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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
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Vol. 27. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016Páginas 207-262
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.12.001
Aneurismas cerebrales no rotos: controversias sobre el cribado poblacional
Unruptured cerebral aneurysms: Controversies on population screening
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Pedro David Delgado Lopez
Autor para correspondencia
pedrodl@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, José Manuel Castilla Díez, Vicente Martín Velasco
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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Tabla 1. Factores relacionados con el desarrollo, crecimiento y rotura de los aneurismas cerebrales
Tabla 2. Datos epidemiológicos relativos al riesgo de ser portador y tratarse de un aneurisma incidental
Tabla 3. Circunstancias en las que está justificado realizar cribado de aneurismas cerebrales no rotos
Tabla 4. Propuesta de protocolo de estudio de factibilidad y cuestiones generales a tener en cuenta en el diseño de un estudio de cribado poblacional de aneurismas no rotos mediante angiorresonancia magnética en función de la revisión bibliográfica realizada51
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Resumen

La idea de cribado poblacional de aneurismas no rotos es interesante dado que, a pesar de los avances en los tratamientos quirúrgico y endovascular, la mortalidad debido a la hemorragia subaracnoidea aneurismática se encuentra en torno al 30%. El cribado está justificado cuando la morbimortalidad asociada al tratamiento (marcadamente menor en aneurismas no rotos frente a los rotos) es inferior al riesgo inherente a ser portador de un aneurisma. A día de hoy, este balance no parece favorecer el cribado a nivel poblacional, aunque sí está justificado en subpoblaciones de alto riesgo de desarrollo o rotura de aneurismas. En esta revisión se analizan los requisitos necesarios para implementar un cribado, en qué situaciones estaría justificado, qué se puede esperar del tratamiento (en términos de efectividad, morbilidad y coste) y qué cuestiones medicolegales son relevantes y condicionan la utilidad del mismo. Proponemos un esquema de estudio que explore la utilidad del cribado poblacional mediante angiorresonancia.

Palabras clave:
Aneurisma cerebral
Cribado
Pronóstico
Hemorragia subaracnoidea
Clipado
Embolización
Abstract

The idea of population screening of unruptured intracranial aneurysms is interesting because, despite recent advances in surgical and endovascular treatment, the mortality related to aneurismal subarachnoid haemorrhage reaches 30%. Screening is justified whenever the morbidity and mortality of the treatment (markedly lower for unruptured compared to ruptured aneurysms) overcomes the inherent risk of harbouring a brain aneurysm. Although, at present, this balance does not seem to favour population-based screening, it is justified in certain sub-populations with an increased risk of rupture. In this review, an analysis is made of the requirements for implementing a screening program, when would it be justified, what is to be expected from treatment (in terms of effectiveness, morbidity and costs), and what medical-legal issues are relevant and to determine the usefulness of the program. A study protocol is proposed aimed at examining the usefulness of population screening for brain aneurysms by magnetic resonance angiography.

Keywords:
Cerebral aneurysm
Screening
Prognosis
Subarachnoid haemorrhage
Clipping
Coiling
Texto Completo
Introducción

El tratamiento de exclusión de los aneurismas cerebrales rotos proporciona resultados, en términos de supervivencia y de discapacidad, no muy diferentes desde hace décadas1. A pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico, en la terapia endovascular2 y en los métodos de monitorización multimodal3-5, la mortalidad hospitalaria de los pacientes que sobreviven al sangrado inicial se mantiene en un 30% aproximadamente6. Así mismo, una proporción no desdeñable de supervivientes presentan defectos neurológicos o neuropsicológicos, muchas veces invalidantes o que no les permiten volver a la vida o al trabajo previos7,8.

Los principales factores relacionados con el pronóstico final del paciente que ha sufrido una hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) son constitucionales (edad avanzada, sexo femenino) o se generan en el momento del ictus (mal estado clínico posreanimación y mayor cantidad de derrame hemático subaracnoideo)6,9-13. Estos factores no son en principio modificables. Sin embargo, la modalidad de tratamiento empleada sí parece influir, al menos de forma moderada, en el resultado final. Globalmente, el tratamiento endovascular proporciona cierta ventaja sobre el clipado quirúrgico en términos de supervivencia y discapacidad, a expensas de una mayor necesidad de retratamientos y un leve aumento del riesgo de resangrado14-18. Sin embargo, el volumen anual de pacientes tratados, la multimonitorización de parámetros de función neurovascular en las unidades de cuidados intensivos (UCI) o la aplicación estricta de las Guías de manejo clínico de la HSAa publicadas no han demostrado ejercer una influencia decisiva en el pronóstico final o se trata de factores en proceso de estudio6,9-13,19.

Teniendo en cuenta lo anterior, es lógico plantear la necesidad de tratamientos que eviten la aparición de aneurismas (prevención primaria). Desafortunadamente, hasta la fecha no se dispone de tales terapias, aunque ciertos factores de riesgo sí se han relacionado epidemiológicamente con el desarrollo, crecimiento y rotura de los aneurismas cerebrales20 (tabla 1). La posibilidad de detectar los aneurismas cerebrales antes de que se rompan (prevención secundaria o cribado) es, a día de hoy, factible aunque de utilidad todavía controvertida a nivel poblacional21. La prevalencia de aneurismas cerebrales en la población general se estima alrededor del 2,8-3%22. Afortunadamente, la inmensa mayoría nunca llegan a romperse y solamente uno de cada 200 o 400 portadores de aneurismas experimentará una HSAa a lo largo de la vida20. Así mismo, la morbimortalidad asociada al tratamiento de los aneurismas no rotos es marcadamente inferior a la de aquellos que han sufrido una HSAa, donde el propio tratamiento de exclusión del aneurisma se encuentra entre las 4 primeras causas de muerte tras el sangrado inicial6. Sin embargo, de cara a justificar un cribado poblacional de aneurismas cerebrales, el riesgo asociado al tratamiento de los aneurismas no rotos debe ser inferior al riesgo inherente a la historia natural de ser portador de un aneurisma incidental. Los datos y argumentos que se presentan a continuación describen la posible utilidad y los problemas que plantea el cribado poblacional de aneurismas desde el punto de vista de la evidencia clínica disponible.

Tabla 1.

Factores relacionados con el desarrollo, crecimiento y rotura de los aneurismas cerebrales

Desarrollo de aneurismas  Enfermedades predisponentes
Sexo femenino
Edad avanzada
Tabaco (favorece la aparición de aneurismas de novo) 
Crecimiento de aneurismas  HTA
Forma del aneurisma (estrés hemodinámico)
Inflamación (pared arterial)
Tabaco 
Rotura de aneurismas (HSAa)  Tamaño y localización (>10mm y de circulación posterior)
Sexo femenino
Tabaco
HTA
Alcohol (ingestas agudas en gran cantidad; >150-200g/semana)
Crecimiento del aneurisma
Morfología: polilobulado, en bifurcación de ramas arteriales
Edad joven
HSAa previa
Historia familiar de HSAa 
Desarrollo

La idea del cribado poblacional organizado se fundamenta en la posibilidad de influir en la historia natural de una enfermedad mediante su detección precoz. En el interesante trabajo de revisión de Ascunce-Elizaga23 se define cribado como la «realización de pruebas diagnósticas a personas, en principio sanas, para distinguir aquellas que probablemente estén enfermas de las que probablemente no lo están […] se trata de una actividad de prevención secundaria, cuyo objetivo es la detección precoz de una determinada enfermedad con el fin de mejorar su pronóstico y evitar la mortalidad prematura o la discapacidad asociada a ella […] también es posible detectar lesiones o situaciones previas a la aparición de la enfermedad». La Ponencia de Cribado Poblacional de la Comisión de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad español, en su «Documento marco»24 establece claramente los criterios por los que estaría justificado implementar un cribado poblacional organizado: la enfermedad debe ser un importante problema de salud, debe conocerse su historia natural, el test de cribado debe ser válido, fiable, simple, seguro y aceptable por la población diana, debe haber consenso respecto al tipo de prueba confirmatoria y, sobre todo, debe existir evidencia de que el tratamiento en fase presintomática es más efectivo que cuando se aplica en la fase sintomática (reducción del riesgo de morbimortalidad). En la actualidad, en España se realiza cribado organizado poblacional para 3 enfermedades genéticas connatales y algunas neoplasias malignas (para más información puede consultarse la página web de la Red de Programas de Cribado de Cáncer)25.

Todas las condiciones anteriormente mencionadas se cumplen en el caso de la detección precoz de aneurismas no rotos en la población general (realizando cribado mediante angiorresonancia [angioRM] cerebral, por ejemplo), aunque con ciertas matizaciones. Es posible detectar más del 95% de los aneurismas cerebrales no rotos de >3-5mm mediante un estudio angioRM arterial6,10,20, prueba que sirve como cribado y también como confirmación diagnóstica, aunque posteriormente se precise estudio angiográfico pretratamiento. No somete al paciente a radiaciones ionizantes, es relativamente rápida, bien tolerada y puede repetirse en caso de duda y para el seguimiento posterior.

Según las guías norteamericanas de la American Heart Association (AHA) para el tratamiento de pacientes con aneurismas cerebrales no rotos, recientemente publicadas en Stroke20, los factores a tener en cuenta a la hora de aconsejar un cribado poblacional de aneurismas cerebrales son: prevalencia de aneurismas en la población o en el subgrupo poblacional (por ejemplo, en portadores de enfermedades genéticas predisponentes, población de mujeres fumadoras entre 30 y 70años, etc.); la probabilidad de morbimortalidad futura debido a la existencia del aneurisma, es decir su historia natural; la accesibilidad al test de cribado (incluido el coste del test); la razón coste-efectividad del test; la disponibilidad de un tratamiento efectivo y con riesgos asumibles, y la aceptación por parte del paciente de las posibles implicaciones de conocer el estatus de portador de aneurisma, como pudieran ser las dificultades para la obtención de seguros de vida o el estrés psicológico secundario.

Aunque la morbimortalidad asociada al tratamiento de los aneurismas no rotos es demostradamente menor que en los rotos (mortalidad entre el 1,5-2,5% en promedio), sin embargo, a día de hoy, no parece superar el riesgo inherente a la historia natural de ser portador de un aneurisma incidental asintomático15,20. Los datos y las estimaciones que se discuten a continuación, resumidos en la tabla 2, proporcionan una idea de la conveniencia o no de implementar un programa de cribado y de la incertidumbre que supone tomar la decisión de tratarse, y por qué método, cuando se encuentra un aneurisma de forma incidental.

Tabla 2.

Datos epidemiológicos relativos al riesgo de ser portador y tratarse de un aneurisma incidental

Probabilidad de ser portador de un aneurisma cerebral  2% en estudios clínicos; 5% en estudios de autopsia; 2,8% en promedio; 3,2% a la edad de 50años (década en el que existe un pico de incidencia de HSAa) 
Probabilidad de sufrir una HSAa en la población general  Riesgo promedio: 9-10/100.000 habitantes y año. Países con riesgo aumentado: Finlandia (22/100.000) y Japón (20/100.000). Riesgo disminuido en países de Oriente Medio (1-2/100.000) 
Probabilidad de que, siendo portador de un aneurisma, se rompa a lo largo de la vida  Aproximadamente 1/200 o 1/400 portadores de aneurisma cerebral (0,25-0,50%). Riesgo aumentado en ciertas enfermedades genéticas (incluso por encima del 3%) 
Probabilidad de encontrar un aneurisma en una prueba de cribado  Desconocido para la población general (se estima en un 2-3% cuando el cribado se realiza entre los 30-70años) Aproximadamente en el 4% si se tiene un familiar en primer grado. Entre el 8 y el 20% en poblaciones de riesgo (más de un familiar en primer grado, ciertas enfermedades genéticas; mayor riesgo en mujeres, hipertensas y fumadoras) 
Tasa de falsos positivos y falsos negativos del test de cribado  Similares en AngioTAC y AngioRM. Sensibilidad y especificidad >95%. Al repetir la angioRM aparecen más aneurismas (hasta un 30% más, si se repite hasta 4 veces sucesivamente) 
Efectividad y riesgo de tratarse un aneurisma incidental mediante clipado quirúrgico  Mortalidad entre 1,5% (centros con >20 casos anuales) y 2,2% (en centros con <4 casos anuales). Influye la experiencia del cirujano
Morbilidad entre el 4% (defecto permanente) y el 12% (incluyendo defectos cognitivos). Resultados desfavorables (mRS>2, GOS<4): 18%. Peores resultados en >50años, aneurismas >10mm y de circulación posterior
Oclusión completa: 91-93%. Cuellos residuales en 8% (recrecen el 7%)
Resangrado por re-rotura de aneurismas: 1,3% global (1,4% a 10años y 12,4% a 20años) 
Efectividad y riesgo de tratarse un aneurisma incidental mediante embolización  Mortalidad: 0,5-1,7%. Morbimortalidad conjunta en ISUIA: 7,1-9,8% (sin y con HSA previa)
Morbilidad global: 3,7-7,6%; 5,4% defectos neurológicos; 4,8% complicaciones intraprocedimiento; 2,6% rotura aneurisma intraprocedimiento (17% mortales)
Morbimortalidad significativamente mayor en centros de bajo volumen.
Oclusión completa en 55%, incompleta en 24%, no oclusión en 3% (ISUIA)
Resangrado por re-rotura de aneurismas: 3,4% global 
Riesgo evitado de rotura del aneurisma si se controlan los factores de riesgo de rotura  No bien definido. El tabaquismo triplica el riesgo de rotura espontáneo. El efecto de la HTA se diluye al ajustar por edad y tabaquismo. Efecto del alcohol: el consumo agudo de grandes cantidades duplica el riesgo de rotura 
Riesgo de aparición de aneurismas de novo en el seguimiento  En torno al 1,1% anual. Mayor en mujeres, hipertensas y, sobre todo, fumadoras. Riesgo anual de sangrado del 1% aproximadamente 
Cribado poblacional: ¿Años de vida ganados? ¿Calidad de vida ganada? ¿Estrés generado?  Efecto mínimo sobre el aumento de la supervivencia y de los años ganados. Dudoso empeoramiento en la calidad de vida. Presumiblemente crearía estrés psicológico en un porcentaje (desconocido) de pacientes 

La prevalencia de aneurismas en la población general se estima entre el 2 y el 5% según el tipo de estudio consultado (estudios clínicos o de autopsia)10, y en torno al 3,2% a la edad de 50años26. Realizando alguna prueba de imagen de detección (por ejemplo, mediante angioRM, y asumiendo una sensibilidad y especificidad cercana al 100%) identificaríamos al menos 20 aneurismas no rotos por cada 1.000 personas de edad media sanas escaneadas. Si el riesgo medio acumulativo de rotura del aneurisma a lo largo de la vida se estima en un 0,5-0,6%20,21, unas 6 personas terminarán sangrando (en teoría se beneficiarían del cribado) pero 14 no lo harán nunca (no se beneficiarían). Si se decidieran tratar las 20 personas, digamos mediante embolización, entonces al menos 2 terminarían muertas, gravemente discapacitadas o con secuelas cognitivas al año15. Además, a 8 de los pacientes no se les habría podido ocluir el aneurisma por completo, por lo que persistiría el riesgo teórico de rotura espontánea. En ciertas subpoblaciones de riesgo (antecedentes previos, poliquistosis renal, etc.) el riesgo acumulativo de rotura a lo largo de la vida alcanza porcentajes mayores (incluso >3%), por lo que estos cálculos serían más favorables al tratamiento.

Por supuesto, se deben tener en cuenta factores como la angioarquitectura del aneurisma, su tamaño y localización, los antecedentes personales, los hábitos de vida y las preferencias del paciente a la hora de tomar la decisión de tratar un aneurisma incidental. Dado que el único objetivo del tratamiento preventivo es evitar la HSAa, desde un punto de vista teórico, deberíamos poder influir desde 3 aspectos: evitar o retrasar la formación del aneurisma, evitar que crezca el aneurisma (pues es un predictor de rotura)20 y, finalmente, si no se consigue lo anterior, evitar que se rompa. La tabla 1 resume los factores implicados en este triple objetivo, algunos de los cuales no son modificables. Aunque se desconoce qué factores genéticos específicos pueden predisponer a la aparición de aneurismas cerebrales, ciertas variantes genéticas (polimorfismos de nucleótido simple), identificadas en pacientes portadores de aneurismas no rotos encontrados incidentalmente en la población general, parecen relacionarse con el diámetro y el volumen de los aneurismas, aunque no con su aparición27.

Por otra parte, los estudios que evalúan el coste-efectividad del cribado poblacional de aneurismas cerebrales no rotos indican que, aunque el cribado proporciona un mínimo aumento en la expectativa de vida, lo hace a expensas de un coste excesivo o de un deterioro en la calidad de vida28, y quizá solo merezca la pena en subpoblaciones con alta prevalencia de aneurismas o alto riesgo de ruptura29.

Según las recomendaciones de las revisiones sistemáticas6,9-13 y de las guías de práctica clínica sobre el manejo de aneurismas no rotos20, a día de hoy solo se aconseja cribado de aneurismas no rotos en un subgrupo de pacientes muy concreto (tabla 3): antecedentes de HSAa en 2 o más familiares en primer grado, pacientes diagnosticados de ciertas enfermedades genéticas (enfermedad renal poliquística autosómica dominante, colagenopatías tipo Ehlers-DanlosIV, etc.), especialmente si presentan antecedentes familiares de aneurismas, y dudosamente en personas con un familiar en primer grado afectado, especialmente si se inició con HSAa a edad muy joven (sobre todo en hermanos) y si presenta varios factores de riesgo de rotura. Es conocido que el antecedente de HSAa previa es un factor de riesgo independiente para una futura HSAa por otro aneurisma20. En general, se debe ofrecer tratamiento a pacientes portadores de aneurismas no rotos, sin comorbilidades graves, cuyos aneurismas crecen durante el seguimiento, sobre todo si presentan factores de riesgo de rotura. Igualmente, se insiste más en la recomendación de tratar aneurismas no rotos en pacientes con historia familiar de aneurismas que en los que aparecen de forma esporádica20.

Tabla 3.

Circunstancias en las que está justificado realizar cribado de aneurismas cerebrales no rotos

Cribado poblacional de aneurismas cerebrales  Situaciones clínicas 
Recomendado…  En pacientes con 2 o más familiares en primer grado (padres, hijos y sobre todo hermanos) previamente afectados de HSAa o portadores de aneurismas. Riesgo mayor en mujeres y si existe historia de hipertensión y tabaquismo. Mayor riesgo en casos de hermanos con HSAa a edad joven
En pacientes con enfermedad poliquística renal autosómica dominante, especialmente en aquellos con historia familiar de aneurismas
Otras enfermedades genéticas predisponentes: Ehlers-Danlos tipo IV, síndrome de Marfan, coartación de aorta, válvula aórtica bicúspide, pseudoxantoma elasticum, telangiectasia hemorrágica hereditaria, neurofibromatosis tipoi, deficiencia de alfa-1 antitripsina, displasia fibromuscular, feocromocitoma, síndrome de Klinefelter, esclerosis tuberosa, síndrome de Noonan, deficiencia de alfa-glucosidasa, enanismo primario osteodisplásico macrocefálico, malformaciones arteriovenosas intracraneales 
Es razonable ofrecerlo en…  Pacientes con un familiar en primer grado afectado de HSAa o portador de aneurismas si presenta varios factores de riesgo de desarrollo, crecimiento o rotura (fundamentalmente en mujeres, hipertensas y fumadoras) 
Dudosa eficacia…  En poblaciones sin riesgo aumentado de ser portador de aneurismas 

Los aneurismas formados de novo a lo largo del seguimiento de pacientes con antecedentes de aneurisma aparecen en torno al 1,1% anual30. Si el riesgo de rotura de estos aneurismas se estima en torno al 1% anual, la incidencia de HSAa en los adultos por aneurismas de novo encontrados en un supuesto cribado sería bastante inferior a los de la población general. Como comenta Juvela31, esto, en principio, no apoya la idea de cribado generalizado de aneurismas formados de novo, salvo quizá en pacientes con varios familiares en primer grado que hayan tenido HSAa. Un dato destacable es que, según el estudio de Lai et al.32, el tabaco parece predisponer de forma significativa a la formación de aneurismas de novo (4,2 y 15% a 5 y 10años, respectivamente).

¿Qué beneficios y riesgos se asocian al tratamiento de aneurismas no rotos?

Una vez realizado el cribado y encontrados los aneurismas cerebrales, es relevante conocer qué se puede esperar del tratamiento de los mismos, tanto en efectividad como en morbimortalidad, pues es una información crucial de cara a decidir tratarse o no y, en última instancia, es el argumento principal que justifica o no la necesidad del test.

Tratamiento quirúrgico

La mortalidad asociada al clipado quirúrgico de aneurismas no rotos se estima entre el 1 y el 2,6% según 3 metaanálisis33-35 y en el 2,3% según el brazo prospectivo del conocido estudio ISUIA15. Aunque la morbilidad postoperatoria no se define de igual manera en todos los trabajos (en general, se considera morbilidad cualquier defecto neurológico permanente o no, no presente en el preoperatorio), aquella se estima entre el 4,1 y el 10,9%. En el estudio ISUIA se definió morbilidad como una puntuación en la escala de Rankin modificada (mRS) >2 o cualquier defecto cognitivo, alcanzando entonces el 12,1%. Cuando se habla de resultados desfavorables (es decir, mRS>2 y GOS<4) se comunica globalmente un 5-6%15,35. Ocurren infartos postoperatorios en el 6,7-10% (11% en ISUIA) y hemorragias intracraneales en el 2,4-4,1%.

Sin embargo, la cirugía obtiene una tasa de oclusiones completas y duraderas entre el 91 y el 93%, y cuellos residuales en torno al 8%. La tasa de recrecimiento anual de aneurismas completamente pinzados es únicamente del 0,26% y la de aparición de aneurismas de novo es del 0,89% anualmente (porcentaje mayor en los incompletamente pinzados). Finalmente, la tasa de aparición de una HSAa tras una recidiva aneurismática o debido a un aneurisma formado de novo es del 0,38% en el primer año35, del 1,4% a los 10años y del 12,4% a los 20años36.

Según ISUIA, los aneurismas de >12mm de diámetro tienen una probabilidad de resultado desfavorable mayor que los menores (RR 2,6). En los aneurismas <10mm, de 10-24mm y >24mm, el riesgo de resultado desfavorable fue del 4, del 12,1 y del 26,5%, respectivamente. Los de circulación posterior presentan peores resultados (RR de 1,6 en ISUIA15 hasta un RR de 4,135), así como los tratados en pacientes mayores de 50años (mortalidad del 0,6-0,9% en <50años vs del 2% en >50años y hasta un 21,4% en >80años), y en los aneurismas sintomáticos. Un volumen anual de más de 20 casos frente a menos de 4 asegura una menor mortalidad (1,6% vs 2,2%) y un mayor porcentaje de altas hospitalarias definitivas a casa (84,4% vs 76,2%)37. Una mayor experiencia del cirujano también parece influir positivamente en el resultado final38.

Tratamiento endovascular

La proporción de aneurismas no rotos que se embolizan ha ido creciendo progresivamente desde que la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobara el empleo de los Guglielmi Dechatable Coils (GDC) en 1995, hasta alcanzar el 43% en el año 200339. La morbimortalidad asociada se ha estudiado de forma prospectiva solo en el ISUIA15 y en 2 revisiones sistemáticas posteriores40,41. La morbimortalidad combinada a un año en ISUIA fue del 7,1 y del 9,8% (sin y con HSAa previa), con un umbral a los 50años para pronóstico desfavorable. En el estudio de Lanterna et al.40 sobre 1.379 pacientes hasta 2002 se reporta una mortalidad del 0,6%, una morbilidad permanente del 7% y una tasa de hemorragia del 0,9%. Naggara et al.41, sobre 5.044 pacientes hasta 2008 comunican una tasa de oclusión satisfactoria del 86%, complicaciones intraprocedimiento en el 4,8% y recrecimiento del aneurisma en el 24%, con retratamientos en el 9,1% y tasa anual de resangrados en aneurismas tratados del 0,2%.

En el estudio prospectivo francés ATENA42, sobre 1.100 aneurismas no rotos en 649 pacientes se objetivó oclusión completa en el 59% de los casos, cuello remanente en el 21,7% y aneurisma remanente en 19,3% (no se pudieron tratar el 4,3%, sobre todo en bifurcación de arteria cerebral media y en los de menor tamaño). La rotura aneurismática intraprocedimiento ocurrió en el 2,6% de los casos (resultando fatal en el 17% de los afectados). Ocurrieron eventos adversos relacionados con el tratamiento en el 15,4%, fundamentalmente eventos tromboembólicos, que dejaron defectos neurológicos en el 5,4% de los pacientes (permanentes en el 2,6% y mortales en el 0,9%). Según los datos de ISAT, el coste (procedimiento+hospitalización) de la embolización en Estados Unidos es más elevado que en Europa, aunque menor que la cirugía; al contrario de lo que ocurre en Europa, donde ambos tratamientos tienen un coste similar43. Así mismo, no se debe obviar la exposición a radiación relacionada con el tratamiento endovascular, que resulta significativa a partir de 30min de fluoroscopia o de 500Gycm2 de producto dosis-área44. La utilización de diversificadores de flujo y líquidos embolizantes está todavía en proceso de estudio y no existen análisis prospectivos a largo plazo respecto a su efectividad y seguridad.

Varios estudios comparan los resultados del tratamiento quirúrgico con el endovascular. En ISUIA15, la morbimortalidad global (muerte y mRS 3-5 o afectación cognitiva a un año) fue del 12,6% tras cirugía y del 9,8% tras embolización (en los pacientes con historia previa de HSAa) y del 10,1 y el 7,1% (sin historia previa de HSAa). En los embolizados ocurrieron infartos en el 5% y hemorragias periprocedimiento en el 2%. Se obtuvieron oclusiones completas en el 55%, incompletas en el 24% y no obliteración en el 3%. Entre los operados, ocurrió rotura intraoperatoria en el 6%, hemorragia intracraneal en el 4% e infarto postoperatorio en el 11%. La morbilidad de los embolizados fue menos dependiente de la edad del paciente por lo que, en general, se considera más apropiada esta modalidad de tratamiento para pacientes de edad avanzada. Estudios posteriores45,46 sitúan la mortalidad para los pinzados entre el 0,7 y el 2,5%, y entre el 0,5 y el 1,7% en los embolizados, y la morbilidad entre 8,4 y el 14,8% y entre el 3,7 y el 7,6% tras cirugía y embolización, respectivamente.

En el estudio Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT)47 se constató un 1,1% de resangrados tras oclusión completa del aneurisma, un 2,9% tras oclusión casi completa (91-99%, cuello residual pequeño), un 5,9% tras oclusión del 70-90% (cuello residual) y un 17,6% tras oclusión parcial (<70%), a lo largo de 9años de media de seguimiento de los pacientes de ISAT. En embolizados la tasa global de resangrados fue del 3,4%, mientras que únicamente fue del 1,3% en pinzados. Sin embargo, la estancia fue significativamente menor en los tratados por vía endovascular, y el porcentaje de pacientes dados de alta directamente a casa fue mayor.

En resumen, podemos decir que, en lo que respecta a aneurismas no rotos, ambos tratamientos son efectivos; que el tratamiento endovascular se asocia a una reducción en la morbimortalidad del procedimiento respecto al clipado quirúrgico en la mayoría de los casos, pero presenta un mayor riesgo de recidiva y una tasa de resangrados pequeña pero significativamente mayor que en los pinzados (con evidencia clínica clase IIb, nivel B, según los criterios de la AHA)20.

La idea de cribado poblacional de una enfermedad no maligna, pero potencialmente mortal, aunque de inicio atractiva, debe someterse a las condiciones de idoneidad arriba expuestas. En nuestra opinión, realizar seguimientos a largo plazo de portadores asintomáticos de aneurismas permitiría conocer, de forma prospectiva, datos específicos y directos muy importantes relativos a la historia natural de la enfermedad, tales como el riesgo real de sangrado de los aneurismas incidentales (por ahora desconocido pero inferido epidemiológicamente a través de la prevalencia de aneurismas y la incidencia de HSAa) o la tasa de aparición y ritmo de crecimiento de nuevos aneurismas. Sin embargo, para ciertas personas, conocer que se es portador de un aneurisma cerebral incidental puede ser un motivo de estrés psicológico intolerable48. Para otros, por el contrario, podría ser una información muy valiosa de cara a modificar ciertos aspectos relativos al estilo de vida que influyen en el riesgo de sangrado (control estricto de la presión arterial, abandono del tabaquismo o moderación del consumo alcohólico). Por otro lado, el manejo de una información clínica tan sensible podría desembocar en problemas eticolegales; por ejemplo, podría eventualmente suponer un aumento en las primas de seguro de vida a portadores de aneurismas, o laborales (es previsible que un empleador conocedor del estatus de portador de aneurisma tienda a favorecer a un trabajador carente de aneurismas frente a otro que no lo sea); cuestiones que tienen que ver con la custodia de la información clínica, especialmente en el contexto de la empresa, donde frecuentemente se ofrecen chequeos generales a sus trabajadores que incluyen pruebas de neuroimagen48. Esto abre el debate ético sobre una posible discriminación ocupacional basada en datos clínicos procedentes del cribado, como ya se plantea en el caso de los tests genéticos49,50.

En nuestra opinión, sería conveniente el diseño y desarrollo de estudios clínicos de factibilidad que incluyan estimaciones de costes y que testeen el efecto de la detección precoz de aneurismas y su subsiguiente manejo (no necesariamente el tratamiento de exclusión del aneurisma en todos los casos) en comparación con la historia natural de la población a la que no se le realiza el cribado. Dicho estudio idealmente implicaría la realización de estudios de angioRM cerebral a nivel poblacional o en subpoblaciones controladas y previamente definidas. En la tabla 4 sugerimos un protocolo de estudio de cribado poblacional de aneurismas basado en datos de revisión bibliográfica51.

Tabla 4.

Propuesta de protocolo de estudio de factibilidad y cuestiones generales a tener en cuenta en el diseño de un estudio de cribado poblacional de aneurismas no rotos mediante angiorresonancia magnética en función de la revisión bibliográfica realizada51

Población diana  Ofrecer el test a población de ambos sexos entre 30-70años, excluyendo embarazadas y personas con deterioro grave del estado general. Se debe tener en cuenta la distribución demográfica del área de referencia para el cálculo del número total de estudios de cribado a realizar 
Técnica  AngioRM arterial (preferentemente de 3-Tesla) con estudio específico para identificación de malformaciones vasculares 
Intervalo repetición RM  Repetir cada 5-7años o en función de los hallazgos51 
Descripción del protocolo  Una vez se identifica el aneurisma, se valora su riesgo de sangrado teniendo en cuenta la edad del paciente, el tamaño del aneurisma, la localización, los antecedentes familiares y los factores de riesgo de rotura. Se decide si es preciso un seguimiento mediante angioRM o si es necesaria la realización de una arteriografía cerebral (para valorar la angioarquitectura del aneurisma). Posteriormente se valoran las opciones de manejo: seguimiento del hallazgo, tratamiento quirúrgico o tratamiento endovascular. Se explican riesgos y beneficios de cada opción y se obtiene consentimiento informado si fuera necesario 
Coste del test  Coste de la realización de la angioRM arterial. Se precisan cálculos específicos de costes en función del número total de procedimientos a realizar 
Coste del seguimiento  Coste de las visitas a la consulta especializada y de los estudios complementarios y de RM de seguimiento precisos. Se precisan cálculos específicos de costes en función del número total de procedimientos a realizar 
Coste del tratamiento y consecuencias  Coste individualizado del tratamiento realizado (quirúrgico o endovascular). Las consecuencias medicolegales derivadas del tratamiento de aneurismas incidentales pueden producir costes indirectos que deben tenerse en cuenta 
Resultados1. Seguimiento del paciente a nivel de consulta externa. Observación periódica 
2. Paciente tratado satisfactoriamente: considerado curado tras revisiones iniciales. ¿Seguimiento radiológico de por vida? 
3. El tratamiento produjo morbimortalidad. Cálculo de costes relativos 
4. El tratamiento produjo secuelas permanentes. Cálculo de costes relativos 
Conclusión

La idea de realizar cribado poblacional de portadores asintomáticos de aneurismas cerebrales es, a priori, interesante, aunque debe demostrar en estudios bien diseñados que la morbimortalidad asociada al manejo de aneurismas así detectados supera el riesgo inherente a la propia historia natural, dado que la gran mayoría de los aneurismas cerebrales nunca llegan a romperse. En el momento actual, la evidencia clínica recomienda realizar este tipo de cribado únicamente en subpoblaciones con un riesgo aumentado de desarrollo o rotura de los mismos. Proponemos dirigir esfuerzos de investigación clínica y epidemiológica hacia este objetivo que, aunque aportaría información crucial sobre la historia natural de los aneurismas, se enfrentaría a cuestiones controvertidas legales, laborales y bioéticas derivadas de un posible mal uso o custodia de una información sensible y confidencial.

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