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Vol. 25. Núm. 4.Julio - Agosto 2014Páginas 149-198
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Vol. 25. Núm. 4.Julio - Agosto 2014Páginas 149-198
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.05.002
Niños con traumatismo craneal leve en urgencias: ¿es necesaria la radiografía de cráneo en pacientes menores de 2 años?
Children with minor head injury in the emergency department: Is skull radiography necessary for children under 2 years?
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David Muñoz-Santanach, Victoria Trenchs Sainz de la Maza, Elisa González Forster, Carles Luaces Cubells??
Autor para correspondencia
cluaces@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Escala de Glasgow modificada para lactantes
Tabla 2. Mecanismo lesional del traumatismo craneoencefálico leve (n=854)
Tabla 3. Exploraciones complementarias realizadas a los niños con traumatismo craneoencefálico leve (n=854)
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Resumen
Introducción

La mayoría de publicaciones actuales sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) leve ya no tienen en cuenta la presencia de una fractura craneal para determinar el riesgo del lesión intracraneal (LIC). Sin embargo, en nuestro medio sigue siendo habitual la realización de radiografías de cráneo en los niños pequeños para descartar su presencia.

Objetivo

Determinar la prevalencia de LIC clínicamente importante (LICCI) en los niños menores de 2 años con TCE leve atendidos en urgencias.

Pacientes y métodos

Revisión retrospectiva de los informes de urgencias de los niños menores de 2 años atendidos por TCE leve (Glasgow ≥14 puntos) durante un año. Se define LICCI aquella LIC que tiene como consecuencia la muerte, una intervención neuroquirúrgica, ventilación mecánica o soporte inotrópico.

Resultados

Se incluyen 854 niños, con una mediana de edad de 11,0 meses (P25-75: 7,5-17,0 meses). Cuatrocientos cincuenta y siete (53,5%) eran varones. En 741 casos (86,8%) el mecanismo del TCE fue una caída. En 438 (51,3%) se realizó una radiografía craneal. En 11 casos (1,3%) se diagnosticó una LIC, ninguna clínicamente importante (prevalencia de LICCI en niños menores de 2 años con TCE leve: 0%; IC 95% 0-0,4%).

Conclusiones

Los niños menores de 2 años con TCE leve tienen un riesgo muy bajo de LICCI. La observación clínica puede considerarse como una alternativa válida a la realización de radiografías de cráneo.

Palabras clave:
Lesión cerebral traumática leve
Servicio de urgencias
Pediatría
Preescolar
Radiografía de cráneo
Tomografía
Abstract
Background

Current guidelines on the management of mild head trauma (traumatic brain injury/TBI) do not include the presence of a skull fracture in determining the risk of intracranial injury. However, in our setting cranial radiography is still performed frequently to rule out the presence of skull fracture.

Objective

To estimate the prevalence of clinically-important traumatic brain injuries (ciTBI) in children younger than two years of age with mild TBI.

Patients and methods

Descriptive observational study. All children attended in emergency department with mild TBI (Glasgow ≥14 points) for a year were included. We defined ciTBI as intracranial injuries that caused death or required neurosurgery, intubation for more than 24hours, inotropic drugs or mechanical ventilation.

Results

The study included 854 children, of which 457 (53.5%) were male. The median patient age was 11.0 months (P25-75: 7.5-17.0 months). In 741 cases (86.8%) the mechanism of TBI was a fall. In 438 cases (51.3%) skull radiography was performed. Eleven children (1.3%) had intracranial injury, but none met the criteria for ciTBI (estimated prevalence of ciTBI was 0%; CI 95%: 0%-0.4%).

Conclusion

Children younger than two years of age with mild TBI have low prevalence of ciTBI. Consequently, it is possible to monitor children younger than two years with a TBI without performing skull radiography.

Keywords:
Mild traumatic brain injury
Emergency department
Paediatrics
Preschool
Skull radiography
Tomography
Texto Completo
Introducción

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son la principal causa de muerte y discapacidad de los niños mayores de un año en los países desarrollados1,2. Alrededor del 3-5% de las consultas infantiles en los centros de atención primaria y servicios de urgencias pediátricos (SUP) son debidas a TCE, siendo el 90% de estos leves1,2. Clásicamente, la presencia de una fractura de cráneo se ha considerado un factor de alto riesgo de lesión intracraneal (LIC)2–4. Se estima que alrededor del 2% de los niños con TCE presentan una fractura craneal, prevalencia que aumenta en los menores de 2 años5. Dada esta prevalencia, en nuestro medio se siguen recomendando las radiografías de cráneo para valorar el riesgo de LIC en algunos casos de TCE leve en menores de 2 años6–8. Sin embargo, es importante conocer las limitaciones de esta exploración, que es difícil de interpretar, tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de LIC y somete al niño a una radiación ionizante de 0,07mSv por cada radiografía, el equivalente a 3,5 radiografías de tórax9,10. Además, hay que tener en cuenta que la ausencia de fractura no descarta la presencia de complicaciones intracraneales9. Por otro lado, se estima que en alrededor del 10% de las tomografías realizadas a niños con TCE leve van a presentar una LIC, aunque la proporción de niños que van a requerir intervención neuroquirúrgica es menor11. Con base en estas limitaciones, la mayoría de publicaciones actuales sobre el manejo del TCE leve no tienen en cuenta la presencia de una fractura craneal para determinar el riesgo del LIC11–16. El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de LIC clínicamente importante (LICCI) en los niños menores de 2 años con TCE leve atendidos en urgencias.

Pacientes y métodos

Estudio observacional realizado en el periodo de un año (01/11/2011-30/10/2012) en el SUP de un hospital urbano materno-infantil de tercer nivel dotado de 264 camas pediátricas donde se atienden pacientes entre 0-18 años. Es centro de referencia de un área de 1.800.000 habitantes y atiende un promedio de 280 visitas diarias.

Se realiza una revisión retrospectiva de los informes de urgencias de todos los niños menores de 2 años que consultaron en el SUP por un TCE leve (puntuación en la escala de Glasgow modificada para lactantes1714 puntos) durante el periodo de estudio (tabla 1). Se excluyen los niños que presentaron un TCE en el contexto de un politraumatismo y los que tenían antecedentes de intervención neuroquirúrgica o enfermedad hematológica. Se recogen variables epidemiológicas, clínicas, de exploraciones complementarias y sobre la evolución de los pacientes.

Tabla 1.

Escala de Glasgow modificada para lactantes

  Apertura de ojos  Respuesta verbal  Motor 
Espontánea 
Se arrulla, sílabas  Retirada al tacto 
Espontánea  Irritable, llanto  Retirada al dolor 
Al dolor  Llora al dolor  Flexión al dolor 
A la voz  Se queja al dolor  Extensión al dolor 
No respuesta  No respuesta  No respuesta 

Según el protocolo vigente en el centro de estudio se realizaron radiografías de cráneo (3 proyecciones: frente, perfil y Towne) a los menores de 2 años con TCE leve si presentaban puntación en la escala de Glasgow modificada para lactantes de 14 puntos, historia de vómitos, pérdida de conciencia o convulsión inmediata tras el TCE, precipitación desde una altura entre 90cm y 3m, conducta anormal según los padres y/o presencia de un cefalohematoma temporal, parietal u occipital. Así mismo se realizó neuroimagen (tomografía o ecografía) en el TCE leve si existía sospecha de fractura de base de cráneo, fractura craneal palpable o deprimida, herida craneal penetrante, déficit neurológico focal, mecanismo de producción violento (precipitación de más 3m, accidente de tráfico...), convulsión tras período asintomático, fractura craneal en radiografía si el TCE tenía menos de 24 horas de evolución, sospecha de maltrato y/o TCE en niños portadores de válvulas de derivación de LCR o con trastornos de coagulación. Todos los niños diagnosticados de fractura craneal fueron valorados en consultas externas de neurocirugía en los 6 meses siguientes al TCE, tras realización de radiografía de control.

Se define LIC como cualquier hallazgo secundario a un TCE en una prueba de neuroimagen a excepción de una fractura de cráneo. Se considera LICCI aquella LIC que tiene como consecuencia la muerte del paciente, la indicación de intervención neuroquirúrgica, ventilación mecánica superior a 24 horas, soporte inotrópico o ingreso hospitalario de 2 o más noches por lesiones en la tomografía craneal.

Para determinar la evolución de los pacientes, en todos los casos que requirieron ingreso se revisó el curso clínico hospitalario hasta el alta. En los niños que fueron dados de alta desde urgencias a domicilio, se revisó la historia clínica electrónica compartida para identificar posibles complicaciones del TCE en visitas posteriores a otros SUP o al centro de atención primaria.

Los datos extraídos se almacenan y procesan en una base de datos relacional Microsoft Access específica. Se tabulan variables cuantitativas y categóricas y posteriormente se analizan los datos con el programa SPSS 19.0. Se muestra la estadística descriptiva mediante medias y medianas en las variables cuantitativas, y porcentajes en las variables categóricas.

Resultados

En el periodo de estudio se atendieron 854 niños menores de 2 años con un TCE leve. Cuatrocientos cincuenta y siete (53,5%) fueron varones. Su mediana de edad fue de 11,0 meses (P25-75: 7,5-17,0 meses); 357 (41,8%) eran menores de un año. En 741 casos (86,8%) el mecanismo del TCE fue una caída o precipitación. En la tabla 2 se muestran los mecanismos lesionales de todos los niños incluidos en el estudio. Todos los pacientes a excepción de uno presentaron una puntuación en la escala de Glasgow adaptada para lactantes de 15 puntos. Doscientos cuarenta y uno (28,2%) presentaron cefalohematoma, 132 (15,5%) vómitos, 68 (8,1%) una herida en la frente o cuero cabelludo y 3 (0,3%) una fractura craneal palpable.

Tabla 2.

Mecanismo lesional del traumatismo craneoencefálico leve (n=854)

Mecanismo lesional 
Precipitaciones y caídas  86,8  86,8 
Precipitación  40,5  40,5 
Cuna/cama  67,7  67,7 
Sofá/sillón  20,3  20,3 
Cochecito  19,7  19,7 
Cambiador  13,7  13,7 
Escaleras  12,3  12,3 
Brazos  9,7  9,7 
Silla  7,0  7,0 
Trona  5,7  5,7 
Litera  3,3  3,3 
Columpio  3,0  3,0 
Regazo del cuidador  1,7  1,7 
Hamaquita  1,3  1,3 
Mesa  1,0  1,0 
Triciclo/bicicleta  0,7  0,7 
Carrito supermercado  0,7  0,7 
Caída  21,1  21,1 
Propia altura  87,8  87,8 
Sedestación  5,1  5,1 
Andador  5,8  5,8 
Patinete/monopatín  1,3  1,3 
Precipitación/Caída sin especificar de donde  11,1  11,1 
Golpe  83  9,7 
Contra objeto estático  79  95,2 
Contra otra persona  4,8 
Desconocido*  0,7 
No especificado en el informe  24  2, 8 
*

Los cuidadores consultan al observar herida o cefalohematoma en la bóveda craneal del niño, sin saber detallar el mecanismo lesional.

Cuatrocientos ocho niños (47,8%) no recibieron ninguna exploración complementaria durante su atención en el SUP. Se realizaron 438 (51,3%) radiografías de cráneo, 33 (3,9%) tomografías craneales (TC) y 25 (2,9%) ecografías transfontanelares. Se diagnosticaron fracturas craneales a 63 niños (7,4%), afectando a 2 huesos en 13 de ellos. Once (1,3%) niños fueron diagnosticados de LIC (tabla 3); ningún caso cumplió criterios de clínicamente importante, siendo la prevalencia de LICCI en los niños menores de 2 años con TCE leve del 0% (IC 95% 0-0,4%).

Tabla 3.

Exploraciones complementarias realizadas a los niños con traumatismo craneoencefálico leve (n=854)

Exploración complementaria 
Radiografía de cráneo  438  51,3 
Normal  376  85,6 
Fractura de cráneo  63  14,4 
Parietal  44  69,8 
Parieto-temporal  7,9 
Parieto-occipital  6,3 
Occipital  4,8 
Frontal  3,2 
Fronto-parietal  3,2 
Biparietal  3,2 
Temporal  1,6 
Tomografía craneal  33  3,9 
Normal  22  66,7 
Lesión intracraneal  11  33,3 
Hematoma epidural laminar  63,6 
Hemorragia subaracnoidea  27,3 
Hematoma subdural laminar  9,0 
Ecografía transfontanelar*  25  2,9 
Normal  24  96,0 
Lesión intracraneal  4,0 
*

A 3 niños se les realizó tomografía craneal y ecografía transfontanelar.

Setecientos sesenta y seis niños (89,7%) fueron dados de alta desde el SUP y 88 (10,3%) niños ingresaron en el hospital. La evolución fue favorable en todos los casos, con independencia de si presentaron LIC o no. El seguimiento en consultas externas de todos los niños diagnosticados de fractura craneal fue satisfactorio, sin detectarse ninguna fractura evolutiva ni otra complicación.

Discusión

Los resultados del presente trabajo confirman que los niños menores de 2 años con TCE leve, aunque son diagnosticados de fractura de cráneo con relativa frecuencia (7,4% en la muestra), tienen un riesgo muy bajo de LICCI (<0,5%). Esta baja prevalencia, sumada a las limitaciones ya comentadas de las radiografías (difícil interpretación, baja sensibilidad e irradiación no despreciable)9,10, llevaría a desaconsejar su realización como herramienta de cribado de LICCI en estos pacientes. Sin embargo, ante la gravedad de las LICCI, es necesario disponer de una herramienta que permita detectar los pacientes con mayor riesgo de sufrirlas para someterlos a la exploración complementaria de elección para su diagnóstico, que es la TC. Los últimos estudios publicados en este sentido basan la indicación de la TC en factores de riesgo relacionados con el mecanismo del TCE, los síntomas del paciente y la exploración física del mismo. Los metaanálisis más recientes13,14 establecen las escalas de los grupos Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)11 y Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events (CHALICE)12, como las mejores para predecir la presencia de una LICCI en los niños con TCE leve. El estudio PECARN11 valora de forma separada un grupo de más de 4.500 niños menores de 2 años e identifica como factores de riesgo independientes de sufrir una LICCI la alteración del estado mental, el hallazgo de un cefalohematoma fuera de la región frontal, la pérdida transitoria de consciencia durante 5 segundos o más, un mecanismo lesional de alta energía, la detección de una fractura craneal palpable y/o una actitud anormal del niño según sus cuidadores. Este estudio, validado posteriormente con una cohorte de algo más de 1.100 niños, estima que el riesgo de LICCI para los niños que no presentan ninguno de los 6 factores especificados es inferior al 0,02%. El estudio del grupo CHALICE12 valora datos referentes a la sintomatología y exploración física, y mecanismo lesional en una cohorte de más de 20.000 niños. La escala CHALICE tiene una sensibilidad del 98,6%, especificidad del 86,9% y un valor predictivo negativo del 99,9%, para el diagnóstico de LIC en los niños con TCE.

Con la intención de reducir la irradiación a la que son sometidos los niños con TCE, una vez evidenciada la baja proporción de LICCI en los niños con TCE leve y con base en las escalas descritas se propuso un cambio en el protocolo del manejo del TCE leve en menores de 2 años atendidos en el SUP (fig. 1). Como puede observarse, en él se eliminan las radiografías de cráneo y se aboga por la observación en un medio hospitalario con un neurocirujano accesible como alternativa a la TC urgente en los casos de TCE leve con riesgo moderado del LIC. En este sentido, cabe recordar que una TC precoz normal no descarta LIC permitiendo la observación clínica controlada evitar TC finalmente innecesarios18. Aunque no está bien determinado el tiempo de observación mínimo se considera que el riesgo de una complicación intracraneal es más alto en las primeras 6 horas después de un TCE y disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el mismo10, es por ello que este es el mínimo periodo establecido para el alta hospitalaria. Otro aspecto a tener en cuenta, y que se incluye en el protocolo propuesto, es la utilidad de la ecografía transfontanelar como alternativa válida y fiable a la TC para la evaluación de los niños con un TCE leve, ya que su inocuidad y rentabilidad en comparación con la TC hace que sea una buena opción en los niños con fontanela abierta19. Además estudios recientes han demostrado la utilidad de la ecografía en manos entrenadas para el diagnóstico de fracturas en niños con TCE20,21.

Figura 1.
(0,24MB).

Algoritmo para el manejo en urgencias del traumatismo craneoencefálico leve en menores de 2 años.

Las principales limitaciones del presente trabajo son las propias de los estudios retrospectivos, lo que hace que no se haya podido determinar el mecanismo lesional de todos los casos y que quepa la posibilidad que algún aspecto de la sintomatología y exploración física del paciente no quedara bien reflejado en el informe de urgencias.

Para finalizar, debemos insistir en el uso de escalas clínicas adecuadas que permitan detectar los pacientes con mayor riesgo de LICCI y limitar el uso de la radiología simple en la práctica clínica habitual para la valoración de los niños menores de 2 años con TCE leve, disminuyendo consecuentemente la irradiación a la que son sometidos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Los resultados del presente trabajo fueron presentados en la XVIII Reunión de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría en Granada.

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