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Vol. 27. Núm. 3.Mayo - Junio 2016Páginas 103-154
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Vol. 27. Núm. 3.Mayo - Junio 2016Páginas 103-154
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.neucir.2016.03.001
¿Es el momento de integrar el neurointervencionismo en la práctica de la neurocirugía vascular?
Is it time to integrate the neurointerventionism into the practice of vascular neurosurgery?
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Rosario Sarabia
Autor para correspondencia
rsarabiaherrero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ignacio Arrese
Unidad Neurovascular Río Hortega, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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Acaba de publicarse un interesante estudio retrospectivo sobre la influencia del bagaje de formación a la hora de entrenarse en intervencionismo neurovascular1 (Fennell, 2016). En un país como EE. UU. donde la práctica del intervencionismo neurovascular se realiza desde la neurocirugía, la radiología y la neurología, se han preocupado de comparar la morbimortalidad en una amplia serie de casos de aneurisma incidental y aneurisma roto tratados de forma primaria con técnica intravascular, atendiendo a las diferencias entre los resultados obtenidos según el tipo de especialista que realizara el procedimiento neurointervencionista.

Las conclusiones del estudio son contundentes: tanto en los aneurismas incidentales como en los rotos con HSA, son los neurocirujanos los que tienen menos complicaciones y menos mortalidad en los procedimientos intravasculares. La diferencia es significativa tanto para morbilidad como para mortalidad en el tratamiento intravascular de aneurismas no rotos al comparar con los neurólogos, y para morbilidad al comparar con los radiólogos intervencionistas. En el caso de los aneurismas rotos con HSA, solo es significativamente menor la morbilidad de los casos tratados por neurocirujanos frente a los neurólogos, ya que, aun siendo mejor sus resultados también en mortalidad, no alcanzan niveles significativos. Los radiólogos se quedan de nuevo en un término medio entre los extremos del mejor resultado de los neurocirujanos y peor resultado de los neurólogos.

En el trabajo los autores reconocen que no han podido contemplar las características de los aneurismas tratados, ni de las técnicas, ni la situación clínica de los pacientes, dadas las características de la base empleada (base de datos nacional del University Health System Consortium). Pero a pesar de estas limitaciones, los resultados resultan tan llamativos que obligan a reflexionar sobre el futuro desarrollo de las unidades especializadas de neurointervencionismo vascular y los criterios que deben regir su acreditación y reacreditación.

Entre las causas que pueden estar detrás de las diferencias de resultados en el tratamiento intravascular de aneurismas destacan la necesaria centralización de los servicios de patología neurovascular en aquellos hospitales con suficiente número para mantener las habilidades necesarias, pero además se destaca como fundamental el bagaje formativo del especialista responsable del neurointervencionismo.

Los neurocirujanos, en sus 5 años de residencia (6-7 en EE. UU. y otros países de la UE), mantienen un constante aprendizaje teórico-práctico centrado en el paciente neurocrítico y en los conceptos de daño cerebral, efecto masa, descompresión, dinámica del LCR, etc., que les entrenan para un entendimiento global y en las pautas de manejo del paciente con aneurisma y HSA y de sus complicaciones. Este conocimiento es intrínseco a la especialidad neuroquirúrgica, no así en el caso de Neurología y aún menos en Radiología. Lo expresado condiciona la motivación de nuestros residentes al elegir esta especialidad hacia la actuación invasiva, el entrenamiento técnico- manual y una mentalidad proclive a la toma de decisiones en ocasiones arriesgadas pero necesarias.

Por ello, el marco tradicional de dos años de formación en los principios físicos de la radiología, y las bases del intervencionismo vascular, sumados a la anatomía vascular del sistema nervioso y nociones de neurocríticos, para acreditarse como neurointervencionista vascular resultan en unos casos innecesarios y en otros insuficientes dependiendo del origen del candidato según su especialidad.

En España desde 2007 se está intentando aprobar un programa de acreditación mucho más ambicioso y centrado en los intereses de los neurorradiólogos, no necesariamente intervencionistas, que discrimina a favor de la radiología tanto en la formación como en la formación del tribunal que acredita. En 2015 se aceptó un documento por la GENI y la SENR con el acuerdo de la SENEC y la SEN,2 que pretende acreditar neurorradiólogos para el intervencionismo no solo intravascular sino que también incluyen técnicas como la vertebroplastia que poco o nada tiene que ver con la patología neurovascular.

Según este documento se puede llegar desde cualquiera de las 3 vías, radiológica, neuroquirúrgica y neurológica, con un mínimo de dos años y máximo de tres años de formación controlada por un neurorradiólogo intervencionista de años de experiencia acreditada.

Todo el documento se ha desarrollado con una visión «radiocentrista» controlada por la SENR, sin aportar evidencia de que este sea el camino adecuado, pero creyéndose avalados por el sentimiento de posesión de las salas angiográficas, algo que es un anacronismo en el tiempo de los angiógrafos integrados dentro de los quirófanos de neurocirugía y cirugía vascular por no hablar de las salas de angiografía coronaria.

Además, muchos neurointervencionistas radiólogos se han relacionado tradicionalmente más con sus compañeros neurocirujanos que con sus compañeros radiólogos y, no solo eso, sino que hemos tenido oportunidad de oír muchas comunicaciones personales de neurointervencionistas vasculares de prestigio que prefieren trabajar y formar a neurocirujanos, antes que a radiólogos y neurólogos, por los facilitadores citados de la formación previa y actitud del neurocirujano con interés en neurovascular.

Por eso, creemos que las técnicas neurointravasculares tienen que integrarse necesariamente en unidades de patología neurovascular lideradas por neurocirujanos, asentadas en hospitales que sean referencia centralizada de pacientes que supongan un número de ingresos mínimos para mantener las habilidades y potenciar la excelencia en el cuidado y tratamiento, así como fomentar la investigación y la docencia. Estas unidades solo pueden estar centradas en resultados visibles que se controlen y comuniquen periódicamente a la comunidad científica.

No olvidemos que existe otro gran problema que ya se está debatiendo en los foros internacionales: la formación de especialistas intervencionistas supernumerarios, independientemente de su origen formativo, favorecerá la dispersión de esta patología por hospitales infradotados en los que un especialista puede actuar por su cuenta y riesgo, sin la visión global necesaria para el tratamiento de esta compleja patología que se obtiene solo de un equipo completo de neurovasculares trabajando en sintonía. Estos «francotiradores» se ven avalados por la falta de estándares y evidencia, y por la libertad de uso de todo tipo de materiales no debidamente testados, fomentada por la farmaindustria. Todo esto solo conduce inevitablemente a una heterogeneidad inasumible en las indicaciones y en los resultados, como la que comprobamos a diario los que nos dedicamos a este trabajo.

El conocimiento de la historia solo es útil si se analizan las consecuencias de las actitudes del pasado para no repetir de nuevo los mismos errores. Si la neurocirugía vascular en nuestro país ha visto que se le arrancaban parcelas propias de decisión y tratamiento desde la neurología y la radiología, tiene mucho que ver con la pasividad de la que solo nosotros somos culpables. Es el momento, desde la neurocirugía vascular, de pensar el futuro que queremos para las unidades de patología neurovascular.

Bibliografía
[1]
V.S. Fennell,N.L. Martirosyan,S.K. Palejwala,G.M. Lemole,T.M. Dumont
Morbidity and mortality of patients with endovascularly treated intracerebral aneurysms: does physician specialty matter?
J Neurosurg, 124 (2016), pp. 13-17 http://dx.doi.org/10.3171/2014.11.JNS141030
[2]
Criterios para la formación y capacitación en Neurorradiología Intervencionista-Neurointervencionismo, acordados por el Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista (GENI), la Sociedad Española de Neurorradiología (SENR) y los grupos expertos en patología vascular de las Sociedades Españolas de Neurocirugía (SENEC) y Neurología (SEN). Bases para la obtención de una Acreditación de Centros y especialistas en Neurorradiología Intervencionista-Neurointervencionismo. Versión final distribuida al Grupo de Trabajo Vascular de la SENEC en octubre de 2014.
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