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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2014Páginas 99-148
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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2014Páginas 99-148
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.11.002
Posicionamiento postoperatorio de la cabecera tras drenaje de hematomas subdurales crónicos por trepanación: Revisión sistemática y metaanálisis de estudios controlados aleatorizados
Postoperative bed header position after burr-hole drainage of chronic subdural haematoma: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
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1705
Gabriel Alcalá-Cerraa,b,??
Autor para correspondencia
cisneuro.investigacion@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Rafael Moscote-Salazara, Ángel Paternina-Caicedoa, Juan José Gutiérrez-Paterninaa, Lucía M. Niño-Hernándeza, Rubén Sabogal-Barriosb
a Grupo de Investigación en Ciencias Neurológicas y Neurociencias (CISNEURO), Cartagena de Indias, Colombia
b Departamento de Neurocirugía, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
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Tabla 1. Características generales de cada uno de los estudios incluidos
Tabla 2. Tamaño de la población y desenlaces analizados en cada uno de los estudios incluidos
Tabla 3. Evaluación de la calidad de los estudios clínicos controlados aleatorizados incluidos mediante la escala de Jadad
Tabla 4. Evaluación de la calidad mediante la escala de Jadad de los estudios clínicos controlados aleatorizados incluidos
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Resumen
Introducción

Algunos estudios han señalado la posible influencia del posicionamiento postoperatorio de la cabecera sobre el riesgo de recurrencias y complicaciones médicas en los pacientes intervenidos por hematomas subdurales crónicos; sin embargo, esta hipótesis aún no se ha evaluado mediante un metaanálisis.

Métodos

Se incluyeron todos los estudios prospectivos controlados aleatorizados que analizaron la frecuencia de recurrencias sintomáticas en los pacientes operados por hematomas subdurales crónicos mediante trepanación, con relación al posicionamiento postoperatorio de la cabecera.

El desenlace primario fueron las recurrencias sintomáticas y los secundarios, las reintervenciones y las complicaciones médicas postoperatorias.

Los resultados se presentaron en riesgos relativos combinados, con sus intervalos de confianza del 95%.

Resultados

Fueron incluidos un total de 4 estudios controlados aleatorizados. Los riesgos relativos combinados fueron: recurrencias sintomáticas, 0,51 ([IC95%: 0,22-1,16]; p=0,11); reintervenciones, 1,07 ([IC95%: 0,42-2,69]; p=0,89) y complicaciones, 1,15 ([IC95%: 0,7-1,91]; p=0,58). No se encontró heterogeneidad estadísticamente significativa en ninguno de los análisis.

Conclusión

No se encontraron diferencias en el riesgo de recurrencias sintomáticas, reintervenciones ni complicaciones médicas en los pacientes que fueron mantenidos con la cabecera plana, en comparación con aquellos en quienes fue elevada en el postoperatorio. Aunque los resultados fueron consistentes entre los estudios incluidos, existe un potencial riesgo de sesgos, lo que proscribe emitir recomendaciones definitivas antes de contarse con estudios de mayor calidad metodológica.

Palabras clave:
Trépano
Hematoma subdural crónico
Postura
Recurrencia
Abstract
Introduction

Several studies have suggested the possible influence of postoperative bed header position on the risk of symptomatic recurrences and medical complications in patients who have been intervened due chronic subdural haematomas. Nevertheless, this hypothesis has not been assessed by a meta-analysis.

Methods

All randomised controlled trials analysing symptomatic recurrence rates in patients who underwent burr-hole drainage of chronic subdural haematomas, describing postoperative bed header positioning, were included.

The primary outcome was risk of recurrence and the secondary outcome were the risks of reoperation and medical complications. Results were presented as pooled relative risks, with 95% confidence intervals.

Results

A total of 4 controlled studies were included. Pooled relative risks were: symptomatic recurrences 0.51 ([95% CI: 0.22-1.16]; P=.11), reoperations, 1.07 ([95% CI: 0.42-2.69]; P=.89) and medical complications, 1.15 ([95% CI: 0.7-1.91]; P=.58). No statistically significant heterogeneity was found in any of the analyses.

Conclusion

There were no differences regarding frequency of symptomatic recurrences, reoperations or medical complications in patients who were maintained in a flat position compared with those whose bed header was elevated during the postoperative course. Despite there being consistency between the results, there is a potential risk of bias; thus proscribing definitive recommendations until studies with higher methodological quality are available.

Keywords:
Burr-hole
Chronic subdural haematoma
Posture
Recurrence
Texto Completo
Introducción

Los hematomas subdurales crónicos (HSDC) son una condición relativamente frecuente en la práctica neuroquirúrgica, cuya incidencia anual en la población adulta es de aproximadamente 1,7 a 16,3 por cada 100.000 habitantes1–3. Su frecuencia es aún mayor en pacientes de edad avanzada, así como en aquellos que presentan otras características médicas o anatómicas, tales como atrofia cortical, espacios subaracnoideos amplios1, inestabilidad postural, dificultades para la marcha, secuelas neurológicas motoras, enfermedades osteoarticulares, epilepsia, o que reciben tratamientos con antiagregantes o anticoagulantes por enfermedades cardiovasculares4–8. Adicionalmente, los pacientes con estas condiciones tienen mayor riesgo de recurrencias, así como de complicaciones médicas que pueden alterar el curso postoperatorio inmediato y aumentar la mortalidad a largo plazo5,6.

Varios estudios observacionales han demostrado que cerca del 20% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de HSDC pueden experimentar alguna complicación médica que no se relaciona directamente con el procedimiento3,9,10. Las más frecuentes son pulmonares, tales como las neumonías y las atelectasias, seguidas por las gastrointestinales y las infecciones genitourinarias9. Algunos autores han sugerido que la elevación temprana de la cabecera y la movilización temprana podrían favorecer la prevención de estas complicaciones; especialmente aquellas que se asocian al decúbito prolongado, tales como las atelectasias, neumonías y enfermedades tromboembólicas venosas1,9,11. Teóricamente, la elevación de la cabecera tiene otros beneficios tales como reducir la presión intracraneal y disminuir el gradiente de presión oncótica asociado con la recurrencias de los hematomas12,13. Adicionalmente, se ha postulado que podría disminuir la presión hidrostática de los vasos anómalos ubicados en la membrana externa del hematoma y, por tanto, evitaría la reacumulación de material hemático en el espacio subdural14. Sin embargo, otros autores han recomendado mantener al paciente en decúbito supino, con la cabecera plana, con el fin de promover el drenaje, la reexpansión cerebral y ocluir el espacio subdural1,9.

En las últimas 2 décadas se han publicado varios estudios observacionales1,9, así como estudios controlados aleatorizados2,15–17 que han examinado los efectos del posicionamiento en pacientes operados por HSDC mediante trepanación; sin embargo sus resultados han sido variables. El presente metaanálisis tiene como objetivo principal comparar el posicionamiento de la cabecera en referencia al riesgo de recurrencias y complicaciones, analizando selectivamente los ensayos clínicos.

Métodos

La revisión sistemática de la literatura se realizó siguiendo las recomendaciones de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)18, mientras que el metaanálisis se desarrolló siguiendo la normativa Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM)19.

Búsqueda de la literatura

Se realizó una búsqueda electrónica durante el mes de mayo de 2013 por 2 revisores de forma independiente (G.A-C. y L.R.M-S.), utilizando los siguientes motores de búsqueda: Medline/Pubmed, EMBASE, Cochrane Controlled Trials Registry, Cinahl, EMBASE, Ebsco y Google Académico. No se aplicaron restricciones con respecto al idioma o fecha de publicación de los artículos.

Los términos empleados en la búsqueda fueron: «chronic subdural hematoma» o «subdural hemorrhage» y:

  • «Recurrence»

  • «Reoperation»

  • «Head position»

  • «Head elevation»

  • «Mobilization»

  • «Randomized controlled trial»

Criterios de selecciónCriterios de inclusión

Tipo de estudios:

  • -

    Estudios prospectivos controlados aleatorizados comparando el posicionamiento cefálico plano con la elevación de la cabecera en pacientes operados por hematoma subdural crónico mediante trepanación.

Tipo de participantes:

  • -

    Estudios que solo incluyan pacientes adultos (mayores de 18 años) con HSDC.

  • -

    Pacientes operados mediante agujeros de trepanación (diámetro entre 5 y 30mm).

Tipo de intervención:

  • -

    Elevación cefálica en posición de decúbito supino por encima de los 30 grados durante el periodo postoperatorio inmediato en comparación con el reposo prolongado con la cabecera plana.

Tipo de evaluación de desenlaces: Se incluyeron los estudios que reportaron explícitamente la frecuencia porcentual o los datos brutos de alguno de los siguientes parámetros:

  • 1.

    Recurrencias sintomáticas.

  • 2.

    Reintervenciones para drenaje de HSDC ipsilateral al previamente operado.

  • 3.

    Complicaciones.

Criterios de exclusión

  • 1.

    Estudios retrospectivos, observacionales comparativos, observacionales no controlados, prospectivos sin aleatorización, estudios de series de casos y registros poblacionales.

  • 2.

    Estudios que incluyeran menos de 10 pacientes en cada uno de los grupos.

  • 3.

    Estudios en pacientes operados mediante craneotomía (apertura ósea mayor de 30mm).

  • 4.

    Estudios en población pediátrica.

  • 5.

    Estudios que incluyeran hematomas subdurales recurrentes.

  • 6.

    Hematomas subdurales en los cuales se identifique alguna de las siguientes causas: rotura de un aneurisma intracraneal, cirugía, vasculitis, malformaciones arteriovenosas rotas, malformaciones cavernosas, angiomas venosos o telangiectasias capilares.

Tipos de desenlacesPrimarios

  • -

    Recurrencias sintomáticas.

Secundarios

  • -

    Reintervenciones para drenaje de HSDC ipsilateral al previamente operado.

  • -

    Complicaciones.

Definición de los desenlaces

  • 1.

    Recurrencias sintomáticas: Reaparición de signos y síntomas atribuibles a un hematoma subdural identificado en la tomografía computarizada luego de un periodo máximo de 6 meses desde el drenaje quirúrgico inicial.

  • 2.

    Reintervención: Redrenaje para tratar un HSDC recurrente en pacientes previamente tratados mediante agujeros de trepanación. Los casos que requirieron más de una cirugía adicional fueron registrados como un evento único.

  • 3.

    Complicaciones médicas: Se registró la frecuencia total de complicaciones (arritmias, neumonías, atelectasias, íleo, colitis pseudomembranosa, estreñimiento, infecciones del tracto urinario, infarto cerebral, crisis epilépticas, erupciones cutáneas, lesiones cutáneas por presión, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar). Fueron excluidas aquellas relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico, tales como neumoencéfalo sintomático, infecciones del sitio operatorio, empiema subdural, hematoma subdural agudo, etc.

Selección de estudios

Los títulos y resúmenes de los artículos fueron evaluados por 2 revisores de forma independiente (G.A-C. y L.R.M-S.). Inicialmente, se identificaron los manuscritos relevantes mediante la revisión de sus resúmenes. Posteriormente, se obtuvieron sus textos completos, a los cuales se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión mencionados previamente. Cuando se presentaron discrepancias en la selección de los estudios, estas fueron resueltas mediante consenso entre los revisores.

Extracción de los datos

Este proceso se realizó de forma aislada por parte de 2 revisores, recuperando la información referente a la metodología del estudio, tamaño de la muestra, método de drenaje del HSDC, criterios de inclusión y exclusión de cada estudio, tiempo de movilización de la cabecera, la frecuencia del desenlace primario (recurrencias sintomáticas) y de los secundarios (reintervención y complicaciones médicas) y el tiempo transcurrido desde el momento del drenaje quirúrgico inicial hasta la evaluación de los desenlaces.

Evaluación de la calidad metodológica

La calidad metodológica de cada estudio se evaluó de forma independiente por 2 revisores, utilizando la escala de Jadad, también conocida como puntaje de Oxford20. En esta escala, se aplica la puntuación con base en 3 criterios, que incluyen: descripción de aleatorización (2 puntos), cegamiento (2 puntos) y explicación de las limitaciones (máximo 3 puntos); siendo 0 el puntaje mínimo y 5 el máximo. Para propósitos de clasificación, aquellos estudios con puntaje en la escala de Jadad mayor o igual a 3 fueron considerados de alta calidad metodológica20.

Síntesis y análisis de los datos

Todos los datos brutos extraídos de los estudios seleccionados fueron ingresados a un formato de recolección diseñado en Microsoft Office Excel. Posteriormente, fueron exportados al paquete estadístico de la Colaboración Cochrane RevMan 5.0 (Colaboración Cochrane, Oxford, Reino Unido), donde se realizaron todas las estimaciones correspondientes al metaanálisis.

Para la exploración del efecto de la posición cefálica en los desenlaces establecidos se realizaron análisis de variables dicotómicas y todas las medidas fueron presentadas en forma de riesgo relativo (RR) combinado, con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%).

La evaluación de la heterogeneidad estadística entre los resultados de los estudios incluidos se realizó mediante la prueba de Chi2 y el cálculo del estadístico I2. A pesar de que el Chi2 permite determinar la existencia o no de heterogeneidad, no permite establecer su magnitud, motivo por el cual se complementó con el estadístico I2, el cual describe la proporción de variación total debida a la heterogeneidad entre los estudios y no por error en el muestreo21. Cuando el valor de p fue superior a 0,1 o si el estadístico I2 era inferior a 50%, se consideró que no existía heterogeneidad estadísticamente significativa y por tanto, la estimación de la magnitud de los efectos combinados se realizó con el modelo de efectos fijos del método de Mantel-Haenszel; de lo contrario, se empleó el modelo de efectos aleatorios22,23. Adicionalmente, en caso de detectarse heterogeneidad, se planeó identificar sus potenciales causas mediante la realización de análisis de subgrupos e inspección visual de los gráficos de bosque (forest plots) para la detección de sus potenciales causas. Para la detección de potenciales riesgos de sesgos de publicación, se proyectó la utilización de gráficos en embudo.

ResultadosResultados de la búsqueda

Se identificaron un total de 264 artículos que coincidieron con los términos de búsqueda. Tras la evaluación del resumen, el texto completo y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, fueron seleccionados para la evaluación cualitativa y cuantitativa un total de 4 estudios prospectivos aleatorizados y controlados, que incluyeron a 239 sujetos, que analizaron por lo menos el desenlace primario del presente metaanálisis2,15–17. Los resultados de la revisión de la literatura se presentan en la figura 1 y las características generales de los estudios incluidos se describen en las tablas 1 y 2.

Figura 1.
(0,12MB).

Diagrama de la búsqueda de la literatura y la selección de los estudios.

Tabla 1.

Características generales de cada uno de los estudios incluidos

Autor  Centro  País  Criterios de inclusión  Criterios de exclusión  Método de drenaje  Tiempo de posicionamiento cefálico  Frecuencia de desenlaces  Tiempo de seguimiento postoperatorio 
Nakajima et al., 200217  Mono-céntrico  Japón  Pacientes con hematomas subdurales crónicos  Ninguno reportado  Agujero de trepanación  Con elevación: inmediatoPlano: 3 días  Recurrencias sintomáticas: 7Reintervenciones: 7Complicaciones médicas: 8  6 meses 
Abouzari et al., 20072  Mono-céntrico  Irán  Pacientes con hematomas subdurales crónicos de causa traumática  Pacientes sin historia clara de trauma y factores de riesgo para recurrencias  Agujero de trepanación  Con elevación: inmediatoPlano: 3 días  Recurrencias sintomáticas: 9Reintervenciones: 1Complicaciones médicas: 32  3 meses 
Ishfaq et al., 200916  Mono-céntrico  Pakistán  Pacientes con hematomas subdurales sub-agudos o crónicos  Ninguno reportado  Agujero de trepanación  Con elevación: inmediatoPlano: no especificado  Recurrencias sintomáticas: 7 Reintervenciones: 7 Complicaciones médicas: 8  3 meses 
Adeolu et al., 201215  Mono-céntrico  Nigeria  Pacientes con hematomas subdurales sub-agudos o crónicos  Incapacidad de obedecer órdenes  Agujero de trepanación  Con elevación: al segundo díaPlano: 7 días  Recurrencias sintomáticas: 0 Reintervenciones: 0 Complicaciones médicas: 1  6 semanas 
Tabla 2.

Tamaño de la población y desenlaces analizados en cada uno de los estudios incluidos

Autor  n (plana/elevada)  Recurrencias sintomáticas  Reintervención  Complicaciones 
Nakajima et al., 200217  24/21  Sí  Sí  No 
Abouzari et al., 20072  42/42  Sí  Sí  Sí 
Ishfaq et al., 200916  30/30  Sí  Sí  Sí 
Adeolu et al., 201215  25/25  Sí  Sí  Sí 
Evaluación de la calidad metodológica

Todos los estudios revisados presentaron debilidades en su diseño, sin embargo, 2 de ellos fueron de alta calidad metodológica de acuerdo al puntaje obtenido en la escala de Jadad15,17.

Todos los estudios fueron descritos como aleatorizados, sin embargo, solo 2 de ellos reportaron el método utilizado15,16. En ningún artículo se describió si el estudio era doble ciego o si los encargados de la evaluación de los desenlaces desconocían el posicionamiento postoperatorio que se le indicó a cada paciente. En los 4 estudios incluidos se incluyó una descripción adecuada de las pérdidas o las retiradas, en caso de que hubiesen existido2,15–17. Los resultados detallados son presentados en las tablas 3 y 4.

Tabla 3.

Evaluación de la calidad de los estudios clínicos controlados aleatorizados incluidos mediante la escala de Jadad

Autor  Método de aleatorización  Cegamiento  Explicación de limitaciones  Puntaje en la escala de Jadad 
Nakajima et al.17  NR  NR  Sí 
Abouzari et al.2  NR  NR  Sí 
Ishfaq et al.16  Sí  NR  Sí 
Adeolu et al.15  Sí  NR  Sí 

NR: No reportado.

Tabla 4.

Evaluación de la calidad mediante la escala de Jadad de los estudios clínicos controlados aleatorizados incluidos

Criterio  Nakajima et al.17  Abouzari et al.2  Ishfaq et al.16  Adeolu et al.15 
(1) ¿El estudio fue descrito como aleatorizado?  Sí  Sí  Si  Sí 
(2) ¿Se describe el método para generar la secuencia de aleatorización y este método es adecuado?  No  No  Sí  Sí 
(3) ¿El estudio se describe como doble ciego?  No  No  No  No 
(4) ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado?  No  No  No  No 
(5) ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas?  Sí  Sí  Sí  Sí 
Evaluación cuantitativa de la literatura y resultados del metaanálisis

Cuatro ensayos clínicos exploraron la frecuencia de recurrencias sintomáticas, las cuales se presentaron en el 6,61% de los 121 casos que fueron mantenidos con la cabecera plana y en 12,7% de los 118 en los que la cabecera fue elevada2,15–17. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El RR combinado entre los estudios que evaluaron este desenlace fue 0,51 (IC95%: 0,22-1,16), comparación que no cumplió el criterio preestablecido de significación estadística (p=0,11). El valor del índice I2 y de p no demostraron heterogeneidad significativa (43% y 0,11, respectivamente) (fig. 2).

Figura 2.
(0,14MB).

Modelo de efectos fijos de la razón de riesgo para recurrencias sintomáticas tras drenaje de hematomas subdurales crónicos operados mediante trepanación.

En el estudio de Adeolu et al.15, a pesar de haber sido evaluado este desenlace, no se registraron recurrencias sintomáticas, por lo que la razón de riesgo no fue estimable.

Con respecto a los desenlaces secundarios (reintervenciones y complicaciones médicas), los resultados fueron altamente consistentes en todos los estudios incluidos, lo cual se reflejó en los valores del estadístico I2 obtenidos en ambos análisis (0%). Las reintervenciones fueron necesarias en 6,61% de los 121 casos que fueron mantenidos con la cabecera plana y en 5,93% de los 118 en los que la cabecera fue elevada. El RR combinado fue 1,07 (IC95%: 0,42-2,69), demostrando la equivalencia estadística en el riesgo de reintervención en ambos grupos (p = 0,89) (fig. 3)2,15–17. De forma similar, los resultados combinados de los 3 ensayos clínicos que examinaron la influencia del posicionamiento sobre el riesgo de complicaciones médicas tampoco demostraron diferencias estadísticamente significativas (RR = 1,15 [IC95%: 0,70-1,91]; p = 0,58) (fig. 4)2,15,16.

Figura 3.
(0,14MB).

Modelo de efectos fijos de la razón de riesgo para reintervención tras drenaje de hematomas subdurales crónicos operados mediante trepanación.

En el estudio de Adeolu et al.15, a pesar de haber sido evaluado este desenlace, no se registraron reintervenciones, por lo que la razón de riesgo no fue estimable.

Figura 4.
(0,13MB).

Modelo de efectos fijos de la razón de riesgo para complicaciones tras drenaje de hematomas subdurales crónicos operados mediante trepanación.

Riesgo de sesgos entre los estudios

Todos los estudios incluidos fueron considerados con alto riesgo de sesgos, debido a que no se describieron detalladamente los métodos de evaluación de los desenlaces finales, especialmente en lo concerniente al cegamiento de los evaluadores. La detección de los riesgos de publicación mediante los gráficos en embudo no demostró asimetrías en ninguno de los desenlaces, sin embargo, no se consideró un método confiable, debido al bajo número de estudios disponibles (fig. 5)23.

Figura 5.
(0,1MB).

Gráficos en embudo de los análisis comparativos. A) Recurrencias sintomáticas. B) Reintervenciones. C) Complicaciones médicas.

Discusión

Los resultados del presente metaanálisis refutan las teorías previas que plantearon la posible influencia del posicionamiento postoperatorio de la cabecera sobre la frecuencia de recurrencias y complicaciones médicas asociadas al decúbito prolongado. Tras el análisis de los RR combinados se demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de eventos colaterales tales como recurrencias sintomáticas, reintervenciones para drenajes de hematomas recurrentes o complicaciones médicas en el grupo de pacientes que se mantuvo con la cabecera en posición plana, en comparación con aquellos a quienes les fue elevada. Estos hallazgos fueron consistentes entre los estudios analizados, lo cual se reflejó en los valores del estadístico I2, los cuales se mantuvieron por debajo del criterio preestablecido de significación estadística en todos los desenlaces evaluados.

Algunos estudios observacionales también habían descrito resultados similares a los del presente metaanálisis1,9. Uno de ellos, realizado por Miele et al., analizó a 44 pacientes tratados mediante craneostomía por minitrépano con drenaje a sistema cerrado, 24 de los cuales fueron mantenidos con la cabecera plana. En sus cohortes, la frecuencia de recurrencias, el volumen drenado en el postoperatorio a través de la subdurostomía, así como el riesgo de complicaciones fueron similares en ambos grupos1. Kurabe et al. tampoco encontraron mayor frecuencia de recurrencias en 91 pacientes tratados mediante agujeros de trépano que fueron mantenidos con la cabecera elevada, en comparación con los movilizados tardíamente (8,8 vs. 6,6%, respectivamente; p = 0,58)9. En este estudio, sin embargo, la frecuencia de complicaciones postoperatorias, tales como neumonías e infecciones de vías urinarias, fue menor en los pacientes a quienes les fue elevada la cabecera tempranamente (26,4 vs. 12,1%; p<0,05).

Los resultados encontrados en este metaanálisis fueron llamativos, debido a que los pacientes posicionados con la cabecera plana producen un mayor volumen de drenaje, lo cual ha sido asociado con menores tasas de recurrencias24. Sin embargo, al realizar el análisis combinado de los estudios que compararon el volumen de drenaje, la diferencia media fue de tan solo 10,2mL ([IC 95%: 2,5mL-17,9mL]; p = 0,01]),16. De acuerdo al estudio de Kwon et al., los pacientes cuyo drenaje postoperatorio no supera los 200mL tienen mayor riesgo de recurrencia24, por lo que es posible que la magnitud de la diferencia en el volumen de drenaje no sea clínicamente importante. Dado que en ninguno de los grupos la media de drenaje superó los 155mL, es esperable que no existan diferencias en el riesgo de recurrencias atribuibles a estas desigualdades en el volumen de drenaje.

Con base en el análisis del riesgo de recurrencias y reintervenciones, es recomendable estimular la movilización temprana de los pacientes, empezando por la elevación de la cabecera ya que, aunque esta medida no se asoció con disminución del riesgo de complicaciones médicas, podría favorecer la adaptación del paciente al ambiente hospitalario9 y podría disminuir el tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria11,16,25.

Limitaciones

En la interpretación de los hallazgos del presente metaanálisis deben reconocerse varias limitaciones propias de su metodología y de los estudios que fueron incluidos. Quizás las más sobresalientes son las referentes al cegamiento de los evaluadores al momento del registro de los desenlaces en cada estudio, lo cual puede sesgar el registro de las recurrencias y complicaciones. Por otra parte, hay que mencionar el número de estudios incluidos en la revisión fue bajo, lo cual dificulta la detección de potenciales sesgos de publicación mediante los gráficos en embudo, dado que sus resultados son muy poco confiables cuando el número de estudios es reducido23.

Adicionalmente, en algunos de los estudios incluidos no se realizaron análisis de potenciales factores de confusión que hayan podido influir en los resultados, tales como el antecedente de traumatismo, edad26, uso de antiagregantes, anticoagulantes8,27, corticoesteroides28, uso postoperatorio de drenajes subdurales29, entre otros. No obstante, debido a que se analizaron de forma exclusiva los ensayos clínicos, estos potenciales sesgos de selección son minimizados.

Debido a las limitaciones expuestas, es recomendable la realización de ensayos clínicos adicionales, de alta calidad metodológica, para emitir recomendaciones con mayor certeza.

Conclusiones

No se encontraron diferencias en el riesgo de recurrencias sintomáticas, reintervenciones ni de complicaciones médicas en los pacientes que fueron mantenidos con la cabecera plana en comparación con aquellos en quienes fue elevada en el postoperatorio inmediato. Aunque los resultados fueron consistentes entre los estudios incluidos, existen potenciales riesgos de sesgos, lo que podría limitar la confiabilidad de las recomendaciones antes de disponerse de estudios con mayor calidad metodológica.

Financiación

Este estudio fue financiado por el Grupo de Investigación en Ciencias Neurológicas y Neurociencias. Cartagena de Indias, Colombia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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