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Vol. 23. Núm. 6.Noviembre 2012Páginas 219-269
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DOI: 10.1016/j.neucir.2012.06.002
Malformaciones arteriovenosas del tronco cerebral tratadas con radiocirugía con acelerador lineal. Resultados a largo plazo
Linear accelerator radiosurgery for brainstem arteriovenous malformations. Long-term results
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Luis Lorenzanaa,
Autor para correspondencia
llorenzana@grupoimo.com

Autor para correspondencia. llorenzana@grupoimo.com
, Kita Sallabandaa, José Samblása, Rafael Garcíab, Carmen Perazac, José Ángel Gutiérrez-Díaza, José Carlos Bustosa
a Unidad de Radiocirugía-Neurooncología, Hospital San Francisco de Asís, Grupo IMO, Madrid, España
b Oncología Radioterápica, Hospital San Francisco de Asís, Grupo IMO, Madrid, España
c Radiofísica, Hospital San Francisco de Asís, Grupo IMO, Madrid, España
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Objetivo

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) del tronco cerebral conllevan un alto riesgo de hemorragia recurrente y de morbimortalidad. Las opciones de tratamiento son limitadas y principalmente asientan sobre la radiocirugía estereotáctica. Estudiamos los resultados de nuestra serie de MAV de tronco tratadas con acelerador lineal (LINAC) con seguimiento a largo plazo.

Métodos

Se analizan retrospectivamente los datos clínicos y radiológicos de 41 pacientes consecutivos con MAV de tronco tratadas mediante radiocirugía con acelerador lineal de 6MV entre 1992 y 2010. Comprendían 25 lesiones en mesencéfalo, 14 en protuberancia, una en bulbo y otra bulboprotuberancial. Se analizan los resultados del tratamiento en cuanto a supervivencia, tasa de obliteración radiológica, resangrados y toxicidad del tratamiento.

Resultados

Sobre 38 pacientes controlados, con una media de seguimiento evolutivo de 61 meses (rango: 6,7-178), la tasa de obliteración confirmada por angiografía/angio-RM fue del 59,5%, con una dosis margen de 14Gy en la gran mayoría de los procedimientos. El 39% de los pacientes recibieron más de un tratamiento de radiocirugía para conseguir el cierre de la malformación. No se observó correlación estadística con la dosis margen, la hemorragia pretratamiento, el diámetro del nido ni la puntuación en el score de Pollock-Flickinger. La tasa de hemorragia anual postratamiento fue de 3,2%; tres pacientes fallecieron por resangrado y la supervivencia actuarial es del 88% a los 5 y 10 años tras el tratamiento. Cuatro pacientes tuvieron nuevos déficits neurológicos transitorios por toxicidad, y solo uno un déficit permanente (2,6%).

Conclusiones

La obliteración del nido en las MAV de tronco debe obtenerse de acuerdo a tres criterios fundamentales: máximo índice de obliteración obligados por su alta proporción de resangrado, mínima morbilidad dada su localización crítica, y con la mayor precisión posible. La radiocirugía estereotáctica con nuestro protocolo de dosis moderadas, al cumplir estas tres premisas, puede convertirse en una modalidad terapéutica electiva para estos pacientes.

Palabras clave:
Malformación arteriovenosa
Tronco cerebral
Radiocirugía estereotáctica
Acelerador lineal
Objective

Arteriovenous malformations (AVM) in the brainstem carry a high risk of recurrent haemorrhage, mortality and morbidity. Treatment options are limited and mainly based on stereotactic radiosurgery. We studied the results of our series of brainstem AVM treated with linear accelerator (LINAC) and with a long-term follow-up.

Methods

We retrospectively analysed the clinical and radiological data of 41 consecutive patients with brainstem AVM treated by radiosurgery with a 6MV linear accelerator between 1992 and 2010. Twenty five lesions were located in the mesencephalon, 14 in the pons, one in the medulla oblongata and one was bulbopontine. We analysed the treatment results in relation to survival, rate of radiological obliteration, rebleeding, and treatment toxicity.

Results

The obliteration rate confirmed by angiography/MRA was 59.5% on 38 controlled patients. The mean follow-up period was 61 months (range: 6.7-178) and the margin dose was 14Gy in most treatments. Up to 39% of patients received more than one radiosurgery procedure to achieve closure of the malformation. No statistical correlation was found with the margin dose, presence of pretreatment haemorrhage, nidus diameter or score on the Pollock-Flickinger grading system. The annual haemorrhage rate after radiosurgery was 3.2%. Three patients died from rebleeding and actuarial survival rate was 88% at 5 and 10 years after treatment. Four patients suffered new transient neurological deficits due to toxicity, and only one presented a permanent deficit (2.6%).

Conclusions

Nidus obliteration in brainstem AVM must be achieved according to three main criteria: maximum obliteration rate forced by the high rate of rebleeding, minimal morbidity given its critical location, and the greatest possible accuracy. Stereotactic radiosurgery with our moderate-dose protocol, which we believe achieved these three premises, may become an elective therapeutic modality for these patients.

Keywords:
Arteriovenous malformation
Brainstem
Stereotactic radiosurgery
Linear accelerator
Texto Completo
Introducción

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales denominadas profundas o centrales comprenden las localizadas en ganglios basales, tálamo y tronco cerebral y son relativamente infrecuentes, constituyendo el 3-13% de las MAV intracraneales1, 2. Se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad tras su presentación hemorrágica debido a su localización crítica2, 3, 4, 5. Estas lesiones deberían requerir tratamiento precoz en la mayoría de los pacientes, por un doble motivo: mayores tasas de hemorragia que las MAV superficiales6, 7 y un curso clínico agresivo8, 9. El tratamiento de las MAV localizadas en el tronco cerebral permanece controvertido; la resección quirúrgica del nido de la malformación puede llevarse a cabo solo en pacientes seleccionados10, 11, 12, generalmente aquellos en los que la MAV aflora a la superficie del tronco con un componente cisternal, y aun así, la cirugía se asocia con altas tasas de morbilidad y baja proporción de resección completa13, 14, 15, 16. Los abordajes endovasculares generalmente no son curativos y típicamente han sido utilizados para las MAV profundas como terapia complementaria antes de la resección o la radiocirugía17, 18. Los riesgos asociados con la microcirugía o la embolización de estas MAV complejas han propiciado el desarrollo de técnicas terapéuticas alternativas como es la radiocirugía estereotáctica (RCE), que ha sido empleada ampliamente en el tratamiento de estas malformaciones cerebrales y que hoy en día es generalmente aceptada como el mejor tratamiento para los pacientes con MAV profundas6, 19, 20. No obstante, son pocos los estudios publicados con un análisis específico de los resultados de la RCE en las MAV de tronco6, 10, 15, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27. Es conocido que la radiocirugía puede causar morbilidad neurológica severa cuando se usa en esta localización28, 29, y al momento presente no se han establecido protocolos estandarizados de tratamiento radioquirúrgico que estén consensuadamente aceptados20, 25, 26. Con el fin de aportar luz a este aún limitado conocimiento, revisamos retrospectivamente los datos de 41 pacientes que han sido tratados consecutivamente en nuestro centro con RCE por MAV de tronco cerebral durante un periodo de 17 años. Nuestro principal objetivo ha sido analizar los factores que influyen en los resultados clínicos y radiológicos a partir de un seguimiento prolongado, y determinar los mejores candidatos al tratamiento con radiocirugía.

Material clínico y métodosPoblación de pacientes

Entre julio de 1992 y marzo de 2010, 41 pacientes (26 varones y 15 mujeres) con MAV de tronco cerebral angiográficamente visibles recibieron tratamiento con RCE en fracción única con acelerador lineal (LINAC) en nuestra institución. Se consideraron MAV de tronco aquellas cuyo nido malformativo asentaba total o parcialmente en el mesencéfalo, la protuberancia o el bulbo raquídeo. Las MAV peritroncales puramente cisternales, sin afectación del parénquima, fueron excluidas del presente estudio.

Todos los pacientes fueron estudiados con TC y RM craneales preoperatorias confirmándose la localización de la MAV en el tronco cerebral. Además, el diagnóstico se corroboró mediante una angiografía cerebral realizada en condiciones estereotácticas. Sus edades estuvieron comprendidas entre 4 y 79 años (mediana de 30). Treinta y dos pacientes habían debutado con hemorragia intracraneal (de uno a 4 episodios), de 3 meses a 4 años antes de la radiocirugía. En 7 pacientes el inicio clínico fue con déficit neurológico focal o crisis comiciales, y en dos niños la MAV fue un hallazgo en el contexto de estudio neurológico por macrocrania. Treinta pacientes (73%) presentaban déficits neurológicos fijos al momento de la radiocirugía; la mayoría eran trastornos del movimiento ocular, seguidos por signos cerebelosos, de pares craneales medios o bajos, o piramidales. Trece pacientes habían tenido previamente tratamientos quirúrgicos (la mayoría implantación de shunts en relación con hidrocefalias posthemorrágicas), y 9 pacientes habían sido embolizados endovascularmente con anterioridad (de uno a 4 procedimientos). Los datos clínicos de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes

Característica clínicaValor (%)
Número de pacientes tratados41
Número de procedimientos totales de RCE59
Perdidos de follow-up3
Ratio hombre/mujer26/15 (63/37)
Edad mediana en años (rango)30 (4-79)
 
Localización del nido
Mesencéfalo25 (61)
Protuberancia14 (34)
Bulbo1 (2,5)
Protuberancia + bulbo1 (2,5)
 
Hemorragias previas
Número de pacientes32 (78)
Número total de hemorragias previas41
Número de pacientes con déficit neurológico30 (73)
 
Embolizaciones previas
Número de pacientes9 (22)
Número total de procedimientos12
 
Cirugías previas
Número de pacientes13 (32)
Número de procedimientos14 (10 shunts; 3 craneotomías; 1 ventriculostomía)
Características de las malformaciones arteriovenosas

En todos los casos las características de las MAV fueron definidas por angiografía cerebral en combinación con TC y RM craneales. En cuanto a las localizaciones de los nidos malformativos, la mayoría asentaban en el mesencéfalo (25 pacientes), 14 en la protuberancia, uno en el bulbo, y el otro englobaba protuberancia y bulbo. Se incluyeron en el estudio las MAV de nidos subpiales o piales, excluyéndose las puramente cisternales. La media del diámetro mayor del nido fue de 23mm (rango: 9-38) y la mediana del volumen del nido en centímetros cúbicos fue de 3 (media: 4,5; rango: 0,2-28). Se calculó el índice de cada MAV según la escala de gradación específica para radiocirugía (score modificado de Pollock-Flickinger)30 de acuerdo con la siguiente fórmula: MAV score= (0,1×volumen [ml])+(0,02×edad [años])+(0,5×localización); los valores para la localización son: hemisférica/cuerpo calloso/cerebelo=0; ganglios basales/tálamo/tronco=1). Esta escala ha demostrado mayor valor, particularmente en las MAV profundas, que la clásica escala de Spetzler-Martin31 en la evaluación pronóstica de las MAV tratadas mediante radiocirugía, ya sea con Gamma knife o con LINAC32, tanto con una única RCE como con los retratamientos33. Valores de 1 o menos en esta escala suponen una probabilidad de obliteración sin nuevos déficits del 90%, aproximadamente; en cambio, valores mayores de 2 pueden predecir que menos del 40% de los pacientes tendrán posibilidad de obliteración sin nuevos déficits neurológicos32. El valor medio de la escala en nuestra serie fue de 1,55 (rango: 0,91-3,92). Los datos radiológicos de las MAV tratadas se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2. Datos de las malformaciones arteriovenosas y del tratamiento

 Valor mediana (rango)
Pollock-Flickinger AVM score1,44 (0,91-3,92)
Diámetro nido (media, mm)23 (9-38)
Volumen nido (media, cc)4,5 (0,2-28)
Dosis margen (cGy)1.400 (800-1.400)
Dosis máxima (cGy)1.559 (888-2.800)
Número de isocentros1 (1-3)
Isodosis de prescripción (IP)90% (50-95%)
Cubrimiento completo con IP: n (%)29 (70,7)
 
Número de tratamientos RCE
Un solo tratamiento22 pacientes
Dos tratamientos14 pacientes
Tres tratamientos2 pacientes
Técnica radioquirúrgica

Todos los pacientes fueron tratados con el sistema ya previamente descrito de acelerador lineal LINAC Precise (Elekta, Estocolmo) con fotones de 6MeV, con el añadido del estativo de la Universidad de Florida SRS-200 (Phillips Medical Systems, Shelton/CT, EE.UU.) que, al fijar la guía estereotáctica a un pedestal, asegura la exactitud de coincidencia del isocentro de la lesión con el isocentro del acelerador en las distintas posiciones de giro del gantry y la mesa del paciente durante el tratamiento20, 34, 35. El día del tratamiento se practica una RM craneal para fusión de imagen; seguidamente, bajo anestesia local, se coloca al paciente la guía estereotáctica Brown-Roberts-Wells y se obtiene una TC con contraste i.v. con cortes de 1,5mm. Posteriormente se practica una angiografía cerebral biplanar también en condiciones estereotácticas. La información de las tres pruebas neurorradiológicas se vuelca al software planificador del ordenador y a continuación se realiza la planificación de la dosimetría computarizada. La dosis de radiación se determina en función del volumen lesional, la localización y su relación con los órganos de riesgo vecinos. Se tendió a emplear 14Grays (Gy) como dosis margen a una línea de isodosis del 90% cuando fue posible por los mencionados condicionantes (rango: 800-1.400cGy; rango isodosis: 50-95%). El número medio de isocentros fue de 2 (rango: 1-3) y en el 70,7% de los tratamientos se logró un cubrimiento completo del volumen lesional con la isodosis de prescripción. Las características de los tratamientos se resumen en la Tabla 2.

Protocolo de seguimiento y análisis estadístico

Se controló de forma protocolizada a los enfermos tras el tratamiento radioquirúrgico mediante examen clínico y estudio RM cerebral (RM convencional y estudio de flujo mediante angio-RM con técnica time-of-flight (TOF)36, 37 cada 6 meses durante los primeros 3 años; si se observaban complicaciones relacionadas con el procedimiento, el seguimiento se modificaba como procediese clínicamente; cuando la RM sugería obliteración completa del nido se efectuaba comprobación del cierre mediante estudio angiográfico cerebral. En algunos pacientes se difirió la angiografía de verificación hasta los 5 años cuando las RM previas no mostraban obliteración total pero sí una clara tendencia al cierre progresivo. Si pasado este período se comprobaba que no había curación, se recomendaba un nuevo tratamiento radioquirúrgico. Aunque la angiografía de control era altamente recomendada, esta no pudo realizarse en 6 casos al ser rechazado un nuevo cateterismo por el paciente o no haber sido realizada por el servicio neuroquirúrgico de referencia. La toxicidad relacionada con la RCE fue definida como la presencia de cambios de hiperseñal en la secuencia T2 de la RM de control acompañados de cambios sintomáticos o la aparición de nuevos síntomas neurológicos anatómicamente relacionados aunque no existieran cambios en el estudio de imagen. Fueron definidos como transitorios si estaban presentes durante menos de 12 meses.

Las variables clínicas y de resultados, así como todos los datos relativos al tratamiento, se volcaron en una hoja de cálculo, realizándose el análisis estadístico con el paquete de software estadístico SPSS Versión 17 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). La tasa de sangrado postratamiento se calculó según el método pacientes/año estándar38. Se llevó a cabo un análisis descriptivo para las variables categóricas y se determinó la tendencia central para las numéricas. Los supuestos de normalidad y homogeneidad de la varianza fueron validados, y en cada caso se seleccionó el test apropiado. Se calcularon la tasa de obliteración y la supervivencia actuariales mediante el método de Kaplan-Meier. Se empleó el log-rank test para comparaciones. Otros test, como la t de Student, el chi-cuadrado y el ANOVA, se aplicaron para el análisis de los datos según fueran apropiados. Un valor de probabilidad <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

ResultadosPronóstico clínico

Treinta y ocho pacientes fueron evaluados clínicamente de 6 a 178 meses (media: 61 meses) tras la radiocirugía (92,7% de los inicialmente tratados), siendo los individuos incluidos en el análisis estadístico. Tres pacientes se perdieron en el seguimiento. Al último control clínico, 12 pacientes presentaban secuela neurológica establecida (la mayoría secundarias a hemorragia pretratamiento) y 26 estaban libres de signos neurológicos deficitarios. En 25 pacientes se realizó un único tratamiento radioquirúrgico; 14 enfermos (34,1%) fueron tratados de nuevo con una segunda RCE de 38 a 108 meses (mediana 48,9) después del primer tratamiento al no haberse obtenido obliteración en los estudios neurorradiológicos de control; 2 pacientes recibieron 3 tratamientos con RCE por el mismo motivo. Tres pacientes fallecieron durante el seguimiento (7,3%), todos ellos por resangrado de la MAV. La tasa de supervivencia actuarial tras la RCE calculada por el método de Kaplan-Meier fue del 88% tanto a los 5 como a los 10 años (Figura 1).

gráfica de kaplan-meier de supervivencia pacientes/tiempo.

Figura 1. Gráfica de Kaplan-Meier de supervivencia pacientes/tiempo.

Resultados de obliteración

Treinta y siete pacientes fueron sometidos a controles neurorradiológicos tras el procedimiento radioquirúrgico mediante RM cerebral, y en 31 se realizó control angiográfico tras 2 o más años después de la radiocirugía. Un paciente con seguimiento clínico rehusó estudios radiológicos de control. Se objetivó obliteración de la MAV en 16 estudios angiográficos y se observó, además, cierre en otros 6 pacientes adicionales por angio-RM, lo que proporciona un tasa de obliteración global de 22 pacientes (59,5%). Tras la primera radiocirugía la tasa de obliteración por angiografía/angio-RM fue de 14 lesiones sobre 37 pacientes (37,8%). Estas curaciones se repartieron por igual entre las MAV localizadas en el mesencéfalo y la protuberancia, con 7 lesiones cerradas en cada uno de estos dos pisos del tronco (Figura 2).

angiografía vertebral pre-radiocirugía estereotáctica (rce) que muestra: a) mav en mesencéfalo; b) dosimetría con las curvas de isodosis, y c) angiografía vertebral de control con la obliteración de la mav.

Figura 2. Angiografía vertebral pre-radiocirugía estereotáctica (RCE) que muestra: a) MAV en mesencéfalo; b) dosimetría con las curvas de isodosis, y c) angiografía vertebral de control con la obliteración de la MAV.

De los 14 pacientes tratados con una segunda radiocirugía, 8 MAV resultaron obliteradas (57,1%); 5 fueron de mesencéfalo, 2 de protuberancia y otra localizada en el bulbo. Ninguna de las dos MAV tratadas con 3 sesiones de RCE quedaron obliteradas por completo, aunque sí claramente reducidas, localizadas en el mesencéfalo y en la protuberancia, respectivamente. La proporción de cierre global final fue de 59,5% (Tabla 3). No existió correlación estadísticamente significativa entre la tasa de cierre y el sexo (p=0,55), la existencia de hemorragia previa a la RCE (p=0,54), la edad (p=0,65), el diámetro del nido (p=0,31), el score de Pollock-Flickinger (p=0,98), el cubrimiento completo con la isodosis de prescripción (p=0,59) y la dosis margen (p=0,63). El tiempo transcurrido desde la RCE hasta la oclusión, incluidos los que tuvieron más de una radiocirugía, arrojó una mediana de 79,6 meses (IC del 95%: 20,9-138,4). La probabilidad acumulativa de obliteración actuarial según la curva de Kaplan-Meier a 3, 5 y 10 años tras la RCE fue del 35, del 42 y del 68%, respectivamente (Figura 3).

Tabla 3. Resultados del tratamiento

Resultados del tratamientoCaracterística
 Valor (% total pacientes)
Follow-up (media en meses)61 (rango 6.7-178)
Control por RM37 (90.2)
Cerradas por RM22 (59.5)
Control por angiografía31 (75.6)
Cerradas por angiografía16 (51.6)
Total cerradas por RM/angiografía22 (59.5)
Resultado radiológico desconocido1(2.6)
Pacientes con hemorragia postRC8 (21)
Intervalo RCE -resangrado (meses)mediana: 18,50 m. (rango 7-174)
Exitus por hemorragia postRC3 (7.9)
Déficit neurológico postRC: 
transitorio4(10.5)
permanente1(2.6)

gráfica de kaplan-meier de tasa de obliteración mav/tiempo tras tratamiento con una o más rce.

Figura 3. Gráfica de Kaplan-Meier de tasa de obliteración MAV/tiempo tras tratamiento con una o más RCE.

Efectos adversos de la irradiación

Cinco pacientes experimentaron nuevos déficits neurológicos como consecuencia de la radiocirugía (13,1% del total de pacientes tratados). En 4 casos el empeoramiento del estado neurológico fue transitorio (duración entre 2 y 14 meses; mediana: 3): por afectación de núcleos de pares craneales en 3 pacientes, por afectación de vías sensitivas en 2 pacientes, de vías cerebelosas en uno, y por afectación motora piramidal en otro. En un caso el déficit persistió como secuela permanente (afectación de núcleos protuberanciales). De este grupo, 3 MAV estaban localizadas en el mesencéfalo, una en la protuberancia y otra en protuberancia-bulbo. Se objetivó edema de tronco como hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR de las RM craneales de control en todos estos casos como correlato radiológico del daño neurológico postradioterápico. Ningún otro paciente de la serie que no tuviera déficits neurológicos post-RCE presentó alteración de la señal en el tronco o cerebelo en los estudios RM de control. En 4 casos el deterioro neurológico ocurrió tras una sola radiocirugía (incluyendo al paciente con secuela permanente), y en un caso ocurrió tras el segundo tratamiento de RCE. Generalmente los nuevos déficits mejoraron clínica y radiológicamente de forma progresiva tras tratamiento con dexametasona mantenida entre uno y 6 meses. Ningún enfermo desarrolló quiste diferido post-radiocirugía, ni tampoco ninguno sufrió radionecrosis cerebral tardía (Tabla 3).

Hemorragia tras radiocirugía

Durante los 280 persona-años de seguimiento clínico, 8 de 38 pacientes (21%) sufrieron un total de 9 hemorragias intracraneales, dando una tasa de hemorragia anual postratamiento del 3,2%. Los intervalos entre la radiocirugía y el episodio hemorrágico estuvieron comprendidos entre 7 y 174 meses (mediana: 18,5; desviación estándar: 67,9). Todas las hemorragias postratamiento ocurrieron previamente a la confirmación de la obliteración del nido malformativo. Ningún paciente de los confirmados como cerrados sangró con posterioridad al cierre. Tres pacientes fueron exitus como consecuencia de este resangrado a los 12, 14 y 51 meses posteriores a la RCE, respectivamente, arrojando una tasa de mortalidad de la serie del 7,9%; eran los 3 de mayor edad del grupo de los 8 pacientes que presentaron resangrado. De los supervivientes, 2 tuvieron recuperación completa y en 3 pacientes quedaron secuelas neurológicas focales. Los datos de los casos que resangraron se resumen en la Tabla 4.

Tabla 4. Características de los pacientes con hemorragia postRCE

EdadLocalizaciónVolumen MAV (cc)Nª hemorragias preRCEN° RCETiempo RCE - hemorragiaEstado
20Mesencefálica2,912174vivo
31Protuberancia28117vivo
62Mesencefálica0,51114exitus
18Bulbo31110vivo
54Protuberancia0,41151exitus
11Mesencefálica602151/153vivo
79Protuberancia0,61112exitus
31Mesencefálica5,91123vivo
DiscusiónHistoria natural de las malformaciones arteriovenosas de tronco

Las MAV de la fosa posterior son relativamente infrecuentes y representan entre un 5 y un 18% del total de las MAV cerebrales 6, 13, 39, 40, 41, y en concreto las del tronco cerebral comprenden solamente del 2 al 6% de todas las MAV encefálicas5, 12, 25, 42, 43, 44, pero representan sin embargo un gran desafío terapéutico, sin que exista un sólido consenso en cuanto a los protocolos de tratamiento óptimos45. Los adultos jóvenes parecen ser los más frecuentemente afectados por estas lesiones46. El debut clínico hemorrágico es el más frecuente (hasta el 80% en varias series, tanto quirúrgicas como observacionales)12, 13, 26, 47, con hemorragia subaracnoidea más comúnmente, seguida en frecuencia por la hemorragia intraaxial, ambos sucesos acompañados, por lo general, de déficit neurológico grave. Menos frecuentemente las MAV de tronco comienzan con disfunción neurológica progresiva no relacionada con hemorragia. La comicialidad, al contrario que en las MAV hemisféricas, es excepcional.

Varias series clínicas han demostrado que el riesgo de hemorragia es mayor que con las MAV hemisféricas: el riesgo anual de hemorragia de los angiomas de tronco no tratados sería del 15,1%16, y la tasa de resangrado anual sería de hasta el 17,8%48, estimándose que la probabilidad de sangrado en los casos no tratados supondría el 60% en 10 años49. De hecho, varios trabajos han demostrado que la localización profunda de una MAV es un factor de riesgo independiente para el sangrado, y la probabilidad de que cada episodio hemorrágico sea acompañado por déficit neurológico es también mayor que con los angiomas supratentoriales20. Esta mayor propensión de las MAV infratentoriales a la hemorragia puede depender de factores anatómicos y hemodinámicos, algunos específicos para esta localización47. Da Costa et al. notaron que la presencia de aneurismas fue un predictor independiente de un mal resultado neurológico en el resultado clínico final, lo que concordaba con otras series previas que asociaban la presencia de aneurismas de flujo con un riesgo incrementado de hemorragia47, 50. Otro potencial factor que incrementa el riesgo de sangrado podría ser la implicación de perforantes, como sugiere Hernesniemi51, dado que estos vasos aferentes son menos tolerantes al alto flujo. La implicación de arterias perforantes y la suplencia vertebrobasilar han sido consideradas como factores de riesgo para una presentación hemorrágica en MAV también en otras series52. Además, la incrementada frecuencia de drenaje venoso profundo en estas MAV puede también cooperar al aumentar el gradiente de presión en el nido malformativo47. Viñuela et al. han descrito la posibilidad de que cambios hemodinámicos resultantes de la convergencia de venas de drenaje en la vena de Galeno y el seno recto sean factores contribuyentes para el mayor riesgo de ruptura53. Finalmente, Willinsky et al. han propuesto que también el kinking venoso a nivel del tentorio producido por el hiperaflujo sanguíneo podría ser importante al producir un estado de estenosis funcional al flujo eferente de la MAV, ya que éste se ha visto asociado en varias series clínicas a un mayor riesgo de ruptura54.

Así pues, existe significativa evidencia del elevado riesgo asociado al manejo conservador de estas lesiones y el carácter más agresivo de las MAV infratentoriales, lo que debería inducir a su tratamiento precoz y enérgico tras el diagnóstico, con lo que supone de importante reto terapéutico55.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento disponibles para las MAV profundas son limitadas. Ha sido controvertido considerarlo necesario cuál sería la mejor terapia para las MAV localizadas en el tronco cerebral. La resección quirúrgica del nido es llevada a cabo con éxito por algunos cirujanos experimentados y solo en pacientes seleccionados10, 11, 12, 46, por lo general en aquellos en los que la MAV aflora a la superficie del tronco, con un principal componente cisternal, principalmente en las lesiones localizadas en la cara dorsal de mesencéfalo o las de ángulo pontocerebeloso16, y aun así la cirugía se asocia con altas tasas de morbilidad y baja proporción de resección completa13, 15, 16, 56. El grupo de Stanford aboga por un tratamiento multimodal en la mayoría de las MAV de fosa posterior, combinando embolización, microcirugía y radiocirugía; sin embargo, recomiendan tratar con radiocirugía sola las de tronco que no afloran a la superficie parenquimatosa, basándose en los 29 angiomas de tronco puros que analizan en su serie6. Consideran que las lesiones combinadas cerebelo-tronco son las más difíciles de tratar, y para ellas recomiendan especialmente el tratamiento combinado. En el editorial que acompaña este artículo, Heros advierte que, aunque alcancen la superficie pial, más frecuentemente las arterias aferentes a estos angiomas de tronco vienen a través del propio parénquima, lo que crea un desafío quirúrgico enorme y a menudo resulta en devastadoras complicaciones; él solamente realiza la intervención quirúrgica en estas lesiones cuando están nutridas exclusivamente por vasos circunferenciales que vienen rodeando la superficie del tronco y pueden ser controlados precozmente en la cirugía. En caso contrario recomienda la radiocirugía57. Nozaki et al. obtienen una resección total en el 74% de los 19 pacientes con angiomas de tronco que operaron, con una morbimortalidad del 25% que consideran alta pero aceptable, y una oclusión del 100% en las 4 MAV que trataron con radiocirugía; desaconsejan intentar la resección en las MAV localizadas en el mesencéfalo ventral, la protuberancia y el bulbo15.

La embolización endovascular puede reducir la suplencia arterial, pero generalmente solo en pocas ocasiones consigue la curación completa del nido de la malformación. Esto ocurre principalmente por la particular anatomía de los vasos nutricios de las MAV en la fosa posterior, donde estos son a menudo de pequeño calibre y se originan en ángulo recto de las arterias madre, y por ello los procedimientos endovasculares han sido típicamente utilizados para las MAV profundas como terapia complementaria antes de la resección o la radiocirugía17, 18, 43, 58, 59. No están tampoco exentos de riesgos y, por ejemplo, en la serie de Kelly de tratamiento multimodal, antes mencionada, se informa de una tasa del 12,5% de complicaciones mayores y del 8,3% de complicaciones menores con los procedimientos de embolización.

Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas de tronco

Como una alternativa a la microcirugía o la embolización endovascular de estas MAV complejas, la RCE ha ido emergiendo como la primera opción terapéutica para la mayoría de estos pacientes, y actualmente es aceptada como la mejor opción de tratamiento6, 19, 20.

Tasa de obliteración

Ya sea administrada mediante acelerador lineal (LINAC), Gamma knife o partículas pesadas cargadas (haz de protones o iones de helio), la RCE es un tratamiento cuya eficacia está bien establecida, con un expectativa de curación del 65-87% tras 3 a 5 años para el conjunto global de las MAV cerebrales con un diámetro de alrededor de 3cm o menos26, 41. Las MAV mayores tienen una tasa de obliteración menor, en proporción inversa al diámetro y el volumen del angioma. Asimismo, se ha observado una menor ratio de curación comparativamente entre las MAV hemisféricas y las profundas, incluidas las de tronco15, 60. En nuestra serie se obtuvo un cierre final del 59,5%, lo que concuerda con los resultados previamente publicados, que fluctúan entre el 51% en la serie de la Universidad de Stanford con tratamiento multimodal para las lesiones de tronco, el 52% en el trabajo de Kurita et al., el 53% en la reciente publicación de Koga et al., el 63% en la serie colaborativa de Massager, y un mejor resultado en el trabajo de Pollock de la Clínica Mayo y en el del grupo de Pittsburgh, con una tasa de obliteración actuarial del 66% a los 4 y 6 años, respectivamente6, 15, 20, 24, 25, 26. Si bien la proporción de pacientes tratados con más de una sesión de RCE es variable en las series mencionadas, varía entre no tratar más si con una primera RCE no se consigue obliteración, como ocurre en la serie de Koga et al., pasando por el 6,9% de retratamientos en la de Massager, el 13,3% en la de Maruyama, el 12,5% en la de Pollock y el 39% en la nuestra, sin que esta mayor tasa de retratamientos en un mismo paciente suponga un incremento de las complicaciones en nuestra experiencia, como más adelante se analizará. Esta menor proporción de éxitos en la obliteración, cuando se la compara con las lesiones de hemisferios, se ha atribuido a una mayor dificultad de visualización del nido y a la menor dosis de prescripción de radiación obligados por la proximidad de estructuras críticas15, 21. Algún autor opina que la velocidad de obliteración en los angiomas de tronco es más lenta que en otras localizaciones cerebrales, y probablemente dependería de las menores dosis de prescripción usadas en el tronco26. Esta hipótesis concordaría con lo observado en nuestra serie de no infrecuentes obliteraciones por encima de los habituales 3 años.

Efecto del tratamiento en el resangrado

Durante los 280 persona-años de seguimiento clínico con nuestros pacientes, 8 de ellos tuvieron un total de 9 hemorragias intracraneales tras el tratamiento radioquirúrgico, lo que arroja una tasa de hemorragia anualizada postratamiento del 3,2%/año. Los 3 pacientes de mayor edad que resangraron fueron los que fallecieron. Esta cifra está dentro del rango de porcentajes de re-hemorragia publicados en series similares a la nuestra, que van desde el 0% en la serie de Pollock (a diferencia del 12% en las de tálamo y ganglios basales), pasando por el 3,4 y el 10% de tasa global de resangrado en las de Massager y Javalkar, respectivamente, hasta el 24% en la de Kelly6, 15, 20, 21; en tasa anualizada se han reportado desde el 1,7%/año hasta un máximo del 4%/año25, 26. Todas estas cifras son claramente inferiores a las observadas en la evolución natural de este tipo de MAV, que han llegado a ser de hasta del 15,1% de hemorragias/año16, y con un riesgo de hemorragia en los pacientes no tratados que ha sido estimado en el 60% en 10 años49.

Predictores de obliteración radiológica

En cuanto a la localización en los diferentes pisos del tronco, no se ha descrito ninguna especial predisposición para la oclusión, y todas las localizaciones responden de manera similar24. Este hecho se confirma en nuestra serie, donde ocluyeron 12 de 25 de las localizadas en el mesencéfalo, 8 de 14 de la protuberancia y 2 de 2 del bulbo. Los factores que en la literatura se han asociado a un tratamiento exitoso con radiocirugía en las MAV comprenden la dosis margen de prescripción, el volumen del nido, la edad, el sexo, la localización hemisférica, el número de venas de drenaje y la existencia o no de hemorragia previa24, 26, 61. En las MAV de tronco un autor ha encontrado además correlación con el número de isocentros menor de 2, y la forma más esférica del angioma, ya que este tipo de nidos serían una diana más simple para la planificación y permitirían una radiocirugía de mayor conformación; llamativamente, sin embargo, no había asociación significativa entre el volumen del nido y una obliteración exitosa26. El cubrimiento completo o solo subtotal con la isodosis de prescripción no tuvo en nuestro grupo un valor estadístico predictivo de la probabilidad de obliteración.

El score de Pollock-Flickinger ha demostrado en la literatura reciente su valor predictivo en cuanto a la probabilidad de oclusión de las MAV tratadas y al riesgo de nuevos déficits neurológicos por toxicidad de la radiación, tanto en las series de pacientes tratados con Gamma knife como las de LINAC, bien con un único tratamiento como con radiocirugías repetidas32, 33. Se calcula a partir del volumen del nido, la edad del paciente y la localización encefálica de la MAV y es mucho más específico para los resultados esperables con radiocirugía que la conocida escala de Spetzler-Martin31, la cual es insensible a importantes factores como el volumen de la MAV y su localización específica, y fue desarrollada para la predicción de los riesgos y resultados derivados de la microcirugía; siguiendo esta escala de Spetzler, la mayoría de las lesiones intraparenquimatosas de tronco podrían clasificarse como gradoVI (inoperables). En el trabajo de Maruyama et al. el score de Pollock-Flickinger se reveló como el único factor predictivo de complicaciones por toxicidad en el análisis multivariante. Valores en el score de 1 o menos indican una probabilidad de obliteración sin nuevos déficits neurológicos añadidos de aproximadamente el 90%; valores de 2 o más rebajan dicha probabilidad a menos del 50%. En nuestra serie, en cambio, no mostró un valor pronóstico estadísticamente significativo.

Tasa de complicaciones radioinducidas

Cinco pacientes de nuestra serie tuvieron nuevos síntomas neurológicos como consecuencia de toxicidad por el tratamiento (13,1%), y fueron los únicos que presentaron áreas de hiperintensidad en el tronco en las RM de control. En 4 los déficits fueron transitorios y se resolvieron en pocos meses con tratamiento corticoideo, y en un paciente quedó una secuela definitiva (2,6%). Las cifras de toxicidad neurológica reportadas en la literatura varían desde el 27% de Maruyama et al. (16% secuelas definitivas) o el 22% en la de Pollock et al. (12% permanentes) hasta el 5% en la de Koga (2,5% permanentes), o el 5,7% de definitivos en la de Massager et al. y el 7,5% en la de Kiran et al., respectivamente15, 20, 23, 24, 26. Estas mayores cifras de toxicidad en los trabajos mencionados creemos que deben atribuirse a las mayores dosis margen de prescripción empleadas por estos autores; mientras nosotros hemos empleado generalmente 14Gy, Koga et al. recomiendan 18Gy como dosis mínimamente efectiva para mejorar la tasa de obliteración; 15 a 25Gy, con una mediana de 18Gy, se emplearon en la serie de Pollock, y el grupo de Pittsburgh aplicó de 12 a 26Gy, con una mediana de 20, en sus pacientes; 23Gy de dosis margen usaron Kiran et al. Con estas mayores dosis puede obtenerse una tasa de obliteración más elevada pero a expensas de una mayor toxicidad, con el peligro de más secuelas neurológicas permanentes en este tipo de pacientes, ya de por sí frecuentemente portadores de déficits neurológicos a menudo graves como consecuencia de la hemorragia inicial. Al mismo tiempo, y al ser acumulativo el efecto de la radiación sobre el SNC, nuestra menor dosis permite repetir el tratamiento radioquirúrgico en aquellos pacientes en los que una primera radiocirugía no logra obliterar la MAV, sin aumentar la tasa de toxicidad. Con dosis margen de 18Gy otros autores tienen el 24% de déficits permanentes en sus pacientes reirradiados20. En nuestra serie se evidencia que todos los efectos adversos ocurrieron en los pacientes que tuvieron un único tratamiento; un solo paciente reirradiado presentó toxicidad. Esto contrasta con la serie de Koga et al., en la que mantienen una actitud expectante sin reirradiar en el 65% de sus pacientes, en los que no logran obliteración tras la RCE24. Los demás reportes presentan una proporción baja de reirradiación en los no curados (del 6,9 al 12%)15, 26, salvo la serie de la Clínica Mayo, que presenta una cifra próxima a la nuestra (30%)20. Esta política de reirradiar se mostró eficaz con nuestro protocolo, pues logró obliterar un 50% adicional de malformaciones sin aumentar significativamente la tasa de toxicidad.

Conclusiones

Los pacientes con MAV localizadas en el tronco cerebral son considerados generalmente malos candidatos para la resección microquirúrgica o la embolización endovascular. La RCE con LINAC es un método efectivo en el tratamiento de estos pacientes, con una obliteración en torno al 60% y bajo riesgo de morbilidad. El riesgo de hemorragia intracraneal es especialmente alto en este tipo de pacientes, y resulta claramente reducido tras el tratamiento radioquirúrgico. El score de gradación específico para radiocirugía debería ser empleado para predecir el pronóstico esperable del tratamiento. Dosis margen en torno a 14Gy, menores de las previamente publicadas, pueden ser prescritas manteniendo una tasa de obliteración aceptable, y permitiendo así retratamientos sin incrementar la toxicidad en aquellos pacientes en los que no se haya logrado la oclusión con un solo procedimiento. La radiocirugía, por tanto, constituye hoy día el tratamiento de elección para la mayoría de enfermos con MAV de tronco.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 20 Marzo 2012

Aceptado 16 Junio 2012

Autor para correspondencia. llorenzana@grupoimo.com

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Neurocirugía

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