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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.10.001
Estesioneuroblastoma. Abordaje endonasal expandido transcribiforme-transfovea etmoidalis. Nota técnica
Esthesioneuroblastoma. Transcribiform-transfovea ethmoidalis endonasal expanded approach. Technical note
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Juan Antonio Simal Juliána,
Autor para correspondencia
juanantonio.simal@gmail.com

Autor para correspondencia. juanantonio.simal@gmail.com
, Pablo Miranda Lloreta, Eugenio Cárdenas Ruiz-Valdepeñasa, Agustín Alamar Velásquesb, Andrés Beltrán Ginera, Carlos Botella Asuncióna
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Introducción

A propósito de un caso de estesioneuroblastoma, nuestros objetivos son mostrar que los abordajes endonasales expandidos (AEE) pueden ser una técnica quirúrgica segura y eficaz para la resección de neoplasias malignas de la base del cráneo anterior y realizar una revisión bibliográfica de la literatura inglesa disponible a este respecto.

Caso clínico

Paciente mujer de 65 años con historia de anosmia y deterioro cognitivo. Las pruebas de imagen evidencian una gran tumoración que afecta a la cavidad nasal y compromete la base del cráneo anterior, sugestiva de tumor nasosinusal maligno con afectación intracraneal. Se realiza un abordaje endonasal expandido transcribiforme-transfovea etmoidalis consiguiendo una resección completa con márgenes libres de enfermedad. El tratamiento se complementó con radioterapia.

Discusión

La resección craneofacial clásica consigue la exéresis de las patologías nasosinusales malignas, incluso cuando involucran la cavidad intracraneal, a la vez de permitir la reconstrucción de la base craneal, independizando el espacio subaracnoideo. El avance de las nuevas técnicas endoscópicas ha permitido conseguir resultados oncológicos comparables y capacidad reconstructiva suficiente, conllevando menor morbilidad y mejor tolerancia por parte del paciente.

Conclusión

Los AEE a la base del cráneo anterior podrían establecerse en el futuro inmediato como el tratamiento de primera elección, siempre y cuando los márgenes exigidos por la resección estén comprendidos en los límites anatómicos alcanzables a través de dichos abordajes.

Palabras clave:
Abordaje endonasal expandido
Abordaje transcribiforme
Estesioneuroblastoma
Colgajo pericraneal transglabelar
Introduction

We report a fully endoscopic transcribiform-transfovea ethmoidalis endonasal expanded approach (EEA) for the treatment of esthesioneuroblastoma and review the literature about this entity available in English, establishing a precise surgical technique and describing our intraoperative experience.

Case report

Our patient was a 65-year old female with anosmia and cognitive deterioration. Cranial MRI showed a large tumoral lesion with solid and cystic components involving the nasal cavity, with diagnostic suspicion of intracranial malignant sinonasal tumour. The patient underwent a fully endoscopic transcribiform-transfovea ethmoidalis EEA, achieving total resection and tumour-free margins. Surgery was followed by radiotherapy.

Discussion

Craniofacial resection enables total removal of sinonasal malignancies, even when the intracranial cavity is involved, and allows for subarachnoid space isolation from the nasal cavity. New advances in endoscopic skull base surgery have achieved comparable oncological results and sufficient reconstructive capacity, leading to less morbidity and better tolerance.

Conclusion

EEA may become the first treatment option for skull base malignancies in an immediate future, provided that the anatomical limits of the extended approach are not exceeded by the lesion.

Keywords:
Expanded endonasal approach
Transcribiform approach
Esthesioneuroblastoma
Pericranial transglabelar flap
Texto Completo
Introducción

En los últimos tiempos la exéresis completa de las lesiones tumorales de la base del cráneo anterior ha requerido de la denominada resección craneofacial anterior, abordajes quirúrgicos que conllevan la realización de una craneotomía bifrontal y osteotomías supraorbitarias o faciales a través de incisiones faciales. Aunque dicha técnica resulta oncológicamente efectiva, asocia postoperatorios largos, dolor posquirúrgico significativo, presencia de cicatrices en regiones visibles y retracción de los lóbulos frontales con el consiguiente riesgo de síndrome frontal. La cavidad nasal proporciona una cavidad natural desde la cual podemos exponer gran parte de las estructuras de la base craneal anterior, concepto este que, asociado al avance técnico experimentado en los últimos años respecto a los sistemas ópticos de endoscopia, navegación intraoperatoria y material específico para la cirugía endonasal, ha desembocado en la definición y el desarrollo de los abordajes endonasales expandidos a la base del cráneo.

Aunque históricamente la base del cráneo era una frontera no traspasable para la cirugía endoscópica nasosinusal, por la amenaza de meningitis posquirúrgica al violar el espacio subaracnoideo, con la consiguiente fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), las técnicas transnasales de reconstrucción han progresado y permiten asegurar el aislamiento y la independencia de los espacios intra y extradurales. Por tanto, los 2 grandes dogmas respecto a la cirugía craneofacial clásica —resección oncológica completa con márgenes sanos y aislamiento de las estructuras intradurales— pueden ser alcanzables mediante técnicas endoscópicas transnasales expandidas. A propósito de un caso de estesioneuroblastoma, nuestros objetivos son mostrar que los abordajes endonasales expandidos (AEE) pueden ser una técnica quirúrgica segura y eficaz para la resección de neoplasias malignas de la base del cráneo anterior y realizar una revisión bibliográfica de la literatura inglesa disponible respecto a dicha estirpe tumoral, así como de los AEE transcribiformes-transfovea etmoidalis, estableciendo una descripción exacta de la técnica y plasmando nuestra experiencia operatoria en este campo.

Caso clínico

Paciente mujer de 65 años con historia de anosmia de 4 años de evolución que consulta por deterioro cognitivo de un mes de evolución, consistente en alteración de la memoria reciente y discurso incoherente. La exploración neurológica pone de manifiesto anosmia sin otras focalidades objetivables. Se realiza RM cerebral, que evidencia una tumoración localizada en la vertiente craneal de la cavidad nasal con destrucción de la lámina cribosa y extensión intracraneal, donde presenta un componente quístico multiloculado con presencia de septos que condiciona efecto masa sobre ambos lóbulos frontales, donde el componente quístico es de mayor tamaño (Figura 1A). Las medidas aproximadas de la porción sólida son de aproximadamente 3,7×4,5×2,1cm, mientras que la porción quística mide 4,2×4,1×3,3cm. La tumoración invade las celdillas etmoidales con mayor afectación del lado izquierdo y el seno frontal, que presenta cierta captación de contraste en la vertiente medial del hemiseno derecho, por lo que también pudiera estar afectado.

a) imagen de resonancia magnética sagital t1 con contraste. flecha blanca: porción tumoral quística generando compresión de ambos lóbulos frontales; flecha negra: componente tumoral sólido. b) arteriografía cerebral. círculo negro: densa vascularización tumoral con origen en las arterias etmoidales.

Figura 1. A) Imagen de resonancia magnética sagital T1 con contraste. Flecha blanca: porción tumoral quística generando compresión de ambos lóbulos frontales; flecha negra: componente tumoral sólido. B) Arteriografía cerebral. Círculo negro: densa vascularización tumoral con origen en las arterias etmoidales.

Tras la administración de contraste la tumoración presenta realce, al igual que las paredes y los septos del componente quístico, sin que se observen otras captaciones patológicas de contraste en el resto del parénquima encefálico, hallazgos compatibles con lesión tumoral nasosinusal con invasión intracraneal. El estudio se complementó con TAC craneal y arteriografía cerebral, que evidenció vascularización de la lesión proveniente de las arterias etmoidales (Figura 1B).

Se realiza fibroscopia nasal, donde se objetiva un área de mucosa mamelonada adyacente al cornete medio derecho, de la que se toma biopsia. El estudio anatomopatológico diagnostica estesioneuroblastoma. Los estudios de extensión y la TAC cervicotoracoabdominopélvica descartan afectación de cadenas ganglionares o metástasis. Siguiendo la estadificación de Kadish, la lesión obedece a un estadio C definido por afectación intracraneal. Se plantea la realización de un abordaje endonasal expandido transcribiforme-transfovea etmoidalis para su resección completa con márgenes libres de enfermedad.

Técnica quirúrgica

Se realiza un abordaje quirúrgico endonasal expandido transcribiforme-transfovea etmoidalis completamente endoscópico. Se utiliza sistema de neuronavegación Brainlab® con imágenes de TAC multicorte con contraste. Tras la intubación orotraqueal, se coloca al paciente en posición de decúbito supino, con el cuello extendido y la cabeza discretamente rotada hacia la derecha sujeta con cefalostato de Mayfield. Se aplica povidona yodada en la región perinasal y en la abdominal, por si es necesaria la extracción de tejido adiposo durante la reconstrucción final. Se introducen lentinas empapadas en solución de clorhidrato de tetracaína 1% y adrenalina 0,1% a través de ambas fosas nasales, dejándolas alojadas tanto en los meatos medios como en posición paraseptal, mediales a los cornetes medios, manteniéndolas durante unos 15min.

Se inicia el procedimiento con óptica rígida Karl Storz® de 0° con vaina irrigadora EndoscrubII®. La posición en extensión permitirá el uso de las ópticas de 0° durante la casi totalidad de la cirugía. Ambos cornetes inferiores son desplazados lateralmente para mejorar las maniobras posteriores. Se realiza turbinectomía media del lado derecho, por extenderse especialmente hacia estructuras nasales derechas. Tras la resección del cornete medio, su inserción posterior debe ser coagulada para controlar y prevenir el sangrado de las ramas de la arteria esfenopalatina que lo nutren. El cornete medio contralateral es fracturado y luxado lateralmente. En este momento se levanta el colgajo nasoseptal siguiendo la técnica definida por Hadad y Bassagasteguy, que posteriormente ha sido modificada por Carrau, Snyderman y Kassam. Dicho colgajo ha de realizarse en el lado de aparente menor afectación y siempre con la seguridad de que la valoración anatomopatológica de sus bordes descartan la afectación neoplásica. En este caso el colgajo resultó ser demasiado estrecho, por lo que resultaba presumible que se requirieran otros colgajos complementarios. Posteriormente se aloja el colgajo nasoseptal en la coana para que no interfiera durante el procedimiento. Se reseca la mitad posterior del septo, lo que va a permitir el trabajo a 4 manos utilizando ambas narinas. Todas estas maniobras persiguen ganar espacio a nivel de cavidad nasal para una manipulación más fina y una exposición más amplia de las estructuras anatómicas implicadas. A continuación realizamos la etmoidectomía anterior bilateral resecando ambas bullas etmoidales.

El paso siguiente consiste en realizar una esfenoidotomía amplia (Figura 2A), llevando al plano del receso clival todo el suelo del seno esfenoidal mediante fresado de diamante con motor Midas Rex®. Tanto la imagen preoperatoria como el estudio intraoperatorio de las muestras de mucosa estudiadas descartaron la afectación esfenoidal, pero dicha apertura resulta fundamental para el posterior posicionamiento del colgajo nasoseptal, además de facilitarnos la referencia posterior de la lesión en relación al plano esfenoidal. La apertura esfenoidal se prolonga rostralmente alcanzando el etmoides posterior, generando por tanto un gran corredor medial y permitiendo visualizar el grueso del tumor. Durante la cirugía y a intervalos de aproximadamente 2h se extrae el colgajo nasoseptal de su ubicación para evitar su isquemia.

a) esfenoidotomía. s: seno esfenoidal. b) desvascularización tumoral. flecha blanca: lámina cribiforme; flecha negra continua: arteria etmoidal posterior izquierda; flecha negra discontinua: periórbita expuesta tras resección parcial de lámina papirácea. c) flecha blanca discontinua: tumor; flecha blanca continua: lámina cribiforme; cabeza de flecha blanca: corte de la arteria etmoidal posterior tras ser coagulada. d) vaciamiento intratumoral. flecha negra: componente sólido tumoral; flecha blanca: componente quístico. e) disección de la hoz cerebral. flecha blanca: corte de implantación falciana. f) disección de arterias frontoorbitarias. flecha negra: arteria frontoorbitaria derecha; cabeza de flecha blanca: aracnoides; cabeza de flecha negra: porción tumoral posterior. g) disección del plano pial. flecha blanca continua: arteria frontopolar; flecha blanca discontinua: últimas porciones tumorales en relación al sistema olfatorio muy desestructurado; cabezas de flecha blancas: piamadre no infiltrada por el tumor. h) draf iii. flecha negra continua: comunicación entre ambos senos frontales. i) colocación de sustituto dural <i>in lay</i>. j) colocación de colgajo pericraneal introducido vía transglabelar.

Figura 2. A) Esfenoidotomía. S: seno esfenoidal. B) Desvascularización tumoral. Flecha blanca: lámina cribiforme; flecha negra continua: arteria etmoidal posterior izquierda; flecha negra discontinua: periórbita expuesta tras resección parcial de lámina papirácea. C) Flecha blanca discontinua: tumor; flecha blanca continua: lámina cribiforme; cabeza de flecha blanca: corte de la arteria etmoidal posterior tras ser coagulada. D) Vaciamiento intratumoral. Flecha negra: componente sólido tumoral; flecha blanca: componente quístico. E) Disección de la hoz cerebral. Flecha blanca: corte de implantación falciana. F) Disección de arterias frontoorbitarias. Flecha negra: arteria frontoorbitaria derecha; cabeza de flecha blanca: aracnoides; cabeza de flecha negra: porción tumoral posterior. G) Disección del plano pial. Flecha blanca continua: arteria frontopolar; flecha blanca discontinua: últimas porciones tumorales en relación al sistema olfatorio muy desestructurado; cabezas de flecha blancas: piamadre no infiltrada por el tumor. H) Draf III. Flecha negra continua: comunicación entre ambos senos frontales. I) Colocación de sustituto dural in lay. J) Colocación de colgajo pericraneal introducido vía transglabelar.

Antes de iniciar el vaciamiento tumoral se debe prestar atención a la desvascularización del aporte arterial. En este tipo de lesiones, tal como se constata en la arteriografía preoperatoria, la nutrición del tumor se realiza desde las arterias etmoidales anteriores y posteriores, ramas a su vez del sistema de la arteria oftálmica, por lo que la embolización preoperatoria no es posible. De este modo, la desvascularización mediante clipaje o coagulación durante la cirugía resulta imperativa. Las arterias etmoidales atraviesan el hueso etmoidal, por lo que su coagulación en el seno de las celdas etmoidales es dificultosa, y aún más cuando la lesión tumoral a tratar infiltra esta zona. Por otra parte, la ruptura inadvertida de la arteria a nivel intraorbitario, por tracciones durante el intento de coagulación a nivel intraetmoidal, puede resultar en un hematoma retroorbitario no objetivado durante la cirugía, con peligro de afectación visual. Por tanto, el lugar más seguro y más fácilmente accesible en este caso para realizar el control vascular es lateral a la lámina papirácea y medial a la periórbita. Con un disector se rompe la lámina papirácea de forma lineal, lo que permite luxar la pared medial de la órbita dando acceso a la órbita. La periórbita ha de preservarse íntegra. Movilizando la periórbita lateralmente se evidencia de forma rápida la entrada de ambas arterias etmoidales (Figura 2B), lo que permite coagular o clipar dichos pedículos (Figura 2C). La misma maniobra se repite contralateralmente. El defecto que puede quedar a nivel de la pared medial de la órbita es mínimo y, junto con la conservación de la periórbita, evita la heniación grasa y, por tanto, el riesgo de estrabismo.

Alcanzada la desvascularización bilateral del tumor, se puede acometer el fresado de las celdas etmoidales y de la base craneal (lámina cribosa medialmente y fóvea etmoidalis lateralmente) residuales no destruidas por el tumor, realizando osteotomías laterales, craneal a nivel posterior del seno frontal y caudal a nivel del plano esfenoidal. A continuación se procede al vaciamiento intratumoral (Figura 2D) ayudado de aspirador ultrasónico, lo que facilitará la posterior disección extracapsular de la lesión. Los límites de la resección son posteriormente el nivel del planum esfenoidal, lateralmente ambas láminas papiráceas, anteriormente el seno frontal, superiormente y en sentido rostrocaudal, implantación anterior de la hoz cerebral, piamadre basal de ambos lóbulos frontales, arterias frontoorbitarias, bulbos olfatorios y tractos olfatorios. La implantación de la hoz cerebral a nivel de la crista galli es realmente consistente, por lo que la disección de esta puede resultar dificultosa (Figura 2E), y hay que prestar atención a las arterias meníngeas que la irrigan. La preservación de ambas arterias frontoorbitarias es imperativa (Figura 2F). Dicha disección ha de realizarse con técnicas de microdisección aguda que actualmente son posibles con el instrumental específico para cirugía endoscópica transnasal. La resección del sistema olfatorio, muy desestructurado como en el caso presentado, debe realizarse. Todos los márgenes antes descritos deben ser analizados para descartar infiltración tumoral (Figura 2G). En este caso la resección anatómica fue acompañada de la constatación anatomopatológica de no infiltración de márgenes quirúrgicos.

A la hora de afrontar el cierre quirúrgico, y dado que la superficie del colgajo mucopericóndrico nasoseptal era insuficiente, se optó por la realización de un colgajo de pericráneo transglabelar. Dicho colgajo requiere de incisión bicoronal en el cuero cabelludo para el despegamiento de la porción frontal del pericráneo, respetando un pedículo amplio en la porción interciliar. Se precisa osteotomía lineal a nivel glabelar que permita la introducción del colgajo intracranealmente. La fase endonasal requiere poner en contacto ambos senos frontales mediante la técnica denominada DrafIII (Figura 2H), lo que permitirá una perfecta adaptación del colgajo pericraneal a la base del cráneo y evitará la formación de mucoceles o sinusitis por defecto de drenaje de los senos frontales. Se coloca in lay una lámina de sustituto dural (Duragen®) (Figura 2I). El colgajo se despliega en sentido craneocaudal, adaptándolo al defecto no cubierto por el colgajo nasoseptal (Figura 2J). Se fijan los colgajos con Surgicel® en los bordes y se aplica un sellador de fibrina (Duraseal®), colocándose 2sondas de Foley del número 12 hinchadas bajo visualización endoscópica, la primera de ellas cranealmente y la segunda a nivel basal de la fosa nasal, lo que mantendrá a la primera en su posición inicial. A continuación se introducen tapones de merocel.

La paciente fue extubada sin complicaciones ni déficits. Un día más tarde se retiraron los tapones de merocel y fue dada de alta del hospital a los 7 días llevando la sonda Foley, que se retiró a los 10 días de forma ambulatoria. La anatomía patológica definitiva confirmó el diagnóstico de estesioneuroblastoma. La TAC posquirúrgica inmediata descarta complicaciones hemorrágicas y neumoencéfalo. La RM cerebral postoperatoria muestra resección macroscópica completa (Figura 3). La paciente recibió radioterapia como tratamiento complementario. Transcurrido un año de seguimiento, la paciente se halla libre de enfermedad. No presenta obstrucción del flujo aéreo y la mucosa nasal ha curado satisfactoriamente.

a) imagen de resonancia magnética postoperatoria sagital t1 con contraste. flechas blancas: colgajo vascularizado captante de contraste. resección completa tumoral. b) imagen de resonancia magnética postoperatoria coronal t1 contraste (izquierda) y coronal t2 (derecha). flecha blanca continua: resección tumoral completa con reexpansión de lóbulos frontales; flechas negras continuas: cornetes inferiores; flecha blanca discontinua: edema vasogénico residual en la base de los lóbulos frontales.

Figura 3. A) Imagen de resonancia magnética postoperatoria sagital T1 con contraste. Flechas blancas: colgajo vascularizado captante de contraste. Resección completa tumoral. B) Imagen de resonancia magnética postoperatoria coronal T1 contraste (izquierda) y coronal T2 (derecha). Flecha blanca continua: resección tumoral completa con reexpansión de lóbulos frontales; flechas negras continuas: cornetes inferiores; flecha blanca discontinua: edema vasogénico residual en la base de los lóbulos frontales.

Discusión

El estesioneuroblastoma es un tumor raro derivado del neuroepitelio olfatorio que representa del 3 al 6% de los cánceres de la cavidad nasal y de los senos paranasales. Fue descrito por Berger et al.1 en 1924 y en ocasiones es denominado neuroblastoma olfatorio, aunque su célula exacta de origen no ha sido todavía establecida2. Aunque su verdadera incidencia es difícil de determinar, las actuales técnicas histológicas pueden hacer aumentar su detección. El estesioneuroblastoma tiene una distribución por sexos uniforme y afecta a un amplio rango de edades. Puede extenderse localmente a los senos paranasales, a la placa cribiforme y a las órbitas3, e incluso puede originar adenopatías cervicales (10-33%) y, menos frecuentemente, metástasis a distancia4.

El primer sistema de estadificación fue desarrollado por Kadish et al.5. Este sistema establece 3 grupos: estadio A, tumor limitado a cavidad nasal; estadio B, tumor que involucra la cavidad nasal y los senos paranasales; estadio C, tumor con extensión más allá de la cavidad nasal y los senos paranasales. La modificación posterior realizada por Morita et al.6 estableció un estadio D que incluía los tumores con diseminación regional a ganglios linfáticos o metástasis a distancia. Existen otros sistemas de estadificación, como el definido por Biller et al.7 en 1990, basado en el sistema TNM y modificado por Dulguerov et al.8 en 1992. Dias et al.9 compararon los sistemas de estadificación de Kadish, Biller y Dulguerov en una serie de 35 casos, concluyendo que el sistema de Kadish fue el único que alcanzó significación estadística para discriminar entre sus estadios.

El tratamiento óptimo del estesioneuroblastoma no ha sido claramente definido, debido fundamentalmente a la existencia de series cortas de casos. El metaanálisis de Dulguerov et al.10 determinó que la cirugía seguida de radioterapia alcanza las más altas tasas de curación. El papel de la quimioterapia no está claro, y algunos centros han conseguido buenos resultados con11 o sin ella12. En la mayoría de centros en los que se plantea quimioterapia se usa como terapia adyuvante en casos de tumores de alto grado, con excelentes resultados reportados en algunas series13.

El objetivo fundamental del manejo quirúrgico de las lesiones malignas de la base del cráneo anterior es la resección completa tumoral confirmada por el análisis microscópico. Otros objetivos secundarios, como el aspecto cosmético, el dolor postoperatorio, el coste económico del tratamiento y la calidad de vida posprocedimiento cobran una especial importancia si el resultado oncológico es comparable14.

El tratamiento quirúrgico convencional de las lesiones malignas de la base del cráneo anterior es la resección craneofacial15, para la cual se han descrito entre un 15 y un 40% de complicaciones postoperatorias16. Dicha técnica conlleva la realización de una craniotomía bifrontal y osteotomías supraorbitarias o faciales con incisiones y osteotomías faciales17. Aunque dicha técnica resulta oncológicamente efectiva, asocia postoperatorios largos, dolor posquirúrgico significativo, presencia de cicatrices en regiones visibles y retracción de los lóbulos frontales, con el consiguiente riesgo de síndrome frontal16.

Aunque las técnicas propuestas como alternativa reciban el nombre de mínimamente invasivas, el principio oncológico es idéntico al de la resección craneofacial y sus resultados podrían conllevar menor afectación de los tejidos sanos circundantes. Una de las críticas que reciben los abordajes mínimamente invasivos es que no permiten la resección en bloque. Como ya es conocido respecto a otras regiones de la cabeza y del cuello, la resección en piezas no altera el objetivo fundamental de la resección completa y márgenes microscópicamente no afectados16. Otros autores han planteado la utilidad de la realización de resección craneofacial con control final asistido mediante endoscopia transnasal18.

A pesar de que sean necesarios estudios más potentes y con seguimientos a largo plazo, los estudios disponibles que contemplan abordajes tradicionales y endoscópicos tienen unos resultados respecto a supervivencia y tasas de control tumoral comparables con ambas técnicas19. Algunos autores han establecido estancias postoperatorias realmente cortas para cirugías endonasales de lesiones de la base del cráneo anterior, con valores medios de unos 5 días16, 20.

Actualmente se reconocen ciertos límites anatómicos para la resecabilidad de tumores vía endonasal, tales como los casos con invasión de la piel, partes blandas de la órbita, tabla anterior y receso lateral del seno frontal, las lesiones que crecen laterales al nervio óptico o laterales a la línea media de la pared superior orbitaria16. En el caso expuesto, estos límites comprendían la lesión, lo que justificó la decisión de tratamiento endonasal completamente endoscópico. Aunque en la literatura habitualmente se refieren a este abordaje como abordaje endonasal expandido transcribiforme, hay autores que han intentado sistematizar los abordajes a la base del cráneo anterior diferenciando entre puramente transcribiformes —por tanto, mediales a cornete medio— y transfóvea etmoidalis —laterales a cornete medio21. Posiblemente esta clasificación sea más teórica que práctica, pero obedece a términos estrictamente anatómicos. Dada la extensión lateral a la línea media de la pared superior de la órbita, se requería de un abordaje lo más lateral posible y, por tanto, de la apertura de la fovea etmoidalis.

Uno de los mayores retos de la cirugía de la base del cráneo es la reconstrucción del defecto dural, que garantiza la independencia del tracto nasosinusal y de la cavidad intradural, evitando severas complicaciones. Tras la resección craneofacial, la técnica estándar de reconstrucción es la sutura directa dural con o sin injerto y la rotación de un colgajo de pericráneo pediculado anteriormente que cubra la duramadre. Con esta técnica la incidencia de fístula de LCR es menor del 10%22. Durante la última década, los grupos más desarrollados en cirugía endoscópica han evolucionado en las técnicas de cierre, reduciendo la tasa de fístulas de LCR desde el 30 al 5%23 gracias a los colgajos vascularizados24, 25, 26. El mayor logro a este respecto está representado por el colgajo mucopericóndrico nasoseptal pediculado en la arteria nasal posterior, que permite el cierre de defectos durales que abarcan desde el plano esfenoidal hasta el seno frontal, y de órbita a órbita. En ocasiones dicho colgajo no está disponible, bien por cirugías previas o por invasión de la lesión cancerosa a tratar, como en el caso expuesto, por lo que resulta imprescindible la utilización de otros colgajos, a ser posible vascularizados, procedentes de la fascia temporoparietal o del pericráneo27. En el presente caso se optó por la elaboración de un colgajo de pericráneo vía transglabelar, a través de una pequeña osteotomía lineal a nivel de la glabela, que permite el paso del colgajo pediculado y su desplegamiento cubriendo todo el corredor medial de la base del cráneo anterior. Por otra parte, la realización del DrafIII permite asegurar una vía de drenaje del seno frontal, parcialmente ocupado por el pedículo del colgajo pericraneal.

Conclusión

El estesioneuroblastoma es un tumor maligno originado del neuroepitelio olfatorio. El tratamiento que más altas tasas de supervivencia ha demostrado es la exéresis quirúrgica completa con márgenes libres de enfermedad, asociada a otros procedimientos complementarios. La resección craneofacial ha sido el estándar de tratamiento quirúrgico en las últimas décadas. El avance de las nuevas técnicas endoscópicas ha permitido conseguir el mismo resultado oncológico con menor morbilidad y mejor tolerancia por parte del paciente, por lo que los abordajes expandidos a la base del cráneo anterior podrían establecerse en el futuro inmediato como el tratamiento de primera elección, siempre y cuando los márgenes exigidos por la resección estén comprendidos en los límites anatómicos alcanzables a través de dichos abordajes. Dada la baja incidencia de esta estirpe tumoral, se plantea como necesaria la creación de bases de datos multicéntricas para avanzar en el conocimiento de la enfermedad.

Recibido 12 Junio 2011

Aceptado 1 Octubre 2011

Autor para correspondencia. juanantonio.simal@gmail.com

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Neurocirugía

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