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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
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Vol. 26. Núm. 4.Julio - Agosto 2015Páginas 157-208
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.11.010
Utilidad de la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con sospecha de hipertensión intracraneal benigna
Usefulness of intracranial pressure continuous monitoring in pseudotumor cerebri
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Angel Horcajadas Almansa
Autor para correspondencia
angel.horcajadas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Nicolás Cordero Tous, Ana Román Cutillas, Enrique Saura Rojas, Ana Jorques Infante, Benjamín Iáñez Velasco, Carlos Sánchez Corral
Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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Tabla 1. Características clínicas y de monitorización de los pacientes de la serie con sospecha de hipertensión intracraneal benigna
Tabla 2. Tipos de onda y combinaciones
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Resumen
Objetivo

Evaluar la utilidad del análisis del registro de presión intracraneal (PIC) en el diagnóstico de la hipertensión intracraneal benigna (HIB).

Material y métodos

Diez pacientes con sospecha clínica de HIB en los que no se cumplen por completo los criterios diagnósticos. Se recogen los datos demográficos, clínicos y radiológicos, así como los datos de monitorización de la PIC y las complicaciones relacionadas con el procedimiento. Se evalúan resultados clínicos a los 6meses de la intervención.

Resultados

Todos los pacientes fueron mujeres jóvenes. La PIC media no fue superior a los 250mmH2O en 5 de los 8 pacientes con registros patológicos. El análisis morfológico del trazado evidencia ondasA en un porcentaje elevado de pacientes (62,5%), correlacionándose en general con PIC media más elevada, aunque esta situación no se correspondió de forma sistemática con presencia de papiledema. Las ondasB de alta amplitud estuvieron presentes en todos los registros. La amplitud del registro fue superior a 5mmHg en la mayoría de los casos considerados patológicos. Todos los pacientes tratados conforme a los criterios de monitorización de PIC experimentaron mejoría tras la intervención. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento de monitorización.

Conclusiones

Los datos clínicos y de exploración son en ocasiones insuficientes para establecer el diagnóstico de HIB, especialmente en los casos en que el paciente ha sido tratado médica o quirúrgicamente con anterioridad. La monitorización de la PIC es un método seguro y fiable, útil en el diagnóstico de esta entidad. Es imprescindible un análisis morfológico del trazado, ya que la PIC media es un dato de escasa utilidad, en tanto que la presencia de ondasA y B de alta amplitud se relaciona con una buena respuesta a la derivación. La amplitud del trazado expresa la complianza cerebral y es un dato relacionado también con respuesta a la derivación.

Palabras clave:
Monitorización presión intracraneal
Hipertensión intracraneal benigna
Pseudotumor cerebri
Ondas B
NeuroPICture
Abstract
Objectives

To analyse the usefulness of intracranial pressure (ICP) monitoring in pseudotumor cerebri (PTC).

Material and methods

Ten patients with suspected PTC, but having incomplete criteria for the syndrome, on whom ICP monitoring was performed. Demographic, clinical and radiological data were collected, as well as ICP monitoring data and related complications. Results were evaluated 6months after surgery.

Results

In relation to demographics, all patients were young females. Mean ICP was less than 250mmH2O in 5 of 8 patients with pathological monitoring. Most patients (62.5%) showed A waves; these were related with higher mean ICP, but not always with papilloedema. All recordings showed high amplitude B waves. Most pathological recordings showed wave amplitudes superior to 5mmHg. There were no complications related to the monitoring technique.

Conclusions

Clinical and lumbar opening pressure data are not enough to establish PTC diagnosis correctly, especially if patient has been treated previously. Monitoring using ICP is a valuable, safe tool, and very useful in this syndrome. Mean ICP could be normal even with pathological recordings. Morphological analysis is necessary to establish diagnosis. A and B waves are highly related to shunt response. Wave amplitude is related to brain compliance and to shunt response as well.

Keywords:
Intracranial pressure monitoring
Benign chronic intracranial hypertension
Pseudotumor cerebri
B waves
NeuroPICture
Texto Completo
Introducción

La hipertensión intracraneal benigna (HIB) es un síndrome que ocurre en más del 90% de los casos en mujeres con sobrepeso. La incidencia se sitúa alrededor de los 0,9 casos/100.000 habitantes y año, llegando esta cifra a 19 en la población de mujeres de entre 20 y 44años con peso superior al 20% del índice de masa corporal (IMC) ideal. Los síntomas más frecuentes son la cefalea (94%), los déficits visuales transitorios (68%), el tinnitus síncrono con el pulso (58%), las fotopsias (54%) y el dolor retrobulbar (48%). La diplopía (38%) y el déficit visual (30%) también pueden aparecer, aunque su frecuencia es menor. Entre los signos pueden encontrarse parálisis del vipar y papiledema (fig. 1). El diagnóstico se establece una vez que se han descartado otras causas de hipertensión intracraneal, como pueden ser los aumentos de presión venosa cerebral (obstrucciones de senos o malformaciones vasculares), alteraciones endocrinas (hiperparatiroidismo, enfermedad de Addison…), metabólicas (hipervitaminosis A…) o las formas secundarias a fármacos (amiodarona, tetraciclinas…), entre otras causas. Para establecer el diagnóstico es preciso, además, la ausencia de anomalías radiológicas (a excepción de silla turca vacía) y la presencia de presiones de apertura en punción lumbar superiores a 25cmH2O o 19mmHg. El tratamiento se instaura para prevenir la pérdida de agudeza visual, que una vez establecida es irreversible, y va desde medidas médicas a quirúrgicas1,2.

Figura 1.
(0,07MB).

Imagen de papiledema.

El diagnóstico no siempre es sencillo, pues existen formas de HIB sin papiledema1-3, así como situaciones de alta sospecha clínica en las que la presión de apertura lumbar no cumple los criterios adecuados. Ocasionalmente, los pacientes portadores de derivaciones lumboperitoneales presentan recurrencias clínicas que son difíciles de catalogar. En estas circunstancias la monitorización de la presión intracraneal (PIC) constituye una herramienta de gran utilidad para establecer el diagnóstico3-11.

Material y métodos

Desde agosto de 2006 a mayo de 2010 se estudiaron 10 pacientes con sospecha de HIB, realizándose 11 monitorizaciones. Las indicaciones para la monitorización fueron la sospecha de malfunción de una derivación lumboperitoneal (DLP) previamente colocada, la ausencia de algún criterio diagnóstico en el contexto de una fuerte sospecha clínica (ausencia de papiledema, presión de apertura lumbar <25cmH2O) o la mejoría clínica de pacientes remitidos para DLP. Se recogieron los síntomas en el momento de la monitorización, así como el estudio de fondo de ojo, campimetría y presión de apertura lumbar, si los hubiera.

La técnica de monitorización consistió en la colocación de un sensor intraparenquimatoso Camino® bajo anestesia local en quirófano, asociado a un sistema de captura y representación gráfica NeuroPICture© (desarrollado por el primer autor). La monitorización se mantuvo por un espacio mínimo de 72h, o menor en caso de que el registro fuera lo suficientemente demostrativo antes de ese límite.

Se recogen las cifras de PIC media total, diurna y nocturna, así como las de PIC sistólica y diastólica. Se evalúa el trazado y se registra la presencia de ondas A meseta de Lundberg (entendidas como elevaciones de ascenso rápido e inicio súbito hasta valores de entre 60 y 80mmHg, manteniéndose a esos niveles durante un tiempo que oscila entre 5 y 20min, para volver a descender a valores normales de forma también brusca)12, ondas A premeseta (con una morfología similar a las «meseta», pero de menor amplitud y duración)13, y ondas B (de menor amplitud y duración, que presentan un ascenso paulatino de la PIC, sin meseta, seguida de una caída brusca, y que para ser consideradas como tales han de presentarse agrupadas en trenes de ondas con un frecuencia que oscila entre 0,5 y 2 ondas por minuto)12,13, que a su vez pueden clasificarse en ondas B de alta amplitud (>10mmHg) y de baja amplitud (<10mmHg). Conforme al análisis morfológico del trazado, este es categorizado como normal, patológico o dudoso. Se recogen las complicaciones relacionadas con la monitorización. Los resultados se valoran a los 6meses mediante entrevista personal en la que se evalúa la evolución de los síntomas que motivaron la monitorización, y se recoge la puntuación en la escala de Karnofski en ese momento.

Resultados

Todos los pacientes fueron mujeres de edades comprendidas entre los 19 y los 48años, con una media de 31años.

Las causas de indicación de monitorización fueron diversas. La mitad eran pacientes portadoras de DLP que presentaban cefaleas y/o deterioros de agudeza visual de reciente comienzo. El resto eran mujeres con clínica de cefalea y deterioro visual en las que, o bien no se habían detectado presiones de apertura mayores de 25cmH2O, o no presentaban papiledema, o aquellas que, habiendo cumplido los criterios diagnósticos, cuando llegaban a consulta relataban mejoría parcial de los síntomas y mediciones normales de presión de apertura lumbar en ese momento.

La cefalea y el deterioro visual fueron síntomas constantes en todas las pacientes. El deterioro visual era descrito por el paciente y no siempre había sido corroborado con estudio oftalmológico (solo el 60%). Otros síntomas típicos de la HIB, como el tinnitus o la diplopía, se apreciaron solo en un 20% de los casos. El papiledema estaba ausente en todos los casos de sospecha de disfunción valvular, en los que la presencia de enfermedad previa hacía más difícil la valoración del fondo de ojo, debido a la frecuente aparición de atrofia papilar. En los pacientes sin DLP el papiledema se detectó en 3 de los 5 pacientes (60%); en uno de ellos la presión de apertura fue de 21cm H2O, motivo por el que se indicó la monitorización. De los 2 pacientes restantes, uno presentó un cuadro de HIB sin papiledema, y el último tenía atrofia óptica al tratarse de una HIB recidivante con episodios previos.

La duración de la monitorización osciló entre 26 y 104h, con una media de 73h. La PIC media global fue de 16,4mmHg. En el grupo con registros normales la PIC media fue de 7,45mmHg, en tanto que en los patológicos dicho valor fue de 18,7mmHg (8,7 y 35,1). La PIC media diurna fue menor que la nocturna en todos los registros (15,2mmHg frente a 18,1mmHg), siendo esta diferencia más llamativa en los registros patológicos (14,4mmHg frente a 20,1mmHg).

En la tabla 1 se recogen las características clínicas y de monitorización de los pacientes de la serie.

Tabla 1.

Características clínicas y de monitorización de los pacientes de la serie con sospecha de hipertensión intracraneal benigna

Caso  Edad (años)  Sexo  Antecedentes  Clínica  Pr. ap.  Fondo ojo  Indicación monitorización  Durac.  PIC m  A mes.  A premes.  Pred. onda B  Valoración 
48  DLP en 2003  Cefalea. Deterioro visual  −  Borr. papilar  ¿Disfunción DLP?  74  14,6  No  No  Sí  Sí  20  Patológico 
46  DLP en 2002  Cefalea  −  Discreta atrofia  ¿Disfunción DLP?  67  15,2  No  Sí  Sí  Sí  100  Patológico 
34  DLP en 1997  Cefalea. Deterioro visual  Palidez papilar  ¿Disfunción DLP?  67  35,1  Sí  Sí  Sí  Sí  100  Patológico 
23  DLP en 2006  Cefalea. Deterioro visual. Tinnitus  −  Borr. papilar  ¿Disfunción DLP?  72  30,8  Sí  Sí  Sí  Sí  100  Patológico 
20  DLP en 2006  Cefalea. Deterioro visual  20  −  ¿Disfunción DLP?  67  4,7  No  No  No  Sí  < 5  Normal 
19    Cefalea. Diplopía  21  Papiledema  Pr. ap. <25  26  9,2  No  No  Sí  Sí  30  Patológico 
38  HIB recurrente en 2000 y 2003  Cefalea. Deterioro visualTinnitus  −  Atrofia óptica  No papiledema  104  8,7  No  Sí  Sí  Sí  25  Patológico 
21    Cefalea. Deterioro visual. Diplopía  70  PapiledemaaHemorragias en llamaa  Mejoría clínica  72  10,2  No  No  No  Sí  < 5  Normal 
38  Epilepsia  Cefalea. Deterioro visual  −  Papiledemaa  Mejoría clínica  86  22,1  Sí  Sí  Sí  Sí  100  Patológico 
10b  20    Cefalea. Deterioro visual  35  Normal  No papiledema  91  13,6  No  No  Sí  Sí  30  Patológico 

A mes.: presencia de ondas A meseta; A premes.: presencia de ondas A premeseta; B: presencia de ondas B de alta amplitud; b: presencia de ondas B de baja amplitud; Borr.: borramiento; DLP: derivación lumboperitoneal; Durac: duración monitorización; HIB: hipertensión intracraneal benigna; PIC m: PIC media total; Pr. ap.: presión apertura lumbar en cmH2O; Pred. onda B: tipo de onda B predominante; %: porcentaje de ondas patológicas sobre el registro nocturno.

a

Fondo de ojo en el momento inicial del diagnóstico, no en el de la monitorización.

b

Paciente con monitorización de control 10 meses después de la DLP.

La PIC media sistólica fue de 22,9mmHg, frente a 12,9mmHg de la diastólica, con un diferencia media de 10,8mmHg. La amplitud fue mayor en el grupo de registros patológicos, donde se detectaron diferencias de medias de 12,9mmHg, frente a los 3,4mmHg del grupo con registros normales. Esta amplitud aumenta conforme lo hace la PIC media. Todos los registros que fueron catalogados como patológicos menos uno presentaron amplitudes superiores a 5mmHg de media. En la figura 2 se representan las distintas amplitudes en relación con la PIC media.

Figura 2.
(0,06MB).

Representación de las diferencias sistólica y diastólica de la PIC en relación a la PIC media. Los puntos representan los 2 registros normales.

Se detectaron ondas patológicas en los 10 registros realizados, aunque en 2 de ellos en muy escaso porcentaje del trazado, lo que indujo a catalogarlos como no patológicos (fig. 3). La presencia de ondas A fue frecuente (5 de los 8 registros patológicos). En 3 de los registros se detectaron ondas meseta y premeseta (fig. 4), siendo la PIC media de los mismos muy elevada (35,1, 30,8 y 22,1mmHg). En el resto se detectaron ondas premeseta sin ondas meseta, siendo la PIC media menor (15,2 y 8,7mmHg). Los registros en los que se detectaron ondas A también presentaron ondas B de alta amplitud. En algunos registros fue posible visualizar trenes de ondas A premeseta (fig. 5).

Figura 3.
(0,24MB).

Registro del caso 8. Ondas B de baja amplitud aislada (flecha). PIC media: 10,2 mmHg.

Figura 4.
(0,27MB).

Registro del caso 9. Ondas A meseta (flecha sólida) y B de alta amplitud (flechas discontinuas) en todo el trazado. PIC media: 22,1 mmHg.

Figura 5.
(0,28MB).

Registro del caso 3. Ondas A premeseta periódicas (flechas sólidas) acompañadas de B de alta amplitud (flechas discontinuas) en todo el trazado. PIC media: 35,1 mmHg.

La presencia de ondas B en ausencia de ondas A se detectó en los 3 registros restantes, en porcentajes variables del trazado, predominando siempre las ondas B de alta amplitud (fig. 6). La PIC media de estos registros fue de 12,5mmHg.

Figura 6.
(0,26MB).

Registro del caso 3. Ondas B de alta amplitud (flechas) en todo el trazado. PIC media: 35,1 mmHg.

En la tabla 2 se resumen las características de los distintos registros.

Tabla 2.

Tipos de onda y combinaciones

Ondas AOndas B% trazado  % pacientes  PIC media 
Meseta  Premeseta  Alta amplitud  Baja amplitud       
100%  30%  29,3 
−  62%  20%  12 
−  −  27%  30%  12,5 
−  −  −  <5%  20%  7,45 

Desde el punto de vista clínico, la presencia de ondas A solo se correlacionó con la presencia de papiledema en un caso (caso9). Los otros 4 casos presentaban diversos grados de atrofia óptica por tratarse de cuadros con antecedentes de episodios recurrentes de HIB o bien pacientes tratados con DLP (casos2 y 3), o cierto borramiento papilar sin papiledema en una paciente portadora de DLP (caso4).

Dos casos merecen especial atención por constar de 2 monitorizaciones. Los casos números4 y 5 corresponden a la misma paciente, con antecedentes de DLP, a la que se monitorizó la PIC en 2 ocasiones, con 3 años de diferencia. En la primera ocasión, con clínica de cefalea y deterioro visual subjetivo, el registro fue catalogado como normal, con ondas B de baja amplitud aisladas y una PIC media de 4,7mmHg. El segundo registro, en el que la paciente presenta además de los síntomas descritos tinnitus y un borramiento papilar en el fondo de ojo, es muy patológico, con presencia de ondas A meseta y premeseta y B de alta amplitud en todo el registro, con una PIC media de 30,8mmHg. En la figura 7 se puede apreciar la notable diferencia entre ambos registros. El segundo caso es el número 10, paciente a la que se le realizó monitorización de control unos meses después de la colocación de la DLP. En dicho registro se obtuvo una PIC media de 7,7mmHg con ausencia de ondas patológicas. En la figura 8 puede apreciarse la diferencia morfológica entre el registro pre y post DLP.

Figura 7.
(0,27MB).

Casos 4 y 5, correspondientes a la misma paciente. Registros obtenidos con intervalo de 2 años. El primero (A) muestra un trazado discretamente irregular con una PIC media de 4,7 mmHg y presencia de ondas B de baja amplitud aisladas en el registro nocturno; fue considerado como no patológico. El segundo (B) es un registro claramente patológico, con PIC media de 30,8 mmHg y presencia de ondas A meseta y premeseta y B de alta y baja amplitud.

Figura 8.
(0,33MB).

Caso 10. Registros obtenidos con intervalo de un año. El primero (A) muestra un trazado muy irregular con una PIC media de 13,6 mmHg y presencia de ondas B de alta amplitud en un porcentaje alto (30%) del registro nocturno. El segundo (B), que se realizó 10 meses después de colocar una DLP, presenta un trazado normal, con PIC media de 7,7 mmHg y ausencia de ondas patológicas.

No hubo ninguna complicación relacionada con la monitorización.

En los casos considerados patológicos se procedió a la colocación de una DLP, o bien a la revisión del sistema si la paciente era portadora de una de ellas

Todas las pacientes había experimentado alguna mejoría a los 6meses. Una de ellas (caso10) experimentó un retroceso clínico a los 10meses, procediéndose a nueva monitorización, que fue normal, como ha sido comentado previamente. La figura 9 representa las puntuaciones en la escala de Karnofski preoperatoria y a los 6meses de la intervención.

Figura 9.
(0,11MB).

Puntuaciones pre y postoperatorias en la escala de Karnofski.

Discusión

La HIB es un síndrome relativamente frecuente cuyo diagnóstico suele realizarse con criterios clínicos, de manometría de líquido cefalorraquídeo (LCR) y radiológicos. Los criterios diagnósticos, inicialmente propuestos por Dandy, han sido posteriormente modificados, quedando como siguen1,2:

  • 1.

    Signos y síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, diplopía, papiledema).

  • 2.

    Presión de apertura lumbar elevada (>250mmH2O).

  • 3.

    Composición del LCR normal.

  • 4.

    Ausencia de anomalías en el sistema ventricular en la radiología, siendo aceptable la presencia de silla turca vacía o estenosis de senos venosos.

  • 5.

    Ausencia de otras causas de hipertensión intracraneal (HIC).

En cuanto a su patogénesis, existen diversas hipótesis que tratan de explicar el desarrollo de este síndrome: aumento en la producción de LCR, reducción de la capacidad de reabsorción del mismo, aumento de la presión venosa, factores endocrino-metabólicos, inflamación crónica…, sin que ninguna de ellas haya sido fehacientemente demostrada1,2.

El cuadro es más frecuente en mujeres jóvenes y obesas. En la serie presentada, todos los casos fueron mujeres jóvenes, y la mayoría de ellas obesas.

Desde el punto de vista clínico, la manifestación más importante es la pérdida de agudeza visual, habitualmente asociada a la presencia de papiledema, teniendo la enfermedad un curso progresivo. El tratamiento debe ir encaminado a evitar el deterioro visual, que de instaurarse puede ser irreversible. En la evolución de estos pacientes tras el tratamiento no son infrecuentes las recurrencias clínicas, reportadas en el 8 al 37% de los pacientes2.

Existen situaciones especiales, como es la HIB en ausencia de papiledema1-3 o la detección de HIC durante largos períodos de tiempo en pacientes diagnosticados de HIB asintomáticos2. El papiledema, por otro lado, puede conducir al desarrollo de grados más o menos severos de atrofia óptica. La interpretación de estos fondos de ojo en el contexto de nueva sintomatología no suele ser significativa, pues el desarrollo de un papiledema franco no suele darse sobre estos discos atróficos.Existen, por tanto, una serie de situaciones en las que el diagnóstico clínico de HIB no es fácil:

  • 1.

    Cuadro clínico sugerente con papiledema y presión de apertura lumbar inferior a 250mmH2O.

  • 2.

    Cuadro clínico sugerente sin papiledema, con presión de apertura lumbar compatible.

  • 3.

    Cuadro clínico completo que en el momento de consulta ha experimentado mejoría clínica significativa.

  • 4.

    Recurrencias clínicas en pacientes con antecedentes de HIB tratada médica o quirúrgicamente con fondo de ojo y presión de apertura no concluyentes.

Estas 4 situaciones podrían beneficiarse de la monitorización continua de la PIC antes de indicar una revisión del sistema o la colocación de una DLP.

En la serie presentada, la mitad de los casos (casos1 a 5) en los que se indicó la monitorización fueron pacientes portadoras de DLP que presentaban cefalea y quejas acerca de su agudeza visual en el contexto de fondos de ojo no concluyentes, la mayoría de las veces por presencia de atrofia óptica previa. Los estudios oftalmológicos en estas pacientes tampoco aportaron datos significativos. Otra de las pacientes (caso7) presentaba un cuadro compatible en el contexto de atrofia óptica previa por episodios recurrentes anteriores de HIB. En uno de los casos se trataba de una HIB sin papiledema (caso10), y en otro de ellos (caso6) de una HIB con papiledema y presión de apertura lumbar no patológica. Los 2 casos restantes en los que se indicó monitorización (casos8 y 9) fueron pacientes diagnosticadas claramente de HIB que en el momento de llegar a Neurocirugía habían experimentado mejoría clínica, lo que hacían dudar de la conveniencia de una DLP. De estos últimos, uno resultó patológico y el otro, que había comenzado con presiones de apertura de 70cmH2O, fue normal.

En la literatura está ampliamente descrita la utilización de la monitorización de la PIC en HIB3-11, que permite un adecuado diagnóstico en situaciones de duda. Algunos autores proponen algoritmos terapéuticos basados en la monitorización de la PIC7,8. Esta herramienta diagnóstica constituye un método sencillo y seguro14-17, y aporta una valiosa información.

La presión de apertura lumbar puede situarse en niveles normales aun en presencia de HIB francas, ya que las elevaciones de la PIC son episódicas. En el trabajo de Torbey et al.3, hasta un 50% de los pacientes que fueron diagnosticados de HIB mediante monitorización continua presentaban presiones de apertura lumbar menores a 250mmH2O. En la serie presentada, de los 8 registros patológicos, tan solo 3 presentaban PIC medias por encima de 19mmHg. Por tanto, la monitorización continua de la PIC con análisis morfológico del trazado proporciona una herramienta de extraordinaria utilidad en el diagnóstico de estos sujetos. La presencia de ondas A y B es frecuente en los registros de estos pacientes y es expresión de importantes anomalías en la dinámica del LCR. Algunos autores aprecian ondas A en todos los casos sometidos a registro3,8.

En la serie presentada, la mayoría de los pacientes que tuvieron registros patológicos mostraron ondas A en el trazado (meseta o premeseta). Este fenómeno ocurrió en 5 de los 8 casos (62,5%). La PIC media de este grupo de pacientes fue elevada (20,65mmHg), siendo superior a los 250mmH2O en 3 de ellos. Se trata de un grupo de pacientes (casos2, 3, 4, 7 y 9) con importantes alteraciones en la dinámica del LCR y que luego experimentaron notable mejoría tras el tratamiento. La presencia de ondas premeseta se ha correlacionado en otras patologías como indicador de buena respuesta al shunt18. El papiledema y la diplopía se han relacionado con aumentos importantes de la PIC media y la presencia de ondas A6. Sin embargo, solo uno de los casos de nuestra serie en el que se detectaron ondas A presentó papiledema (caso9), siendo la funduscopia de las otras pacientes poco valorable por la presencia de diversos grados de atrofia óptica secundaria a episodios de HIB previa. Por lo tanto, en sujetos que presentan anomalías de base en el fondo de ojo, la ausencia de papiledema puede darse en el contexto de HIC severas.

El resto de los registros de la serie (casos1, 6 y 10) presentaron ondas B de alta amplitud en porcentajes significativos del trazado. La PIC media se sitúo en 12,5mmHg. Uno de los pacientes presentaba papiledema (caso6). De igual forma, todas las pacientes experimentaron mejoría tras la intervención.

La HIB puede tener un curso recurrente en un porcentaje elevado de casos2. En nuestra serie, el caso 6 había presentado 2 episodios anteriores de HIB que habían respondido a tratamiento médico. En esta ocasión el registro mostró un trazado muy patológico.

El tratamiento quirúrgico habitual de la HIB una vez que ha fracasado el tratamiento médico es la DLP, que generalmente provee un alivio sintomático inmediato y duradero. Sin embargo, el índice de malfunciones de este tipo de derivaciones es elevado, habiéndose descrito en la literatura porcentajes de revisión que oscilan entre el 11 y el 86%19-22. Al tratarse la HIB de un cuadro a menudo autolimitado, puede suponerse que el índice de malfunción sea incluso mayor. La presencia de síntomas como la cefalea en pacientes portadores de DLP es una situación relativamente frecuente en la que la monitorización de la PIC puede resultar de extraordinaria utilidad para establecer la causa de la misma. De los 5 pacientes de nuestra serie en los que esta fue la indicación de monitorización, 4 presentaron registros patológicos. De ellos, en 3 los trazados mostraron ondas A y en 2 las PIC medias fueron superiores a 30mmHg. Lo más interesante es que, a pesar de la espectacularidad de los trazados (figs. 5 y 6), las características clínicas de las pacientes diferían poco de otros pacientes de la serie con registros normales, y en ninguno el examen del fondo de ojo resultó concluyente. El caso 4 es especialmente llamativo, al tratarse de un registro muy patológico en una paciente portadora de DLP a la que se le había realizado una monitorización previa 3años antes que resultó normal (fig. 7). Desde el punto de vista clínico solo se añade tinnitus al cuadro. Este caso es ejemplo de la tórpida evolución que en ocasiones experimentan estos pacientes, de lo inespecífico de los hallazgos clínicos y de la pérdida de eficacia de las DLP a lo largo del tiempo. El caso10 es igualmente interesante al tratarse de una paciente a la que se le coloca una DLP tras una monitorización patológica y en la que 10meses después persiste cefalea como síntoma principal. El nuevo registro descarta la malfunción valvular (fig. 8), diagnóstico al que hubiera sido muy difícil llegar por otros medios.

La amplitud del registro se ha correlacionado con una disminución en la reserva volumétrica cráneo-espinal y, por lo tanto, con situaciones anormales de la dinámica de LCR. Este fenómeno ha sido corroborado no solo en HIB6, sino también en otras situaciones como en hidrocefalia crónica del adulto23,24. Eide et al.6 postulan que la PIC media no es un valor significativo, relacionándose la mejoría más con la amplitud de la onda, y que si bien dicha amplitud suele aumentar conforme la hace la PIC media, este fenómeno no es constante y dicha amplitud no puede ser predicha únicamente en función de este parámetro. Dicho de otro modo, la amplitud es reflejo directo de la reserva volumétrica cráneo-espinal, y esta es un indicador de la respuesta a la derivación. En la serie presentada se aprecia que casi todos los registros patológicos presentaron amplitudes de onda superiores a 5mmHg, si bien el corto número de pacientes no permite extraer conclusiones.

Por último, destacar la ausencia de complicaciones relacionadas con la utilización de un sensor intraparenquimatoso en la serie presentada.

Conclusiones

Existen algunas situaciones relacionadas con la HIB en las que la monitorización de la PIC aporta datos de extraordinario valor para establecer un diagnóstico y adoptar una actitud terapéutica, como son las formas incompletas o los pacientes con antecedentes de HIB tratada médica o quirúrgicamente. La funduscopia pierde valor en los pacientes con fondos de ojo previamente alterados. La presión de apertura lumbar, considerada un criterio diagnóstico imprescindible, puede ser normal incluso en el contexto de registros patológicos. La PIC media del registro es un dato de escaso valor, pues gran parte de los pacientes con trazados anormales presentan cifras normales. El análisis morfológico del registro es imprescindible para establecer el diagnóstico, siendo frecuente en esta entidad la aparición de ondas A y B de alta amplitud. La presencia de ondas A se relaciona con cifras de PIC media más elevadas y no necesariamente con papiledema, especialmente en el contexto de atrofias ópticas establecidas. La amplitud de la onda está relacionada con la complianza cerebral. El sensor intraparenquimatoso constituye un método seguro y fiable para el registro prolongado de PIC en estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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