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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
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Vol. 24. Núm. 4.Julio - Agosto 2013Páginas 141-190
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.01.004
Aneurisma cerebral roto tipo «blíster»
Ruptured cerebral artery blister aneurysm
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Pedro Vega Valdésa,??
Autor para correspondencia
peveval@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Eduardo Murias Quintanaa, Angela Meilán Martíneza, Julio Gutiérrez Moralesb, Antonio Lopez Garciab
a Neurorradiología Intervencionista, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente joven con una hemorragia subaracnoidea bien tolerada clínicamente secundaria a la rotura de un aneurisma carotídeo tipo «blíster». Teniendo en cuenta que estos aneurismas son poco frecuentes, tienen paredes muy frágiles y sin un cuello definido, su tratamiento es controvertido. Inicialmente se planteó el abordaje endovascular mediante la implantación de una endoprótesis semicubierta redireccionadora de flujo, pero la evolución morfológica del aneurisma a los 10 días condicionó un cambio en el plan terapéutico. Finalmente se implantó una endoprótesis convencional cubriendo el cuello y se introdujeron 2 microcoils en el punto de rotura, con buen resultado morfológico. El paciente evolucionó de manera satisfactoria. En el seguimiento después de uno y 6 meses se demostró la estabilidad del tratamiento. Se realiza una breve introducción a esta patología y una pequeña discusión sobre las distintas opciones terapéuticas.

Palabras clave:
Aneurisma blíster
Hemorragia subaracnoidea
Cirugía
Endovascular
Abstract

We report the case of a young patient with subarachnoid haemorrhage secondary to a ruptured blister-like aneurysm. Since this kind of aneurysms have fragile walls without a well-defined neck, their treatment is difficult. We initially planned the deployment of a flow-diverter stent, but an angiogram obtained after 10 days revealed a morphological change of the aneurysm. Therefore, we finally deployed a conventional stent and introduced 2 micro coils into the point of rupture, obtaining a good morphological result without rebleeding. Follow-up at 1 and 6 months did not observe regrowth of the aneurysm. We offer a brief introduction and discussion of this pathology and its treatment.

Keywords:
Blister-like aneurysm
Subarachnoid haemorrhage
Surgery
Endovascular
Texto Completo
Introducción

Los aneurismas cerebrales que causan hemorragia subaracnoidea generalmente se localizan en bifurcaciones arteriales o en puntos donde nacen ramas. Sin embargo, del 0,9 al 6,6% de los aneurismas de arteria carótida interna nacen de zonas donde no se originan arterias (el tronco de la arteria carotída interna entre la arteria oftálmica y la bifurcación carotídea). Alguno de estos aneurismas tiene las paredes extremadamente frágiles que hacen que los tratamientos convencionales sean dificultosos y peligrosos. Son los denominados aneurismas tipo «blíster»1,2, y tienen una tasa de morbimortalidad elevada con respecto a los aneurismas rotos típicos3. El tratamiento endovascular generalmente combina la embolización con coils y/o implantación de endoprótesis con la posible oclusión arterial con o sin puenteo quirúrgico extra-intracraneal4. Las estrategias quirúrgicas incluyen clips paralelos, ceñidos, envolventes y oclusión arterial combinada o no con puenteo vascular (de alto o bajo flujo) extra-intracraneal5.

Caso clínico

Varón de 54 años con hipertensión arterial como único factor de riesgo y sin antecedentes personales de interés, que presentó un cuadro brusco de cefalea intensa sin pérdida de conocimiento ni focalidad neurológica. Ingresó en el servicio de urgencias, donde se realizó una analítica de sangre completa, una radiografía de tórax y un electrocardiograma, que fueron normales. En la exploración general y neurológica no se observaron alteraciones significativas. Se realizó una tomografía computarizada craneal urgente sin contraste intravenoso en la que se observó una hemorragia subaracnoidea difusa gradoII en la escala de Fisher (fig. 1). Con este diagnóstico fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos para vigilancia neurológica. La puntuación en la escala Hunt y Hess fue II.

Figura 1.
(0,11MB).

Tomografía computarizada craneal sin contraste con hemorragia subaracnoidea.

Durante las primeras 24h del episodio se realizó una arteriografía cerebral completa en la que, como único hallazgo patológico, se observó una dilatación focal y excéntrica sin cuello definido en la pared de la arteria carótida interna supraclinoidea derecha (fig. 2). El diagnóstico fue aneurisma tipo blíster, y se concluyó que era el responsable del sangrado. Se completó el estudio con un test de oclusión arteriográfico que resultó favorable.

Figura 2.
(0,17MB).

Primera arteriografía, con dilatación focal y excéntrica en la pared de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna derecha.

Se presentó el caso en sesión clínica con el servicio de neurocirugía, en la que se decidió como primera opción realizar tratamiento endovascular. Dado que no existía espacio para coils, se planteó implantar una endoprótesis que cubriera la lesión. Como para ello se requiere tratamiento médico con doble antiagregación, se optó por una endoprótesis semicubierta redireccionadora del flujo arterial para conseguir una reconstrucción más óptima de la arteria enferma y para tener más garantías de cierre del punto de rotura.

El paciente evolucionó satisfactoriamente y el día 10 después del sangrado se realizó la intervención. En el antequirófano se administró una dosis de carga de antiagregación vía oral (300mg de ácido acetilsalicílico y 300mg de clopidogrel). Tras la punción de la arteria femoral se administró heparina intravenosa hasta conseguir un tiempo activado de coagulación entre 250 y 300s. La arteriografía (fig. 3) puso de manifiesto un cambio morfológico en la pared del aneurisma con crecimiento del saco en el punto de rotura. Ante los nuevos hallazgos se decidió embolizar el aneurisma con coils porque se consideró la opción más eficaz para prevenir un resangrado. Para ello se colocó un microcatéter (Excelsior SL10 de la compañía Boston Scientific) paralelo al aneurisma y se implantó una endoprótesis convencional (Leo Plus, de la compañía Balt) para reconstruir la arteria y evitar la herniación de los coils hacia la misma. Posteriormente se posicionó el microcatéter en el punto de rotura y se introdujeron 2 microcoils blandos y pequeños (Ultipaq 2-1 y Deltapaq 1,5-2 de la compañía Micrus) consiguiendo el cierre completo del aneurisma sin la rotura del mismo (fig. 4). En los controles angiográficos finales se diagnosticó una trombosis aguda y parcial de la endoprótesis probablemente secundaria a una doble antiagregación inadecuada y a un mal posicionamiento de la endoprótesis en las paredes de la arteria. Se resolvió aumentado la dosis de heparina y realizando una angioplastia con un balón de bajo perfil (Hyperform 4-7 de la compañía eV3) en la zona del trombo.

Figura 3.
(0,2MB).

Segunda arteriografía, con crecimiento del saco aneurismático.

Figura 4.
(0,14MB).

Segunda arteriografía, con el resultado tras la implantación de endoprótesis y los dos coils.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta a su domicilio una semana después de la intervención tras realizarse una arteriografía de control en la que no se objetivaron cambios. Se realizaron controles uno y 6 meses (figs. 5 y 6) después que demostraron la estabilidad del tratamiento.

Figura 5.
(0,41MB).

A-B) Arteriografía de control un mes después, con estabilidad del tratamiento.

Figura 6.
(0,04MB).

En la arteriografía de control 6 meses después del tratamiento no se observan cambios con respecto a la anterior.

Discusión

Los aneurismas rotos tipo blíster son poco frecuentes. Si los comparamos con los aneurismas saculares rotos, tienen en su evolución crecimiento rápido y resangrado frecuente6. En nuestro caso se observó crecimiento del aneurisma en tan solo 10 días.

Morfológicamente son dilataciones de cuello ancho en zonas de la arteria carótida interna supraclinoidea donde no se originan arterias. En la cirugía se ha demostrado que tienen paredes muy finas, con una amplia comunicación con la arteria y sin un cuello identificable4. Histológicamente representan defectos focales en la pared arterial cubiertos por una capa fina de adventicia y fibrina. Estos hallazgos son característicos de los seudoaneurismas, por lo que probablemente se trate de una forma de disección arterial2.

Su diagnóstico tanto en angio-TC como en arteriografía es difícil, y se debe sospechar ante una hemorragia subaracnoidea de aspecto aneurismático en la que no se identifican aneurismas saculares4. En nuestro paciente se sospechó inicialmente tras ver una irregularidad en la arteria y se confirmó finalmente tras la realización de una arteriografía 3D.

Aunque Sim et al.7 reportaron buenos resultados con el tratamiento quirúrgico, se observó una alta incidencia de rotura prematura. En 2 publicaciones recientes5,8 se reporta la experiencia en 2 centros con buenos resultados, tratando el aneurisma después de la realización de un puenteo arterial extra-intracraneal usando la arteria radial.

Otra opción terapéutica es la oclusión arterial quirúrgica o endovascular que debe realizarse tras un test de oclusión favorable y evitando ocluir la arteria coroidea anterior3. En nuestro caso no se realizó a pesar de la buena colateralidad pensando en la fase de vasoespasmo de la enfermedad y porque la arteria coroidea anterior se originaba en la pared opuesta al aneurisma.

El tratamiento endovascular clásico introduciendo coils dentro del aneurisma no suele ser posible en estos casos por el elevado riesgo de rotura y de migración de los coils durante el procedimiento, incluso utilizando técnicas asistidas como balones o endoprótesis convencionales9.

Recientemente se han descrito en la literatura tratamientos endovasculares con buenos resultados, bien implantando endoprótesis cubiertas3, implantando endoprótesis convencionales dentro de endoprótesis4 o implantando endoprótesis semicubiertas redireccionadoras de flujo9. Esta última probablemente es la mejor elección en aquellos casos en los que no hay espacio para coils, aunque generalmente no consigue un cierre inmediato del aneurisma, con el consiguiente riesgo de resangrado en un paciente que recibe tratamiento con doble antiagregación. Nosotros consideramos que lo más eficaz para prevenir una nueva hemorragia es cerrar el punto de sangrado introduciendo coils, a pesar de que el riesgo de rotura intraoperatoria es mayor de lo habitual. Por este motivo se cambió el plan terapéutico cuando se observó un cambio morfológico del aneurisma.

Conclusiones

Los aneurismas rotos tipo blíster se asocian con una elevada morbimortalidad. Sus características morfológicas e histológicas hacen que su tratamiento sea controvertido.

Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas y endovasculares. La embolización con coils (si existe espacio para ellos) asistida con una endoprótesis convencional ha mostrado buen resultado en el caso presentado.

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Effect of flow diversion treatment on very small ruptured aneurysms
Copyright © 2010. Sociedad Española de Neurocirugía
Neurocirugía

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