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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
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Vol. 23. Núm. 4.Julio 2012Páginas 131-174
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.11.006
Comentario al trabajo “Estesioneuroblastoma. Abordaje endonasal expandido transcribiforme-transfovea etmoidalis. Nota técnica” de Simal et al
Comment on the study “Esthesioneuroblastoma. Transcribiform-transfovea ethmoidalis endonasal expanded approach. Technical note” by Simal et al
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Juan Carlos Fernández-Mirandaa
a University of Pittsburgh Medical Center (UPMC), Pittsburgh, EE. UU
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Los autores han descrito un caso de resección de estesioneuroblastoma con invasión intradural vía endoscópica endonasal. Ciertamente, el caso presentado tiene una complejidad considerable, y aunque no hay duda de las múltiples ventajas del abordaje endonasal en comparación con la vía transcraneal, este debe ser intentado solo después de obtener una experiencia significativa en la aplicación de las técnicas endoscópicas para lesiones menos complejas.

El riesgo más importante durante la resección endonasal de tumores nasosinusales con extensión intradural es la lesión de las arterias fronto-orbitarias, típicamente ramas precoces del segmento A2 de la arteria cerebral anterior; el cirujano debe no solo disponer del instrumental quirúrgico adecuado sino de la capacitación técnica necesaria para realizar una disección microquirúrgica de estructuras neurovasculares bajo visión endoscópica y vía endonasal; igualmente importante es la preparación para efectuar un control eficaz de la situación ante un eventual sangrado arterial, mediante el uso de coagulación bipolar o clips vasculares, ambos especialmente diseñados para el abordaje endonasal. Esta es una situación extrema pero posible cuando nos enfrentamos a tumores de la base craneal anterior, especialmente lesiones con mayor adherencia a las estructuras neurovasculares, tal y como sucede con meningiomas del plano esfenoidal y del surco olfatorio.

En el artículo, los autores han descrito con detalle las limitaciones anatómicas del abordaje endonasal a la fosa craneal anterior. Es importante recordar que para alcanzar el límite lateral en dicha fosa se debe realizar una orbitotomía superomedial previa resección de, al menos, la mitad superior de la lámina papirácea para acceder al techo orbitario en su porción medial. Esta maniobra permite extender el alcance lateral del abordaje al máximo. Si la extensión de la invasión dural del tumor impide la obtención de márgenes negativos confirmados mediante biopsia intraoperatoria, entonces se debe proceder a realizar un abordaje transcraneal para completar la resección y obtener márgenes libres de tumor. Normalmente, una mini-craneotomía subfrontal unilateral es suficiente para completar la resección oncológica. En nuestra experiencia esto es necesario en muy contadas ocasiones, ya que el estudio de imagen prequirúrgico permite casi siempre predecir la extensión lateral del tumor y, por tanto, la elección de antemano de un abordaje transcraneal o endonasal.

Como bien dicen los autores, la vía de abordaje endonasal tiene el potencial para convertirse de elección en tumores nasosinusales seleccionados; prácticamente esto es hoy día así para aquellos tumores sin extensión intradural. En los casos con invasión intradural, la cuestión va a ser más complicada. A nivel personal e institucional, no me cabe duda de que la vía endonasal es de elección para la mayoría de los tumores nasosinusales, ya que ofrece menos complicaciones y mejor tolerancia, algo muy a considerar, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los autores deben ser felicitados por la excelente aplicación de los conceptos aprendidos en la Universidad de Pittsburgh, incluyendo una elegante reconstrucción del defecto craneal mediante transposición del colgajo de pericráneo.

Neurocirugía

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