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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
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Vol. 24. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2013Páginas 191-236
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.03.002
Una técnica simple y segura para el tratamiento de las rinolicuorreas por pequeños defectos: colgajo libre de superposición «overlay» de mucosa nasal
A simple and reliable technique for the treatment of rhinoliquorrhoea from small defects: Free nasal mucosa overlay graft
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Miguel Armengot??
Autor para correspondencia
miguel.armengot@uv.es

Autor para correspondencia.
, M. José Gómez-Gómez, Ainhoa García-Lliberós
Hospital General Universitario, Servicio de Otorrinolaringología, Departamento de Cirugía, Universitat de València, Valencia, España
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Tabla 1. Resumen de nuestra casuística
Resumen
Introducción

Las fístulas de líquido cefalorraquídeo hacia las cavidades nasosinusales (rinolicuorreas) constituyen un proceso con dificultades diagnósticas y también terapéuticas. El abordaje transnasal endoscópico es el método de elección, pero con numerosas variantes posibles. El objeto de este trabajo es hacer una revisión crítica del protocolo diagnóstico y terapéutico que nosotros aplicamos desde hace 11años.

Material y métodos

Treinta y un pacientes intervenidos. El diagnóstico se fundamenta en el análisis bioquímico de la rinorrea, la TAC y la RNM. Tratamiento: se realiza mediante cirugía endoscópica tras la inyección intratecal preoperatoria de 2cc de fluoresceína al 5%. El cierre se efectúa mediante un injerto libre de mucosa de cornete medio superpuesta, «overlay».

Resultados

Dos pacientes presentaron meningitis como primer signo. En todos los pacientes se diagnosticó la rinolicuorrea mediante el análisis bioquímico del moco. La TAC y la RNM dieron indicios claros para la localización del punto de fuga. El defecto basicraneal fue siempre menor de 1cm. La fluoresceína permitió visualizar la zona fistulosa sin necesidad de otros instrumentos y no tuvo efectos secundarios. Un paciente sufrió un absceso frontal en el postoperatorio que evolucionó favorablemente. Todas las fístulas se cerraron y solo hubo una recidiva a los 10años que empezó como una meningitis neumocócica.

Discusión y conclusiones

Nuestro protocolo quirúrgico, fundamentado en el uso de fluoresceína intratecal y la colocación de un injerto libre de mucosa nasal sobrepuesto —«overlay»— sobre la zona fistulosa consigue resultados muy satisfactorios a largo plazo para el tratamiento de las rinolicuorreas por pequeños defectos basicraneales.

Palabras clave:
Fístula
Meningitis
Absceso frontal
Fluoresceína
Colgajo libre
Mucosa nasal
Abstract
Introduction

Cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal cavities (rhinoliquorrhoea) represent a process with diagnostic and therapeutic difficulties. The endoscopic transnasal approach is the method of choice, but with many possible variants. The purpose of this paper was to make a critical review of our diagnostic and therapeutic protocol used for 11years.

Material and methods

We operated on 31patients. The diagnosis was based on the biochemical analysis of rhinorrhoea, CT and MRI. Treatment: endoscopic nasal surgery after preoperative intrathecal injection of 5% fluorescein (2cc). Closure was performed using a free overlay graft from middle turbinate mucosa.

Results

Two patients had meningitis as the first sign. All patients were diagnosed by biochemical analysis of rhinorrhoea. CT and MRI gave clear evidence of the leakage location. The skull base defect was always less than 1cm. Fluorescein allowed clear visualisation of the fistulous area without other instruments and produced no side effects. One patient had a postoperative frontal abscess, which evolved favourably. All fistulas were closed and there was only one recurrence at 10years, which debuted as pneumococcal meningitis.

Discussion and conclusions

Our surgical protocol, based on the use of intrathecal fluorescein and free grafting of middle turbinate mucosa overlay onto the fistulous area, achieves successful long-term results in the management of rhinoliquorrhoea secondary to small skull base defects.

Keywords:
Fistula
Meningitis
Frontal abscess
Fluorescein
Free flap
Nasal mucosa
Texto Completo
Introducción

La fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) es una entidad producida por el anormal drenaje del LCR desde el espacio subaracnoideo hacia un compartimento extracraneal1. La rinorrea de LCR o la rinolicuorrea (RLR) aparece cuando se rompe la barrera que separa las cavidades nasales del espacio subaracnoideo2. Las RLR se pueden clasificar en 2grandes grupos: primarias (o espontáneas) y secundarias. Según los datos de la literatura médica las fístulas secundarias son más frecuentes, y la causa principal son los traumatismos craneoencefálicos3. Estas mismas referencias indican que la localización más frecuente es la lámina cribosa (35% de los casos), seguido por el seno esfenoidal (26%), las celdas etmoidales anteriores (18%), el seno frontal (10%) y, por último, las celdas etmoidales posteriores y el clivus4.

El tratamiento de esta patología ha cambiado a lo largo de los años5. El primero en hacerlo fue Dandy, en 1926, empleando una vía de acceso intracraneal (craneotomía bifrontal) con alta tasa de morbilidad y complicaciones y con un índice de éxito menor del 60%. Años más tarde, en 1948, Dohlman realizó el primer acceso extracraneal con una incisión nasofrontral que reducía el número de complicaciones y con un índice de éxito entre el 60 y el 80%. En 1952 Hirsch realizó la primera reparación de una dehiscencia en la silla turca vía transeptal. Wigand, en 1981, fue el pionero en el uso del microscopio endonasal para el cierre de dehiscencias etmoidoesfenoidales. Esta técnica aportaba ventajas con respecto a las anteriores, puesto que reducía las complicaciones y el índice de éxito se acercaba al 90%2.

Las primeras series publicadas sobre la cirugía endoscópica son las de Papay et al.6, Mattox y Kennedy7 y Stankiewicz8. Los progresos en la cirugía endoscópica nasosinusal han hecho que el uso de endoscopios para el diagnóstico y el tratamiento de la RLR se haya generalizado. Una vez hemos identificado el punto exacto de la fuga de LCR y tras preparar bien el campo receptor, existen múltiples tipos de injertos y técnicas que se pueden emplear para el cierre de la misma. Entre ellos encontramos la fascia lata9, la fascia del músculo temporal8, el cornete medio10,11, la grasa abdominal12 o el colgajo de mucosa nasoseptal13,14.

El objetivo de este trabajo es exponer nuestra experiencia en el diagnóstico, en la decisión terapéutica y, fundamentalmente, en el tratamiento transnasal endoscópico mediante colgajos libres de mucosa nasal para el cierre de las fístulas de LCR.

Material y métodos

Estudiamos a 33 pacientes, de entre 19 y 72años (media 49,9años), intervenidos mediante cirugía endoscópica nasosinusal por sospecha de fístula de LCR entre el los años 2000-2011. En este grupo incluimos a RLR espontáneas, postraumáticas o poscirugía endoscópica nasosinusal. Excluimos las fístulas originadas durante la cirugía de tumores de la base del cráneo, ya que estas son selladas en el mismo acto quirúrgico y la técnica depende de la amplitud de la dehiscencia. De estos 33 enfermos, en 2 de ellos durante la cirugía no se localizó el punto de la fuga, por lo que finalmente quedan excluidos del actual trabajo. Estos 2pacientes fueron RLR secundarias a un traumatismo craneoencefálico que se cerraron espontáneamente (tabla 1). Las 5RLR peroperatorias acontecieron durante la cirugía por patología inflamatoria nasosinusal.

Tabla 1.

Resumen de nuestra casuística

Datos epidemiológicos: 33 casos. Válidos para el estudio: 31 
Edad: 19-72 años; media: 50 años; 21 mujeres y 10 hombres 
 
Etiología 
Espontánea: 15 
TCE: 11. Todas «retardadas» meses-años. Todos «banales» 
Posquirúrgica (CENS): 5 
 
Localización 
Lámina cribosa: 24 
Esfenoides: 1 (silla turca vacía) 
Techo etmoidal: 5 (posquirúrgicas) y 1 post TCE 
 
Complicaciones 
Meningitis neumocóccica: 3. En 2 de ellos es la primera manifestación de la enfermedad 
Absceso cerebral frontal: 1 posquirúrgica (CENS). A pesar de haberse sellado y resuelto durante la cirugía 
 
Recidiva 
Revidivas: 1 a los 10 años. Empieza como meningitis neumocócica 
 
Tratamiento neuroquirúrgico previo 
Una vía subfrontal sin resultado 

CENS: cirugía endoscópica nasosinusal; RNM: resonancia nuclear magnética; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Protocolo diagnóstico (fig. 1)

Ante la sospecha diagnóstica, que se genera tras una anamnesis minuciosa en la que se encuentra una clínica sugestiva, se inicia el protocolo de actuación. El primer paso es una exploración endoscópica exhaustiva con una óptica rígida de 30°, tras preparar las fosas nasales con vasoconstrictor y anestésico tópico. El siguiente paso es tomar una muestra de la rinorrea para realizar un análisis bioquímico determinando la glucosa (elevada en el LCR en relación con las secreciones nasales), proteínas totales (más alta en las secreciones nasales) y cloruros (más altos en el LCR). Los microorganismos saprofitos nasales consumen la glucosa, por lo que su determinación debe ser inmediata tras su toma. Cuando la toma de la muestra no se puede llevar a cabo en la consulta (dado que suele ser intermitente) se facilita a los pacientes un recipiente estéril y un volante con indicaciones precisas para el análisis bioquímico que ellos mismos deben traer al servicio de urgencias cuando recojan la muestra al observar que les «gotea» la nariz. El análisis de la β2-transferrina figura en nuestro protocolo, puesto que es el marcador más específico del LCR, pero en nuestro centro no es posible, ya que no disponemos de una técnica electroforética en el laboratorio. Por ello el indicador bioquímico principal considerado ha sido la glucosa. En el tercer paso a todos los pacientes se les realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución de la base del cráneo y una resonancia nuclear magnética (RNM) craneal. Si mediante estos estudios no se llega al diagnóstico, se mantiene al paciente en observación. Si, por el contrario, se confirma el diagnóstico y/o el paciente sufre una meningitis, se procede al tratamiento quirúrgico.

Figura 1.
(0,12MB).

Nuestro protocolo de actuación en las rinolicuorreas.

Protocolo terapéutico

Entre 60 y 120min antes de la cirugía se inyecta fluoresceína intratecal con la siguiente metodología. Mediante punción lumbar se extraen 10cc de LCR, en los que diluimos 2cc de fluoresceína al 5%. La mezcla se reinyecta lentamente. No hemos colocado en ningún caso un drenaje del espacio subaracnoideo. Con el paciente ya en el quirófano y bajo anestesia general se mechan ambas fosas nasales con una mezcla de 10cc de benzoilecgonina al 4% y 1cc de adrenalina al 1/100.000, durante 10min como mínimo. Utilizamos endoscopios de 4mm y de 30 y 0°. Se realiza una primera inspección para confirmar la salida de LCR coloreado, de aspecto amarillo-verdoso. Confirmada la presencia del mismo, se toma de la fosa contralateral un fragmento de cornete medio que incluye mucosa y hueso (el hueso se diseca y elimina para evitar osteítis) que se deposita en suero fisiológico hasta ser utilizado como autoinjerto. Inmediatamente se procede a la exploración exhaustiva de las fosas y a la localización del punto de fuga. Una vez localizado, se procede al despegamiento de la mucosa de alrededor y a la exposición del hueso y de la duramadre subyacentes. Evitamos aspiraciones innecesarias para sortear la evacuación de LCR. Se toma el injerto de cornete medio colocando la parte cruenta sobre la zona fistulosa. Este injerto debe cubrir ampliamente el defecto. En ocasiones es necesario cortarlo a medida tras las primeras aproximaciones. Se sella mediante cola de fibrina y se comprueba que queda estanco. Inmediatamente se aplica Surgicel sobre la cola de fibrina, que no será eliminado en el postoperatorio, y por último taponamos las fosas con Merocel empapado con aureomicina.

En el caso de las 5fístulas secundarias a cirugía endoscópica, estas fueron corregidas en el mismo acto quirúrgico al darnos cuenta de su presencia. La técnica que se llevó a cabo fue la misma que la descrita, salvo que no se administró fluoresceína intratecal.

Tras la intervención quirúrgica se mantiene al paciente en reposo absoluto durante 48h, con el cabezal de la cama incorporado 40° y evitando maniobras de Valsalva. Se pautan laxantes para evitar esfuerzos defecatorios. También utilizamos antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-ácido clavulánico) por vía intravenosa durante el ingreso. Se retira el taponamiento nasal a las 72h, dejando el Surgicel en la fosa. A los 5días se da el alta al paciente indicándole reposo relativo durante un mes, la toma de laxantes si presenta estreñimiento y seguir con el antibiótico 7días más. El seguimiento que hemos realizado a estos enfermos va desde los 9meses a los 10años.

Resultados

El 69,2% de los pacientes son mujeres y el 30,8% son hombres, con edades comprendidas entre los 19 hasta los 72años y con una edad media de 49,92años (tabla 1).

Entre las diferentes etiologías que encontramos en nuestro estudio observamos que aproximadamente el 50% de los enfermos presentan fístulas primarias y el otro 50%, fístulas secundarias (15 y 16, respectivamente). De entre las fístulas secundarias, 11/16enfermos refieren un traumatismo craneoencefálico banal meses o años antes de la aparición de la RLR, sin poder especificar claramente el tiempo transcurrido, salvo en uno de ellos, que refiere haber sido intervenido por RLR mediante una craneotomía subfrontal por fractura de base de cráneo hace un año sin buenos resultados, dado que persiste la rinorrea. En los otros 5/16enfermos la fístula es secundaria a cirugía endoscópica por poliposis nasosinusal. Los restantes 15pacientes sufren RLR primaria, sin que, tras valoración neurológica, en ninguno de ellos se detecten signos de hipertensión endocraneal. La sintomatología común a todos ellos es la rinorrea de líquido claro como «agua de roca» por una sola fosa nasal intermitente, que aparece de forma espontánea al inclinar la cabeza hacia delante. Tres enfermos, que presentan fístula primaria, padecen una meningitis por neumococo antes del tratamiento quirúrgico. En 2 de estos enfermos la meningitis ha sido el primer signo de enfermedad y, tras una anamnesis minuciosa, los pacientes refieren rinorrea de agua clara unilateral intermitente. En la otra enferma la meningitis acontece durante los estudios diagnósticos por sospecha de RLR.

En todos los individuos de nuestro estudio la rinorrea ha sido suficiente como para realizar una toma que ha permitido la determinación de la glucosa y realizar un diagnóstico positivo.

La TAC y la RNM localizaron la zona de fuga en todos los casos, aunque los hallazgos eran más o menos evidentes (figs. 2–4). La ocupación de un seno maxilar por líquido en ausencia de toda patología inflamatoria es un signo indirecto de gran valor. En uno de los enfermos se visualizó una silla turca vacía.

Figura 2.
(0,11MB).

Imágenes de TAC: corte coronal (A) y axial (B) en los que se observa una pequeña ocupación del receso olfatorio como único signo identificador del punto de fuga (flechas).

Figura 3.
(0,13MB).

Imagen de RNM, corte coronal, en la que se observa la salida de LCR desde el techo etmoidal izquierdo que se introduce en seno maxilar (signo indirecto) (flechas).

Figura 4.
(0,12MB).

A) Corte sagital de TAC en el que se observa un amplio defecto óseo en techo del etmoides con ocupación del mismo (flecha). B) Imagen intraoperatoria de este caso en el que podemos observar el área de la fuga con LCR teñido por fluoresceína (d); a: cornete medio; b: pared lateral etmoidal; c: celda etmoidal abierta.

Se inyectó fluoresceína intratecal en 26/31enfermos sin evidenciarse ninguna complicación derivada de este procedimiento. Como hemos explicado en el material y métodos, a los pacientes con fuga secundaria a la cirugía endoscópica no se les aplicó la fluoresceína.

Durante la cirugía se localizó el orificio fistuloso en todos los casos sin necesidad de filtros especiales (fig. 4B). En 24/31enfermos se visualizó en la lámina cribosa (14 de los casos son fístulas espontáneas y los otros 10 son fístulas secundarias a traumatismo craneoencefálico). En 6/31pacientes el punto de la fuga se localizó en el techo del etmoides, uno por traumatismo craneoencefálico y en los 5 casos secundarios a cirugía endoscópica. En un enfermo la fístula se localizó en el esfenoides, siendo este caso una fístula primaria que coexistía con una silla turca vacía. En todos los casos el defecto fue menor de 1cm.

Como complicaciones postoperatorias encontramos un caso de absceso cerebral frontal que se manifestó a los 28 días de la intervención como un cuadro de confusión y desorientación. Este es uno de los enfermos que durante la cirugía endoscópica por poliposis nasosinusal se produjo una brecha en el techo del etmoides y se reparó en el mismo acto quirúrgico. El tratamiento de esta complicación lo llevó a cabo el neurocirujano y consistió en drenaje por punción y antibioterapia intravenosa durante 3meses, sin ser necesaria la revisión quirúrgica de la fístula puesto que esta quedó sellada.

Durante el seguimiento de estos pacientes hemos observado un caso de recidiva a los 10años de la intervención que empezó como una meningitis neumocócica. Requirió nuevo tratamiento quirúrgico según la técnica descrita.

Discusión

La fístula de LCR es una entidad comprometida tanto para el paciente —por las posibles complicaciones intracraneales graves— como para el médico, ya que su diagnóstico no siempre es fácil. Los datos publicados en la literatura especializada indican que la causa más frecuente de la aparición de esta fuga de LCR son los traumatismos craneoencefálicos, pudiendo aparecer en el 80% de los casos de traumatismos graves3. La segunda causa más frecuentes es la iatrogénica, y la cirugía endoscópica nasosinusal representa entre el 1 y el 2,9%15-17. A diferencia de lo obtenido en nuestro trabajo, las fístulas primarias o espontáneas se consideran infrecuentes, con una frecuencia que varía según diferentes estudios de entre el 3 y el 23%3,4,18. De hecho, en nuestra serie las fístulas más frecuentes son las primarias o espontáneas (50% de los casos), seguidas de las secundarias a traumatismos craneoencefálicos y por último las originadas tras cirugía endoscópica. Algunos autores relacionan las fístulas de LCR espontáneas con malformaciones ocultas en la base del cráneo, como la excesiva neumatización del seno esfenoidal, pequeños meningoceles y silla turca vacía3,19. En nuestro caso solo hemos encontrado en un paciente la presencia de silla turca vacía.

Nuestro protocolo diagnóstico difiere con otros en la determinación de la glucosa como eje fundamental del diagnóstico. Algunos autores consideran que su determinación es anticuada y que ha quedado en desuso17. En nuestro caso la determinación de este parámetro nos ha sido útil en todos los casos de recogida de muestra y siempre que se analice rápidamente y siguiendo la metodología expuesta en material y métodos. Puede manejarse siempre que no dispongamos de métodos de determinación de proteínas específicas del LCR y sigue siendo utilizada por autores que describen amplias series de pacientes20,21. La determinación de la β2-transferrina y β-traza son más específicas, pero tampoco están exentas de falsos positivos y negativos. Así, la detección de β2-transferrina en el fluido nasal solo puede ser considerada una prueba de RLR cuando una detección sanguínea de la misma es negativa. Por su parte, la β-traza debe determinarse en el momento de la toma de la muestra22.

La introducción del abordaje transnasal endoscópico para el tratamiento de esta entidad aporta ciertas ventajas sobre las craneotomía. La cirugía endoscópica ofrece un excelente campo de visión para detectar el punto de la fuga y cuantificar la dehiscencia ósea, y además permite en el mismo acto tomar un fragmento de mucosa para injerto y sellar la fístula, con escasos efectos secundarios. Por lo tanto se reduce la iatrogenia de la intervención y el tiempo de ingreso hospitalario, al mismo tiempo que se aumenta la eficacia. Así, el porcentaje de éxito es del 95-98%, frente al 60-80% en el caso de los abordajes externos2,5,21. Revisiones bibliográficas muy recientes, en las que se incluyen series muy amplias de pacientes23, concluyen que la vía endoscópica transnasal debe considerarse actualmente la técnica de referencia para el tratamiento de las RLR.

A pesar de que la primera opción quirúrgica para el cierre de fístulas de LCR es la cirugía endoscópica, existen ciertas situaciones donde su indicación es relativa y debe someterse a consideración. En pacientes donde existan extensos desgarros de la duramadre, grandes defectos óseos, fracturas múltiples y/o asociación con importantes lesiones cerebrales están indicados los abordajes transcraneales1,2. También existen ciertos factores que pueden hacer que la cirugía sea menos eficaz: la dificultad en la localización de la fístula antes de la cirugía, la naturaleza del defecto óseo (gran defecto en la base anterior del cráneo tras traumatismo craneoencefálico o por un acto neuroquirúrgico) o hipertensión intracraneal24.

Kirchner y Proud, en 1960, fueron los primeros que describieron el uso de la fluoresceína intratecal para confirmar la presencia de una fístula de LCR25, y Messerklinger, en 1972, combinó el uso de la fluoresceína intratecal con el endoscopio nasal para diagnosticar y tratar las fístulas de LCR26. Esta técnica se dejó de emplear durante un tiempo, dado que se comunicaron complicaciones neurológicas. Por este motivo se realizaron diversos estudios27-29 que concluyeron que los efectos secundarios se debían en la mayoría de los casos a errores en la dosis de administración. En 1997 Syms et al.30 determinaron, en un estudio experimental en perros, que concentraciones de fluoresceína intratecal superiores a 8,3×10–3mg/ml pueden producir secuelas neurológicas. El efecto tóxico es debido a la irritación química y puede provocar meningitis, meningoencefalitis y perivasculitis. Estos efectos aparecen de forma inmediata tras la inyección y son más importantes si la inyección es rápida30. Por lo tanto, para un uso seguro de la fluoresceína se deben cumplir 2criterios: dosis total inferior a la tóxica y administración lenta tras ser diluida en el propio LCR del paciente31. En nuestro caso, dado que el volumen total de LCR en el hombre es de 140cc, la cantidad administrada (2cc de fluoresceína al 5%) supone una concentración de 7×10–4mg/ml, por lo tanto inferior a la dosis tóxica. Con esta dosificación no hemos encontrado efectos secundarios, ni inmediatos ni tampoco tardíos, y actualmente se considera un método útil y seguro para el manejo quirúrgico de la RLR21. El uso de fluoresceína tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 100% para la localización exacta de la fístula y, como consecuencia, reduce las recidivas del 31 al 9%32. Es por todo ello que consideramos de gran utilidad incluirla en el protocolo de tratamiento de esta patología.

Hay autores que defienden el uso de filtros acoplados a las ópticas para visualizar mejor el LCR teñido por la fluoresceína2, pero nosotros lo distinguimos con toda claridad sin necesidad de ellos. Recientemente se ha descrito la utilización de fluoresceína tópica aplicada sobre la mucosa nasal al realizar la cirugía endoscópica. La presencia de LCR generaría un cambio de color de la fluoresceína, que pasaría del amarillento al verdoso, permitiendo así localizar la zona de fuga33. Nosotros no tenemos experiencia en este método, pero sin duda evita los inconvenientes de la punción lumbar y la posible toxicidad de la fluoresceína intratecal, por lo que debe tenerse en cuenta para futuras intervenciones.

Múltiples son los materiales descritos para el cierre de las fístulas de LCR5. Entre ellos podemos encontrar materiales sintéticos o autógenos (mucoperiostio del cornete medio, fascia lata, grasa periumbilical, mucosa nasoseptal…). En nuestro caso, como otros autores31, hemos utilizado mucoperiostio del cornete medio de la fosa contralateral sobrepuesto y hemos obtenido un 100% de éxito a las 5años, con un caso de recidiva a los 10años que se ha tratado de la misma forma. Algunos autores defienden el uso de injertos multicapas2,5 pero, según nuestra experiencia, el injerto libre de mucosa de cornete medio es seguro y eficaz en fístulas no superiores al centímetro. Es importante tener en cuenta que antes de colocar el injerto debemos eliminar escrupulosamente la mucosa que se encuentra alrededor de la solución de continuidad, creando una zona cruenta que permita la cicatrización y el cierre. Así mismo, es nuestro criterio excluir el hueso del cornete medio para evitar osteítis, así como estabilizar el injerto mediante cola de fibrina y Surgicel.

La elección del material para injerto dependerá de cada caso, de la experiencia del cirujano y del tamaño del defecto osteodural. Lo que sí es importante saber es que la presencia de un defecto discontinuo, una inapropiada preparación del campo quirúrgico o una incorrecta elección del colgajo pueden ser factores de riesgo para el fracaso de la cirugía1.

Conclusiones

La fístula de LCR es una entidad poco frecuente pero comprometida por las dificultades en su diagnóstico y por las posibles complicaciones que pueden producir. Su diagnóstico fundamentalmente es clínico (rinorrea clara como «agua de roca») y se confirma con las exploraciones complementarias: el análisis bioquímico de esa rinorrea clara nos da el diagnóstico de confirmación, y la TAC y la RNM, la localización. El uso de la fluoresceína intratecal es muy útil para determinar el punto exacto donde se encuentra la solución de continuidad y, si se administra lentamente y en su dosis correcta, es una técnica segura. La desvitalización de la mucosa próxima a la fuga es esencial para que el injerto cicatrice eficazmente así como para su estabilización mediante cola de fibrina. La utilización de un injerto libre de mucosa del cornete medio es eficaz para el cierre de defectos menores al centímetro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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