Compartir
Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
462
Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.05.004
Predictores de resangrado en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática y retardo del tratamiento neuroquirúrgico
Re-bleeding predictors in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage and delayed neurosurgical treatment
Visitas
462
Dannys Rivero Rodrígueza,
Autor para correspondencia
damariv@infomed.sld.cu

Autor para correspondencia.
, Claudio Scherle Matamorosb, Leda Fernández Cúeb, José Luis Miranda Hernándezb, Yanelis Pernas Sánchezc, Jesús Pérez Nellarb
a Unidad de Ictus, Hospital «Comandante. Manuel Fajardo», , La Habana, Cuba
b Unidad de Ictus, Hospital «Hermanos Ameijeiras», La Habana, Cuba
c Medicina Interna, Hospital «Calixto García», La Habana, Cuba
Visitas
462
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (1)
Tabla 1. Regresión logística
Resumen
Objetivo

Evaluar los factores predictores de resangrado en los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática y tratamiento neuroquirúrgico tardío.

Pacientes y método

Se realizó un estudio tipo cohorte prospectivo con los 261 pacientes atendidos en el Hospital Hermanos Ameijeiras en La Habana, Cuba, en el periodo comprendido entre octubre de 2005 y junio de 2014, con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Resultados

En el análisis multivariado se encontró que los grados III y IV de las escalas de la Federación Mundial de Neurocirujanos (III-OR 2,01; 95% CI 1,06-3,84; IV-OR 3,84, 95% CI 2,06-7,31) y de Fisher (III-OR 2,04; 95% CI 1,01-4,13; IV-OR 2,12; 95% CI 1,05-4,28), los aneurismas localizados en la arteria comunicante anterior (OR 1,57; 95% CI 1,00-2,46) y de circulación posterior (OR 2,45; 95% CI 1,33-4,44), así como el antecedente personal de hipertensión arterial (OR 2,70; 95% CI 1,00-7,30) fueron asociados a un incremento del riesgo de resangrado, mientras que la cifras de tensión arterial, las de glucemia, los aneurismas múltiples y la localización en la arteria cerebral media no mostró esta relación.

Conclusiones

Los antecedentes de hipertensión arterial, los peores grados en las escalas de Fisher y de la Federación Mundial de Neurocirujanos, así como la localización de los aneurismas fueron factores de riesgo independientes de resangrado en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática y tratamiento neuroquirúrgico tardío.

Palabras clave:
Enfermedad cerebrovascular
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma intracraneal
Resangrado
Abstract
Objective

To evaluate the re-bleeding predictors in patients with delayed treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Patients and methods

A prospective cohort study enrolled 261 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, attending in Hermanos Ameijeiras Hospital from October 2005, and June 2014.

Results

An increased re-bleeding risk in the multivariate analysis was associated with grade III (OR 2.01; 95% CI; 1.06-3.84) and grade IV (OR 3.84; 95% CI; 2.06-7.31) on World Federation Neurological Surgeon (WFNS) scale; grade III (OR 2.04; 95% CI; 1.01-4.13) and grade IV (OR 2.12, 95% CI; 1.05-4.28) on the Fischer scale, aneurism location in posterior circulation (OR 2.45, 95% CI; 1.33-4.44), and anterior communicant artery (OR 1.57, 95% CI;1.00-2.46). Hypertension history was present in 60.9% (159 patients) and was also associated with risk of re-bleeding (OR 2.70, 95% CI; 1.00-7.30). Blood pressure, haematocrit, glycemic, aneurysm size, multiple aneurysms, and location in the middle cerebral artery, do not show any relationship.

Conclusion

Hypertension history, poor grade (III and IV) on WFNS and Fisher scale and aneurysm location were independent risks factors of re-bleeding in patients with delayed aneurysmal treatment.

Keywords:
Cerebrovascular disease
Subarachnoid haemorrhage
Intracranial aneurysm
Rebleeding
Texto Completo
Introducción

El resangrado, es una complicación grave y devastadora para los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa), su mortalidad hospitalaria alcanza hasta un 35 por ciento aproximadamente1. Algunos estudios, en los últimos 20 años han encontrado una incidencia entre el 8 y el 23 por ciento. La mayoría de estas investigaciones abordan el resangrado precoz, es decir, en las primeras 72 horas, periodo en el que ocurre esta complicación con mayor frecuencia2. Las mejores estrategias para su prevención son el clipaje o la embolización del aneurisma en el menor tiempo permisible, y el tratamiento antifibrinolítico en los casos de retardo de la intervención neuroquirúrgica3.

Aunque existe consenso acerca de la importancia del tratamiento quirúrgico o endovascular del aneurisma tan pronto como sea posible4, el retardo en el diagnóstico y traslado a centros de tratamiento de alto volumen de pacientes son causas usuales que atentan contra su realización. Este fenómeno es más frecuente en países en vías de desarrollo5–6, pero no es despreciable incluso en los países desarrollados7,8.

Existen varios reportes previos que evalúan factores predictivos de resangrado, pero la mayoría de ellos en series con tratamiento endovascular precoz. Sin embargo, estos trabajos abordan el resangrado precoz y no incluyen pacientes con retardo del tratamiento aneurismático9. En Cuba el retraso en el arribo de los pacientes a un centro de tratamiento ha sido relacionado con un peor pronóstico10, aunque esto no ha sido replicado por otras investigaciones11.

El objetivo de este trabajo es evaluar los factores predictores de resangrado en pacientes con HSAa y retardo en el tratamiento neuroquirúrgico, teniendo en cuenta que este es un grupo especialmente susceptible por el fallo de su principal estrategia de prevención, el aislamiento definitivo del saco aneurismático.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio tipo cohorte prospectivo con los 339 pacientes atendidos con HSA no traumática en el hospital Hermanos Ameijeiras, en el periodo comprendido entre el primero de octubre del 2005 y el primero de junio del 2014.

Los pacientes fueron incluidos en el análisis si cumplieron los siguientes criterios: edad superior a 18 años; hemorragia subaracnoidea demostrada por signos de sangrado en el espacio subaracnoideo en la tomografía axial computarizada inicial o por xantocromía en el análisis del líquido cefalorraquídeo; aneurisma intracraneal evidenciado en angiotomografía (angio-TAC) y/o angiografía cerebral con localización acorde al patrón de sangrado y pacientes con puntuaciones en la escala de Glasgow12 superior a ocho puntos.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes con grado V en la Escala Mundial de la Federación de Neurocirujanos (FMN)13 a su llegada al hospital «Hermanos Amiejeiras»; antecedente de trauma craneal diez días antes del comienzo de los síntomas iniciales; aneurismas micóticos; admisión hospitalaria 45 días posteriores al sangrado subaracnoideo inicial.

Un total de 261 pacientes fueron incluidos finalmente y 78 fueron excluidos. De estos últimos en 57 no fue posible demostrar aneurisma intracerebral, en 14 de los antes mencionados la localización fue perimesencefálica, en 4 pacientes no se lograron obtener todos los datos, 5 pacientes fallecieron antes de iniciar el protocolo de atención y 12 arribaron pasados 45 días de los síntomas iniciales.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional, además el consentimiento informado fue firmado por el enfermo o su acompañante en caso de que el mismo no estuviese en condiciones de hacerlo.

El tratamiento de todos los pacientes fue estandarizado acorde al protocolo institucional, el cual sigue las recomendaciones de las más recientes guías de tratamiento de la HSAa4,14. Todos los enfermos fueron atendidos por un equipo multidisciplinario que incluyó neurólogos, neurorradiólogos y neurocirujanos vasculares de esta institución. A todos los pacientes se les trató con nimodipino, salvo que la tensión arterial sistólica fuese inferior a 110mmHg, drogas antiepilépticas en los primeros 10 días e hidratación con solución salina al 0,9% a dosis de 1ml/kg por hora. El drenaje ventricular al exterior fue utilizado en los pacientes con hidrocefalia, acorde con signos en la neuroimagen y deterioro de su estado de conciencia. El momento quirúrgico fue decidido por el equipo de atención teniendo en cuenta el estado clínico del enfermo y sus velocidades arteriales en el doppler transcraneal. Las principales causas de retardo del tratamiento neuroquirúrgico fueron, el arribo tardío a la unidad de ictus del centro en que se realiza la presente investigación, malas condiciones clínicas de los pacientes para ser sometidos al proceder y en otra menor proporción la demora en la confirmación diagnóstica. En general se utilizaron procederes endovasculares para los aneurismas del territorio posterior, en los pacientes con edad superior a 70 años y/o en los de mal estado clínico y/o en los que se demostró en el doppler transcraneal signos de vasoespasmo asintomático. Se prefirió el abordaje tradicional para los aneurismas de la circulación anterior y con hematomas perianeurismáticos, pero siempre se discutió e individualizó el tratamiento neuroquirúrgico. Aunque prevaleció la cirugía convencional.

Variables clínicas

Se estudió la edad, el puntaje en la escala de la FMN13 y la presión sistólica y diastólica al ingreso en la unidad de ictus. Además del hematocrito y la glucemia plasmática en la primera hora de su recepción en dicha unidad. Así como el antecedente de hipertensión arterial que fue considerado en los pacientes que presentaban tratamiento antihipertensivo sistemático.

El día cero fue considerado como el momento en que ocurrieron los síntomas iniciales por los que el paciente acudió a los servicios de emergencias. El resangrado fue definido por la aparición o el incremento súbito de la cefalea y/o deterioro de conciencia y/o apnea súbita, con TAC de cráneo evolutiva que demostrase el incremento del sangrado en el espacio subaracnoideo, intracerebral o intraventricular con respecto al estudio inicial. En los pacientes que presentaron la complicación antes de su llegada al centro donde se desarrolla este estudio, se tuvieron en cuenta los mismos criterios (neuroimagen y clínica), en especial, que los estudios de TAC de cráneo inicial y evolutivos grabados, que demostraban al staff de neurorradiólogos y neurólogos vasculares la evidencia del aumento del patrón de sangrado subaracnoideo. El día en que ocurrió este evento también fue recogido.

Variables radiológicas

La magnitud del sangrado subaracnoideo fue evaluado acorde a la Escala de Fisher15, además de la presencia de aneurismas múltiples. Se realizó angio-TAC en todos los pacientes y se dividieron los aneurismas en menores e iguales a siete milímetros y mayores. Todos los estudios neurovasculares fueron evaluados por el mismo equipo multidisciplinario.

Análisis estadístico

Para el análisis de los resultados los pacientes fueron agrupados según la presencia de resangrado o no. Las variables cualitativas se expresaron en sus frecuencias absolutas y relativas, utilizándose pruebas no paramétricas para la comparación de las mismas, como el test de Chi cuadrado y de Fischer. Las variables cuantitativas se expresaron mediante sus medias y desviaciones estándar, valiéndose del estadígrafo t de student para comparar las mismas. Se realizó una regresión logística binaria para determinar los factores independientes relacionados con la ocurrencia de resangrado. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p≤0,05. Se utilizó el software SSPS 17.0 para el procesamiento estadístico.

Resultados

La cohorte incluyó 261 pacientes, un total de 60 pacientes resangraron, con 3 que presentaron resangrados múltiples antes del tratamiento neuroquirúrgico, con un total de 65 eventos. La figura 1 muestra la distribución de pacientes acorde al momento en que ocurrió el resangrado (72horas-14/21,5%, 4-7 días-14/21,5%, 8-14 días- 20/30,8%, más de 15 días-17/26,1%), se observó un incremento del resangramiento posterior al octavo día (37/56,9%). La incidencia de resangrado fue del 22,9%.(fig. 1) La desviación estándar del número de días en las que se realizó el tratamiento neuroquirúrgico definitivo en esta serie fue de 12,6±3,2 días posterior al inicio de los síntomas. Así como la media del día de ingreso en la unidad de ictus fue de 7,1±4,8 días.

Figura 1.
(0,07MB).

Momento de resangrado.

En la figura 2 podemos apreciar la distribución del momento de resangrado y los grados en las escalas de la FMN y de Fisher, observándose cierta tendencia a que los pacientes con peores grados presentaran la complicación primero que el resto de los enfermos. Se debe mencionar que en el caso de los tres enfermos que presentaron resangrados múltiples solo se tuvo en cuenta el evento inicial.

Figura 2.
(0,09MB).

Distribución de pacientes acorde a las escalas de la Federación Mundial de Neurocirujanos (FMN) y de Fisher según el momento de resangrado.

La tabla 1 muestra el modelo de regresión logística con odds ratio ajustados e intervalo de confianza por factor. El riesgo de resangrado se asoció con los grados III (OR 2,01; 95% CI 1,06-3,84) y IV (OR 3,84; 95% CI 2,06-7,31) de la escala de la FMN y de Fisher (III-OR 2,04; 95% CI 1,01-4,13) (IV-OR 2,12; 95% CI 1,05-4,28). La localización del aneurisma en la circulación posterior (OR 2,45; 95% CI 1,33-4,44) y en la arteria comunicante anterior (ACoA) (OR 1,57; 95% CI 1,00-2,46). El antecedente de hipertensión arterial estuvo presente en el 60,9% (159) de los pacientes y también estuvo asociado con el incremento del riesgo de resangrado (OR 2,70; 95% CI 1,00-7,30). Los factores modificables como las cifras de tensión arterial, el hematocrito y la glucemia no se correlacionaron con una mayor aparición del resangrado. Así como tampoco lo hicieron el tamaño del aneurisma, los aneurismas múltiples y los localizados en la arteria cerebral media.

Tabla 1.

Regresión logística

Variables  n = 261 Pacientes (%) (χ2, DE [rango])  OR  95% CI  Valor P 
Antecedente de HTA  159 (60,9)  2,70  1,00-7,30  0,05a 
PAS  143±26 (105-230)  0,49  0,14-1,71  0,26 
PAM  111±19 (90-147)  1,38  0,56-3,37  0,48 
FMN I       
II  37 (14,2)  1,54  0,87-2,72  0,15 
III  18 (6,9)  2,01  1,06-3,84  0,05a 
IV  9 (3,4)  3,88  2,06-7,31  0,03a 
Fisher I       
II  40 (15,3)  1,28  0,52-3,18  0,79 
III  79 (30,2)  2,04  1,01-4,13  0,03a 
IV  76 (29,1)  2,12  1,05-4,28  0,02a 
Tamaño del aneurisma
(≥ 7,0 mm) 
118 (45,2)  0,74  0,46-1,17  0,19 
Aneurismas múltiples  42 (16,1)  0,92  0,47-1,79  0,96 
Localización         
Circulación posterior  15 (5,7)  2,45  1,35-4,44  0,01a 
AComA  92 (35,2)  1,57  1,00-2,46  0,05a 
AComP  100 (38,3)  0,7  0,42-1,18  0,22 
ACM  46 (17,6)  0,45  0,17-1,18  0,11 
Hematocrito  0,39±0,19 (0,25-0,61)  0,34  0,38-1,45  0,47 
Glucemia  5,8±2,1 (3,6-12,1)  0,54  0,22-1,39  0,32 

ACM: arteria cerebral media; AComA: arteria comunicante anterior artery; AComP: arteria comunicante posterior; Fisher: escala de Fisher; FMN: escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos; OR: odds ratio; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; (%): por ciento; χ2, DE [rango]: desviación estándar); 95% CI (95% intervalo de confianza), I*: grupo de referencia.

a

P0,05 (valor de significación).

Discusión

La incidencia de resangrado oscila entre un 3,2 hasta un 25% según las diferentes investigaciones3,16, sin embargo, estos datos derivan principalmente de estudios con muestras seleccionadas por criterios específicos (por ejemplo, en pacientes postangiografía, con punción lumbar y drenaje ventricular o resangrado en las primeras 72 horas, etc.). En este trabajo se encontró una incidencia dentro del rango que se ha reportado. Es conocido que del 50 al 90% de los episodios de resangrado ocurren en las primeras seis horas posteriores a la rotura aneurimática2. En el 2007, Tanno et al.17 encontraron que el 48,6% de sus pacientes resangraron en las primeras seis horas y en la serie de Cha et al.18 el 74,3% de los enfermos presentaron esta complicación en las primeras dos horas. Acorde con estos hallazgos la re-ruptura aneurismática ocurre predominantemente en las etapas tempranas de la HSAa. Por lo que los autores consideran que es probable exista un subdiagnóstico de esta complicación, en especial en los pacientes que se retrasan en su arribo a los centros donde recibirán el tratamiento definitivo. Aunque otros autores refieren que el 37% de sus enfermos resangran entre el tercero y el séptimo día del comienzo, y el segundo momento de mayor riesgo se encuentra durante el undécimo y duodécimo día9, por lo que a nuestro juicio el riesgo de resangrado se mantiene elevado posterior a las horas iniciales de la HSAa. Kassell19, en 1983 reportó que esta complicación fue más frecuente en el primer día con un segundo incremento entre el sexto y el undécimo día. En este trabajo el resangrado fue frecuente entre el octavo y el decimocuarto día. En esta serie el número de pacientes que arribó a la unidad de ictus posterior a las 72 horas iniciales fue considerable, debido a que estos enfermos son remitidos desde zonas distantes en su mayoría, por lo que las complicaciones en etapas tempranas ocurren en los centros de urgencias. Es posible que muchos eventos de re-ruptura aneurismática hayan ocurrido en etapas precoces y esa sea la causa de por qué no son transportados a este centro terciario de atención.

Investigaciones de las últimas décadas del siglo pasado identificaron algunos factores de riesgo relacionados con el incremento del resangrado. Sin embargo, todavía persiste la falta de consenso sobre los mismos por las discrepancias de trabajos posteriores. Las variaciones en los diseños, la no uniformidad en la definición de las variables y los criterios de selección de las muestras son las principales justificaciones a estas diferencias2,16–20. En esta serie los antecedentes de hipertensión arterial, los grados III y IV en las escalas de FMN y de Fisher, los aneurismas de localización en la ACoA y en territorio posterior fueron factores asociados con el incremento del riesgo de resangrado de forma independiente. Sin hallarse relación estadística significativa con las cifras de presión arterial sistólicas y medias, la glucemia, el hematocrito, los aneurismas múltiples, ni el tamaño de los mismos.

El antecedente de hipertensión arterial ha sido reconocido como un factor de riesgo para la rotura aneurismática intracraneal inicial21 y de una evolución desfavorable a los tres meses posteriores de una HSAa22. Siendo esta la primera ocasión que se encuentra una relación estadística significativa con el resangrado. En opinión de los autores, la disminución de la distensibilidad arterial, las variaciones del flujo dentro del aneurisma y los problemas relacionados con algunos factores endoteliales en estos pacientes, podrían ser las causas de estos hallazgos. La presión arterial sistólica y media no mostraron una asociación estadística relevante, resultado similar al de una cohorte retrospectiva llevada a cabo en el 200623 con 202 pacientes y con una incidencia de resangrado del 21% y al estudio de Cha et al.18 en el 2010. Pese a estos resultados, la hipertensión sistólica (HPS>160 mmHg) sí se considera un factor de riesgo de la re-ruptura aneurismática, debido a que en varias investigaciones se ha expuesto una relación estadística significativa con la misma. Teniendo en cuenta estas diferencias, la Asociación Americana de estudio del Ictus (American Stroke Associaton), en sus últimas guías de tratamiento de la HSAa14 refiere «La magnitud del control de las cifras de tensión arterial para disminuir el riesgo de resangrado todavía no están bien establecidas, pero el descenso de la presión sistólica por debajo de 160mmHg es razonable», con clase IIa; nivel de evidencia C. Sin dudas nuevas investigaciones son necesarias para determinar la influencia real de la presión sanguínea sobre el resangrado en la HSAa.

El estado clínico del paciente al ingreso ha sido referido en múltiples investigaciones como un buen predictor de resangrado. Variadas escalas se han utilizado como instrumento para realizar la mensuración (Hunt Hess, Glasgow y FMN), puntajes elevados o grados altos se han asociado significativamente con el riesgo de re-ruptura aneurismática9,18,20,23. Resultado similar se ha encontrado en este estudio utilizando la escala de la FMN. Además, los pacientes con grado IV de la FMN resangraron, con cierta tendencia, primero que los grados I, II y III, el rango estuvo entre el tercero y el octavo día. Naidech et al.24 en su serie, publicada en el 2005 hallaron que los grados IV y V en la escala de Hunt Hess resangraron antes que el resto de los grados y fue alrededor del octavo día, similar a lo hallado en este trabajo, aunque diferentes resultados también se han notificado20,23. El sangrado intraventricular y el hematoma intracerebral perianeurismático ha sido relacionado de forma estadísticamente significativa con la re-ruptura aneurismática18,25, condiciones equiparables a los grados III y IV de la escala de Fisher.

Algunas variables respecto a las características del aneurisma han sido investigadas, la localización, el tamaño, la presencia de más de una, son los más frecuentes e importantes. Pero el desacuerdo persiste, mientras algunos investigadores han reportado que la localización en la AcoA, la arteria comunicante posterior (ACoP) y los aneurismas en la circulación posterior incrementan el riesgo de resangrado9,17,18, otros refieren que la localización del mismo no es un factor de riesgo para el resangramiento subaracnoideo20. En esta serie sí se encontró que la localización fue un factor que incrementó el riesgo de resangrado. El tamaño del aneurisma se ha postulado que es un factor de riesgo para la rotura aneurismática, especialmente el incremento del volumen25, así como también se ha encontrado relación en varios estudios con el riesgo de re-ruptura aneurismática20,23,24. Resultados diferentes a los encontrados en este trabajo, que en opinión de los autores se debe a la forma en que fue categorizada esa variable.

Este trabajo tiene limitaciones que deben ser mencionadas. Primero, reafirmar que se incluyeron solo pacientes con retardo del tratamiento neuroquirúrgico, grupo de especial susceptibilidad de presentar esta complicación. Segundo, que no todos los pacientes en su traslado al centro terciario recibieron cuidados protocolizados y estandarizados. Se trata de una muestra relativamente pequeña y que es posible que en los diferentes pasos y durante el análisis estadístico se hayan introducido sesgos.

Conclusiones

El riesgo de resangrado se mantiene alto, incluso pasadas las primeras 72 horas. Los factores no modificables como el antecedente de hipertensión arterial, los peores grados de las escalas de la Federación Mundial de Neurocirujanos y de Fisher, así como la localización en la arteria comunicante anterior y en el territorio posterior fueron predictores independientes de resangrado posteriores a una HSAa.

Financiamiento

Los autores declaran que no recibieron ningún tipo de apoyo económico para la realización o publicación de esta investigación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
C.E. Lovelock,G.J. Rinkel,P.M. Rothwell
Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: population-based study and systematic review
Neurology, 74 (2010), pp. 1494-1501 http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181dd42b3
[2]
C.C. Larsen,J. Astrup
Rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a literature review
World Neurosurg., 79 (2013), pp. 307-312 http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2012.06.023
[3]
R.M. Starke,E.S. Connolly Jr.
Rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
Neurocrit Care., 15 (2011), pp. 241-246 http://dx.doi.org/10.1007/s12028-011-9581-0
[4]
T. Steiner,S. Juvela,A. Unterberg,L. Jung,M. Forsting,G. Rinkel
European stroke organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage
Cerebrovasc Dis, 35 (2013), pp. 93-112 http://dx.doi.org/10.1159/000346087
[5]
O.B. Belousova,D.N. Okishev
About the problem of opportune admission of patients with cerebral aneurysms to specialized neurosurgical department of N.N
Burdenko Neurosurgical Institute. ZhVoprNeirokhirIm N NBurdenko, 1 (2009), pp. 29-33
[6]
R.R. Reza,K. Ghandehari,F. Amadi
Results of surgical annon surgical treatment of aneurisms in Iran
AYRA Atherosclerosis Journal, 4 (2011), pp. 136-139
[7]
J.N. Lamb,M. Crocker,M.J. Tait,Bell B. Anthony,M.C. Papadopoulus
Delays in treating patients with good grade subarachnoid haemorrhage in London
Br J Neurosurg, 25 (2011), pp. 243-248 http://dx.doi.org/10.3109/02688697.2010.544787
[8]
C.C. Larsen,V. Eskesen,J. Hauerberg,C. Olesen,B. Romner,J. Astrup
Considerable delay in diagnosis and acute management of subarachnoid haemorrhage
Dan Med Bull, 57 (2010),
[9]
W. Cong,Z. Zhongxin,L. Tiamgui,Y. Zhang,H. Min,Y. Chao
Risk factors for rebleeding of aneurysmal subarachnoid hemorrhage based on the analysis of on-admission information
Turkish Neurosurgery, 22 (2012), pp. 675-681 http://dx.doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.5054-11.1
[10]
J. Pérez Nellar,C. Scherle Matamoros,F. Montes de Oca,J.L. González-González,D. Hierro García
Demora en la llegada de pacientes con hemorragia subaracnoidea a un hospital terciario
Rev Neurol, 49 (2009), pp. 524-528
[11]
M.R. Germans,J. Hoogmoed,H.A.S. Straaten,B.A. Coert,W. Peter Vandertop,D. Verbaan
Time intervals from aneurysmal subarachnoid hemorrhage to treatment and factors contributing to delay
J Neurol, 261 (2014), pp. 473-479 http://dx.doi.org/10.1007/s00415-013-7218-2
[12]
G. Teasdale,B. Jennett
Assessment of impaired consciousness and coma: a practical scale
Lancet, 2 (1974), pp. 81-84
[13]
G. Teasdale,C.G. Drake,W.E. Hunt,N. Kassell,K. Sano,B. Pertuiset
A universal subarachnoid haemorrhage scale: report of a committee of the World Federation of Neurological societies
J Neurol Neurosurg and Psychiatry, 51 (1988), pp. 1457
[14]
E.S. Connolly,A.A. Rabinstein,J.R. Carhuapoma,C.P. Derdeyn,J. Dion,R.T. Higashida
Guidelines for the managementof aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American HeartAssociation/American Stroke Association
Stroke., 43 (2012), pp. 127
[15]
C.M. Fisher,J.P. Kistler,J.M. Davis
Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning
Neurosurgery, 6 (1980), pp. 1-9
[16]
D. Rivero Rodríguez,C.E. Scherle Matamoros
Resangrado por ruptura aneurismática: epidemiología, factores asociados, fisiopatología y tratamiento
Rev Cubana Neurol Neurocir., 4 (2014), pp. 184-191
[17]
Y. Tanno,M. Homma,M. Oinuma,N. Kodama,R. Ymamoto
Rebleeding from ruptured intracranial aneurysms in North Eastern Province of Japan. A cooperative study
J Neurol Sci, 258 (2007), pp. 11-16 http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2007.01.074
[18]
K.C. Cha,J.H. Kim,H.I. Kang,B.G. Moon,S.J. Lee,J.S. Kim
Aneurysmal rebleeding: factors associated with clinical outcome in therebleeding patients
J Korean Neurosurg Soc., 47 (2010), pp. 119-123 http://dx.doi.org/10.3340/jkns.2010.47.2.119
[19]
N.F. Kassell,J.C. Torner
Aneurysmal rebleeding: a preliminary report from the Cooperative Aneurysm Study
Neurosurgery., 13 (1983), pp. 479-481
[20]
L.M. Gou,H.Y. Zhou,J.W. Xu,Y. Wang,Y.M. Qiu,J.Y. Jiang
Risk factors related to aneurysmal rebleeding
World Neurosurg, 76 (2011), pp. 292-298 http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2011.03.025
[21]
M.S. Sander,P.R. Romundstad,T.B. Müller,L. Vatten,A. Vik
Risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a prospective population study: The HUNT Study in Norway
[22]
A.J. Rosengart,K.E. Schultheiss,J. Tolentino,R.L. Macdonal
Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage stroke, 38 (2007), pp. 2315-2321 http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.484360
[23]
Y. Kitsua,N. Suzuki,M. Sugiyama,I. Yamamoto
Changes in level of consciousness and association with hyperglycemia as tool for predicting and preventing re-bleeding after spontaneous subarachnoid hemorrhage
Prehosp Disaster Med., 21 (2006), pp. 190-195
[24]
A.M. Naidech,N. Janjua,K.T. Kreiter,N.D. Opstakovich,B.F. Fitzsimmons,A. Parra
Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage
Arch Neurol, 62 (2005), pp. 410-416 http://dx.doi.org/10.1001/archneur.62.3.410
[25]
C.J. Prestigiacomo,W. He,J. Catrambone,S. Chung,L. Kasper,L. Pasupuleti
Predicting aneurysm rupture probabilities through the application of a computed tomography angiography-derived binary logistic regression model
J Neurosurg., 110 (2009), pp. 1-6 http://dx.doi.org/10.3171/2008.5.17558
Copyright © 2014. Sociedad Española de Neurocirugía
Neurocirugía

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.