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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.05.001
Terapia con estimulación del nervio vago en pacientes con epilepsia fármaco-resistente y callosotomía previa
Vagus nerve stimulation therapy in patients with drug-resistant epilepsy and previous corpus callosotomy
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Juan Carlos Benedetti-Isaaca,
Autor para correspondencia
cliefire@gmail.com

Autor para correspondencia. cliefire@gmail.com
, Martín Torres-Zambranoa, Jaime Fandiño-Frankya, Luis Manuel Polo-Verbela, Margarita Bolaño-Esquirolb, Rosmery Villa-Delgadob, Randy Guerra-Olivaresa, Gabriel Alcalá-Cerrac
a Departamento de Investigación, Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia-CLIE, Cartagena de Indias, Colombia
b Sección de Internado Rotatorio, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
c Sección de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
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Figuras (2)
Objetivos

Analizar los resultados de la estimulación del nervio vago en pacientes con epilepsia fármaco-resistente con callosotomía previa.

Material y métodos

Se revisaron prospectivamente los datos de los pacientes con epilepsia fármaco-resistente que persistían con crisis incapacitantes tras la realización de callosotomía, en los cuales no fue posible identificar un foco epileptogénico, por lo que fueron tratados posteriormente con estimulación del nervio vago.

Se analizaron las variables: edad, género, etiología de la epilepsia, frecuencia y características de las crisis y clasificación según la escala de Engel antes y después del implante del estimulador vagal. Asimismo, se calcularon las diferencias porcentuales del cambio de la frecuencia de las crisis.

Resultados

Se identificaron 4 pacientes: 2 de género masculino y 2 de género femenino. La frecuencia total de las crisis había disminuido entre el 20 y el 81% tras la callosotomía en 3 pacientes, y en uno de ellos no se obtuvo ninguna respuesta favorable (Engel IVB), mientras que tras el implante del estimulador se redujeron entre el 57 y el 100% tras un tiempo promedio de seguimiento de 8,3 meses (3 a 12 meses). Las crisis generalizadas disminuyeron entre el 71,4 y el 100%, y las focales, entre el 57,7 y el 100%.

Conclusiones

En pacientes con epilepsia fármaco-resistente que permanecen con crisis incapacitantes a pesar de la realización de una callosotomía como cirugía primaria, la terapia con estimulación del nervio vago mostró ser una alternativa para reducir la frecuencia de las crisis.

Palabras clave:
Callosotomía
Cirugía de epilepsia
Epilepsia médicamente refractaria
Epilepsia médicamente intratable
Estimulación del nervio vago
Pronóstico
Objective

To analyse the results of vagus nerve stimulation in patients with drug-resistant epilepsy and previous corpus callosotomy.

Materials and methods

We prospectively reviewed data from patients with drug-resistant epilepsy who showed persistence of disabling seizures after undergoing corpus callosotomy, in whom it was not possible to identify an epileptogenic focus and who were subsequently treated with vagus nerve stimulation.

Variables analysed included: age, gender, aetiology of epilepsy, frequency and characteristics of the crises and Engel scale classification, before and after vagal stimulator implant. Furthermore, the percentage differences in seizure frequency changes were also calculated.

Results

Four patients were identified: two male and two female. The total seizure frequency had decreased between 20% and 81% after corpus callosotomy in three patients and one of them did not show any favourable response (Engel IVB). Following implantation of the stimulator they became reduced to between 57% and 100% after a mean follow-up period of 8.3 months (range: 3 to 12 months). Generalised seizures decreased between 71.4% and 100%, and focal seizures between 57.7% and 100%.

Conclusions

Vagus nerve stimulation therapy proved to be an alternative for the reduction of seizure frequency in patients with drug-resistant epilepsy who suffered disabling seizures despite undergoing corpus callosotomy as primary surgery.

Keywords:
Corpus callosotomy
Epilepsy surgery
Medically refractory epilepsy
Medically intractable epilepsy
Vagus nerve stimulation
Outcome
Texto Completo
Introducción

En el tratamiento de la epilepsia fármaco-resistente (EFR) generalizada o focal con rápida generalización que no es susceptible de tratamiento mediante cirugía de resección, la callosotomía ha sido el paradigma de tratamiento durante más de 6 décadas, permitiendo una reducción significativa de la frecuencia de las crisis en la gran mayoría de los pacientes tratados1. Este procedimiento ha demostrado ampliamente su eficiencia y su seguridad en el tratamiento de pacientes con crisis incapacitantes, generalizadas o focales con rápida generalización refractarias al tratamiento farmacológico1. Un metaanálisis realizado por Téllez-Zenteno et al. demostró que más del 65% de los pacientes experimentan una reducción sustancial o eliminación completa de las crisis más incapacitantes2; sin embargo, se ha demostrado que hasta el 50% pueden persistir con crisis que interfieren con las actividades de la vida diaria y las opciones terapéuticas disponibles para este grupo de pacientes son escasas3. Ante estos casos, algunos centros preconizan la resección del tercio posterior de cuerpo calloso en quienes se ha realizado solo callosotomía anterior; sin embargo, el riesgo de deterioro cognitivo es mayor, por lo cual es considerada una alternativa subóptima4, 5.

La terapia con estimulador del nervio vago (ENV) fue aprobada durante la década de los noventa por diferentes sociedades científicas para el tratamiento de los pacientes con EFR6, 7. Los estudios que evalúan la efectividad de esta modalidad han demostrado que sus resultados en términos de reducción de la frecuencia de crisis son ligeramente inferiores a los de la callosotomía, con un riesgo de morbilidad y mortalidad también inferior6, 7, 8. Adicionalmente, estos implantes también pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante para los pacientes con cirugía intracraneal previa fallida6, 7, 8.

Los resultados obtenidos con el implante de ENV en pacientes que persisten con crisis frecuentes e incapacitantes tras la callosotomía no han sido descritos detalladamente y, por ende, las indicaciones de su utilización en este contexto aún no han sido adecuadamente estandarizadas. En el presente escrito se realiza el análisis de los resultados de la terapia con ENV en pacientes con callosotomía previa.

Materiales y métodos

Se revisaron prospectivamente los datos de los pacientes con EFR sometidos a terapia con ENV entre los años 2010 y 2011 por el grupo de cirugía de epilepsia de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas-FIRE. (Cartagena de Indias, Colombia) que presentaron persistencia de crisis frecuentes e incapacitantes tras la realización de una callosotomía. En todos los pacientes se realizó una resonancia magnética postoperatoria en la cual se demostró que la extensión de la callosotomía fue la inicialmente planeada (dos tercios anteriores o total).

Todos los pacientes fueron hospitalizados para la inclusión según el protocolo institucional de cirugía de epilepsia, el cual incluye la realización de un videoelectroencefalograma, imágenes por resonancia magnética en secuencias T1, T2 y FLAIR, y el examen individualizado por cada uno de los miembros del grupo de cirugía de epilepsia.

Antes de cada procedimiento quirúrgico, todos los pacientes fueron evaluados en junta del grupo multidisciplinario, integrado por neurocirugía funcional y cirugía de epilepsia, epileptología, neurología clínica, neuropsicología, fisioterapia y fonoaudiología. Durante las juntas se verificó el cumplimiento de los criterios de fármaco-resistencia de la epilepsia, afectación de la calidad de vida e indicación quirúrgica para terapia con ENV. Asimismo, los familiares fueron informados acerca de las recomendaciones emitidas tras la reunión y se obtuvo el consentimiento informado.

Se evaluaron las siguientes variables: edad, género, etiología de la epilepsia, frecuencia y características de las crisis y clasificación en la escala de Engel antes y después del implante del ENV. Asimismo, se calcularon las diferencias porcentuales del cambio de la frecuencia de las crisis.

Todos los implantes fueron realizados bajo anestesia general inhalatoria. Durante cada procedimiento, el paciente fue colocado en decúbito supino, con la cabeza rotada 45 grados hacia la izquierda y 20 grados de extensión. Tras la preparación del campo quirúrgico e infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína con adrenalina al 1%, se practicó una cervicotomía izquierda de 5cm sobre el plano horizontal demarcado por el cartílago cricoides y 3cm por fuera la línea media. Se realizó incisión del músculo platisma a lo largo de sus fibras y ubicación del borde anterior del haz esternal del músculo esternocleidomastoideo. El paquete neurovascular fue disecado cuidadosamente bajo magnificación con microscopio quirúrgico, hasta exponer el nervio vago ubicado entre la arteria carótida común y la vena yugular interna. Se separó una extensión de 3 a 4cm del nervio vago izquierdo.

Al nivel de la intersección de una línea imaginaria dirigida desde la mamila izquierda con la línea axilar anterior se realizó incisión longitudinal de 4cm y creación de un bolsillo subcutáneo para el alojamiento del generador interno de pulsos (Demipulse® Model 103 Generator, Cyberonics Inc., Houston, Texas). Se creó un túnel subcutáneo desde la incisión sobre la pared torácica hasta la cervicotomía a través del cual fue conectado el generador de pulsos con el electrodo (PerenniaFLEX™ Lead, Model 304, Cyberonics Inc., Houston, Texas). Las 3 terminales en espiral se dispusieron alrededor del nervio vago previamente disecado. Antes de iniciar al cierre de los planos profundos se programaron y verificaron los parámetros de estimulación iniciales. Las heridas fueron aproximadas siguiendo los planos anatómicos (Figura 1).

a)exposición del nervio vago izquierdo a través de la cervicotomía, el cual se ubica profundamente entre la arteria carótida común y la vena yugular interna. b)electrodo del estimulador implantado alrededor del nervio vago, el cual ya ha sido previamente tunelizado hacia la región pectoral anterior, donde se conectará al generador de pulsos.

Figura 1. A)Exposición del nervio vago izquierdo a través de la cervicotomía, el cual se ubica profundamente entre la arteria carótida común y la vena yugular interna. B)Electrodo del estimulador implantado alrededor del nervio vago, el cual ya ha sido previamente tunelizado hacia la región pectoral anterior, donde se conectará al generador de pulsos.

Consideraciones éticas

Por su diseño estudio observacional, este estudio carece de limitaciones éticas respecto a las indicaciones del tratamiento; sin embargo, para la recolección de los datos se obtuvo el consentimiento informado por parte de los familiares de los pacientes. Adicionalmente, se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional (Acta de aprobación número 003 del Centro Latinoamericano de Investigación en Epilepsia) y se garantizó la aplicación de las normas científicas y técnicas nacionales para la investigación en seres humanos (Resolución n.° 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia) y los principios de buena práctica clínica (International Conference on Harmonisation/Good Clinical Practice).

Resultados

Cuatro pacientes fueron identificados de la base de datos institucional de cirugías de epilepsia, 2 de género masculino y 2 de género femenino. Las características de los pacientes se consignan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de los pacientes con callosotomía previa que recibieron estimulación del nervio vago

CasoEtiologíaGéneroEdadEpilepsiaNeuroimagenCallosotomía
1Encefalopatía hipóxico-isquémicaFemenino12 añosEpilepsia mutifocalAtrofia córtico-subcortical en ambas regiones parieto-occipitales. Cambios glióticos en la sustancia blanca parietal y occipitalTotal
2Encefalopatía hipóxico-isquémicaMasculino20 añosEpilepsia multifocalHeterotopias frontales y temporales bilateralesDos tercios anteriores
3Encefalopatía hipóxico-isquémicaFemenino23 añosSíndrome Lennox-GastautAtrofia cortical y subcortical generalizadaTotal
4Encefalopatía hipóxico-isquémicaMasculino3 añosEpilepsia multifocalAtrofia cortical y subcortical generalizadaTotal
Evolución de las crisis

La frecuencia total de las crisis disminuyó entre el 20 y el 81% tras la callosotomía en 3 pacientes, y en uno de ellos no se obtuvo ninguna respuesta favorable (Engel IVB). Tras el implante del ENV se redujeron entre el 57 y el 100% tras un seguimiento promedio de 8,3 meses (3 a 12 meses). Las crisis generalizadas disminuyeron entre el 71,4 y el 100%, y las focales, entre el 57,7 y el 100% (Tabla 2 y Figura 2).

Tabla 2. Evolución de la frecuencia de crisis en el periodo de seguimiento

Pre-operatorioPost-callosotomíaPost-estimulación del nervio vagoReducción totalSeguimiento
77 (0%)-Engel IVB3 (57%)-Engel IIA57%6 meses
2015 (25%)-Engel IVA4 (73%)-Engel IIA80%12 meses
387 (81%)-Engel IIIA2 (71%)-Engel IIB95%12 meses
108 (20%)-Engel IVA0 (100%)-Engel IA100%3 meses

Los porcentajes de cambio de la frecuencia de las crisis con respecto al procedimiento previo figuran entre paréntesis.

evolución de cada tipo de crisis en el preoperatorio, tras la callosotomía y tras el implante de estimulador del nervio vago.

Figura 2. Evolución de cada tipo de crisis en el preoperatorio, tras la callosotomía y tras el implante de estimulador del nervio vago.

Discusión

Dentro de las cirugías funcionales para el tratamiento de la EFR, la callosotomía es un procedimiento de reconocida efectividad y con una tasa de complicaciones aceptablemente baja. Sin embargo, en algunos pacientes la frecuencia de las crisis no disminuye después del procedimiento, e incluso las crisis focales pueden aumentar1. Aun cuando los resultados postoperatorios satisfagan las expectativas reales del procedimiento (reducción entre el 50 y el 75% de las crisis generalizadas)2, en nuestra experiencia institucional hemos notado que hasta el 45% de los pacientes pueden continuar experimentando crisis a una frecuencia tal que afectan notablemente su calidad de vida y la de su entorno, lo cual es muy similar a lo descrito en la mayoría de estudios observacionales (50%)2, 9.

Adicionalmente, en algunos pacientes las crisis focales se tornan más evidentes tras la interrupción quirúrgica de las interconexiones interhemisféricas a través del cuerpo calloso, por lo que la terapia con neuromodulación a través del nervio vago se convierte en una alternativa quirúrgica con efectividad demostrada en estos casos10.

El análisis de la división funcional del cuerpo calloso propuesta por Witelson11 en 5 compartimientos —desde el rostrum hasta el cuerpo rostral (por donde discurren las fibras prefrontal, premotora y motora suplementaria); el cuerpo medio anterior: la corteza motora; el cuerpo medio posterior: las fibras somestésicas y parietales posteriores; el tercio posterior (las regiones temporal superior y parietal), y el esplenio (occipital y temporal inferior)— ha brindado el soporte anatómico y neurofisiológico para que algunos autores sugieran dividir quirúrgicamente las fibras posteriores remanentes en los pacientes a quienes se les ha realizado una callosotomía anterior. De esta forma se interrumpen la mayoría de interconexiones hemisféricas entre los lóbulos occipitales y parietales superiores4, aunque el control de las crisis puede continuar siendo insuficiente1, 5. En estudios previos se ha demostrado que el control de las crisis generalizadas tras la terapia con ENV es ligeramente inferior al obtenido con la callosotomía, pero la posibilidad de implementarse concomitantemente la convierte en una atractiva alternativa en el tratamiento de los pacientes con persistencia de crisis incapacitantes tras la sección del cuerpo calloso3, 7, 10, 12, 13, 14, 15, 16. En este aspecto, la mayoría de la evidencia disponible deriva de pequeños estudios observacionales, aunque en todos ellos se han descrito resultados similares a los de la presente serie, donde se encontró una reducción entre el 71,4 y el 100% de las crisis generalizadas y entre el 57,7 y el 100% de las focales, lo que brinda evidencia adicional de que la terapia con ENV proporciona alivio adicional cuando el control de las crisis con la callosotomía no es satisfactorio. La magnitud del beneficio observado podría ser aún mayor a lo largo de un seguimiento más prolongado, dado que existe una tendencia a un mejor control de las crisis tras 2 años de la cirugía3.

En el análisis del estudio Vagus nerve stimulation therapy patient outcome registry, Amar et al. encontraron que en los pacientes con callosotomía previa fallida la mediana de reducción de actividad epiléptica después de 3, 6, 12, 18 y 24 meses de terapia con ENV fue del 51,3, del 51,4, del 55,7, del 50,0 y del 32,1%, respectivamente3. Similares hallazgos fueron descritos tras la revisión de una serie de 376 pacientes, en la que Elliot et al. identificaron 8 con antecedentes de callosotomía. Estos pacientes experimentaron una mediana del 67,5% de reducción en la frecuencia de las crisis, y el 76,9% tuvieron una reducción mayor al 50% tras un periodo mínimo de 12 meses de observación10. Asimismo, Nei et al. describieron la evolución de 9 pacientes previamente tratados con callosotomía y subsecuentemente con ENV. En su estudio observaron que 4 de los 6 pacientes que presentaron reducción de la frecuencia de crisis mayor del 80% tras la callosotomía no se beneficiaron de la estimulación, mientras que 3 de los 4 pacientes que presentaron reducción de crisis menor del 80% tras el primer procedimiento presentaron una reducción superior al 80% en la actividad epiléptica, lo cual sugiere que los pacientes con pobre respuesta inicial a la callosotomía podrían obtener mayores beneficios con la estimulación del nervio vago12. Esta observación concordó con los resultados de la presente serie, ya que en los 3 pacientes que presentaron una reducción de la crisis menor del 80% tras la callosotomía, estas se redujeron entre el 57 y el 100% después del implante del ENV. Sin embargo, a diferencia de lo observado por Nei et al.12, un paciente con buena respuesta inicial a la callosotomía también obtuvo beneficios ostensibles.

En población pediátrica, Wong et al. reportaron 5 pacientes con callosotomía previa, de los cuales 3 experimentaron una reducción mayor al 50% en la frecuencia y duración de las crisis. Es de destacar que en los pacientes en los que no redujeron las crisis también se encontraron mejores índices de calidad de vida, percepción de bienestar y estado de alerta17.

A pesar de que la terapia con ENV ha demostrado ser un tratamiento útil, seguro y coste-efectivo para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y reducir los gastos médicos6, en varias localidades sus indicaciones se encuentran restringidas debido a los costes directos del dispositivo. Así, en muchos países, especialmente en aquellos en vías de desarrollo, la callosotomía sigue siendo el paradigma de tratamiento para la mayoría de pacientes con EFR cuando no es posible identificar y resecar un foco epileptogénico3, 10, 13, 14, 15, 16, 18. Debido a que el control de las crisis es superior con la callosotomía y los costes directos de los estimuladores pueden exceder las limitadas posibilidades económicas de algunos sistemas de salud, la callosotomía como cirugía primaria continúa siendo una opción muy racional, económica y éticamente aceptable, particularmente cuando se realiza en centros con experiencia en la selección, técnica quirúrgica, cuidado postoperatorio, rehabilitación integral y que hayan demostrado baja tasa de morbilidad y mortalidad7, 9. Es así como en países en vía de desarrollo, donde en ocasiones los recursos económicos son insuficientes para cubrir los altos costes de los implantes o de la medicación anticonvulsivante de última generación, la indicación de terapia con ENV como tratamiento coadyuvante tras la realización de la callosotomía permite brindar los mayores beneficios a los pacientes.

Conclusión

En pacientes con EFR que permanecen con crisis incapacitantes a pesar de la realización de una callosotomía como cirugía primaria, la terapia con ENV constituye una alternativa para el control de las crisis epilépticas en pacientes cuidadosamente seleccionados. Aunque la mayoría de la evidencia disponible deriva de estudios observacionales tipo serie de casos, el beneficio con la estimulación del nervio vago se ha observado en todos ellos, y su utilización supone una medida coadyuvante en el control de las crisis cuando los resultados de la callosotomía son insuficientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todo el grupo multidisciplinario de cirugía de epilepsia de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas por el esfuerzo y dedicación a los pacientes para su tratamiento y rehabilitación. A la Dra. Lucía Niño-Hernández por su apoyo en la redacción del manuscrito.

Recibido 29 Febrero 2012

Aceptado 28 Mayo 2012

Autor para correspondencia. cliefire@gmail.com

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Neurocirugía

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