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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
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DOI: 10.1016/j.neucir.2016.02.002
Historia de la craneotomía
History of the craniotomy
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José Manuel González-Darder
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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Resumen

La craneotomía es el procedimiento neuroquirúrgico de apertura craneal amplia con el fin de realizar una actuación terapéutica quirúrgica en el espacio intracraneal. La técnica actual de la craneotomía es el resultado de la evolución de la misma desde su introducción a finales del sigloxix. El primer abordaje craneal amplio fue descrito por Wagner en 1889 como una «resección craneal temporal», que podría denominarse ahora «craneotomía osteoplástica con colgajo óseo pediculado». Para abrir el cráneo se han usado desde entonces múltiples sistemas manuales, mecánicos y motorizados que son revisados. El resultado final de este largo proceso de mejora es la «craneotomía osteoplástica de colgajo óseo libre» que se realiza en la actualidad de forma universal. En el presente trabajo revisamos la evolución histórica de la craneotomía desde el punto de vista de la técnica quirúrgica utilizada.

Palabras clave:
Apertura craneal temporal
Craneotomía
Craneotomía osteoplástica
Abstract

Craniotomy can be defined as the neurosurgical procedure aimed at achieving a wide cranial opening with the final purpose of performing a surgical therapeutic manoeuvre within the intracranial space. The current surgical technique for craniotomy is the final result of the development of the procedure since its introduction at the end of the 19th century. The very first wide cranial approach was introduced in 1889 by Wagner, and described as a ‘temporary cranial resection’. This procedure could be named today as ‘osteoplastic craniotomy with pedicle bone flap’. The final result of the procedural development of the craniotomy is the ‘osteoplastic craniotomy with free bone flap’, used widely around the world. In this paper, we review the historic evolution of craniotomy from a technical perspective.

Keywords:
Temporary cranial resection
Craniotomy
Osteoplastic craniotomy
Texto Completo
Introducción

La craneotomía puede definirse como el procedimiento neuroquirúrgico de apertura craneal amplia con el fin de realizar una actuación quirúrgica terapéutica en el espacio intracraneal y constituye solo una parte, aunque esencial, del abordaje neuroquirúrgico a la patología craneal e intracraneal. Ocasionalmente la craneotomía es en sí misma la actuación terapéutica del procedimiento, como ocurre en la resección de lesiones craneales o cuando se realiza la llamada craneotomía descompresiva. En la craneotomía osteoplástica el fragmento craneal es obtenido de forma que el defecto craneal pueda ser reparado al final del procedimiento recolocando el fragmento óseo. Ocasionalmente el fragmento craneal no se repone, bien sea porque se obtiene por fraccionamiento o fresado del hueso craneal, está fracturado o contaminado en las esquirlectomías por traumatismos, o se considera afecto por un proceso patológico. Cuando por la causa que sea se rechaza el colgajo óseo, se puede dejar una descompresión ósea o el defecto craneal se cubre mediante alguna forma de craneoplastia. La técnica actual de la craneotomía es el resultado de la evolución de la misma desde su introducción a finales del sigloxix. En el presente trabajo revisaremos la evolución histórica de la craneotomía desde el punto de vista de la técnica quirúrgica utilizada para la misma, sin perder de vista que la craneotomía es solo una parte del abordaje quirúrgico y que en el abordaje se llevan a cabo gran número de otros procedimientos.

Aspectos semánticos y conceptuales

Resulta llamativo que el término «craneotomía» no se encuentre definido en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española1. En el diccionario médico etimológico de la Universidad de Salamanca2 se encuentra el término craneotomía, donde se reconoce su origen moderno a partir del inglés (‘Craneotomía’ [craneotomy] (Cirugía) Apertura quirúrgica del cráneo. Leng. Base: gr. Neol. S.XX. Docum. en 1929 en ingl.). Tampoco se encuentra definido en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española el término «trefina», que también se encuentra en el diccionario etimológico médico de la Universidad de Salamanca, donde se indica que «no se han encontrado formantes en español. Viene del latín ‘tres fines’ (‘tres puntas’) de un instrumento para trepanar inventado en el s.XVI por Frabricio de Aquapendente», aunque en realidad se trata de un instrumento inventado por el alemán Hans von Gersdorff3. Finalmente, la tercera y más antigua forma de apertura craneal, el «trépano», sí se encuentra en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, donde se define como: m. Med. Instrumento que se usa para trepanar, mientras que en el diccionario etimológico médico de la Universidad de Salamanca se recoge su origen en el griego (Leng. base: gr. En gr. pasó de «taladro» a «instrumento quirúrgico para perforar el cráneo». En Hipócrates, s.V a.C., pasó a lat. mediev. «trepanum» y aparece en castellano y fr. mediev.). Curiosamente, los términos «trepan», «trephine» y «craniotomy» se encuentran en el diccionario de Oxford4, el más prestigioso de lengua inglesa, y son definidos así: Trepan: Chiefly historical. A trephine (hole saw) used by the surgeons for perforating the skull. Trephine: A hole saw used in surgery to remove a circle of tissue or bone. Craniotomy: Noun. Surgical opening into the skull./Surgical perforation of the skull of a dead fetus to ease delivery.

En el presente trabajo utilizaremos los términos «trépano», «trefina» y «craneotomía» con los significados neuroquirúrgicos actuales básicos que exponemos a continuación. Trépano: orificio de pequeño tamaño practicado en el cráneo por perforación con un trépano o taladro. Trefina: orificio de mayor tamaño practicado en el cráneo por rotación de un instrumento circular con sierra en su borde o trefina, donde se obtiene un círculo de hueso. Craneotomía: apertura o ventana craneal de gran tamaño y de forma variable, obtenida tras la realización de uno o varios agujeros de trépano y por el corte lineal del hueso existente entre ellos.

Resección craneal temporal

El origen de la craneotomía moderna puede establecerse en la descripción en 1889 de Wilhelm Wagner de la primera resección craneal temporal para tratamiento de la patología intracraneal, donde el término «temporal» (temporäre) hace referencia a temporalidad o transitoriedad de la resección craneal y no debe relacionarse con ningún elemento anatómico o región anatómica craneal o pericraneal, y que podría definirse actualmente como una craneotomía osteoplástica con colgajo óseo pediculado3,5. Wagner (1848-1900) fue un médico alemán autoformado en cirugía y particularmente interesado en la cirugía craneal y espinal por traumatismos, que fue nombrado profesor por sus méritos profesionales. Este autor describe el primer abordaje craneal amplio, que estaba basado en los siguientes pasos: incisión cutánea amplia en forma de letra omega (Ω); labrar un surco en el hueso con escoplo y martillo a 1-1,5cm; profundizar el surco en bisel hasta llegar a la duramadre; finalmente, fracturar la base levantando el colgajo óseo en bloque junto a todas las partes blandas superficiales, incluyendo músculo, aponeurosis, galea y piel (fig. 1). Terminado el procedimiento intracraneal, se repone el colgajo osteomusculocutáneo, donde el hueso se adapta al lecho óseo gracias al corte en bisel, y finalmente se suturan las partes blandas en bloque. El autor destaca que el procedimiento es relativamente fácil en los abordajes amplios pero dificultoso en los pequeños, y desprecia los eventuales efectos deletéreos que sobre el cerebro pudiera tener el intenso martilleo necesario para la apertura. El autor realizó experiencias previas en cadáveres antes de aplicar su técnica en la cirugía, concretamente sobre un paciente para la evacuación de un hematoma epidural postraumático, que finalmente acabó falleciendo3,5.

Figura 1.
(0,18MB).

Ilustración de Chipault de la resección temporal de Wagner practicada en la región temporal, donde se aprecian todas las características de esta apertura craneal primigenia. Se aprecia el colgajo osteomusculocutáneo rebatido tras la fractura ósea y el corte biselado del hueso del cráneo realizado con escoplo y martillo, exponiendo una amplia superficie de duramadre. El colgajo es sujetado en su lugar con una pinza. Tomado de Chipault8.

Este abordaje amplio se extiende con rapidez y se mejora cuando se sistematiza universalmente años más tarde la apertura craneal con la realización de varios agujeros de trépano unidos con sierra de Gigli a partir de los años veinte del sigloxx. El auténtico valedor de esta técnica fue Harvey Cushing, quien desdeña el uso del martillo y de las sierras eléctricas por su potencial efecto lesivo sobre el cerebro por la transmisión de energía o vibración y desaconseja el uso de sierras de corte circular de la época de «fuera-dentro» por su potencial capacidad lesiva sobre la duramadre y el cerebro. Hasta llegar a ese momento hay una serie de innovaciones y mejoras técnicas desde finales del sigloxix, que comentamos más adelante, pero que no llegarían a ser nunca aceptadas de forma amplia.

Abordajes craneales ampliados previos a la apertura craneal temporal de Wagner

En la segunda mitad del sigloxix el abordaje al espacio intracraneal se hacía todavía mediante la realización de agujeros de trépano y/o de trefinas. Básicamente se seguía el procedimiento descrito ya en los textos hipocráticos y sometido solo a muy pocas variaciones y mejoras técnicas a lo largo de los siglos6. En realidad, esta apertura craneal limitada era habitualmente suficiente en esa época, ya que se hacía para la localización y evacuación de colecciones hemáticas postraumáticas o infecciones. Solo ocasionalmente se planteaba la necesidad de ampliar el limitado acceso proporcionado por el trépano o la trefina, y con esta finalidad se disponía de diferentes opciones. Como ejemplo demostrativo de esta situación y de la forma de solucionarla se puede leer en la traducción inglesa del libro Chirurgie, de Lorenz Heister (1683-1758), lo siguiente: «When a Splinter is insinuated betwixt the Dura Mater and the Cranium, so that you cannot extract it by the first Aperture you made with the Trepan, a second or third Perforation must be made by the same Instrument, till you have removed every thing injurious to the Brain and its Meninges. Sometimes it will be necessary to cut off or remove the bony Fragments, by making a second Perforation into the first, like a half Moon, by the Trepan, when the Fragments are strong, or by the small Saw, by a Pair of cutting Forceps, or lastly, by the Mallet and Chistel…»7. La situación del «state of the art» a finales del sigloxix para agrandar el acceso proporcionado por los orificios de trépano o trefina no había cambiado mucho y está bien descrita en la obra del francés Antoine Chipault (1866-1920). Chipault es considerado el padre de la Neurocirugía francesa, cirujano de vida oscura y privada, que se retira muy joven y publica en 1894 Chirurgie opératoire du système nerveux y Études de chirurgie médullaire, y en 1904, Chirurgie nerveuse d’urgence. En el primer libro Chipault recoge enciclopédicamente la historia de las técnicas de perforación craneal, los innumerables métodos de topografía craneal utilizados en la época para localización de estructuras corticales cerebrales, describe algunos propios y, en el tema que nos ocupa, expone sistemáticamente las técnicas de «resección craneal» de la época8. Para la resección craneal se empieza con la realización de un orificio inicial, bien sea con el trépano, lo que proporciona solo unos milímetros de apertura, o con la trefina, con la que se puede llegar hasta un orificio de 50mm de diámetro, aunque Chipault desaconseja estos orificios grandes por el riesgo de lesión dural. Este orificio inicial puede agrandarse de forma progresiva mediante pinzas de hueso, sierra o trépanos adicionales. La sierra, de corte «fuera-dentro», podía ser de mano tipo Hey o circular, movida mecánicamente por una manivela con una correa de transmisión. Los trépanos o trefinas adicionales para ampliación se realizaban en continuidad con el primero, usando una pinza especial para un apoyo seguro. Otra forma de ampliar la resección craneal era mediante la realización de uno o más trépanos o trefinas alejados del primer orificio. En este caso, la resección ósea se completaba con la rotura de los puentes óseos intermedios con escoplo y martillo. Chipault describe sucintamente la resección craneal directa con escoplo y martillo, aunque remite al lector al capítulo de la resección craneal transitoria de Wagner, que describe exhaustivamente junto a algunas aportaciones personales y modificaciones reportadas por otros autores (fig. 1). Todos los instrumentos necesarios para la resección craneal, en cualquiera de las modalidades descritas, aparecen en las figuras de libro y quedan sistemáticamente recogidos en los catálogos de instrumental quirúrgico de la época (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Imágenes del catálogo de instrumental quirúrgico n.15 de Maison Mathieu de Paris de alrededor año 1907, donde se recoge el material quirúrgico utilizado al inicio del sigloxx. Se reproduce la portada y las páginas destinadas a la trepanación. Tomado de: http://www.biusante.parisdescartes.fr/histmed/medica/page?187848&p=1, 111-114.

Figura 3.

Imágenes del catálogo de instrumental quirúrgico n.10 de H. Brodard de Paris del año 1934, donde se recoge el material quirúrgico utilizado al inicio del sigloxx. Se reproduce la portada y las páginas destinadas a la trepanación. Tomado de: http://www.biusante.parisdescartes.fr/histmed/medica/page?140553&p=1, 236-239.

Desarrollo inicial de la técnica de la apertura craneal temporal

En los primeros años tras la introducción de la resección craneal temporal se produjeron múltiples desarrollos técnicos para mejorar y facilitar su realización, la mayor parte de ellos infructuosos, como ya hemos comentado, hasta la aparición de la sierra de Gigli. Como ejemplo de promoción y utilización de estas novedades técnicas seguiremos el trabajo del francés Eugène Louis Doyen (1859-1916), cirujano muy polémico por su rapidez y agresividad quirúrgica, así como por su vida privada. En el campo médico y quirúrgico Doyen desarrolla la primera mesa quirúrgica moderna, así como inventa y utiliza en cirugía nuevos instrumentos convencionales y eléctricos, de coagulación, radiología e incluso fotografía, y filma intervenciones con fines docentes y publica el primer atlas anatómico de secciones. Tiene una vida pública muy agitada, ya que era masón y no admitía monjas en sus clínicas, establece en Paris una red de hasta 20 clínicas privadas, con honorarios particularmente altos, y se dedica a la política. Su polémica vida profesional le lleva a la prensa y a realizar atrevidos experimentos clínicos, como la implantación de tejido tumoral en la mama contralateral tras la exéresis de carcinomas con el fin de obtener inmunidad. Doyen publica en 1909 el Traité de Thérapeutique Chirurgicale et de Technique Opératoire, cuyo tomo segundo dedica a «Operations sur la tête», donde describe de forma detallada la técnica de la «apertura craneal o craniectomía», realizada tanto con instrumental convencional como eléctrico9. El libro está ilustrado con múltiples fotografías operatorias donde, como curiosidad, el autor llama la atención del lector de que, si bien en las mismas los cirujanos no llevan guantes, en el momento de la publicación del libro los utilizan habitualmente en la práctica quirúrgica.

La apertura craneal con instrumental convencional descrita por Doyen constaba de 3 fases: realizar varias perforaciones del cráneo con un trépano; unir las perforaciones con una sierra manual tipo Hey y, finalmente, fracturar el pedículo óseo basal. El fragmento óseo queda siempre unido a las partes blandas formando un colgajo único. Doyen describe luego de forma detallada la apertura craneal con instrumental eléctrico, despreciando los sistemas mecánicos por ineficientes, y desarrolla un sistema con 2 motores alimentados con corriente alterna y continua (fig. 4). Para realizar los agujeros iniciales utiliza una fresa de 12mm de diámetro, y para conectar los mismos utiliza una sierra circular de 35mm de diámetro y dotada de un limitador de profundidad de corte que ajusta de acuerdo al grosor del hueso. Con el objeto de defender la duramadre de cualquier tipo de lesión, utiliza un pasador para separar la duramadre del hueso, y la sierra va provista de un protector dural. Completada la sección ósea, se fractura la base y se levanta el fragmento óseo unido siempre a las partes blandas.

Figura 4.
(1,11MB).

Apertura craneal temporal eléctrica de Doyen. Se aprecia el motor, con dos fuentes, una de corriente continua y otra de corriente alterna (A). La manguera de transmisión tenía limitaciones de longitud y debía estar montada a una determinada altura. En las otras imágenes se aprecia la realización del agujero de trépano (B) y del corte con sierra (C). Finalmente se reproduce el material necesario para realizar la apertura craneal con material convencional y eléctrico (D). Tomado de Doyen9.

Resulta llamativo que de forma tan rápida se inventaran sistemas eléctricos diseñados específicamente para la apertura craneal, aunque hay que hacer notar que en esa época se acababa de inventar la electricidad. En estos años se produjeron ingeniosos desarrollos, siempre relacionados con el progreso de los motores odontológicos10. La primera referencia del uso de motores en neurocirugía es de Victor Horsley en 1887 utilizando la sierra circular manual de Bonwill, aunque no la considera útil y la abandona. Tras múltiples intentos frustrados, M.H. Cryer inventa en 1893 una sierra eléctrica en espiral de corte vertical, con protector de dura, acoples para fresas y trefinas, y recomienda la irrigación continua, aparato que sorprendentemente no es aceptado a pesar de su diseño prácticamente igual a los motores modernos de la generación previa a la de los motores de alta velocidad actuales. El motor eléctrico de Doyen acaba también en el olvido. Curiosamente, ninguno de estos sistemas prosperó por la suma de múltiples factores, entre ellos el excesivo calentamiento, la vibración, la producción de residuos, la ineficiencia, los accidentes en pacientes y en cirujanos, los fallos de los motores o la disponibilidad. Una preocupación reiterada era que estas sierras circulares cortaban de «fuera-dentro», con potencial riesgo de rotura de la duramadre y lesión del cerebro. Además, como hemos indicado, estos intentos de motorización tropiezan con las críticas de los líderes de la Neurocirugía de la época. En particular, Harvey Cushing está en contra de los motores, argumentando que producen demasiada vibración para el cerebro y son peligrosos porque las sierras cortan de «fuera-dentro», y en esta carrera tecnológica acaba finalmente triunfando el diseño sencillo y eficiente de la sierra de Gigli.

Apertura craneal con sierra de Gigli

Leonardo Gigli (1863-1908) fue un obstetra italiano que trabajaba en la entonces ciudad alemana de Breslau (actual ciudad polaca de Wroclaw); formado en Florencia, París y Londres, estaba preocupado en evitar los problemas producidos en las mujeres tras la sinfisiotomía púbica. Esta técnica se empleaba en la época como solución a los partos complicados en casos de deformidad pélvica y tenía como finalidad aumentar el diámetro del canal del parto. La sección de la sínfisis del pubis tenía graves complicaciones peroperatorias y conducía a una inestabilidad de la pelvis, por lo que Gigli defiende, perfecciona y promociona la pubectomía lateral, que tiene menos complicaciones y permite eventualmente una fusión ósea que evita la inestabilidad pélvica tardía. Para ello se deslizaba un pasador con una sierra de hueso por detrás del pubis, a unos centímetros de la línea media, y se seccionada el hueso. Tras el parto era necesario un vendaje de contención durante algunas semanas11.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la sierra quirúrgica de hueso utilizada en aquel momento no era la sierra trenzada de corte en cualquier sentido que se usaría luego en Neurocirugía y que conocemos actualmente como sierra de Gigli. Las sierras de la época eran sierras continuas o en cadena dotadas de dientes de corte en un solo lado y se utilizaban para cortar huesos largos, especialmente en amputaciones. Las sierras continuas eran largas y se ajustaban en sus 2 extremos a elementos o mangos de sujeción manual para poder manipularlas una vez pasadas, ejerciendo sobre el hueso una fricción por movimiento en vaivén del cirujano que acababa cortando el hueso. Hubo algún diseño de sierra en cadena montada en un sistema de manivela que la movía de forma continua, como los pedales de las actuales bicicletas (fig. 5). La aportación tecnológica de Gigli consiste en el diseño de una nueva sierra para suplir a las existentes, a las que consideraba complejas, poco versátiles, que se rompían con facilidad y que, sobre todo, eran caras. En este sentido, encarga a un fabricante de instrumental quirúrgico de Breslau una sierra formada por 2 hilos de acero dentados y trenzados que permiten el corte en todas las direcciones, y finalmente publica en 1894 una nota técnica preliminar sobre su uso correcto e indicaciones para la pubectomía. Así, la pubectomía lateral con sierra de alambre trenzado (drahtsäge) de Gigli se extiende rápidamente en el mundo de la obstetricia. Solo 3 años después, en 1897, Alfred Obalinski de Cracovia publica un artículo en el que resalta la potencial utilidad de la sierra de Gigli en la cirugía de resección craneal12. Gigli, que tenía una gran visión comercial e innovadora, recoge rápidamente la idea y adapta su sierra a la apertura craneal en estudios en cadáver, diseñando y perfeccionando sobre todo sistemas que permitieran el paso seguro de la sierra entre el cráneo y la duramadre sin lesionarla. El legado de Leonardo Gigli fue su sierra de alambre trenzado y su uso de forma preeminente en la cirugía craneal, mientras que la pubectomía lateral ha sido olvidada. Resuelto el problema conceptual de la sierra trenzada que corta en todos sus lados y la necesidad de mangos y pasadores seguros, el desarrollo ulterior de la industria quirúrgica se pone en marcha de forma inmediata y se inicia pronto un proceso de mejora continua de todos estos aspectos13 (fig. 6).

Figura 5.
(0,22MB).

Sierras en cadena de corte unilateral. A) Sierra lineal de Toison con mangos para realizar el corte de hueso craneal. B) Sierra de cadena tipo manivela para corte de hueso.

Figura 6.
(0,32MB).

Desarrollo de la sierra de Gigli para su uso en la apertura craneal con todos sus elementos: sierra trenzada, pasadores y protectores de duramadre y mangos para realizar el corte. Tomado de Schaefer13.

Como se ha indicado, la sierra de Gigli se impuso a la hora de realizar las aperturas craneales frente a los otros sistemas, siendo defendida particularmente por Harvey Cushing, quien hizo prevalecer su criterio, basado no solo en su innegable autoridad en la Neurocirugía de la primera mitad del sigloxx, sino también en aspectos indiscutibles; entre otros, facilidad de uso, bajo coste, seguridad para la duramadre y el cerebro en el corte del hueso al hacerlo de «dentro-fuera», rapidez, poca vibración, calor y detritus, y la ausencia de alternativas más eficientes.

En definitiva, la apertura craneal basada en la realización de perforaciones craneales con trépano unidas con sierra de Gigli se puede considerar la técnica universal de apertura craneal en la craneotomía osteoplástica hasta los años ochenta del sigloxx. De forma paralela se van introduciendo otras variaciones en la práctica quirúrgica de los abordajes craneales, que también se van universalizando, como, por ejemplo: apertura de partes blandas por planos; hemostasia con pinzas fijadas en la galea y volteadas con desaparición de las vendas de hemostasia; separación del colgajo cutaneoaponeurótico del hueso por desperiostización, aunque continúa quedando el fragmento de hueso unido al músculo temporal; sujeción del hueso y del músculo fuera del campo con una vuelta de gasa húmeda; introducción de técnicas de fijación del colgajo óseo al cráneo con uso inicial de lazadas de seda o de hilo metálico pasadas por perforaciones finas enfrentadas labradas en el fragmento óseo y el borde del cráneo; el cierre de partes blandas por planos, y, finalmente, la sujeción de la cabeza a la mesa quirúrgica con diferentes cabezales o sistemas de fijación. La evolución de estas aportaciones puede seguirse en los libros de técnica quirúrgica14-16.

Motorización en la craneotomía

Como se ha relatado, desde un principio hubo intentos de realización de la craneotomía utilizando sistemas mecánicos, inicialmente manuales y muy pronto movidos por motores eléctricos11. Estos primeros intentos de motorización mecánica y eléctrica fueron generalmente consecuencia de la aplicación a la Neurocirugía de los avances tecnológicos introducidos en la motorización en odontología. Todos estos intentos fueron fracasando uno tras otro tras una vida habitualmente efímera, y más arriba se han expuesto las causas. Aún sin éxito, los motores eléctricos son los que se usan durante mucho tiempo, para introducirse luego turbinas propulsadas por agua y más tarde por aire, que son los que finalmente acaban imponiéndose. Los doctores Forest C. Barber y Ronald Smith, este último neurocirujano, desarrollan en S&B Tools (Fort Worth, Texas, EE.UU.), en 1962, el primer motor neumático (Turbobit), que tiene gran éxito ya que permite realizar una craneotomía en 2-3min, un procedimiento que en la época duraba mucho más tiempo. Este motor primigenio es mejorado por Barber en la empresa Midas Rex, también en Fort Worth. Por otro lado, Robert Hall presenta en 1963 el Hall Air Drill en ortopedia, que en 1969 se modifica para su uso en Neurocirugía. El impacto de esta tecnología es tan importante que Hall es nominado para Premio Nobel por el desarrollo de estos productos. A partir de estos modelos iniciales se consolida el uso en Neurocirugía de los motores impulsados por aire comprimido para la realización de cualquier tipo de perforación craneal, tanto los agujeros de trépano y trefina como el corte de hueso entre los orificios para completar la craneotomía. El primer craneótomo moderno neumático fue desarrollado por John H. Bent, un ingeniero mecánico propietario de Standard Pneumatic Motor Company, subcontratada de Hall Air Instruments of Santa Barbara (California, EE.UU.), que fue comprada más tarde por 3M. El craneótomo constaba de un cuerpo con el motor unido a una goma de conexión al gas comprimido. En la parte distal se intercambiaba el perforador de cráneo para realizar los orificios con una sierra de corte vertical. El perforador tenía diámetros diferentes y estaba dotado de un sistema de frenado cuando se completaba la perforación para evitar la lesión dural, y se utilizaba con un reductor de revoluciones en el motor. La sierra era de corte vertical y estaba dotada de un protector de duramadre, funcionando ahora el motor a más revoluciones. En los craneótomos iniciales la sierra solo podía cortar en una dirección, lo que continuaba obligando a realizar múltiples agujeros de trépano para conseguir la craneotomía de forma deseada. Una modificación técnica de calado fue el desarrollo por Codman de una sierra vertical dotada de un cabezal rotatorio (Codman Rotable Duraguard), lo que permitía por primera vez hacer cortes rectos y curvos para conseguir el colgajo óseo deseado a partir de solo uno o 2 agujeros de trépano (fig. 7).

Figura 7.
(0,33MB).

Codman Rotatable Duraguard. Imagen tomada de la patente norteamericana del primer cabezal giratorio para sierra vertical para uso en craneotomía, de fecha 31 de enero de 1978, a favor de Johnson & Johnson Orthopaedics, Inc.

Los craneótomos modernos surgen con el legendario motor Midas Rex Classic, presentado por Barber en 1980, que ha servido como modelo para el desarrollo y la mejora de otros motores de la compañía y de otras compañías, y que se utilizan actualmente en prácticamente todos los Servicios de Neurocirugía. Se trata de motores de pequeño tamaño, ergonómicos, con reductoras para hacer agujeros de trépano y acoples de todos los tipos y tamaños para su uso en alta velocidad para una enorme variedad de sierras verticales y fresas. Curiosamente, por una suma de factores, ha habido un cambio en la propulsión de los motores, y en la actualidad son otra vez mayoritariamente eléctricos.

Craneotomía osteoplástica con colgajo libre

En la actualidad la mayor parte de los neurocirujanos separamos el fragmento óseo de la craneotomía de las partes blandas y lo dejamos temporalmente apartado del paciente en la mesa de instrumental hasta recolocarlo habitualmente al final del procedimiento. Las partes blandas se exponen en planos o en un solo plano. Cuando se aísla el colgajo musculoaponeurótico se deja con frecuencia un ribete muscular adherido al colgajo óseo para facilitar la reparación del músculo. No está bien determinado cuándo se propuso esta modificación técnica que, en definitiva, se ha universalizado. Ya en 1941 Boldrey y Cone, de San Francisco, reportan el uso de la «free bone osteoplastic craniotomy» en una serie de 50 casos17. En 1947, Ray y Parsons, de Nueva York, publican una serie de 100 casos y dicen que ya anteriormente reponían colgajos de hueso craneal infiltrados por tumor (osteoma o meningioma) tras extirparlos y hervirlos de 3 a 10min, siguiendo la técnica de Nafzinger, descrita en 193718. El colgajo óseo libre fue popularizado años más tarde, en los años setenta del sigloxx, por Gazy Yasargil16. La técnica general de la craneotomía para la obtención del colgajo libre no difiere esencialmente de la utilizada para el colgajo pediculado. Sin embargo, los motores modernos de alta velocidad facilitan obtener colgajos óseos libres de cualquier forma y tamaño. Una consecuencia de los colgajos óseos libres es que se ha favorecido a su vez el desarrollo de los sistemas de fijación craneal. Las ventajas del colgajo óseo libre son múltiples; entre ellas, craneotomía más versátil y adaptada al caso a tratar, menor riesgo de sangrado óseo postoperatorio y mejores resultados cosméticos, ya que se evita en el postoperatorio la tracción del músculo temporal e impidiendo el desplazamiento del colgajo por tracción del músculo. Las desventajas son un mayor riesgo de infección o desvitalización del hueso al dejarlo libre de periostio y del contacto con las partes blandas. Las consecuencias parecen mayores sobre el músculo temporal, ya que al desinsertar el músculo aumenta el riesgo de isquemia y denervación del músculo temporal, con la consecuencia de atrofia, fibrosis y el corolario de defectos estéticos y disfunción de la articulación temporomandibular19. Quizá por ello, aun teniendo en cuenta la expansión de la craneotomía osteoplástica con colgajo libre, todavía hay publicaciones en revistas de prestigio que defienden la craneotomía osteoplástica tradicional, aportando mínimas modificaciones al procedimiento20.

Discusión

Cuando se analizan los aspectos históricos de la apertura craneal anteriores a la Neurocirugía moderna hay que diferenciar las realizadas por las culturas primitivas de la practicada por las sociedades desarrolladas. Las primeras, habitualmente denominadas de forma inadecuada «trepanaciones prehistóricas», se refieren a las realizadas en culturas extintas o actuales sin documentación escrita, donde la única información es la obtenida a partir de restos humanos y algunos escasos hallazgos arqueológicos, y que incluyen culturas alrededor de todo el mundo abarcando diferentes periodos cronológicos, desde el Neolítico europeo (≈5000-3000a.C.), periodo precolombino americano hasta la colonización española en el sigloxv, o incluso culturas tribales africanas actuales, y en donde, dejando aparte especulaciones o teorías, no se sabe en realidad por qué ni para qué se realizaban21-25.

Por el contrario, lo que caracteriza la apertura craneal en las sociedades desarrolladas es que se lleva a cabo con una justificación y finalidad terapéutica, basada naturalmente en los conocimientos científicos y médicos propios de la época. Se refiere a culturas con algún tipo de documentación escrita e información obtenida a partir de abundantes restos humanos, arqueológicos y documentales. La historia de esta forma de apertura craneal comienza en las culturas mediterráneas grecorromanas y se puede seguir a través del medievo gracias al Renacimiento. El valor de los datos documentales es ya irrefutable con posterioridad gracias a la imprenta y a la conservación de los instrumentos quirúrgicos. Un hecho importante es el peso creciente de los aspectos científicos y médicos, hasta que a finales de sigloxix empieza la Neurocirugía moderna. Hay, pues, un continuo proceso de mejora desde los escritos hipocráticos hasta este momento en lo que se refiere a los aspectos técnicos de los métodos de apertura craneal, aunque sin cambio de paradigmas6,26,27.

En la actualidad la craneotomía es la técnica quirúrgica nuclear de la Neurocirugía y, en este momento, la única exclusiva de nuestra especialidad. La craneotomía es una de las fases de los abordajes neuroquirúrgicos a la patología intracraneal19, y la forma de hacerla en la actualidad es el resultado de múltiples desarrollos, esfuerzos, éxitos y fracasos llevados a cabo por innumerables cirujanos, que aportaron necesidades o propuestas a los diseñadores, empresas y compañías en busca de soluciones. En este trabajo hemos realizado un repaso somero de la historia de este proceso, centrándonos en los aspectos técnicos.

La historia de la craneotomía comienza a finales del siglo pasado, cuando también comienza la historia de la Neurocirugía moderna. Esta relación temporal no es casual. Hasta finales del sigloxix la apertura craneal amplia se hacía agrandando orificios de trépano o trefinas, exactamente igual de cómo se había hecho durante siglos. En realidad no había necesidad de abordajes craneales amplios, ya que la cirugía craneal se hacía para traumatismos o lesiones infecciosas o tumorales evidentes en la exploración física y la cirugía intracraneal se limitaba a evacuar hematomas y abscesos, diagnosticados asimismo únicamente con los datos de la exploración física7. El desarrollo del diagnóstico neurológico de lesiones intracraneales en pacientes vivos abre la necesidad de realizar abordajes craneales adecuados para su tratamiento exerético. Curiosamente, la propia falta de exactitud de ese diagnóstico clínico primigenio obliga enseguida a que los abordajes sean particularmente amplios. El diagnóstico radiológico, que también se inicia en esa misma época, no aportará mucha más exactitud topográfica durante algunas décadas.

Afortunadamente, a finales del sigloxix se aglutinan una serie de avances científicos y tecnológicos, espíritu de investigación e innovación y cambios de paradigmas en todos los aspectos que permiten audaces soluciones, coincidentes en unos pocos años, y con una intensidad y velocidad sin parangón hasta ese momento, y la cirugía no está al margen de esta revolución. Así, en el campo quirúrgico se puede considerar la introducción de la anestesia en cirugía, las progresivas medidas de asepsia y antisepsia quirúrgicas, la realización de las intervenciones en quirófanos localizados en centros hospitalarios, cirujanos audaces y rápidos capaces de vencer la causa más frecuente de mortalidad quirúrgica de la época que era el shock quirúrgico, o, finalmente, la progresiva especialización de los cirujanos.

La craneotomía temporal de Wagner hace referencia a la apertura craneal amplia y transitoria de un colgajo de hueso que posteriormente se recolocará en su sitio cuando finaliza la actuación intracraneal, donde se puede tener una ventana amplia del espacio intracraneal al abrir la duramadre. Desde un punto de vista conceptual en la actualidad hacemos lo mismo, con 2 diferencias esenciales. La primera es la técnica de obtención del colgajo óseo, ahora con motores de alta velocidad, y la segunda que el colgajo óseo es ahora libre. Resulta llamativo que en la actualidad utilicemos craneótomos eléctricos, como se hizo en los albores de la Neurocirugía moderna. La evolución y los cambios relacionados con la apertura y el cierre de partes blandas no han sido revisados en este trabajo, así como tampoco los sistemas de fijación del colgajo óseo o de reparación de los defectos craneales o craneoplastia, ni otros muchos temas directamente relacionados con el abordaje como pudieran ser los sistemas de fijación de la cabeza a la mesa quirúrgica.

La sierra de Gigli es un raro ejemplo de eficiencia que, además, se combina con un uso prácticamente generalizado durante décadas. Incluso después de la irrupción de los motores neumáticos no era extraña la combinación de los trépanos neumáticos con la apertura craneal con sierra. Sin embargo, la sierra de Gigli se abandonó totalmente con la nueva generación de motores de alta velocidad, que permiten hacer agujeros con fresas y un intercambio rápido con la sierra de corte para completar la craneotomía y utilizar de nuevo las fresas para el labrado final de la craneotomía, en especial para los abordajes de la base del cráneo19.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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