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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.11.004
Neuromonitorización en el trauma craneoencefálico grave en pediatría
Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients
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Daisy Abreu Péreza, Angel Jesús Lacerda Gallardob,
Autor para correspondencia
ajlacerda@hgm.cav.sld.cu

Autor para correspondencia.
, Julio Antonio Díaz Agramonteb, Daiyan Martín Chavianob
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario “Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego de Ávila, Cuba
b Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario “Roberto Rodríguez” de Morón, Ciego de Ávila, Cuba
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Tabla 1. Comportamiento general de algunas variables evaluadas en el estudio
Resumen
Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave representa una de las principales causas de incapacidad y muerte en la población pediátrica de todo el mundo. La neuromonitorización multimodal en estos pacientes en Cuba no se encuentra generalizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y no existe un protocolo de actuación estandarizado para su uso en estas unidades.

Material y métodos

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de tipo correlacional, con enfermos pediátricos que presentaron el diagnóstico de TCE grave, en el período entre enero del 2003 y diciembre del 2014. Se realizó neuromonitorización continua de parámetros como la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.

Resultados

Se encontró correlación entre las imágenes de TAC al ingreso y el grado de luxación de las estructuras de línea media con los resultados. Se observó la existencia de una relación directamente proporcional entre la presión intracraneal y los resultados, los valores normales para cada grupo de edad se asociaron a mejores resultados y viceversa. La utilización de la CD precoz facilitó el rápido control de la hipertensión intracraneal en los pacientes con TCE grave y se evidencia la relación entre los valores normales de presión de perfusión cerebral para cada grupo de edad y las secuelas ligeras o ausencia de estas en la ERG.

Conclusiones

La neuromonitorización aporta información indispensable para adoptar una postura terapéutica en el manejo de los pacientes pediátricos con un TCE grave.

Palabras clave:
Traumatismo craneal severo
Neuromonitorización
Tratamiento
Abstract
Introduction

Severe craniocerebral trauma is the main cause of morbidity and mortality in children worldwide. Neuromonitoring of these patients in Cuba is not routine in paediatric intensive cares units, and there is no standardised protocol for its use in these units.

Materials and methods

A correlational longitudinal prospective study was conducted on all patients admitted to the paediatric intensive care unit with the diagnosis of severe craniocerebral trauma in the period between January 2003 and December 2014. Continuous neuromonitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure was carried out.

Results

The results showed that there was a correlation between the initial images of CT scan and the grade of shift of the half line structures. There was a direct relationship between intracranial pressure and the outcomes. The use of early decompressive craniectomy facilitated the rapid control of the intracranial hypertension.

Conclusions

Continuous neuromonitoring contributes to adopt a therapeutic posture in the handling of the paediatric patients with severe head trauma.

Keywords:
Severe head trauma
Neuromonitoring
Treatment
Texto Completo
Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave representa una de las principales causas de incapacidad y muerte en la población pediátrica de todo el mundo1. El objetivo fundamental de su tratamiento está dirigido a corregir la lesión primaria generada en el evento traumático y minimizar la lesión secundaria que aparece como consecuencia del desarrollo de complejos mecanismos bioquímicos en el tejido cerebral dañado2.

En un estudio institucional de dos años, realizado por los servicios de neurocirugía y pediatría del Hospital «Roberto Rodríguez» de la ciudad de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, Cuba, en el que se analizó el comportamiento del TCE en la edad pediátrica, se comprobó que en el período de tiempo estudiado fueron atendidos 668 niños con TCE, de los cuales solo el 2,39% fue grave, con una mortalidad para este subgrupo de 31,25%3.

En el año 2003, un grupo de expertos de la Brain Trauma Foundation, publicó las guías para el manejo del TCE grave en lactantes, niños y adolescentes, donde se definen claramente las recomendaciones para el control de la hipertensión intracraneal, las que son divididas en medidas de primer y segundo niveles4, estas guías fueron revisadas en el año 20125 y actualmente mantienen su vigencia y son utilizadas en la mayoría de los protocolos de manejo del TCE grave en pediatría en el mundo6,7, sin embargo en estas guías no queda totalmente claro el problema de las diferencias en los valores normales de la presión intracraneal y los umbrales de tratamiento, así como la presión de perfusión cerebral normal para cada grupo de edad, considérese neonatos, lactantes y niños mayores de un año.

Desde los estudios realizados por Guillaume y Janny a principios de la década de los años 50 del pasado siglo8,9, se conoce que en muchos casos con TCE grave el cuadro clínico no es un indicador totalmente confiable del comportamiento de algunos parámetros intracraneales como la presión intracraneal (PIC), sobre todo si el enfermo se encuentra en régimen de sedación o bloqueo neuromuscular y ventilación mecánica asistida y que existen eventos de hipertensión intracraneal sin traducción clínica, que representan un serio factor de riesgo para la mortalidad, lo que ha motivado la recomendación casi generalizada en el mundo de la monitorización de la mayor cantidad posible de los parámetros intracraneales, para garantizar un conocimiento seguro de la fisiología intracraneal en esas condiciones y de esta forma garantizar un manejo apropiado, con las medidas adecuadas, en el momento adecuado.

En Cuba se introduce la monitorización continua de la PIC en pacientes adultos con TCE grave en el año 1993, como parte de un protocolo de manejo diseñado en el Hospital Provincial «Manuel Ascunce Domenéch» de Camagüey, dos de los autores del presente estudio formaron parte del equipo que dio inicio a la aplicación de esta técnica en aquella institución y en el año 1996 la introducen junto a otros especialistas del Servicio de Neurocirugía del Hospital General Docente «Roberto Rodríguez» de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila, Cuba.

A pesar de los esfuerzos realizados la utilización de la neuromonitorización multimodal como herramienta diagnóstica y guía para la selección de las diferentes medidas terapéuticas en el TCE grave en pediatría, no se encuentra difundida de manera uniforme en todas las unidades de cuidados intensivos y las referencias bibliográficas nacionales sobre el tema son muy escasas3,10–13.

Es por lo anteriormente explicado que los objetivos fundamentales de este estudio son socializar la experiencia adquirida por nuestro equipo de trabajo y aportar información en el manejo del TCE grave en la población pediátrica.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo de tipo correlacional con todos los enfermos admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, con el diagnóstico de TCE grave, en el período comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2014.

El universo estuvo representado por 33 pacientes de un mes de edad hasta los 18 años, atendidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de nuestro hospital, la muestra se corresponde con el universo.

La información fue obtenida en el momento de la admisión y durante la estadía hospitalaria, la que fue vertida en un cuaderno de recogida de datos confeccionado para el estudio, en el que se consideraron variables como edad, sexo, antecedentes patológicos personales y familiares, antecedentes neuroquirúrgicos, procedencia, mes del año en que ocurrió el accidente o traumatismo, así como el día de la semana.

Se contemplaron además variables relacionadas con el evento traumático como fueron: tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la atención en el centro de neurotrauma, transportación sanitaria utilizada, medidas terapéuticas prehospitalarias, ECG al ingreso, características de las imágenes de TAC al ingreso y evolutivas, comportamiento de la PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), resultados del cálculo de la relación presión volumen y complicaciones.

Edad

Los pacientes fueron divididos en tres subgrupos de acuerdo a su edad y a los valores normales de la presión intracraneal: lactantes desde los 30 días de nacidos hasta los 11 meses y 29 días, preescolares de uno a cuatro años, escolares de cinco a 18 años.

Presión arterial sistémica

Se consideraron hipotensos los que tuvieron cifras de presión arterial sistólica inferiores al quinto percentil para todas las edades (<65 mmHg para lactantes y <75 mmHg niños mayores de un año) normotensos los que mostraron cifras de presión sistólica entre el 25 y 75 percentil (85-112mmHg en lactantes y 90-125 mmHg en niño mayor) e hipertensos los que presentaron valores de presión sistólica superiores al 90 percentil (112 mmHg en lactantes y 130 mmHg en el niño mayor).

Indicación y análisis de las imágenes de tomografía axial computarizada

Los estudios de TAC fueron realizados al ingreso y de forma electiva cada 72 h. También se indicaron de urgencia ante cualquier deterioro del estado neurológico o elevaciones mantenidas de la PIC por encima de los valores normales para cada grupo de edad durante 15 min. La evaluación de las imágenes realizadas de urgencia fue individual por el neurocirujano de guardia y las evolutivas fueron discutidas por un colectivo de especialistas constituido por neurocirujanos, imagenólogos e intensivistas pediátricos, con el objetivo de obtener un diagnóstico colegiado y en consecuencia adoptar el tratamiento.

Las imágenes de TAC al ingreso se evaluaron de acuerdo con la clasificación de Marshall et al.14,15.

El volumen de las lesiones focales fue calculado de acuerdo a la ley del elipsoide modificada por Kothari16 (A x B x C/2 donde A=mayor largo, B=mayor ancho y C=la altura).

La luxación de la línea media fue calculada enmm y dividida en subgrupos: a) entre uno y cinco, b) entre seis y 10, c) superior a 10.

Las imágenes de TAC evolutivas fueron divididas para un mejor análisis en tres subgrupos de forma cualitativa y se consideran las categorías como sigue: a) mejoradas, b) iguales, c) peores.

Monitorización continua de la presión intracraneal

La monitorización continua de la PIC se realizó por medio de la colocación de un catéter en el ventrículo lateral del lado más afectado, determinado por la clínica o la TAC. Cuando no fue posible realizar la ventriculostomía el catéter se colocó en el espacio subaracnoideo o intraparenquimatoso y en todos los casos se exteriorizó por tunelización subcutánea epicraneal, a tres cm distantes de la herida quirúrgica para disminuir el riesgo de infección.

El catéter fue conectado a un dispositivo de monitorización con un transductor externo de presiones (Integra NeuroScience) que después de haber sido debidamente calibrado, transforma la onda líquida (onda de presión), en una señal eléctrica que se amplifica y representa en la pantalla de un monitor (Life Scope de la Nihon Koden o Doctus VII de fabricación nacional), a través de la utilización del circuito de monitorización invasiva de la PAM o el canal de bajas presiones, con lo cual es posible obtener su registro gráfico.

Los pacientes se dividieron de acuerdo a los valores de la PIC promedio para cada grupo de edad17. Lactantes: valores normales 3-6mmHg, se dividieron en a) menor de 6mmHg, b) mayor de 6mmHg. Los niños mayores de un año: valores normales entre 3-15mmHg, como el rango de presiones es tan amplio así como el rango de edades, este grupo lo dividimos en dos subgrupos (considerando la existencia de mecanismos buffer hasta los cuatro años aproximadamente) en niños de 1-4 años en a) menor de 10mmHg y b) mayor de 10mmHg. Los niños entre 5-18 años en a) menor de 15mmHg y b) mayor de 15mmHg.

La hipertensión intracraneal fue tratada cuando los valores fueron superiores al valor normal superior para cada grupo de edad, con excepción de los que presentaron lesiones ocupantes de espacio intracraneal, localizadas en el uncus del lóbulo temporal o en la región frontal basal, en los cuales las conductas terapéuticas fueron evaluadas personalizadamente.

Medidas para el control de la presión intracraneal

A los que mostraron valores normales para su edad durante 24 h se les retiró el catéter y continuaron con las medidas de soporte general hasta su recuperación.

Si las cifras eran superiores al valor normal durante 15 min, se ofreció analgesia con duralgina por vía intravenosa a dosis de 25mg/kg/dosis, cada 4-6 h. La sedación se realizó predominantemente con benzodiazepinas de vida media corta como el midazolam, a dosis de 0,3-0,8mg/kg/h. Se empleó en algunos casos la combinación de esta droga con fentanil a dosis de 3-6μg/kg/hora en infusión continua, como analgesia y sedación. Si con esta medida no se obtenía el control, se procedió al drenaje de líquido cefalorraquídeo a través de la ventriculostomía. Se realizaron extracciones seriadas en no más de cuatro ocasiones en una hora, con un máximo de cincoml cada vez.

Si no se controló con esta medida, se administraron bolos de manitol al 20% a una dosis entre 0,25g/kg/dosis (en ocasiones a 1g/kg/dosis), que se repitieron cada cuatro h y alternativamente o simultáneamente se utilizó la hiperventilación moderada, para alcanzar valores de presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaC02) entre 30 y 35mmHg.

Si se mantenían las cifras elevadas de PIC, se procedió a la relajación neuromuscular con metilbromuro de pancuronio, a dosis de ataque entre 0,8-1mg/kg/dosis, cada vez que fuera necesario o vecuronio 0,1-0,2mg/kg/dosis que provoca menos efectos cardiovasculares, a los casos que no se controló se les aplicaron las medidas de segundo nivel de tratamiento.

Los que una vez operados mantuvieron cifras elevadas de la PIC y persistencia de la luxación de la línea media superior a cincomm en la TAC evolutiva fueron evaluados para el uso de medidas de segundo nivel, como la hiperventilación optimizada para alcanzar valores de PaCO2 alrededor de los 25mmHg, el coma barbitúrico o craniectomía descompresiva. En los que ya se había realizado este procedimiento se evaluó el diámetro de la CD y si este fue inferior a los 12cm (insuficiente para proveer el espacio necesario para la reacomodación cerebral) fueron sometidos a una reintervención para incrementar el área de descompresión externa. Los que mostraron empeoramiento de lesiones focales preexistentes o en los que se presentaron nuevas lesiones, fueron igualmente reintervenidos para su evacuación.

Determinación de la presión de perfusión cerebral

La PPC se calculó de acuerdo a la fórmula convencional PPC=PAM–PIC, donde PAM es la presión arterial media obtenida a su vez por la fórmula 2 X presión diastólica+ la presión sistólica sobre 3 y la PIC es la presión intracraneal en el momento de realizar el cálculo. Como los valores de PAM varían de acuerdo con los grupos de edad y su rango de normalidad fluctúa entre el tercero y el 90 percentil y además los valores de la PIC también varían de acuerdo con la edad, para el cálculo de esta variable se utilizaron los valores mínimos de PAM y máximos de la PIC para cada grupo de edad. Se consideraron valores óptimos: para los lactantes 51mmHg por lo que los resultados se dividieron en a) menores de 51mmHg y b) mayores de 51mmHg. Para los niños entre 1-4 años el valor normal fue 52mmHg, por lo que fueron divididos en a) menores de 52mmHg y b) mayores de 52mmHg y para los niños entre 5-18 años la cifra normal es 60mmHg, por lo que también fueron divididos en a) menores de 60mmHg y b) mayores de 60mmHg.

Análisis estadístico

Para el procesamiento de la información se creó una base de datos en el sistema SPSS versión 18 para Windows. Se utiliza la prueba no paramétrica de bondad de ajuste de Chi cuadrado para evaluar hipótesis acerca de las relaciones entre dos variables. Se consideran significativos los valores de p0,05.

Los resultados se evaluaron al egreso de acuerdo a la escala de resultados de Glasgow (ERG), que los clasifica de la siguiente forma: grado I: fallecidos, grado II: estado vegetativo persistente, grado III: secuelas severas, grado IV: secuelas moderadas, grado V: secuelas ligeras o sin secuelas. Los grados I, II y III se consideraron resultados no satisfactorios, mientras que los grados IV y V se consideraron satisfactorios.

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 33 pacientes, dos (6,06%) fueron lactantes, cuatro (12,12%) se encontraban entre uno y cuatro años, mientras que 27 (81,82%) (p0,000) se encontraron entre los cinco y los 18 años.

El tiempo transcurrido entre el momento del accidente y la llegada al centro de neurotrauma fue de hasta tres h en 24 casos (72,73%), entre cuatro y seis h en siete (21,21%) y entre siete y 12 h en dos (6,06%).

El tratamiento aplicado en la fase prehospitalaria evidenció el uso de solución salina al 09% en los 33 casos (100%), también se les administró a todos (100%) un bolo de manitol al 20% calculado a una dosis de 0,25g/kg de peso corporal. En 12 (36,36%) se realizó bloqueo neuromuscular, sedación e intubación endotraqueal y en cuatro (12,12%) se utilizó solución salina hipertónica al 3%.

Con respecto al estado clínico a la llegada al departamento de emergencias, 21 casos (63,64%) llegaron sin la vía aérea expedita, 12 (36,36%) llegaron ventilados y nueve (27,27%) arribaron en estado de shock hipovolémico. Pudieron presentarse combinaciones de condiciones en un mismo paciente.

En la tabla 1 se muestra el comportamiento de algunas variables evaluadas en el estudio.

Tabla 1.

Comportamiento general de algunas variables evaluadas en el estudio

  Categorías  No 
ECG al ingreso8 puntos  16  48,49 
7-6 puntos  15,15 
5-4 puntos  18,18 
3 puntos  18,18 
TAC al ingreso de acuerdo con la clasificación de MarshallLAD II  6,06 
LAD III  11  33,33 
LAD IV  14  42,43 
LEMNE  3,03 
LEME  15,15 
Grado de luxación de estructuras de línea media en la TAC al ingreso0-5mm  13  39,40 
6-10mm  10  30,30 
Mayor de 10mm  10  30,30 
Comportamiento de la PICElevada para su edad  13  39,39 
Normal para su edad  20  60,60 
Comportamiento de la PPCElevada para su edad  18,18 
Normal para su edad*  27  81,82 

LAD: lesión axonal difusa; LEME: lesión con efecto de masa evacuada; LEMNE: lesión con efecto de masa no evacuada.

*

p≤0,000.

La relación entre la ECG al ingreso y los resultados se aprecia en la figura 1, en la que sobresalen el predominio de los resultados satisfactorios en aquellos con ECG=8 puntos (87,5%) (p0,003), mientras que el 100% de los que presentaban un puntaje de 3 fallecieron.

Figura 1.
(0,3MB).

Relación entre la ECG al ingreso y los resultados.

El comportamiento de las imágenes de TAC al ingreso de acuerdo con la clasificación de Marshall se aprecia en la tabla 1. El análisis de las imágenes de TAC evolutivas informó que en dos casos (6,06%) existió empeoramiento, en cuatro se mantuvieron sin modificaciones (12,12%) y en 27 (81,82%) (p0,000) habían mejorado.

El comportamiento de la PIC fue evaluado por grupos de edades. En la serie predominaron los pacientes con PIC normal después de adoptada alguna medida para su control, 20 pacientes (60,60%). El número reducido de lactantes y de niños entre 1-4 años no permitió obtener información suficiente sobre esta variable, pero en los mayores, entre 5-18 años de edad existió una probabilidad cercana al 50% de presentar una elevación de las cifras de PIC a pesar de haber iniciado alguna medida para su control.

La figura 2, relaciona el comportamiento de la PIC con los resultados y muestra cómo de los 20 casos de todos los grupos que tuvieron una PIC normal después de iniciado el tratamiento, 17 (85%) tuvieron resultados favorables (gradoV de la ERG) (p0,002). En el grupo de edad entre los 5-18 años, de los 12 que presentaron elevación de las cifras de PIC en algún momento de su evolución, nueve (75%), tuvieron resultados no satisfactorios y de ellos siete (58,33%) fallecieron. En este mismo grupo de los 15 que mostraron PIC normal, 13 (86,67%) (p0,005) tuvieron resultados satisfactorios, con una mortalidad del 13,33%.

Figura 2.
(0,32MB).

Relación entre la PIC por grupos de edad y los resultados.

El comportamiento de la PPC se puede encontrar en la tabla 1. En relación con esta variable fue significativo el predominio de los valores normales de PPC en el grupo de edad entre los 5-18 años, 23 (85,19%), de 27 casos (p0,000). En la figura 3 se relacionó el comportamiento de la PPC con los resultados y en el grupo entre 5-18 años, de los 23 con cifras normales de PPC, 16 casos (69,57%) tuvieron resultados satisfactorios, con una mortalidad en este subgrupo del 21,74%. De los que mostraron hipoperfusión cerebral en este grupo, el 100% falleció.

Figura 3.
(0,34MB).

Relación de la PPC con los resultados.

Al evaluar las medidas utilizadas en la unidad de cuidados intensivos para el control de la PIC se encontró que en los 33 pacientes se utilizó manitol al 20%, analgesia y sedación y bloqueo neuromuscular. En 23 (69,67%) (p0,016) la solución salina hipertónica al 3%, como fluidoterapia para recuperación de la hemodinamia, en 22 (66,67%) (p0,056) se realizó craniectomía descompresiva bifrontal, drenaje de LCR a través de la ventriculostomía se practicó en 16 casos (48,48%), hiperventilación moderada en 6 (18,18%) y drenaje lumbar de LCR en uno (3,03%).

En la serie existió equilibrio entre las complicaciones neurológicas 22 (66,67%) y las extraneurológicas 22 (66,67%) y en algunos casos se presentaron más de una complicación. Entre las neurológicas predominó la hipertensión intracraneal 16 (48,48%), seguida por la hidrocefalia 2 (6,06%), las fístulas de LCR 2 (6,06%) y el diámetro inadecuado de la craniectomía descompresiva con hipertensión intracraneal asociada 2 (6,06%). Entre las complicaciones extraneurológicas predominaron las infecciones nosocomiales 10 (30,30%), seguidas por el shock hipovolémico 6 (18,18%), el distress respiratorio 5 (15,15%) y la coagulopatía uno (3,03%).

Los resultados evaluados de acuerdo con la ERG mostraron un predominio de las secuelas ligeras o sin secuelas (gradoV) (51,52%), sobre los fallecidos (grado I) (33,33%), con una diferencia de 18,19% a favor del primero. Tres pacientes (9,09%) tuvieron secuelas moderadas y dos (6,06%) quedaron con un estado vegetativo persistente. Al estratificar esta variable en favorables (grados IV y V) y no favorables (grados I, II y III), hubo un predominio de los primeros, 20 casos (60,61%), sobre los no favorables 13 pacientes (39,39%).

Discusión

Los grupos de edad para el presente estudio fueron diseñados en función de los valores normales de la PIC para cada momento particular de la etapa pediátrica. Resultó significativa la elevada frecuencia con que ocurren los TCE graves en los niños con edades comprendidas entre los cinco y 18 años de edad, fenómeno que los autores consideramos que está relacionado con la disminución de la custodia por parte de los padres y tutores a estas edades, lo que predispone a un mayor riesgo de eventos traumáticos.

Es importante destacar que las medidas terapéuticas adoptadas durante la primera hora de evolución y el rápido traslado de los pacientes hacia el único centro de neurotrauma de nuestra provincia, pudo influir sobre los resultados. Entre estas medidas se encuentran la prevención de la hipoxia y la hipotensión arterial1,4,18,19, pero una de las más importantes puede resultar el control de la posible elevación de la PIC20.

Al analizar la relación entre el estado clínico de los pacientes a su llegada al departamento de emergencias del centro de neurotrauma y los resultados, nos percatamos que aunque aquellos con peores resultados (fallecidos y en estado vegetativo persistente) se asociaron con el shock y la posible hipoxemia, un número importante de los que tuvieron mejores resultados también se expusieron a estos fenómenos, sobre todo a la hipoxemia, sin poder comprobar su influencia sobre los resultados, lo que concuerda con la literatura revisada en el sentido de la ausencia de evidencia con respecto al real beneficio de la intubación orotraqueal en la fase prehospitalaria, sobre la ventilación con mascarilla, sobre todo cuando esta maniobra es realizada por personal no entrenado5,21–23.

La relación existente entre la ECG al ingreso y la ERG ha sido descrita, se considera que el estado clínico al ingreso es uno de los factores predictivos más importantes para los pacientes con TCE grave1,4,24, fenómeno que se comprobó en la presente serie, aunque al tratarse de una muestra pequeña, resta significación a esta correlación.

El análisis e interpretación de las imágenes de TAC al ingreso y secuenciales ha sido utilizado para identificar factores pronósticos en el TCE grave, tanto en adultos como en niños25–27. El valor pronóstico de este examen al ingreso ha sido demostrado a partir de los informes del Banco de Datos de Coma Traumático en Estados Unidos de América. El análisis de estos datos ofreció escasa evidencia en la relación entre las TAC anormales y los resultados satisfactorios, con mayor correlación entre las imágenes normales y los resultados satisfactorios28.

La asociación entre el análisis de las imágenes de TAC al ingreso con la PIC se encuentra perfectamente documentado en la literatura y se ha reconocido la asociación de la herniación transfalcina por diferentes causas, con el incremento de la PIC29, lo cual coincide con lo encontrado en el presente estudio.

La relación entre los hallazgos de lesiones en la TAC y los resultados está documentada desde hace aproximadamente dos décadas. Desde los informes del banco de datos antes señalados, ya se había informado la correlación existente entre la compresión de las cisternas basales y con menor significación, la luxación de la línea media, con la elevación de la PIC y los resultados no satisfactorios28. En un estudio realizado en el año 2006, se encontró que la presencia de ventrículos pequeños, como manifestación de edema o ingurgitación cerebrales que ocupan espacio y producen hipertensión intracraneal, se asocia con deterioro de la circulación y fenómenos isquémicos que ensombrecen los resultados30.

El comportamiento de la PIC ha sido considerado el principal factor pronóstico en este tipo de pacientes1,4,31, sin embargo su monitorización continua ha sido cuestionada por la falta de evidencia médica sobre su utilidad32,33. Un ensayo reciente realizado en Sudamérica, informó que no había diferencias significativas en los resultados a los 15 días entre un grupo con monitorización de la PIC y un grupo control con monitorización clínica e imagenológica por TAC34.

Para los autores de este estudio existen dos elementos que justifican la monitorización continua de la PIC en los niños: la fuerte evidencia de asociación entre la presencia de hipertensión intracraneal y los pobres resultados y que la información aportada por la monitorización permite adoptar diferentes variantes de tratamiento de forma precoz, con los que se han informado los mejores resultados, lo que coincide con el criterio de otros autores35.

El análisis espectral de las ondas de PIC también ayudó para la interpretación de mecanismos fisiopatológicos asociados a variables intracraneales como la adaptabilidad cerebral (compliance) y la elastancia, que favorecieron la adopción precoz de posturas terapéuticas antes de que ocurriera el deterioro neurológico de los pacientes con hipertensión intracraneal.

La aparición de ondas en meseta (ondas A), en pacientes que previamente mostraron ondas B o C, independientemente de que los valores medidos de PIC en el monitor fueran normales, representaron una invaluable fuente de información para el intensivista y el neurocirujano, en la identificación precoz de alteraciones de la adaptabilidad cerebral, que en un importante número de pacientes motivaron la modificación del programa terapéutico o la decisión de realizar una cirugía o una reintervención.

El rápido control de la PIC conseguido en la serie permitió mantener cifras de PPC dentro de los parámetros requeridos para cada grupo de edad, en un número significativo de los enfermos, lo que garantizó un adecuado flujo sanguíneo cerebral y con ello disminuir los fenómenos isquémicos e hipóxicos tan frecuentes en estos casos, resultados como los mostrados en este estudio han sido informados por otros autores36. Las bajas cifras de PPC se han relacionado con pobres resultados, pero todavía existe escasa evidencia que sustente que la manipulación de esta variable pueda modificar los resultados neurológicos eventuales tanto en adultos como en niños, en otros términos existe muy poca evidencia de calidad para definir el rol de la PPC en los niños5,37.

No obstante esta advertencia científica, los autores consideran que un protocolo agresivo de tratamiento, con la inclusión del uso temprano de la CD, facilitó el control de las principales variables intracraneales consideradas como factores pronósticos, con una influencia positiva sobre los resultados.

El uso temprano de la CD (fig. 4), permitió que un alto número de los casos presentara valores normales de PIC para su edad y de esta forma se evitaron eventos indeseados de hipertensión intracraneal-isquemia-daño secundario, causa frecuente de empeoramiento en los resultados.

Figura 4.
(0,41MB).

Paciente de 13 años con TCE grave, ECG al ingreso de 6 puntos y lesión axonal difusa grado II-III, que deterioró su estado neurológico en las primeras 12 h de monitorización de la PIC y requirió una CD bifrontal. a) y b) TAC después de colocado el catéter en el ventrículo lateral derecho en hendidura para monitorización continua de la PIC. c) TAC un mes después de la CD bifrontal. d) Foto en unidad de cuidados intensivos pediátricos antes de la CD. e) Foto tres meses después del trauma.

La utilización de este procedimiento en una ventana quirúrgica que garantice evitar la exposición innecesaria del cerebro a períodos más o menos prolongados de isquemia ha estado relacionada con resultados satisfactorios y se encuentran recogidas en la literatura experiencias no solo en adultos sino también en niños5,36,38–40. En nuestro hospital la ventana quirúrgica para esta medida ha sido de hasta 12 h, pero la aplicación de un protocolo de manejo dinámico y agresivo ante la evidencia de hipertensión intracraneal ha favorecido la indicación de este tipo de cirugía de rescate en un considerable número de pacientes en las primeras tres h de evolución del trauma, por lo que se ha considerado como una medida de primer nivel para el control de la PIC41,42.

Los resultados mostrados en este estudio nos permiten concluir que la neuromonitorización aporta información indispensable para adoptar una postura terapéutica en el manejo de los pacientes pediátricos con un TCE grave, además se encontró correlación entre las imágenes de TAC al ingreso y el grado de luxación de las estructuras de línea media con los resultados. Se observó la existencia de una relación directamente proporcional entre la PIC y los resultados, los valores normales para cada grupo de edad se asociaron a mejores resultados y viceversa. La utilización de la CD precoz facilitó el rápido control de la hipertensión intracraneal en los pacientes con TCE grave y se evidencia la relación entre los valores normales de PPC para cada grupo de edad y las secuelas ligeras o ausencia de estas en la ERG.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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