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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.11.003
Neurocirugía en el paciente mayor: neurocirugía geriátrica
Neurosurgery in the elderly patient: Geriatric neurosurgery
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Luis Germán González-Boneta,
Autor para correspondencia
, Francisco-José Tarazona-Santabalbinab, Luis Lizán Tudelac
a Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Castellón. Facultad de Ciencias de la Salud, Unidad Pre-departamental de Medicina, Universidad Jaume I de Castellón, Castellón, España
b Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Universidad Católica de Valencia, Valencia, España
c Unidad docente, Hospital General Universitario de Castellón. Outcomes Research Group, Universidad Jaume I de Castellón, Castellón, España
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Estadísticas
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Tablas (6)
Tabla 1. Índice de comorbilidad de Charlson
Tabla 2. Distribución por patología entre 1999-2000 en ≥ 70 años
Tabla 3. Distribución por patología entre 2010-2011 en ≥ 70 años
Tabla 4. Análisis descriptivo y estadístico de la población ≥ 70 años en los periodos de estudio (variables cuantitativas y cualitativas ordinales)
Tabla 5. Análisis estadístico comparativo de la población ≥ 70 años entre los dos periodos de estudio: 1999-2000 y 2010-2011
Tabla 6. Análisis estadístico tras análisis multivariante de la readmisión y del reingreso donde solo se observa diferencias estadísticamente significativas con el índice de Charlson y con una odds ratio de 1,71 y de 1,51, respectivamente
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Resumen
Objetivo

Entre los años 2000 y 2050 la población mundial mayor de 60años se duplicará y la mayor de 80 se cuadruplicará. El entrenamiento del profesional sanitario no incluye normalmente una formación específica al respecto. Por ello, la Organización Mundial de la Salud recalca la necesidad de una formación sobre los problemas del envejecimiento dirigida a todos los sanitarios. Nos proponemos analizar el efecto de la edad sobre la neurocirugía en nuestro entorno.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes históricas. Se recogieron, analizaron y compararon las personas con 70 o más años ingresadas en Neurocirugía o en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital con patología neuroquirúrgica entre 2 periodos: 1999-2000 y 2010-2011. Se estudiaron variables como: edad, patología, estancia, comorbilidad, estado funcional, reingresos o mortalidad.

Resultados

Ingresaron aproximadamente el mismo número de pacientes en los 2 periodos: 409 y 413. Sin embargo, los pacientes mayores de 70años aumentaron un 77,5%: 80 frente a 142. Se observaron diferencias estadísticas en el índice de comorbilidad de Charlson, el Glasgow al ingreso, la estancia hospitalaria y los reingresos. Específicamente, la comorbilidad y el Glasgow fueron peores en el segundo periodo. Sin embargo, la estancia fue menor en este periodo, aunque con mayores reingresos. Tras un análisis multivariante se observó que los reingresos eran dependientes de la mayor comorbilidad y no del alta precoz. No encontramos diferencias en el estado funcional o en la mortalidad.

Conclusiones

Actualmente observamos un aumento considerable de los pacientes mayores de 70años. No se observa, sin embargo, un empeoramiento del estado funcional o de la mortalidad gracias, probablemente, a un manejo multidisciplinario de estos pacientes. Los resultados de este estudio apoyan el desarrollo de un grupo de trabajo dedicado a la neurocirugía geriátrica.

Palabras clave:
Neurocirugía
Geriatría
Envejecimiento
Tumores cerebrales
Espondilosis
Trauma craneocerebral
Abstract
Objective

Between 2000 and 2050, the proportion of the world's population over 60years will double, and the number of people aged 80 and older will quadruple. Health professional training does not include instructions about specific care for older people. The World Health Organization maintains that all health providers should be trained on ageing issues. Thus, it is proposed to analyse the effect of ageing on Neurosurgery in our country.

Material and method

A retrospective historical cohort study was performed on individuals age 70years or older admitted to the Neurosurgery or the Intensive Care Unit of our hospital, with neurosurgical disease, between two periods: 1999-2000 and 2010-2011. An analysis was made on variables such as: age, pathology, length of stay, comorbidity, performance status, re-admissions and mortality.

Results

Similar numbers of patients were admitted during the two periods: 409 and 413. However, there was an increase of 77.5% in patients older than 70years: 80 versus 142. Statistically significant differences were observed in the Charlson Comorbidity Index, the admission Glasgow Coma Scale (GCS) score, length of stay, and re-admissions. Comorbidity and admission GCS score were particularly worse in the second period. Nevertheless, the mean length of stay was lower in that period, but showing more hospital re-admissions. After multivariate analysis, it was observed that re-admissions were associated with comorbidity, but not with early hospital discharge. No differences were found in performance status or mortality.

Conclusions

A very considerable increase in percentage of patients older than 70years old was found. There were no differences in performance status or mortality, which was probably due to the multidisciplinary management of these patients. The results of this study support the development of an interdisciplinary work group dedicated to Geriatric Neurosurgery.

Keywords:
Neurosurgery
Geriatrics
Ageing
Brain neoplasms
Spondylosis
Craniocerebral trauma
Texto Completo
Introducción

El envejecimiento de la población en los países desarrollados es un reto para la sociedad en general y para la medicina moderna en particular. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la proporción de la población mayor de 60años se duplicará entre el 2000 y el 2050, pasando aproximadamente del 11 al 22%, es decir, de unos 605 millones a 2.000 millones de personas. Así mismo, la población mayor de 80años de cuadruplicará también en este periodo de tiempo, así como su grado de dependencia. Advierte además que los planes de estudio de la mayoría de los profesionales sanitarios no incluyen formación específica para este grupo de edad, y recomienda a las sociedades científicas y a las distintas especialidades médicas un plan de actuación1.

En casi todas las especialidades médicas el envejecimiento de la población tiene una implicación específica: las caderas en traumatología, la patología prostática en urología o la demencia en neurología son algunos ejemplos. Dentro de la neurocirugía existen estudios aislados para cada tipo de patología neuroquirúrgica sobre el paciente mayor, sin que se encuentre excesiva literatura que englobe la totalidad de dichas entidades. Por ejemplo, actualmente no se discute la mayor incidencia de los tumores cerebrales primarios del sistema nervioso central a estas edades; la elevación de la mortalidad de los pacientes ancianos tras un traumatismo craneoencefálico (TCE), sobre todo si este es grave; cómo se han duplicado las intervenciones de fusión vertebral; el gran aumento de las hemorragias espontáneas, ya sean intraparenquimatosas provocadas por hipertensión intracraneal o subaracnoideas por rotura aneurismática; o la gran cantidad de interconsultas realizadas a lo largo de la jornada laboral a un neurocirujano sobre hidrocefalias crónicas del adulto o hematomas subdurales crónicos2-13.

Los autores de este trabajo no hemos encontrado estudios que aborden la totalidad de estas patologías neuroquirúrgicas en lengua castellana. Solo existen en nuestro medio 2 estudios similares: uno realizado en el Reino Unido14 y otro en Francia15. En ambos se puede observar un incremento notable de la población mayor de 65años para el estudio inglés, y mayor de 70años para el estudio francés.

Por todo ello, nos proponemos recoger los datos de nuestro centro, que engloba la población de la provincia de Castellón, en un periodo temporal de 10años, comparar los resultados con los datos de nuestro entorno y en, función de los datos obtenidos, sugerir la creación de un grupo de Neurocirugía geriátrica dentro de la Sociedad Española de Neurocirugía siguiendo las recomendaciones antes mencionadas de la OMS.

Material y métodos

Realizamos un estudio observacional retrospectivo de cohortes históricas entre los pacientes de 70 o más años de edad, en nuestro medio, concretamente la provincia de Castellón, durante los periodos 1999-2000 y 2010-2011.

Sanitariamente, Castellón se divide en 3 departamentos de salud, según la Conselleria de Sanitat. Cada departamento integra la asistencia sanitaria tanto en atención primaria como especializada, y al frente de él figura un centro hospitalario de referencia de esa zona geográfica. En nuestro estudio, en ambos periodos, el servicio de Neurocirugía que se encontraba ubicado en el Hospital General de Castellón atendía esos 3 departamentos, recibiendo consultas tanto urgentes como programadas de los 3 hospitales anteriormente nombrados, así como de un cuarto hospital ubicado también en la capital. La población que abarcaba osciló, según los datos del Instituto Nacional de Estadística y del Instituto Valenciano de Estadística, entre 467.895 personas en el primer periodo y 604.274 en el segundo periodo.

Se escogieron concretamente esos 2 periodos por 3 motivos: a)los autores del estudio pensaron que era el tiempo necesario para encontrar diferencias en el caso que las hubiera; b)no se produjo ningún sesgo importante por la mejora en la técnica quirúrgica, como por ejemplo la introducción de las técnicas microquirúrgicas en la década de los ochenta, y c)durante ese periodo el servicio de Neurocirugía y su plantilla cubrían necesidades asistenciales similares.

Los criterios de inclusión fueron tener 70 o más años y haber tenido una patología neuroquirúrgica con ingreso en Neurocirugía o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se excluyeron los pacientes que cumplieron los 70años durante el ingreso, o que finalizaran su tratamiento en otros centros por diferentes motivos, como: colonias de extranjeros, pacientes que se encontraban en periodo vacacional o jornaleros.

El plan de análisis estadístico incluyó, además de un estudio epidemiológico del medio, un estudio descriptivo por tipo de patología (tumoral, raquídea, traumática, hemorrágica espontánea y líquido cefalorraquídeo [LCR]) y por variables cualitativas y cuantitativas (sexo, fecha de ingreso y alta, diagnóstico, cirugía, índice de comorbilidad de Charlson (tabla 1), Glasgow de ingreso y alta, Karnofsky de ingreso y alta, fallecimiento al ingreso, readmisión, reingresos, complicaciones, edad, UCI, estado y mes de la muerte). También se incluyó un estudio estadístico bivariante entre dichas variables y multivariantes cuando fuera preciso, así como curvas de supervivencia al año de los 2 periodos estudiados.

Tabla 1.

Índice de comorbilidad de Charlson

Índice de comorbilidad asociado de Charlson
ACV 
Diabetes 
EPOC 
Insuficiencia cardiaca/cardiopatía isquémica 
Demencia 
Enfermedad arterial periférica 
Insuficiencia renal crónica (diálisis) 
Cáncer 
Valoración:
0-1 puntos: ausencia de comorbilidad
2 puntos: baja comorbilidad
≥ 3 puntos: alta comorbilidad

ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Para el estudio estadístico se usó el programa SPSS versión 19, y se consideró diferencia significativa una p de dos colas menor de 0,05. En los análisis estadísticos para las variables cuantitativas o cualitativas ordinales se realizaron tests de normalidad de Kolmogorov-Smirnov previo al análisis comparativo entre los 2 periodos. Si fueron variables normales se aplicó una t de Student, y si resultaron variables no normales se aplicó un test U de Mann-Whitney. Para las variables cualitativas se usó una Chi cuadrado. Los análisis multivariante fueron regresiones logísticas para la misma significación estadística, hallándose la odds ratio (OR) para cada relación de variables. Las curvas de supervivencia fueron curvas de Kaplan Meier con un Log Rank con la misma significación estadística de p<0,05.

Resultados

Cuando comparamos la población total de Castellón entre 1999 y en 2010, observamos que esta aumentó tanto en Castellón como en la Comunidad Valenciana (CV). En Castellón aumentó en 136.379 personas y en la CV en 1.246.104, no observándose apenas diferencia entre hombres y mujeres. Sin embargo, cuando valoramos solo la población mayor de 70años vemos que esta población también aumentó en 2010 con respecto a 1999 en 11.755 personas en Castellón y en 152.222 personas en la CV, pero en esta ocasión la diferencia entre sexos es importante, observando muchas más mujeres que hombres a partir de los 70años (datos no mostrados extraídos de tablas publicadas por el Instituto Español y Valenciano de Estadística: www.ine.es;www.ive.es).

En cuanto a la relación de pacientes atendidos en nuestro servicio de Neurocirugía, vemos que aunque la población de Castellón era mayor en 2010 con respecto a 1999, según acabamos de explicar, apenas existen diferencias en los pacientes ingresados con patología neuroquirúrgica: 413 en 2010-2011 y 409 en 1999-2000 (apenas un 1%). Sin embargo, sí existen importantes diferencias entre los pacientes mayores de 70años, de forma que cada vez atendemos a pacientes más mayores en nuestro servicio. En 1999-2000 se atendió a 80 pacientes, y en 2010-2011 se llegó a atender a 142, es decir, 62 pacientes más, que suponen un 77,5% más en 2010 con respecto a 1999 (fig. 1). Esta diferencia es estadísticamente significativa para una p<0,05.

Figura 1.
(0,15MB).

Población ≥70años con patología neuroquirúrgica durante los periodos 1999-2000 y 2010-2011.

Otro dato muy útil a tener en cuenta es el número de pacientes neuroquirúrgicos mayores de 70años atendidos en la UCI, que aunque bajo, es el doble en el segundo periodo con respecto al primero (8 frente a 16).

Distribución por patologías

Para comprobar la distribución por patologías neuroquirúrgicas durante los 2 periodos a la edad mayor de 70años podemos observar la figura 2 y las tablas 2 y 3. Conviene precisar que en ningún caso se dieron diferencias estadísticamente significativas por tipo de patología para un intervalo de confianza del 95%. La mortalidad durante el ingreso en el primer periodo fue del 15% y en el segundo periodo del 9,8%, aunque estas diferencias tampoco fueron significativas, como comentaremos más adelante.

Figura 2.
(0,16MB).

Distribución por grupos de patología de los pacientes neuroquirúrgicos en los 2 periodos estudiados, 1999 y 2010 (significación estadística: LOE cerebral, p=0,068; raquis, p=0,11; TCE, p=0,073; ictus hemorrágico, p=0,082; HSA espontánea, p=0,67; hidrocefalia, p=0,26).HSA: hemorragia subaracnoidea; LOE: lesión ocupante de espacio; TCE: traumatismo craneoencefálico;.

Tabla 2.

Distribución por patología entre 1999-2000 en ≥ 70 años

Tipo de patología1999-2000
Casos (n)QxNo QxMortaliad (total 12: 15%)
Mortalidad Qx  Mortalidad no Qx 
LOE cerebral  14 (17,5%)  11 
Raquis
Cervical  7 (8,7%) 
Dorsal  2 (2,5%) 
Lumbar  9 (11,2%) 
TCE
HSC  10 (12,5%)  10 
Otros  20 (25%)  18 
Ictus hemorrágico  5 (6,7%) 
HSA espontánea  6 (7,5%) 
Hidrocefalias crónicas  4 (5%) 
Otros
Absceso  1 (1,2%)   
Dolor neuropático  1 (1,2%)   
Iatrogenia  1(1,2%)   
Craneoplastia     
Totales  80  51  29 
Tabla 3.

Distribución por patología entre 2010-2011 en ≥ 70 años

Tipo de patología2010-2011
Casos (n)QxNo QxMortaliad (total 15: 9,8%)
Mortalidad Qx  Mortalidad no Qx 
LOE cerebral  13 (9,2%) 
Raquis
Cervical  7 (4,9%) 
Dorsal  4 (2,8%) 
Lumbar  9 (6,3%) 
TCE
HSC  19 (13,4%)  16 
Otros  52 (36,6%)  47 
Ictus hemorrágico  10 (7%) 
HSA espontánea  13 (9,2%)  10 
Hidrocefalias crónicas  13 (9,2%)  12 
Otros
Absceso     
Dolor neuropático  1 (0,7%)   
Iatrogenia     
Craneoplastia  1 (0,7%)   
Totales  142  75  67  13 

A pesar de no observarse diferencias significativas entre los 2 periodos, se observa un aumento de la patología tumoral y raquídea en el primer periodo y un aumento de la patología traumática y del LCR en el segundo periodo. Por no repetir resultados mostrados en las detalladas tablas, llaman la atención la baja mortalidad tumoral y la alta mortalidad en patología hemorrágica espontánea.

Análisis estadístico

Antes del análisis estadístico comparativo de cada una de las variables comentadas en la metodología se realizó un análisis descriptivo, resultando en los datos que se muestran en la tabla 4.

Tabla 4.

Análisis descriptivo y estadístico de la población ≥ 70 años en los periodos de estudio (variables cuantitativas y cualitativas ordinales)

  1999-2000  2010-2011  Significación estadística 
Estancia (media)  13,33 (9,4)  10,58 (13,3)  p<0,01 
Edad (media)  76,59 (4,9)  77,23 (5,2)  p>0,05 
Índice de Charlson (mediana)  0,50 (0-3) [1]  1(0-7) [2]  p<0,01 
Glasgow de ingreso (mediana)  15 (5-15) [0]  15 (3-15) [2]  p<0,01 
Glasgow de alta (mediana)  15 (3-15) [0]  15 (3-15) [1]  p>0,05 
Karnofsky de ingreso (mediana)  70 (30-100) [20]  70 (20-100) [20]  p>0,05 
Karnofsky de alta (mediana)  70 (0-100) [30]  70 (0-100) [20]  p>0,05 

Entre paréntesis, desviación estándar para variables cuantitativas o rango mínimo y máximo, con rango intercuartil Q25-Q75 entre corchetes si son variables cualitativas ordinales.

Se sometió a dichas variables a un test de normalidad Kolmogorov-Smirnov, resultando dichas variables con una distribución no normal probablemente por los valores extremos de la muestra. Se aplicó por lo tanto una U de Mann Whitney para realizar el correcto estudio estadístico. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en: la estancia, siendo esta menor en el segundo periodo; el Glasgow de ingreso, presentando los pacientes del segundo periodo un Glasgow de ingreso más bajo que los del primer periodo, y el índice de comorbilidad, siendo este también peor en el segundo periodo y, por tanto, reflejando una mayor comorbilidad. Es decir, en el periodo más actual (2010-2011) los pacientes permanecían menos tiempo ingresados a pesar de presentar una mayor comorbilidad y un Glasgow peor al ingreso.

Por otra parte, se analizaron el resto de las variables cualitativas de forma descriptiva (tablas de contingencia no mostradas) y mediante test de significación estadística —en este caso Chi cuadrado—, comparando si hubo diferencias entre el primer y el segundo periodo (tabla 5).

Tabla 5.

Análisis estadístico comparativo de la población ≥ 70 años entre los dos periodos de estudio: 1999-2000 y 2010-2011

  Significación estadística 
Sexo  p=0,47 (p>0,05) 
Cirugía durante el ingreso  p=0,11 (p>0,05) 
Fallecimiento durante el ingreso  p=0,25 (p>0,05) 
Readmisión  p=0,015 (p<0,05) 
Reingreso  p=0,037 (p<0,05) 
UCI  p=0,77 (p>0,05) 

Variables cualitativas no ordinales.

Solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de reingreso (menos de un mes del alta) y de readmisión (hasta un año del alta), siendo estas más altas en el segundo periodo. Para saber cuál es la variable que más influyó en dicha mayor readmisión y reingreso del segundo periodo y descartar que no haya sido el alta precoz —ya que hay que recordar que la estancia hospitalaria era menor en el segundo periodo de forma estadísticamente significativa— se realizó un análisis multivariante mediante una regresión logística de la readmisión y del reingreso, como variables dependientes, y de la estancia, Glasgow de ingreso, Karnofsky de ingreso e índice de comorbilidad como variables independientes. Solo demostró ser factor de riesgo para las readmisiones y los reingresos el índice de comorbilidad de Charlson (tabla 6). Vemos que el índice de Charlson en los 2 casos presenta un OR mayor que 1, lo que implica que es un factor de riesgo tanto para la readmisión como para el reingreso. No se demostró en nuestro estudio que la menor estancia del segundo periodo influyera en las readmisiones y los reingresos.

Tabla 6.

Análisis estadístico tras análisis multivariante de la readmisión y del reingreso donde solo se observa diferencias estadísticamente significativas con el índice de Charlson y con una odds ratio de 1,71 y de 1,51, respectivamente

  Significación estadística  OR (Exp B) 
Readmisiones
Estancia  p=0,6  0,988 
Índice de Charlson  p=0,01  1,71 
Glasgow de ingreso  p=0,991  1,05 
Karnofsky previo  p=0,232  0,978 
Reingreso
Estancia  p=0,337  1,015 
Índice de Charlon  p=0,006  1,51 
Glasgow de ingreso  p=0,078  0,965 
Karnofsky previo  p=0,716  1,032 

Se realizó una curva de Kaplan Meier entre los 2 grupos de edad para analizar la supervivencia al año. Mediante el uso de Log Rank no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en dichas curvas (p=0,6). Al año del alta, en el primer periodo fallecieron 18 pacientes y en el segundo periodo, 36. Teniendo en cuenta el número de pacientes tratados del primer periodo (80) y el número de pacientes tratados del segundo periodo (142), esto supone una mortalidad al año del 22,5 y del 25,3%, respectivamente. Como ya hemos comentado, no se observan diferencias estadísticamente significativas (fig. 3).

Figura 3.
(0,1MB).

Curva de Kaplan Meier o de supervivencia al año entre los 2 grupos de edad (1999-2000 y 2010-2011), sin que se observen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad al año.

Finalmente se obtuvieron los datos de estancia media y de mortalidad no solo del grupo de pacientes de 70 o más años, como se ha hecho con anterioridad, sino del total de pacientes atendidos con patología neuroquirúrgica tanto en el primer periodo como en el segundo periodo (figs. 4 y 5). Como vemos, la mortalidad está claramente aumentada en los pacientes mayores de 70años, siendo, dentro de este grupo de edad, menor en el segundo periodo con respecto al primero, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas. Con respecto a la estancia media, si se compara con el global de pacientes, también es bastante mayor, aunque se observa una disminución en la estancia tanto en los pacientes totales como en los mayores de 70años, conforme nos acercamos a la actualidad (2010-2011), de forma estadísticamente significativa.

Figura 4.
(0,05MB).

Índice de mortalidad comparado en Neurocirugía para la población general y para la población mayor de 70años en cada uno de los 2 periodos de estudio.

Figura 5.
(0,05MB).

Estancia media comparado en Neurocirugía para la población general y para la población mayor de 70años en cada uno de los 2 periodos de estudio.

Discusión

Hemos estudiado la evolución de los últimos 11años de los pacientes de 70 o más años neuroquirúrgicos atendidos en nuestra área, comparándolos con los datos poblacionales que nos han suministrado el Instituto Valenciano de Estadística y el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es;www.ive.es). Se podría pensar que el ideal no sería haber tomado los 2 periodos 1999-2000 y 2010-2011 y haberlos comparado, sino ir recogiendo todos los datos, años tras año, hasta completar los 11 del periodo de estudio. Como se recoge en los estudios realizados en otros países14,15, la gran cantidad de datos generados no son prácticos, y además los resultados son similares a comparar el primer año y el último de ese periodo para visualizar de mejor forma la tendencia.

En cuanto a la edad de 70años y los criterios de inclusión y exclusión, aunque hace años se tomaba como referencia a la hora de hablar del paciente geriátrico la edad de 65años y todos los estudios al respecto iban encaminados a esa edad, hoy día, dados el aumento de la supervivencia y la esperanza de vida, la mayoría de estudios prefieren iniciar el punto de corte a los 70años2,13.

El primer dato útil es que la población ha aumentado entre 1999 y 2010, y que este aumento se refleja también en la franja de edad de los 70años. Lo que llama más la atención es que a partir de esa edad se acentúa la diferencia entre hombres y mujeres, existiendo muchas más mujeres que hombres en 2010 (datos no mostrados).

Con respecto al número de personas atendidas en nuestro servicio de Neurocirugía, vemos que aunque el área de referencia que abarca es mayor por el aumento de la población (467.895 en 1999 frente a 604.274 en el 2010), la cantidad de pacientes atendidos del global de todas las edades son similares. Esto puede ser debido, entre otros factores, a la mejora en los sistemas de protección de vehículos y a la concienciación en las normas de educación vial que evitan una gran cantidad de TCE graves que deben ser atendidos por un servicio de Neurocirugía. Sin embargo, a pesar de atender aproximadamente al mismo número de personas (409 en 1999 frente a 413 en 2010), la población mayor de 70años es mucho más numerosa en 2010 debido claramente al envejecimiento de la población (80 pacientes frente a 142) (fig. 1).

Grupos de patologíaTumores cerebrales

Las causa de las diferencias porcentuales entre los pacientes con tumores en el primer periodo y el segundo periodo se pueden observar al analizar el tipo de lesiones. En el primer periodo encontramos 3 pacientes con metástasis cerebrales entre los 80 pacientes atendidos en Neurocirugía. Sin embargo, en el segundo periodo —que, como recordamos, transcurre entre 2010 y 2011— no se atienden pacientes con metástasis cerebrales de esas edades. Aunque la casuística es muy pequeña para poder emitir alguna conclusión al respecto, esto podría deberse, entre otros, a 2 motivos:

  • -

    Campañas preventivas para diagnosticar y prevenir lesiones primarias de mama, colon, pulmón, piel o hígado, como son: mamografías, colonoscopias, campañas contra el uso del tabaco y el alcohol, la protección solar y la prevención de enfermedades de transmisión como la hepatitis B y C, así como el empleo generalizado de la vacuna para la hepatitis B.

  • -

    Mejoras en los tratamientos adyuvantes de quimioterapia y radioterapia en pacientes que ya presentan estos tumores primarios y que no desarrollan lesiones secundarias.

Así mismo, el hecho de que fallecieron 2 pacientes no intervenidos (uno en el primer periodo y otro en el segundo) no quiere decir que el hecho de no intervenirse fuera la causa de su muerte, sino que fue su mal estado general o la irresecabilidad de la lesión lo que impidió la intervención. En el primer periodo el paciente que falleció fue una metástasis, y en el segundo periodo fue un glioblastoma multiforme. Ambos presentaban un índice de Karnofsky al ingreso de 60.

La literatura al respecto no es muy clara. Con respecto a los gliomas, y más concretamente los glioblastomas multiformes, la mayoría de autores coinciden en que la edad, por sí sola, no debería ser un factor que excluya de un tratamiento intensivo que pueda modificar positivamente la supervivencia10. Algunos autores ni tan siquiera establecen la comorbilidad9,8 como tal, pero la mayoría hablan del Karnofsky como punto donde poner un límite a la hora de indicar una cirugía7, estableciendo la contraindicación en igual o menor de 60. Otros estudios, sin embargo, dejan la decisión al riesgo anestésico poniendo el límite insalvable en un ASA415. Hay que decir, sin embargo, que no existen estudios específicos centrados en la relación de estos tipos de tumores con ser mayor de 70años y la calidad de vida.

Con respecto a los meningiomas, la serie más larga hasta ahora publicada (8.861 meningiomas, de los que el 26% en mayores de 70años) establece para los pacientes mayores de 70años una mortalidad 4 veces mayor, del 4% con respecto al 1,1%. También la discapacidad y la estancia media observada tras el tratamiento empeoran considerablemente, con una discapacidad del 53,2% respecto al 16,6% y una estancia media de 7,2días en comparación con los 5,1días del grupo menor de 70años11. La mayoría concluyen en algo similar a los gliomas, estableciendo la indicación quirúrgica a estas edades para un Karnofsky de 70 o mayor y un ASA de I o II12. El uso de radiocirugía en esta y en otras lesiones no está exento de riesgos y puede provocar incluso la muerte en personas con una comorbilidad importante, como por ejemplo problemas renales que acentúan el edema cerebral posradiación16.

Finalmente, los estudios revisados no establecen límite de edad para la cirugía de resección de adenomas de hipófisis, ni tan siquiera un valor del ASA, sino más bien la valoración individual de cada caso13.

Patología raquimedular

En nuestro estudio, la patología raquídea en mayores de 70años presenta un sesgo originado por la coexistencia en paralelo en nuestro hospital de una unidad de Raquis que trata también esta patología. Es a nivel del raquis traumático, por haber siempre un traumatólogo de guardia de presencia física, donde se puede observar el menor índice de pacientes ingresados por esta patología. De todas formas, se intervinieron pacientes a nivel cervical, dorsal y lumbar, siendo mayor el porcentaje en el primer periodo (22,5% de pacientes frente al 14% en el segundo periodo). Sin embargo, en números absolutos se atendieron menos pacientes en el primer periodo (18 del primero frente a 20 del segundo). No se recogieron datos de satisfacción sobre las cirugías aplicadas entre los pacientes, pues no era el objetivo del estudio.

Cada vez es mayor la literatura que aborda la cirugía raquídea de las personas mayores. Teniendo en cuenta la alta comorbilidad de estos pacientes en dichos estudios, todavía toma más importancia el ser lo menos agresivo posible17. Parece lógico que una estenosis de canal lumbar a secas a partir de los 80años pueda ser tratada con una laminectomía sin más18. Pero parece también probado, según la literatura consultada, que las fusiones instrumentadas ofrecen también en personas mayores un buen resultado, aunque quizá con algo más de comorbilidad y un menor porcentaje de fusión19. A nivel cervical, no hay que dejar de tener en cuenta, sobre todo en los casos de una estenosis cervical a múltiples niveles, originada por una calcificación importante del ligamento longitudinal o por una cervicoartrosis de predominio en elementos posteriores, la opción de una laminoplastia20. Este procedimiento es menos agresivo para estos pacientes mayores, si lo comparamos con amplias corpectomías, y además probablemente tenga mejor tolerancia, con una estancia quirúrgica y un tiempo operatorio menor21.

Traumatismos craneoencefálicos

Los resultados —y, por lo tanto, la discusión de estos— dependen de si englobamos en este apartado al hematoma subdural crónico (HSC) como parte de la patología del TCE.

Englobando al HSC, la diferencia de los pacientes tratados por un TCE entre los 2 periodos a estudio es muy importante: 37,5% en el primer periodo y 50% en el segundo. Los criterios de inclusión para el ingreso en Neurocirugía fueron similares o incluso algo más estrictos en el segundo periodo, ya que el paciente muy mayor con un TCE leve y una pequeña lesión hemorrágica en el TAC sin efecto masa era en ocasiones ingresado por una unidad de media-corta estancia con la valoración por medio de interconsultas por parte de nuestro servicio. El mayor aumento en el grupo del TCE del segundo periodo, contrariamente a lo que puede parecer sobre todo en la práctica clínica habitual, no se debe al aumento de subdurales crónicos. En este estudio más bien se observa lo contrario, es decir, existe un número mayor de pacientes con HSC en el primer periodo frente al segundo: un 33% frente a un 26,8% del segundo periodo. La explicación podría deberse a muchos factores: simple casualidad, mayor apoyo al paciente mayor con un mejor conocimiento de los factores de riesgo que provocan dichos hematomas, mejora en el control del uso de las terapias antiagregantes y anticoagulantes con revisiones más frecuentes en atención primaria, etc. Estos resultados son similares a los observados en el estudio de Chibbaro y col.15.

Entre los pacientes englobados en este grupo de TCE pero que no eran HSC se observa que 2 pacientes que fueron intervenidos en el primer periodo fallecieron, uno con Glasgow de inicio de 5 y edad mayor de 85 y otro con un Glasgow de inicio de 15 al ingreso pero con un Karnosfky de 60. El que no se intervino y falleció en el primer periodo tenía un Glasgow de 11 e ingreso en la UCI. Del segundo periodo, en los 4 pacientes que fallecieron sin ser operados el Glasgow de inicio era menor o igual de 9 y, además, 3 de ellos eran mayores de 80años. De los 5 que se intervinieron y no fallecieron, ninguno alcanzaba los 80años de edad. A pesar de todo, en 3 de ellos el Karnosfky posterior fue menor de 70.

En el TCE se ha descrito la edad como factor pronóstico negativo independiente para la mortalidad y la incapacidad22-24, así como para el crecimiento de las contusiones hemorrágicas25. La explicación podría estar en una menor plasticidad sináptica en caso de daño cerebral en el momento subagudo y crónico del TCE, y una menor capacidad de recuperación tras la agresión en el momento agudo23. El estudio más reciente y completo al respecto es un metaanálisis de 2013 donde se observan las siguiente cifras de mortalidad en función del grado del TCE en pacientes mayores de 60años: en el TCE leve, 12,3% de mortalidad; en el TCE moderado, 34,3, y en el TCE grave, 65,3%26. Si lo comparamos con las cifras aproximadas de una población general (TCE leve, 1%; TCE moderado, 18%; TCE grave, 48%27) vemos que las diferencias son bastante importantes. Pero si hay algo importante en dicho metaanálisis es que se observa que aunque la mortalidad ya es mayor a partir de los 60años, cuando hablamos de la mortalidad en mayores de 75años esta es del doble que la del grupo de 60años. Existen además artículos donde, a partir de 70años, la cirugía no mejora la mortalidad5 y donde la capacidad funcional solo se podía valorar en el TCE leve y no en el moderado o grave, dada la alta mortalidad y el bajo número de superviviente del TCE no leve28. Todo esto sin contar con que cuando se asocia otra patología al TCE, el pronóstico es aún peor29,30. Si intentamos revisar la bibliografía acerca de lesiones específicas, parece que la mortalidad en el grupo mayor de 65años con un hematoma subdural oscila entre el 74%31 de los primero artículos descritos hasta el 59% de los estudios más actuales32. Sin embargo, parece verse un rayo de optimismo en los pacientes mayores con hematomas epidurales (probablemente por la ausencia de afectación intraparenquimatosa según la fisiopatología explicada). De esta forma, encontramos en una revisión de 500 hematomas epidurales, donde 15 pacientes eran mayores de 70años, un único fallecimiento, teniendo el resto de los superviviente una buena evolución clínica33. El pronóstico en caso de focos de contusión y hemorragias subaracnoideas (HSA) postraumáticas es el aplicado al hablar del grado del TCE: leve, moderado o grave26. Mención aparte tiene el HSC o subagudo, con una mortalidad mucho menor a pesar del Glasgow al ingreso, la focalidad, el grosor o el tratamiento quirúrgico. En nuestro estudio la mortalidad del HSC fue, tanto en el primer como en el segundo periodo, de solo un paciente entre los intervenidos. La literatura al respecto habla de una mortalidad de entre el 0,5 y el 8%, aunque existen trabajos que mencionan hasta el 20%34,35. En este tipo de patología no existe una clara limitación por la edad a la hora de aplicar un tratamiento quirúrgico, que normalmente consiste en uno o 2 agujeros de trépano. La mortalidad en este subgrupo, sobre todo a partir de los 85años, vendría dada por la alta comorbilidad del paciente36.

Patología hemorrágica espontáneaIctus hemorrágico

Si comparamos los datos con otras series, se observa un bajo número de pacientes atendidos por esta patología tanto en el primer periodo como en el segundo. Sin embargo, este tipo de hemorragia aumenta con la edad, entre otras cosas, por el uso de terapias antiagregantes, anticoagulantes y la hipertensión arterial37,38. El bajo número de casos en nuestro hospital se debe a que es una patología que se ingresa a cargo de Neurología como ictus hemorrágico, salvo en los casos en que, por la gravedad de la situación, se ingrese en la UCI y, si procede, se realiza evacuación o, en caso contrario, neuromonitorización. Se observa una alta mortalidad en estos pacientes, tanto en el primer periodo (3 pacientes) como en el segundo periodo (6 pacientes). Todos los pacientes que fallecieron fueron pacientes no intervenidos por el tamaño de la hemorragia (mayor de 80cc de volumen), afectación de múltiples lóbulos en el hemisferio dominante o afectación de ganglios basales. Estas 3 características explican la alta mortalidad entre el grupo de no intervenidos y cuya intervención, en el caso de haberse realizado, no podría haber cambiado el pronóstico vital, salvo la prolongación del estado vegetativo del paciente. La mortalidad recogida por la literatura en estos casos es de aproximadamente el 91% en los 30 días siguientes, con lo que nuestra serie se aproxima a dichos datos37,38.

Hemorragia subaracnoidea espontánea

Hay que tener en cuenta que la incidencia de HSA aumenta con la edad, siendo aproximadamente de 1,5 a 2,5 casos por 100.000 al año en la tercera década de la vida y pudiendo alcanzar valores de 40 a 78 casos por 100.000 a partir de los 80años39. Si establecemos como referencia de edad de incidencia de hemorragia subaracnoidea una franja entre 45-55años, que se consideraría la unidad, los pacientes con una edad menor de 25años tienen un ratio de 0,1 (0,08 a 0,14), mientas los mayores de 85años lo tienen de 1,61 (1,24 a 2,01)40.

En nuestras poblaciones se observa un ligero aumento en los pacientes atendidos por hemorragia subaracnoidea en el segundo periodo. Lo que sí se incrementa de forma importante es el porcentaje de pacientes intervenidos por esta patología en el segundo periodo sin una elevación de la mortalidad asociada. Este aumento en el número de casos quirúrgicos viene asociado a varias causas: la posibilidad de realizar tratamientos intravasculares —que en nuestro estudio englobamos dentro de los tratamientos quirúrgicos—, el progreso en el manejo de estos pacientes tan pluripatológicos con UCI cada vez más preparadas y acostumbradas a pacientes mayores, y la conciencia que se tiene del normal envejecimiento en la población que te hace adoptar posturas más agresivas terapéuticamente hablando en pacientes de edad cada vez más avanzada41,42. La mortalidad observada es de 4 pacientes, ninguno de ellos intervenidos, de los cuales 3 son del primer periodo y uno del segundo, lo que supone una mortalidad del 25%, pues en total se atendieron 16 pacientes entre los 2 periodos. Si lo comparamos con la mortalidad de la literatura, que oscila entre el 32 y el 67%, la nuestra es un poco menor. Existen estudios incluso que hablan de una mortalidad mayor, de aproximadamente el 60%, para pacientes mayores de 70años, pero son un poco antiguos y probablemente las cifras cambiarían actualmente43.

A pesar de todo, el número de pacientes de nuestro centro por esta patología puede estar sesgado y ser menor de lo que teóricamente se espera, pues en el momento del estudio no existía un servicio de Radiología intervencionista de guardia capaz de hacer un estudio vascular y un procedimiento intravascular cerebral de urgencias si hubiera sido preciso. Es por ello por lo que algún paciente ha podido ser trasladado desde urgencias directamente a otro centro antes de ser ingresado en nuestro servicio o en la UCI.

Patología del líquido cefalorraquídeo

Se observa una diferencia importante entre el número de pacientes atendidos en el primero y segundo periodo (del 5% al 9,2%). Durante ambos periodos la indicación quirúrgica no cambió, siguiendo los protocolos y las técnicas que recomienda la literatura para este tipo de patologías44-46. Lo único que cambió y que puede justificar que se intervinieran y, por lo tanto, ingresaran más pacientes por este motivo —ya que fueron ingresos por cirugías programadas y no urgentes— es que en casos seleccionados de paciente con muy alta comorbilidad (que recordemos que eran más numerosos en el segundo periodo) se aplicara la colocación de una válvula de derivación lumboperitoneal y no una válvula de derivación ventriculoperitoneal. Las ventajas de la colocación de la primera frente a la segunda (lumboperitoneal versus ventriculoperitoneal) es una menor anestesia, no tener que abordar de forma intracraneal al paciente con una menor posibilidad de morbilidad postoperatoria y, sobre todo, una menor estancia hospitalaria6. Los pacientes afectos de patología del LCR de forma aguda se englobaron dentro de las causas que lo provocaron, ya fuera traumática, hemorrágica espontánea o infecciosa.

Procedimientos estadísticos y valoración de la necesidad de tratamiento multidisciplinar del paciente mayor

Lo primero que llama la atención y que responde a la hipótesis que originó este trabajo es que en solo 11años se confirma que, incluso en una especialidad como Neurocirugía, la población atendida de 70 o más años es mucho más cuantiosa actualmente. De esta forma, en el primer periodo estudiado (1999-2000) la quinta parte de los pacientes que ingresa por patología neuroquirúrgica en el área sanitaria de Castellón tienen 70 o más años, y en el periodo más actual (2010-2011) ese porcentaje es de un tercio.

La menor estancia hospitalaria en el segundo periodo con respecto al primero en los aproximadamente 10años de diferencia es también estadísticamente significativa. Esto puede deberse a los mejores cuidados médicos propios del progreso o a la colaboración que presentó nuestro servicio en este segundo periodo de otras unidades que facilitan el manejo de estos paciente pluripatológicos. Tres son la unidades que nos apoyan en el periodo actual:

  • -

    Una unidad de media-corta estancia, con la que compartimos la sala de hospitalización y en la que en ocasiones se ingresan los pacientes neuroquirúrgicos que no van a precisar intervención quirúrgica de forma clara y cuya estancia se espera corta en principio por la patología cerebral que originó el ingreso. Esto que podría repercutir de forma negativa en la estancia hospitalaria de nuestro servicio, al pasar a otro servicio pacientes de corta hospitalización, repercute de forma positiva, ya que muchos de estos pacientes, debido a su avanzada edad, presentan una gran comorbilidad con elevadas posibilidades de complicarse durante su ingreso, y es la experiencia de estos facultativos en dicha patología la que permite su rápido proceso de alta médica. En nuestras manos quirúrgicas dichas patologías (HTA, demencia, diabetes, afectación cardiovascular) probablemente no estarían tan bien atendidas, lo que implicaría un mayor tiempo de ingreso, incluso aunque solo tengamos en cuenta los tiempos perdidos por las hojas de interconsultas realizadas.

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    Una UCI «extendida» a pacientes hospitalizados en sala y que han sido dados de alta de la UCI recientemente.

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    Una unidad del paciente complejo llevada por una internista experta en consultas de alta resolución.

Además, se observa que otra de las diferencias estadísticamente significativas es el índice de comorbilidad de Charlson, siendo mayor su valor en el segundo periodo. Lo mismo sucede con el Glasgow de inicio, cuyo valor era sustancialmente menor y, por lo tanto, los pacientes estaban peor clínicamente en el segundo periodo. Por todo ello, conviene destacar que a pesar de que los pacientes tenían más patologías e ingresaban por urgencias en peor estado con respecto a la escala de Glasgow y a la comorbilidad, la estancia en nuestro centro fue menor en el segundo periodo.

Sin embargo, al analizar el segundo grupo de variables cualitativas no se observaron diferencias entre la mortalidad de los 2 grupos, pero sí hubo un mayor número de reingreso y readmisiones de estos pacientes en el segundo periodo, siendo las diferencias estadísticamente significativas. Esto probablemente sea una consecuencia directa de la mayor comorbilidad de los pacientes. También se podría pensar que fuera una consecuencia del afán por disminuir la estancia hospitalaria, menor en el segundo periodo, y aumentar la rotación de camas, dando de alta a pacientes en peor estado clínico. Si así fuera, deberían haberse encontrado diferencias en la mortalidad o en el Karnofsky tras el alta, y en ambas variables no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. De hecho, si hiciéramos la media y no la mediana de la variable cualitativa ordinal Karnofsky previo al ingreso (78,13% en el primer periodo y 71,90% en el segundo periodo) y posterior al ingreso (58,88 y 64,23%, respectivamente), veríamos un mejor Karnofsky al alta en el segundo periodo, aunque estos datos no fueron estadísticamente significativos. De todas formas, para comprobar que efectivamente las readmisiones y los reingresos no fueron influidos por la estancia y sí por la comorbilidad, se realizó un análisis multivariante de dichas variables mediante una regresión logística. Se analizaron readmisiones y reingresos como posibles variables dependientes, y Glasgow de ingreso, Karnosfsky de ingreso, índice de Charlson y estancia como variables independientes. Solo se demostró ser factor de riesgo para las readmisiones y los reingresos el índice de Charlson. En la tabla 6 se muestran los valores de significación y los OR. Vemos que el índice de Charlson en los 2 casos presenta un OR mayor que 1, lo que implica que es un factor de riesgo y no un factor protector, tanto para la readmisión como para el reingreso.

A pesar del mayor índice de comorbilidad del grupo del 2010, y la menor estancia hospitalaria, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las supervivencias al año tras su análisis mediante curva de Kaplan Meier ni su análisis de Log Rank (fig. 3).

Se compararon también la estancia media y el índice de mortalidad de los 2 grupos mayores de 70años con los valores observados para el total de los pacientes atendidos en Neurocirugía en esos periodos, independientemente de la edad. Se observa claramente que la estancia media y la mortalidad son mayores en ambos periodos con respecto al total de pacientes atendidos para todas las edades. Esto es debido naturalmente a la complejidad de dichos pacientes, de lo que ya hemos hablado ampliamente a lo largo de toda la introducción. Sin embargo, vemos en estos pacientes mayores de 70años en la época más reciente, o segundo periodo, una tendencia muy clara a disminuir tanto la mortalidad (aunque el resultado no fue estadísticamente significativo) como la estancia hospitalaria (con resultado estadísticamente significativo) (figs 4 y 5).

Como ya comentamos en la introducción, existe un estudio que en algo se asemeja al nuestro y que ha sido realizado en Francia15. En dicho estudio el periodo de evaluación son 25años, y se compara 1983-1985 y 2003-2005. Tiene importantes sesgos, pues no compara comorbilidades o reingresos y readmisiones, el periodo de estudio es tan amplio que los resultados pueden venir sesgados por una mejora más que evidente de la Neurocirugía en esos 25años, y no tiene en cuenta los pacientes ingresados en la UCI y que fallecen antes de ser dados de alta a Neurocirugía. Pero en lo básico coincide con el nuestro, pues observa: un aumento en el porcentaje de pacientes ingresados por Neurocirugía, que pasa del 11 al 25% (nosotros del 20 al 34%) y una disminución evidente en la estancia hospitalaria a pesar del mayor número de pacientes atendidos, que de 23,6días pasa 11,2días, y nosotros de 13,3 pasamos 10,58días. También encuentra diferencias que nosotros no vemos en nuestro estudio; por ejemplo, en la mortalidad, que pasa del 12% a un impresionante 0,3% difícil de explicar incluso en la población más joven y sana del mundo (nosotros no vemos diferencias estadísticamente significativas, aunque nuestra mortalidad pasa aproximadamente del 15 al 9,8%).

El hecho de que la población mayor sea cada vez más numerosa y cada vez más anciana (76,59años de edad media del primer periodo frente a 77,23 del segundo periodo), además de una mayor comorbilidad asociada, obligó a nuestro servicio a tomar medidas que ayudaran nuestra labor asistencial. Se pusieron en marcha varias medidas que han podido ser responsables de la mejora en los índices referidos. En primer lugar se comparte sala de hospitalización, y con ello colaboración, con una unidad de media-corta estancia integrada por internistas y médicos de familia. En segundo lugar, la UCI presenta una extensión en nuestra sala para el paciente recién salido de la UCI con patología neuroquirúrgica y para aquel que, por su delicada situación, precisa de algo más que un neurocirujano de guardia localizado en su casa. Así mismo, la suma de ambos factores ha hecho que se esté elaborando a nivel hospitalario, y preferentemente en servicios quirúrgicos —no necesariamente solo en Neurocirugía—, una unidad del paciente complejo para este tipo de pacientes. En base a los resultados obtenidos, los autores de este estudio pensamos muy necesaria la colaboración de un internista, un médico de familia o, mejor aún, un geriatra adscrito a cada servicio de Neurocirugía, sobre todo en aquellos donde el neurocirujano haga guardias localizadas, lo que viene siendo, por otra parte, cada vez más habitual. Por otra parte, la gran cantidad de datos nuevos generados con el estudio de los pacientes mayores, y las grandes diferencias de estos con el resto de pacientes, hace muy necesario, siguiendo los consejos de la Organización Mundial de la Salud, que las sociedades científicas se planteen tener grupos de trabajo para analizar sus resultados e incluso modificar las indicaciones terapéuticas. Es por ello por lo que consideramos de importancia capital la creación de un grupo de Neurocirugía geriátrica a tal fin47.

Conclusiones

En nuestro medio, la población de 70 o más años atendida en un hospital con una patología neuroquirúrgica ha aumentado de forma muy considerable en los últimos 10años. Los pacientes, además, presentan en la actualidad una mayor comorbilidad y un peor Glasgow de ingreso, y sin embargo observamos una disminución en la estancia hospitalaria, con una estabilidad en el estado funcional y en la mortalidad. Estos datos son atribuidos a un tratamiento multidisciplinar del paciente: geriatras, médicos de familia e internistas. Siguiendo las recomendaciones de la OMS sobre el envejecimiento de la población y con los datos obtenidos de este estudio, creemos muy conveniente la creación de un grupo de neurocirugía geriátrica dentro de la Sociedad Española de Neurocirugía.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía Geriátrica: análisis de la evolución de la patología neuroquirúrgica en el paciente mayor de 70 años en la provincia de Castellón durante los últimos 10 años [tesis]
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Jaume I, (2015)
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Neurocirugía

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