el fondo, un modo determinado de deformación del consenso que afecta simultáneamente a la totalidad de sus landmarks. Si aumentamos la escala de cada componente, es decir vamos multiplicando el vector por un número determinado, cada landmark del consenso experimentará un desplazamiento, con lo que la forma cambiará pero lo hará siempre de la misma manera, siguiendo la dirección y sentido que representa el componente. De esta manera, la forma de cada caso puede definirse como una transformación desde el consenso según magnitud, sentido y dirección señalada por el componente principal.

La figura 4 muestra los cambios de forma producidos por cada componente.

Figura 4.
(0,7MB).

Representación gráfica de los dos primeros componentes principales. Constituyen en orden de importancia, las principales variaciones morfológicas observadas en la muestra. La rejilla de deformación muestra visualmente las variaciones de forma.

Los componentes principales permiten también reducir el número de variables morfológicas en cada caso pues sus valores nos indican la magnitud, sentido y dirección de la deformación que corresponde a cada espécimen. Así, la puntuación del CP en cada paciente puede someterse a análisis estadísticos con otras variables como edad, sexo, colocación bajo distracción, peso, resultado clínico y producción de recidivas. Ello permite conocer la influencia de estas en las modificaciones del emplazamiento del espaciador y del segmento vertebral.

Análisis multivariante de función discriminante/variación canónica

Igualmente, se empleó el análisis de función discriminante o de variación canónica (CVA) para estudiar las variaciones de forma entre grupos. Ambos procedimientos se utilizan en morfometría geométrica para identificar las características morfológicas que mejor distinguen a varios grupos de especímenes. La diferencia estriba en que en el DFA solo se consideran dos grupos (variable dicotómica), mientras que el CVA puede distinguir entre varios grupos.

Al objeto de obtener referencias euclidianas sobre el emplazamiento medio del espaciador respecto del segmento, se midieron las distancias entre el ángulo posteroinferior de L4 y el anterosuperior del espaciador, así como entre el ángulo posterosuperior de L5 y anteroinferior del espaciador. Asimismo, se midieron los ángulos entre platillos y planos del espaciador, estos últimos en el consenso.

Resultados

Las características de la muestra se encuentran resumidas en la tabla 1. La tabla 2 contiene un resumen de las medidas euclidianas del consenso, que podrían tomarse como un promedio de la forma poblacional. Los resultados clínicos, de acuerdo con la escala de Herron y Turner10, figuran en la tabla 3.

Tabla 1.

Distribución general de la muestra

Sexo 
Hombre  59  83,10 
Mujer  12  16,90 
Total  71  100,00 
Lateralidad herniaria 
Derecha  30  42,25 
Izquierda  34  47,89 
Central  9,86 
Edad  Media  Desv. típica 
Hombre  46,91  9,33 
Mujer  46,90  11,02 
Total  46,91  9,55 
Tabla 2.

Características euclidianas del consenso (forma media poblacional)

Parámetro  Valor 
Distancia entre el ángulo anterosuperior del EIE y el ángulo posteroinferior del soma de L4  Equivale a la longitud lateral del platillo inferior de L4 (relación=1,086) 
Media de distancias entre ángulo posteroinferior de L4 y ángulo anterosuperior de EIE  4,236cm (DS=0,53) 
Media de distancias entre ángulo posteroinferior de L5 y ángulo anteroinferior de espaciador  3,767cm (DS=0,54) 
Ángulo entre el platillo inferior de L5 y la línea inferior de espaciador  159,18 grados 
Ángulo entre platillo inferior de L4 y línea superior del espaciador  6,43 grados 

EIE: espaciador interespinoso; DS: desviación estándar.

Tabla 3.

Resultados clínicos y recidivas (Escala de Herron y Turner)

  Frecuencias 
Laboral
Reincorporación  62  87,32 
Reubicación  2,82 
Incapacidad total  9,86 
Restricción actividades
Ninguna  50  70,42 
Mínima  18  25,35 
Moderada  4,23 
Severa 
Analgesia
Ninguna  53  74,65 
Ocasional  17  23,94 
Habitual  1,41 
Narcóticos ocasionalmente 
Narcóticos habitualmente 
Recidiva
No  65  91,55 
Sí  8,45 

El consenso entre todas las configuraciones digitalizadas puede verse como el emplazamiento más común, o promedio, del espaciador. La figura 2 muestra las coordenadas del consenso y de todos los casos, en proyección lateral. La figura 3 representa la imagen radiográfica del consenso (frontal y fateral), obtenida con Tpsdig Super17 mediante superposición procrustes de todas las radiografías. La tabla 2 muestra un resumen de los parámetros euclidianos del consenso.

Como puede verse en la figura 3, en proyección lateral el espaciador tiende a situarse con su extremo superior a nivel del disco L4-L5 y el inferior a nivel de la porción superior del L5-S1.

La relación de profundidad del espaciador con las vértebras puede estimarse aproximadamente de la siguiente manera. La distancia entre el ángulo anterosuperior del EIE y el ángulo posteroinferior del soma de L4 equivale a la longitud lateral del platillo inferior de L4 (relación=1,086). La distancias entre ángulo posteroinferior de L4 y el ángulo anterosuperior de espaciador tienen un promedio de 4,236cm (SD=0,53). La media de distancias entre ángulo posteroinferior de L5 y el ángulo anteroinferior de espaciador fue de 3,767cm (SD 0,54).

El ángulo entre el platillo inferior de L5 y la línea inferior de espaciador mide159,18 grados en el consenso. Entre platillo inferior de L4 y línea superior del espaciador el ángulo mide 6,43 grados (fig. 3). Estas medidas proporcionan referencias euclidianas que ayudan a interpretar el resultado de cada caso con respecto al consenso.

El estudio de componentes principales reveló que las variaciones del segmento implican principalmente lordosis-cifosis, mientras que las del espaciador suponen ascenso o descenso cráneo-caudal y rotación horaria o antihoraria. Entre los 4 primeros componentes explicaron casi el 80% de la varianza (tabla 4).

Tabla 4.

Valores de los componentes principales

PC  Eigenvalues  % Varianza (acumulativo) 
1.  0,00179  32,46 
2.  0,00113  52,93 
3.  0,00086  68,54 
4.  0,00048  77,37 

La figura 4 muestra el significado de cada componente. En el CP1 vemos como hay poca modificación de la forma del segmento espinal, frente a un cambio del espaciador que incluye ascenso-descenso así como rotación con aproximación-alejamiento del extremo inferior a la columna.

El CP2 supone cifosis-lordosis del segmento y alejamiento-acercamiento del espaciador respecto del segmento en profundidad, en particular de su extremo inferior, así como un leve ascenso-descenso del implante.

Prácticamente todos los componentes incluyen una rotación del espaciador que tiende a acercar o alejar su extremo inferior a la columna vertebral.

Se realizó un estudio mediante regresión entre bloques (PLS) para conocer si los cambios en la forma del segmento raquídeo (primer bloque) estaban o no relacionados con la posición del espaciador (segundo bloque). Se identificó una elevada asociación entre la forma del segmento y el emplazamiento del espaciador que explicó el 64,1% de la covariación. El grado de asociación viene dado por el coeficiente de correlación: 0,8011 (p<0,001). Así, si el segmento se lordotiza y sacraliza, el espaciador tiende a situar su extremo inferior anteriormente (muy similar al CP2).

Se analizó también la influencia de otras variables como el sexo mediante análisis de varianza (procrustes Anova) comparando la media de valores individuales de forma (coordenadas procrustes) entre hombres y mujeres. La mujer presenta una forma más estilizada de las vértebras. Sin embargo, el sexo no parece afectar a la posición del espaciador con respecto al segmento.

En relación a la edad, tampoco se apreciaron diferencias significativas en la morfología segmento-espaciador.

No se apreció tampoco relación entre el peso y la morfología segmento-espaciador. Se estudió, mediante regresión múltiple, el valor de los CP y la variación de forma, no obteniéndose resultados estadísticamente significativos (porcentaje predicho por los primeros tres componentes: 2,3%; p=0,69). Tampoco se registraron diferencias entre el peso y la variación de forma asociada a las recidivas (coeficiente de regresión entre el peso y el componente de variación canónica=0,30; p=0,83; test de permutación contra la hipótesis de independencia).

Respecto al resultado clínico, el análisis de regresión de la puntuación en la escala de Herron y Turner con los componentes principales no proporcionó resultados que indicaran una relación significativa entre la clínica y la posición final del espaciador. Así la escala de Herron y Turner mostró tan solo un coeficiente de determinación de 4,82% en la regresión múltiple con los tres primeros componentes (Anova: p=0,3360).

Respecto a las recidivas, es necesario indicar que la incidencia en nuestra serie fue del 8,3% (6 pacientes). En todas ellas se extrajo el implante procediéndose a practicar artrodesis transpedicular del segmento afecto. Se apreciaron diferencias morfológicas entre los casos que recidivaron y los que no lo hicieron (FDA, CVA). Así, las recidivas mostraron tendencia a una mayor extrusión del implante, más separación del extremo inferior del EIE respecto de la columna, y un mayor grado de colapso discal y listesis (figs. 5 y 6).

Figura 5.
(0,64MB).

Análisis de variación canónica entre las configuraciones con-sin recidiva herniaria (arriba) y con-sin distracción adicional (abajo). Puede observarse la similitud entre las configuraciones de ambos grupos, lo que apoyaría el papel de la distracción adicional (véase discusión).

Figura 6.
(0,22MB).

Comparación de los casos sin y con recidivas. Puntuación de las recidivas en los dos primeros componentes principales. En azul: casos no recidivados. En rojo: recidivas. Nótese que en CP2 (imágenes de la derecha), las recidivas puntúan negativamente. El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.

La implantación del EIE con distracción adicional mostró también una configuración segmento espaciador diferente, tendiendo, en los casos en que fue aplicada, a acercarse a la forma consenso y a aquella que mostró una menor propensión a recidivas (fig. 5).

Discusión

La forma de un objeto fue definida por Kendall18 como la información que subsiste cuando la localización, el tamaño y los factores rotacionales del mismo han sido eliminados.

El análisis de formas ha sido empleado hasta el momento en varias disciplinas con objetivos diversos, principalmente dirigidos a la identificación de especies o al estudio de patologías congénitas19–21. En clínica, se ha empleado en Odontología y Cirugía maxilofacial para estudiar aspectos relacionados con los cambios de forma vinculados al crecimiento o a enfermedades22, así como en el estudio de la forma de los huesos y otros órganos23,24.

La morfometría tradicional o euclidiana emplea medidas de distancias, índices y ángulos. Sin embargo, la morfometría geométrica persigue estudiar la forma del objeto capturándola mediante coordenadas de puntos que la definen (puntos de referencia o «landmarks») bien de manera discreta o continua, como es el caso de los contornos. Esto permite modelar la apariencia del objeto independientemente de la escala o posición en el plano o el espacio. Una vez caracterizada la forma, pueden realizarse análisis estadísticos multivariantes para tratar de averiguar su variabilidad e identificar las causas de la misma.

Nuestro trabajo es el primero en utilizar esta metodología en la valoración de implantes en columna vertebral. Sin embargo estos procedimientos ya han sido usados recientemente para la valoración de microimplantes, concretamente en cadera, por otros autores, demostrando su utilidad e interés25. La base del planteamiento es considerar que los espaciadores interespinosos (y, por extensión cualquier otro implante) configuran, junto con el segmento al que sirven y cuya biomecánica pretenden preservar o mejorar, una forma unitaria. Por esta razón resulta metodológicamente correcto analizar la configuración parte anatómica-implante mediante morfometría geométrica25.

La utilidad de estas técnicas se basa en que el análisis procrustes superpone las configuraciones de los landmarks y las escala a un tamaño. En consecuencia, las variaciones que se adviertan serán debidas a la forma6,7. El análisis procrustes generalizado se ha destacado como el más preciso entre los métodos morfométricos26 y presenta un sesgo mínimo, por lo que resulta apropiado para la finalidad del presente trabajo.

Una primera consideración a efectuar tras nuestros resultados tiene que ver con el consenso. En teoría, este representa la forma promedio de todos los casos, por lo que podría considerarse el estándar de implantación, orientando la interpretación del resultado radiológico. Apenas existen en la literatura estudios sobre el resultado radiológico de los espaciadores. La mayoría de los trabajos que han tocado el tema no proporcionan estándares de implantación, sino que analizan globalmente el resultado, principalmente en relación con la clínica, con conclusiones variables27–29.

Respecto a los cambios morfológicos observados en nuestra serie, se identificaron principalmente en la proyección lateral (fig. 3). La imagen anteroposterior presenta solo moderada variabilidad en forma de ascenso-descenso del implante respecto del segmento y podría estar influenciada por la posición del foco radiológico. En cualquier caso, esta proyección puede servir para estudiar la variabilidad de implantación respecto de la columna en casos con varios dispositivos, como por ejemplo, en las estenosis de canal. Para nuestro estudio, resulta mucho más reveladora la proyección lateral.

Los cambios mostrados por los CP se expresaron, principalmente, en forma de translación cráneo-caudal y rotación horaria-antihoraria del EIE. También, aunque en menor medida, en la posición en profundidad del implante respecto del soma vertebral.

Conocida esta variabilidad, lo que interesa es averiguar las razones por las que unos casos se acercan más al consenso y otros difieren de él, bien en un sentido o en otro. Probablemente, una de las razones sea la morfología del segmento vertebral.

Así, el factor más determinante en la variabilidad de la forma segmentaria parece ser la lordosis. A mayor lordosis, más rotación horaria del espaciador. Es lógico pensar que el extremo inferior del EIE se acercará más a la columna cuanto más lordótico sea el segmento, ya que la apófisis espinosa inferior se hallará más posterior y la porción caudal del espaciador tendrá menor recorrido en profundidad.

Así, en la regresión parcial (PLS) entre ambos bloques de configuraciones (espaciador por un lado y segmento por otro) la lordotización correlacionó positivamente con el ascenso del espaciador y su rotación horaria. Por el contrario, a menor lordosis, columna e implante se separan, quedando este más alejado de aquella, en particular en su extremo inferior (fig. 4).

Podría decirse, entonces, que los cambios de forma entre el segmento y el espaciador se encuentran relacionados entre sí. En nuestra opinión, la causa de esta relación podría derivar de que la morfología preoperatoria del segmento condiciona el modo en el que queda emplazado el espaciador, ya que el espaciador en sí mismo no parece capaz de modificar sustancialmente la morfología del segmento. Sin embargo, no es posible afirmar este extremo ya que no hemos comparado con la morfología preoperatoria. Futuros estudios comparando formas pre- y poscirugía mediante morfometría geométrica podrían aclarar si esta presunción es o no correcta.

Además de la lordosis, otro cambio que puede tener importancia en la variabilidad morfológica es la sacralización mayor o menor del segmento. Si se observa el CP1, se apreciará que el cambio vertebral con valores positivos incluye una deformación de L5 que adopta morfología de S1 (fig. 4). Igualmente, la regresión entre bloques (PLS1) revela que los ascensos y rotaciones horarias del espaciador correlacionan con una lordotización y sacralización de L5. Probablemente, la configuración transicional del segmento condiciona el emplazamiento del espaciador, además de la lordosis, ocasionando, la sacralización, un ascenso de este y una rotación horaria del extremo caudal. También podría ocurrir que vértebras L5 transicionales tengan un menor grosor de apófisis espinosa, con lo que el encastrado caudal del espaciador sería más fácil, quedando más anterior este extremo y rotando horariamente el espaciador.

La situación del espaciador no varió con el sexo ni la edad. Tampoco el peso demostró variaciones significativas en la morfología de la configuración segmento-espaciador.

Lógicamente, el mayor interés del análisis de forma reside en comprobar si una aproximación mayor al consenso se sigue de mejores resultados clínicos. Teóricamente, hay razones biomecánicas para pensar que la posición definitiva del espaciador puede condicionar los efectos que se esperan de él. Así, el ISS es un dispositivo diseñado para permitir la compresión o distracción del segmento, para lo cual dispone de pines que lo fijan a las espinosas si bien su uso es opcional (nosotros no los hemos usado en ningún caso). El propósito del sistema es colocar el segmento en ligera flexión y evitar la extensión. Se ha dicho que mantiene y protege la altura intervertebral discal, coloca el disco en reposo y redistribuye las cargas discales. Por ello estaría indicado en dolor lumbar debido a hipermovilidad o colapso discal, canal lumbar estrecho, espondilolistesis degenerativa leve (grado I), síndrome facetario posterior, e inestabilidad posdiscectomía30.

Respecto a las indicaciones de los espaciadores en patología discal, se ha señalado su utilidad en pacientes con lesiones discales de origen laboral como alternativa a la descompresión31.

Sin embargo, pocos trabajos discuten su aplicabilidad como complemento de la discectomía. Fabrizzi et al.2 comunicaron su experiencia en una extensa serie de pacientes en los que aplicaron el EIE complementariamente a otras técnicas (entre ellas: discectomía, descompresión radicular, y estenosis de canal), y aunque señalan la favorable respuesta clínica general, no analizan en concreto los resultados del EIE asociado a discectomía.

Previamente, otros trabajos habían señalado los efectos biomecánicos beneficiosos de estos dispositivos tras discectomía o facetectomía, que incluyen: estabilización del segmento inestable con reducción y normalización del aumento de movilidad tanto en flexo-extensión como inclinación lateral observados tras la discectomía3.

En un estudio sobre complicaciones y fracasos de los espaciadores en 19 pacientes, Tamburrelli et al.32 señalan que se aprecia una tendencia a usar cada vez más el EIE como complemento de la cirugía discal, pero indican que permanece en el terreno de la hipótesis que ello reduzca la incidencia de recidiva discal33. Estos autores llegan a señalar que, dado el coste del espaciador, en tanto no exista evidencia justificada mediante estudios caso-control randomizados de su eficacia, esta indicación es cuestionable. Sin embargo estos estudios no analizan la variabilidad morfológica de la implantación. En consecuencia, quedaría por establecer si un emplazamiento variable del EIE garantiza igualmente en todos los casos las funciones atribuidas al dispositivo, lo que puede tener su repercusión en la prevención de recidivas.

Nuestro estudio viene a indicar que no se demuestra una correlación de los resultados clínicos y las variaciones de emplazamiento del EIE, y que estas últimas dependen de otros factores.

Otra cuestión distinta son las recidivas herniarias.

La incidencia de recidivas en la hernia discal suele ser superior al 10%, requiriendo reintervención en, al menos, el 7% de los casos34. Teniendo en cuenta estas estadísticas, nuestra tasa de recidivas en discectomía con espaciador (8,47%) sería ligeramente menor a lo comunicado en general. Nuestra tasa de reoperaciones en casos intervenidos mediante microdiscectomía simple sin EIE se encuentra en torno al 11%, en consonancia con lo publicado35.

En esta línea, sí parece que, en los casos que recidivaron, la morfología segmento-EIE fue diferente del resto. En las recidivas, el EIE tendió a encontrarse más extruido y el segmento estuvo más pinzado posteriormente, más cifótico, y tendiendo discretamente a la listesis. Es posible que una configuración segmentaria de este tipo no garantice la idoneidad en la acción del espaciador y por ello propenda más a las recidivas. No en vano, la disposición que menos tendió a la recidiva se acerca morfológicamente al consenso (fig. 5), y todas las recidivas puntuaron negativamente en el CP2 (fig. 6), traduciendo cifosis, extrusión y rotación antihoraria.

A la vista de los resultados, parece que el EIE, al menos en lo que se refiere a la prevención de recidivas, debería tender a colocarse profundamente, evitando la rotación antihoraria de su extremo inferior e intentando no limitar en lo posible la cifosis del segmento.

La aplicación de una distracción adicional antes de colocar el EIE y mantener esta mientras se introduce el implante podría también ser beneficiosa, siempre que no induzca cifosis, aunque el reducido número de casos no permite conocer con exactitud el papel de esta actuación concreta. Parece que los casos con distracción mostraron una morfología más próxima al consenso y a la forma promedio observada en los casos que no recidivaron.

Puede argumentarse que la colocación en la mesa quirúrgica establece ya una distracción en algunos pacientes, mientras que en otros, con mayor grado de colapso segmentario, esta distracción puede ser menor o no darse. Nosotros aplicamos distracción adicional, precisamente a los casos en que la radiografía premarcado de incisión, reveló persistencia de un grado significativo de colapso discal. Sin embargo, podría pensarse que, incluso así, el grado de distracción no fuese suficiente. Es por ello que la comprobación de la influencia de la distracción adicional en la morfología resultante y su eventual relación con el plano clínico y las recidivas, sea un factor a tener en cuenta. Probablemente, estudios prospectivos dirigidos a comprobar mediante morfometría el grado de distracción conseguido analizando la forma pre- y posquirúrgica, constituyan una línea de investigación interesante para comprobar el efecto real de una distracción adicional a la hora de colocar el EIE, que, nuestros resultados parecen calificar de posiblemente beneficiosa.

Sin embargo, el escaso número de recidivas no permite establecer con certeza conclusiones respecto a la utilidad del EIE en la prevención de las mismas. Las pruebas estadísticas empleadas (FDA, CVA) se hallan fuertemente influenciadas por el tamaño muestral y, pese a su significación estadística tras validación cruzada (Lambda de Wilks=0,78, F=2.397, p=0,03068; Pillai trace=0,21, F=2,397; p=0,03068. Valores de p tras «Hotelling T square» con la corrección de Bonferroni), pudieran no haber capturado apropiadamente la separación entre grupos. Son necesarios, pues, estudios con mayor número de recidivas para elevar a definitivas nuestras consideraciones al respecto.

Otra limitación de nuestro estudio es que no ha incluido algunas variables que pudieran estar relacionadas con las recidivas, tales como el índice de masa corporal o la actividad laboral previa. Para analizar si la colocación de un espaciador complementariamente a una microdiscectomía influye o no en las recidivas, el estudio idóneo sería incorporar la forma segmento-espaciador a un escenario multivariante que incluya múltiples parámetros clínicos (talla, hábitos, etc.). Sin embargo, nuestro estudio se dirige a investigar el papel de la forma, y a proponer la incorporación de esta a dicho análisis multivariantes. Nuestros resultados sugieren que esta, aisladamente, juega un papel. Sin embargo, son necesarios más estudios, probablemente prospectivos, incluyendo, insistimos, variables clínicas y de forma.

Hay que señalar, por último, que nuestra muestra se refiere solo a una de las indicaciones de los EIE (hernia discal tratada mediante discectomía y colocación del implante en un nivel determinado). Son necesarios estudios más amplios sobre esta y otras indicaciones, con diferentes implantes y niveles para conocer si la variabilidad en la implantación puede influir en la acción biomecánica del dispositivo y en el resultado clínico.

Conclusiones

Mediante análisis morfogeométrico es posible conocer y analizar la variabilidad en el emplazamiento de implantes, siempre que su situación pueda ser referenciada a estructuras anatómicas.

El presente trabajo describe la configuración promedio (consenso) de la situación de un espaciador interespinoso respecto del segmento del cual depende, pudiendo constituir una referencia útil para valorar el resultado de cada caso.

La variabilidad del segmento L4-L5 y el espaciador ISS en una indicación como es la discectomía y colocación complementaria de espaciador interespinoso, se concreta en un componente de traslación cráneo-caudal, rotación horaria-antihoraria del implante, así como en acercamiento-alejamiento a la columna en profundidad.

Estas modificaciones morfológicas no muestran relación con el resultado clínico, dependiendo, por el contrario, de otras variables, como la lordotización, la aplicación del implante en distracción, y las anomalías de transición lumbo-sacras.

Se identificó una forma segmento-implante diferente en los casos que presentaron recidiva de hernia discal respecto de aquellos que no la presentaron. Esta variabilidad podría condicionar o limitar en algunos casos la acción biomecánica del implante pero, dado el escaso número de recidivas, debería ser respaldada por estudios más amplios y tenida en cuenta en trabajos caso control que pretendan establecer la eficacia real del espaciador en la prevención de recidivas herniarias.

Se propone un mayor uso de las técnicas de morfometría geométrica usadas en el presente trabajo para estudiar el resultado morfológico de implantes en cirugía de columna u otras regiones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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