Compartir
Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 25. Núm. 1.Enero - Febrero 2014Páginas 1-48
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1514
Vol. 25. Núm. 1.Enero - Febrero 2014Páginas 1-48
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.01.002
Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura
Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer. Presentation of a case and a literature review
Visitas
1514
Enrique Vergara-Amador??
Autor para correspondencia
, Alejandro Ramírez
Unidad de Ortopedia y traumatología, Cirugía de mano y plexo braquial, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
Visitas
1514
Información del artículo
Resumen
Texto Completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Resumen

La raíz C7 en las lesiones del plexo braquial ha venido usándose desde 1986, a partir de la primera descripción hecha por Gu en 1986. Esta raíz puede ser usada en su totalidad o parcialmente en lesiones ipsilaterales o contralaterales del plexo braquial. Se hace una revisión de la literatura y se reporta el caso de una niña de 21meses con herida cortante en el cuello y sección de la raíz C5 del plexo braquial derecho, en donde se realizó una transferencia de las fibras anteriores de la raíz C7 ipsilateral. A los 9meses se tenía una recuperación completa de la abducción y rotación externa de hombro.

Palabras clave:
Plexo braquial
Transferencia nerviosa
Neurotización
Nervio supraescapular
Raíz C7
Abstract

The C7 root in brachial plexus injuries has been used since 1986, since the first description by Gu at that time. This root can be used completely or partially in ipsilateral or contralateral lesions of the brachial plexus. A review of the literature and the case report of a 21-month-old girl with stab wounds to the neck and section of the C5 root of the right brachial plexus are presented. A transfer of the anterior fibres of the ipsilateral C7 root was performed. At 9 months there was complete recovery of abduction and external rotation of the shoulder.

Keywords:
Brachial plexus
Nerve transfer
Neurotization
Suprascapular nerve
C7 root
Texto Completo
Introducción

El uso de la raíz C7, parcial o completa, tiene especial relevancia en el manejo de las lesiones del plexo braquial. En las lesiones parciales se puede usar la raíz C7 ipsilateral, y en las lesiones completas se usa la contralateral.

El procedimiento quirúrgico fue usado por primera vez por Gu, tomando C7 contralateral del plexo sano1.

Se quiere mostrar un caso clínico usando la raíz C7 ipsilateral y una revisión de la literatura.

Caso clínico

Niña de 21meses de edad que presenta una herida cortante en el lado derecho del cuello, acaecida en hechos confusos en un jardín infantil. Inicialmente fue intervenida por un cirujano. Llega al servicio de cirugía de mano y plexo braquial un mes después, apreciándose herida transversa cicatrizada en el cuello (fig. 1). Tenía imposibilidad para abducir el hombro (M0), según la graduación de 0 a 5 del British Medical Council, y la rotación externa era de M0. Presentaba un déficit leve para la flexión del codo (M4-) y la mano estaba normal. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado, sin alteración respiratoria.

Figura 1.
(0,06MB).

Herida transversal en el lado derecho del cuello, producida por objeto cortante.

Con diagnóstico de lesión del tronco superior del plexo braquial, se realizó cirugía a los 2meses de la lesión, encontrando la raíz C5 seccionada a la salida del foramen, además de una sección del nervio frénico y gran fibrosis alrededor del nervio espinal accesorio. No había condiciones para hacer una reparación directa del nervio, debido a la mala calidad del muñón proximal, así que se decidió hacer una neurotización con las fibras anteriores de C7, y neurolisis de C6 que presentaba muchas adherencias (fig. 2).

Figura 2.
(0,22MB).

Raíz C6 posterior a la neurolisis. La flecha amarilla muestra la sutura entre el fascículo anterior y lateral de la raíz C7 y el muñón distal de la raíz C5.

En el posoperatorio no se observó déficit motor en los músculos inervados por C7. La parte sensitiva fue difícil de evaluar.

A los 5meses se observaba flexión completa del codo, abducción de hombro de 90° y faltaban 30° de rotación externa. A los 9meses, la abducción y rotación externa del hombro era completa, sin déficit sensitivo. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado (fig. 3).

Figura 3.
(0,09MB).

Movilidad completa del hombro derecho a los 9 meses de la cirugía. La radiografía de tórax muestra un diafragma derecho elevado.

Discusión

La raíz C7 forma esencialmente el nervio radial y el nervio toracodorsal, que inervan el tríceps, el dorsal ancho, y los extensores de la muñeca y de los dedos.

Estudios histoquímicos y de microdisección de C7 en humanos muestran una rica fuente de fibras nerviosas mielínicas, de 27.213±5.417 fibras2. Esta posee de 4 a 6fascículos que dan aporte para la formación del nervio torácico largo, continuando luego como el tronco medio del plexo, dando lugar a las divisiones anterior y posterior, cada una de ellas con más de 10.000 axones. Estos estudios muestran que la división anterior posee el 15% de fibras motoras, mientras que la división posterior es motora en el 34% de sus fibras. La parte lateral de la división anterior posee fascículos predominantemente motores sobre todo para los pectorales. La división posterior contiene axones motores que están destinados a los músculos extensores, principalmente el tríceps, el dorsal ancho y los extensores de la muñeca y de los dedos. La raíz completa o parcial puede ser usada teniendo poca o ninguna repercusión del lado donante. La división anterior de la raíz ha sido usada para reconstruir la sensibilidad, mientras que la división posterior ha mostrado mejores resultados en la restauración de funciones motoras2-4.

Estudios en ratas muestran que la división anterior aporta al nervio mediano un 29,8%, y al musculocutáneo, un 23,7%. La división posterior de C7 aporta a los nervios axilar, radial y toracodorsal un 22, un 45 y un 53%, respectivamente. Esto indica que no hay un músculo que dependa exclusivamente de la inervación de C7, lo que hace pensar que el uso de C7 no afecte permanente alguna función muscular, y que los trastornos sensitivos sean pasajeros2.

Hay estudios que muestran que al usarse C7 se puede encontrar pérdida funcional ligera del tríceps y del dorsal ancho y abolición del reflejo tricipital, clínicamente no significativo. Las alteraciones sensitivas se dan en el primer, el segundo y el tercer dedo. A menudo son temporales y suelen recuperarse completamente2-4.

La transferencia contralateral de la raíz C7 fue propuesta por Gu tras observar que pacientes con lesión aislada de C7 no presentaban secuelas funcionales1. En diferentes series, en las cuales se realizó transferencia contralateral de C7 con seguimientos mayores de 2años, la recuperación motora fue del 50 al 80% (≥M3), dependiendo del nervio receptor, y la sensibilidad estuvo ≥S3 en más del 60%4-6.

Sin embargo, existen algunas series con resultados menos buenos, como la de Waikakul et al.7, en la cual el 52% de pacientes tuvo recuperación ≥M3 del musculocutáneo, el 20% recuperación para la extensión de muñeca y dedos, y el 29% para la flexión de dedos. Sammer et al.8 reportan que ningún paciente tuvo recuperación del nervio mediano, y solo el 23% recuperaron ≥M3 para los nervios supraescapular o axilar.

En 42 pacientes, Oberlin et al.9 usaron parcialmente C7 mediante injertos de sural, y al final encontraron reinervación de la flexión del codo grado 3-4 en el 30% de los pacientes. Los resultados para la mano y el antebrazo fueron malos.

Esta variación en los resultados puede deberse a diversos factores, como la edad del paciente, el retraso en la cirugía, el fascículo de C7 utilizado, la cirugía en uno o 2tiempos y la vascularización del injerto2-10.

Gu et al.4,5 enfatizan la importancia de tener en cuenta 2factores para lograr mejores resultados: a)usar la raíz completa de C7; como los fascículos posteriores aportan más fibras motoras, estos deberán usarse para restaurar la flexión de codo, muñeca y dedos, y los fascículos anteriores para la parte sensitiva; b)mantener la vascularización del injerto de nervio, ya que la distancia entre C7 hasta los nervios receptores es muy larga. Así que recomiendan el uso de un injerto cubital largo en 2tiempos, conservando su vascularización11.

Cuando se ha regenerado el injerto, alrededor de los 12meses, se realiza la conexión a los nervios receptores4,5.

De otra parte, C7 puede ser usada de forma ipsilateral. Usualmente las lesiones del tronco superior son reconstruidas con injertos nerviosos o transferencias de diferentes nervios, como el frénico, el espinal accesorio, ramas del plexo cervical, intercostales, fascículos del cubital y del mediano12-14. En las avulsiones de C5 y C6, Bertelli y Ghizoni15 mostraron que la triple neurotización con el nervio espinal accesorio hacia el supraescapular, ramas del tríceps hacia el axilar y fascículos del nervio cubital para el bíceps, era una buena solución. Se obtuvo flexión total del codo (fuerza M3-4), una abducción de hombro de 92° (M3-4) y rotación externa de 93° (M2-3).

La transferencia ipsilateral de C7 puede recuperar múltiples funciones del tronco superior, como flexión del codo y abducción y rotación externa del hombro4. Sin embargo, debe evitar usarse C7 para reconstruir del mismo lado cuando se sospechen lesiones asociadas de las raíces C8 y T1, ya que algunos músculos inervados por C7 reciben también inervación de C8 y T1, y podría generarse lesión permanente de algunos músculos5.

La realización de la transferencia ipsilateral de C7 posee algunas ventajas teóricas, como son un menor trauma quirúrgico y mejor manipulación; asimismo, se evita la interposición de injertos nerviosos. Gu et al.16 reportan 8 pacientes con avulsión de C5 y C6 tratados con C7 ipsilateral, con recuperación activa de la flexión de codo entre los 9 y los 12meses de la cirugía, llegando finalmente entre 110 a 150° (fuerza M4). En 2 de los 3pacientes en los que se transfirió el espinal accesorio al supraescapular, y C7 al axilar, lograron 180° de abducción (fuerza M4), mientras el tercer paciente tuvo muy mala recuperación. En 5pacientes en los que solo se transfirió parte de C7 hacia el tronco posterior para reactivar el nervio axilar, sin emplear el nervio espinal, hubo abducción de hombro de 25 a 50° (fuerza M2-3), y no recuperaron la rotación externa.

En todos los casos hubo déficit motor temporal, resuelto a los 3meses. Dicho estudio concluye que esta técnica es eficaz y segura para el tratamiento de las avulsiones C5 y C6, y que se debe ser prudente cuando hay daños asociadas del tronco inferior16. Los autores proponen esta opción para las avulsiones de C5 y C6, combinada con la neurotización del espinal accesorio hacia el supraescapular para restaurar las funciones motoras del hombro y del codo.

En el caso de este artículo, se reconstruyó la raíz C5 completa con las fibras anteriores de C7, sin déficit resultante aparente de la raíz donante. Se consiguió una recuperación rápida y completa de la flexión del codo y parcial de la abducción y rotación externa del hombro a los 5meses, siendo completa la movilidad del hombro a los 9meses. Hay que anotar que la raíz C6 se encontraba intacta, y que esta raíz normalmente da origen principalmente al nervio musculocutáneo y al nervio pectoral lateral. La rápida recuperación del bíceps se debió a que solo había una apraxia de la raíz C6.

Lo que sí es remarcable fue la rápida recuperación de la abducción y rotación externa del hombro, movimientos que dependen en su mayor parte de la raíz C5. El tipo de lesión, que fue una sección y no una tracción, la reconstrucción temprana con la transferencia de C7, la no interposición de injerto nervioso y la edad de la paciente fueron factores que influyeron positivamente a la rápida recuperación de la abducción y la rotación externa del hombro.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de intereses con el artículo.

Bibliografía
[1]
Y.D. Gu,G.M. Zhang,D.S. Chen,J.G. Yan,X.M. Cheng,L. Chen
Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion
J Hand Surg Br, 17 (1992), pp. 518-521
[2]
Y.D. Gu
Contralateral C7 root transfer over the last 20 years in China
Chin Med J, 120 (2007), pp. 1123-1126
[3]
B.M. Addas,R. Midha
Nervetransfers for severe nerve injury
Neurosurg Clin N Am, 20 (2009), pp. 27-38 http://dx.doi.org/10.1016/j.nec.2008.07.018
[4]
Y.D. Gu,X.U. Jianguang,C. Liang,W. Huan,H. Shaonan
Long-term outcome of contralateral C7 tranfer: a report of 32 cases
Chin Med J, 114 (2002), pp. 866-868
[5]
C.G. Zhang,Y.D. Gu
Contralateral C7 nerve transfer — Our experiences over past 25 years
J Brachial Plex Peripher Nerve Inj, 6 (2011), pp. 10 http://dx.doi.org/10.1186/1749-7221-6-10
[6]
Y.D. Gu,P.Q. Cai,F. Xu,F. Peng,L. Chen
Clinical application of ipsilateral C7 nerve root transfer for treatment of C5 and C6 avulsion of brachial plexus
Microsurgery, 23 (2003), pp. 105-108 http://dx.doi.org/10.1002/micr.10113
[7]
S. Waikakul,S. Orapin,V. Vanadurongwan
Clinical results of contralateral C7 root neurotization to the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions
J Hand Surg Br, 24 (1999), pp. 556-560 http://dx.doi.org/10.1054/jhsb.1999.0264
[8]
D. Sammer,A. Shin,A. Bishop,R. Spinner
Contralateral C7: does it really work, and is it useful?
Paper presented at the 11th IFSSH congress,
[9]
C. Oberlin,S. Durand,Z. Belheyar,M. Shafi,E. David,H. Asfazadourian
Nerve transfers in brachial plexus palsies
[10]
J. Robla,M. Scolovsky,G. di Masi,D. Robla,L. Domitrovic,A. Campero
Técnicas de reconstrucción nerviosa en cirugía del plexo braquial traumatizado. Parte 2: Transferencias nerviosas intraplexuales
Neurocirugía (Astur), 22 (2011), pp. 521-534
[11]
L. Xu,Y. Gu,J. Xu,S. Lin,L. Chen,J. Lu
Contralateral C7 transfer via the prespinal and retropharyngeal route to repair brachial plexus root avulsion: a preliminary report
[12]
A.O. Narakas
Thoughts on neurotization or nerve transfers in irreparable nerve lesions
Clin Plast Surg, 11 (1984), pp. 153-159
[13]
Y.D. Gu,M.M. Wu,Y.L. Zhen,J.A. Zhao,G.M. Zhang,D.S. Chen
Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization
Microsurgery, 10 (1989), pp. 287-289
[14]
C. Oberlin,D. Beal,S. Leechavengvongs,A. Salon,M.C. Dauge,J.J. Sarcy
Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases
J Hand Surg Am, 19 (1994), pp. 232-237 http://dx.doi.org/10.1016/0363-5023(94)90011-6
[15]
J.A. Bertelli,M.F. Ghizoni
Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: spinal accessory to supracapsular, ulnar fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve
J Hand Surg Am, 29 (2004), pp. 131-139
[16]
H.W. Yin,S. Jiang,W.D. Xu,L. Xu,J.G. Xu,Y.D. Gu
Partial ipsilateral C7 transfer to the upper trunk for C5-C6 avulsion of the brachial plexus
Neurosurgery, 70 (2012), pp. 1176-1182 http://dx.doi.org/10.1227/NEU.0b013e3182400a91
Copyright © 2012. Sociedad Española de Neurocirugía
Neurocirugía

Suscríbase al Newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.