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Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
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Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.11.007
¿Existen diferencias en el manejo neuroquirúrgico de las lesiones intracraneales en la paciente gestante? Resultados de nuestra experiencia y revisión de la literatura
Do differences exist in the neurosurgical handling of intracranial lesions of pregnant patient? Outcomes of our experience and literature review
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Miguel Ángel Caminero-Canasa,
Autor para correspondencia
mikel1972@hotmail.com

Autor para correspondencia. mikel1972@hotmail.com
, José Francisco Navarro-Monchoa, Víctor Fernández-Cornejoa, José Sánchez-Payáb, Pedro Moreno-Lópeza
a Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Objetivo

El objetivo principal de nuestro trabajo es revisar nuestra experiencia neuroquirúrgica en la paciente gestante y realizar una revisión de la literatura para optimizar el manejo neuroquirúrgico en este tipo de pacientes.

Método

Estudio retrospectivo entre agosto de 1993 y junio de 2010. Se incluyen aquellas pacientes que se encontraban en período de gestación y presentaban alguna entidad neuroquirúrgica craneal o raquídea.

Resultados

Fueron documentadas 12 pacientes con edades comprendidas entre 17 y 37 años, con una media de edad de 28,8 años. La media de semanas de gestación fue de 24,17, encontrándose el 50% de las pacientes en el tercer trimestre de embarazo en el momento del diagnóstico, el 25% en el segundo trimestre y el otro 25% en el primer trimestre. El seguimiento medio de las pacientes fue de 84 meses. Cuatro de las 12 pacientes presentaron patología vascular cerebral, cinco presentaron lesiones tumorales cerebrales, una paciente presentó contusiones hemorrágicas tras traumatismo craneoencefálico, un caso de malformación de Chiari y una hernia discal lumbar. Ocho de las 12 pacientes se sometieron a procedimientos neuroquirúrgicos bajo anestesia general, 2 a embolización aneurismática y otras 2 a tratamiento conservador. De los procedimientos neuroquirúrgicos se realizaron 6 craneotomías entre las que destacan 4 para exéresis tumoral y 2 para clipaje aneurismático. Los otros 2 procedimientos neuroquirúrgicos fueron un abordaje transesfenoidal y una microdiscectomía lumbar. A su vez, 2 de las 6 pacientes sometidas a craneotomía precisaron de colocación de derivación ventricular externa (DVE) previa a la cirugía. Se realizaron 5 cesáreas electivas en el grupo de pacientes a las que se les realizó craneotomía, mientras que en el resto se dejó llevar el embarazo a término por falta de maduración pulmonar fetal. En nuestra serie no tuvimos ningún caso de aborto terapéutico. No se encontró morbimortalidad materna ni fetal intraoperatoria.

Conclusiones

En nuestra experiencia en pacientes gestantes con lesiones neuroquirúrgicas, y en la experiencia aportada de la revisión de la literatura, la cirugía de lesiones intracraneales es bien tolerada por la madre y el feto. El parto por cesárea previo a la cirugía si el feto presenta maduración pulmonar se debe tener presente.

Palabras clave:
Embarazo
Manejo neuroquirúrgico
Feto
Aneurisma
Tumor
Objective

The main objective of our work is to revise our neurosurgical experience in pregnant patient and to carry out a revision of the related literature in order to optimize the neurosurgical handling of these kind of patients.

Method

Retrospective study between august 1993 and June 2010. We included patients who were pregnant at the time and who presented any trace of cranial neurosurgical or spinal disease.

Results

The research includes the cases of 12 patients aged between 17 and 37 years old with an average age of 28.8 years old. The average gestation period was of 24.17 weeks, finding 50% of the patients within their third three-month period of pregnancy at the moment of diagnosis, 25% in their second three-month period and the remaining 25% in their first three-month period. The mean follow-up duration for this series was 84 months. 4 of them presented brain vascular lesions, 5 presented brain tumor lesions, 1 of them presented Chiari malformation, one lumbar disc herniation and 1 patient suffered from traumatic intracraneal hemorrhage. 8 of the 12 patients were subjected to neurosurgical procedures under general anesthetic, 2 for aneurysm embolizations and 2 for conservative treatments. Between the neurosurgical procedures 6 craniotomies were done, of wich 4 were to resection of the tumor and 2 for aneurysm clippings. There were done a transesfenoidal approach and a lumbar microdiscectomy. 2 of the 6 patients given craniotomies required external ventricular drainage before the operation. 5 elective cesareans were done in the group of patients given the craniotomies whilst of the rest the pregnancy was allowed to bring to term for reasons of pulmonary maturity. In our patients there were no cases of therapeutic abortion. There was found no morbidity no mortality neither in the mother nor in the fetus related to surgery.

Conclusions

In our experience with pregnant patients who suffered from neurosurgical lesion and in the experience we got from the revision of the related literature, the surgery of intracranial lesions is well tolerated by the mothers and the fetus. It must though be considered, the possibility of labor through cesarean depending on the fetus’ lung maturity.

Keywords:
Pregnancy
Neurosurgical management
Fetus
Aneurysm
Tumor
Texto Completo
Introducción

La patología neuroquirúrgica en la paciente gestante tiene la característica principal de que va a mantener 2 o más vidas en riesgo, por este motivo tenemos que ser extremadamente cuidadosos en el momento del diagnóstico y del tratamiento1. La maduración fetal es clave a la hora de abordar un tratamiento agresivo en la madre, pero por otro lado la ausencia de maduración pulmonar fetal nos condiciona a conseguir los mismos resultados terapéuticos. Entre las patologías que más frecuentemente se observan durante el embarazo caben destacar las hemorragias intracraneales debidas a malformaciones arteriovenosas, aneurismas cuya incidencia en la paciente gestante varía según diferentes series de la literatura entre 0,01 y 0,05%1, 2 y hemorragias intracraneales debidas a situaciones especiales como la eclampsia2. En general, la incidencia de hemorragia subaracnoidea en la paciente gestante y durante el puerperio no es frecuente y varía entre 8-31/100.000 partos2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. La incidencia de tumores malignos durante el embarazo oscila en función de las series desde 3,6 por millón de partos12 hasta 3/100.00013. También podemos encontrarnos con hidrocefalias principalmente secundarias y traumatismos craneofaciales. No existen centros de referencia de este tipo de patología en este grupo de pacientes, por lo que la optimización del diagnóstico y tratamiento debe llevarse a cabo con la colaboración de ginecólogos y anestesistas. No hay guías de práctica clínica ni protocolos que ayuden a tomar decisiones en esta población, por lo que la experiencia de cada centro y la información bibliográfica que aportan los casos y las series de casos van a ser paradigma en la optimización del diagnóstico y tratamiento14, 15, 16.

Material y métodos

Realizamos una revisión en nuestra base de datos hospitalaria entre agosto de 1993 y junio de 2010 de las pacientes gestantes que presentasen como requisito principal que hubiesen estado ingresadas en el Servicio de Neurocirugía por patología neuroquirúrgica craneal o raquídea. La población media anual de mujeres con edades comprendidas entre 15 y 49 años que compromete el área de referencia de nuestro Servicio durante el período a estudio fue de 388.022, encontrándose una media anual en dicho intervalo de 15.293 mujeres en período de gestación. Evaluamos una serie de variables tanto maternas como fetales para desarrollar nuestro trabajo entre las que destacan la edad de la gestante en el momento del diagnóstico de la enfermedad, así como las semanas de gestación en las que se encontraba, por lo que de forma indirecta también podíamos saber si el feto presentaba maduración fetal o no. Nos interesaba también saber si las pacientes habían necesitado algún tipo de tratamiento neuroquirúrgico o si se habían sometido a técnicas de embolización previas o posteriores a la cirugía, o si la propia embolización había sido suficiente. Analizamos si las pacientes fueron sometidas a cesárea y si esta fue previa o posterior a la cirugía, así como si se habían sometido a aborto terapéutico o si habían tenido un parto por vía vaginal. Analizamos el estado de salud materno medido por la escala de Glasgow outcome score (GOS) en aquellas pacientes sometidas a tratamiento, ya fuera quirúrgico o mediante embolización, y por supuesto analizamos el resultado fetal mediante la escala de APGAR, que nos permite valorar el estado general y la necesidad de realizar tratamiento complementario en el recién nacido. Analizamos la mortalidad materna y fetal del propio acto quirúrgico y de la patología de la gestante. También nos interesamos por las características anestésicas que pudieran condicionar la situación materno-fetal.

Resultados

Fueron documentadas 12 pacientes con edades comprendidas entre 17 y 37 años, con una media de edad de 28,8 años. La media de semanas de gestación fue de 24,17, estando el rango comprendido entre 5 y 40 semanas. El seguimiento medio de las paciente fue de 84 meses.

Cuatro de las 12 pacientes presentaron lesiones vasculares que describiremos más adelante. Cinco pacientes presentaron lesiones tumorales. Hubo un caso de contusiones hemorrágicas tras traumatismo craneoencefálico (TCE), uno de malformación de Chiari y otro caso de patología raquídea lumbar por hernia discal. Ocho de las 12 pacientes fueron sometidas a tratamiento neuroquirúrgico, siempre bajo anestesia general, y en dos se realizó embolización de aneurisma. Solo en 2 de los 12 casos se decidió, debido a la naturaleza de la entidad patológica, realizar un tratamiento conservador. En los casos de las pacientes que se sometieron a procedimientos neuroquirúrgicos cabe destacar que en 2 de las pacientes se realizó craneotomía y clipaje del aneurisma y en 4 se efectuó craneotomía y exéresis de la lesión tumoral. Una paciente se sometió a cirugía transesfenoidal por macroadenoma hipofisario y en otra de ellas se realizó microdiscectomía lumbar. Dos de las pacientes de nuestra serie necesitaron derivación ventricular externa (DVE) previa a la cirugía. Del total de las 10 pacientes que se sometieron a procedimientos neuroquirúrgicos o de embolización, en 5 de ellas se decidió llevar el procedimiento previo al parto por problemas de maduración fetal, mientras que en las 5 restantes se decidió por una cesárea electiva o previa a la cirugía o embolización. No se presentaron casos de abortos terapéuticos en nuestra serie. No encontramos morbilidad materna ni fetal intraoperatoria. Los fetos no presentaron ninguna complicación relacionada con el procedimiento neuroquirúrgico de la madre.

Pacientes con lesiones vasculares

Cuatro de las 12 pacientes gestantes presentaron patología vascular neuroquirúrgica (Tabla 1). La edad media de este grupo fue de 27 años y la media de las semanas de gestación fue de 25. El 50% de ellas se encontraba en el tercer trimestre de gestación. De las 4 pacientes 3 de ellas presentaron HSA de causa aneurismática, y la cuarta paciente presentó una hemorragia intraparenquimatosa debido a una MAV. El primero de los casos se trataba de una gestante de 29 años que se encontraba en la semana 22 de gestación o segundo trimestre de embarazo. Esta paciente comenzó con intensa cefalea de forma brusca, por lo que se realizó tomografía axial computarizada (TAC) craneal objetivándose una HSA. En el estudio angiográfico se identificó un aneurisma de arteria comunicante posterior izquierda. La paciente fue protegida durante la realización de la TAC y la arteriografía mediante delantal plomado abdominal. Debido a la situación emergente de la paciente, y a la ausencia de maduración pulmonar fetal, se decidió realizar en primer lugar la arteriografía y embolización del aneurisma y posteriormente se dejó llevar a término el parto, practicándose cesárea. La paciente evolucionó favorablemente, al igual que el feto.

Tabla 1. Características clínicas de las pacientes con patología vascular

N.°Lesión vascularEdad (años)Gestación (semanas)PresentaciónLocalizaciónEstado neurológicoTratamientoTipo partoAPGARResultado (GOS al alta)
1Aneurisma2922 (2.° trm)HSAAComPost izquierdaHH: 2EmbolizaciónCesárea término(>6)5
2Aneurisma3230 (3.er trm)HSAAComPost izquierdaHH: 2Craneotomía pterional izquierda/clipCesárea electiva(>6)5
3MAV248 (1.er trm)Hematoma temporoparietal derecho abierto a ventrículosTemporoparietal derechoHemiparesia izquierda y paresia facial izquierdaEmbolizaciónCesárea término(>6)4
4Doble aneurisma2540 (3.er trm)HSA1-AComAnt izquierda2-AComPost derechaHH: 4Embolización AComA (sin éxito) por lo que se realiza craneotomía/clipCesárea urgente(>6)4

AComAnt: arteria comunicante anterior; AComPost: arteria comunicante posterior; GOS: Glasgow outcome score; HH: Hunt y Hess; HSA: hemorragia subaracnoidea; MAV: malformación arteriovenosa; trm: trimestre.

En el segundo caso describimos una paciente de 32 años en la semana 30 de gestación que presentó una HSA con un grado 2 de Hunt y Hess, a la que tras realizar arteriografía se identificó un aneurisma de arteria comunicante posterior izquierda que no pudo embolizarse. Se decidió realizar maduración pulmonar fetal con dexametasona y proceder inicialmente a una cesárea electiva para, en un segundo lugar y en el mismo día, realizar una craneotomía pterional izquierda y clipaje del aneurisma. No se encontró morbimortalidad fetal ni morbimortalidad materna intraoperatoria. El tercero de los casos se trata de una paciente de 24 años en su semana octava de gestación, que clínicamente presentó una hemiparesia izquierda y leve paresia facial izquierda central debido a una hemorragia cerebral temporoparietal derecha abierta a ventrículos, que fue secundaria a una malformación arteriovenosa parietal derecha que poseía una vena de drenaje a seno longitudinal. Ante la situación emergente de la paciente, y tras llevar a cabo la arteriografía, se realizó embolización de la misma. Ante la precocidad de su estado gestacional se llevó el embarazo a término con posterior cesárea, sin presentarse morbimortalidad fetal. El control angiográfico realizado tras el parto demostró resolución de la MAV. El último caso se trata de una gestante de 25 años en su semana 40 de gestación que comenzó con un deterioro brusco del nivel de conciencia tras presentar cefalea intensa acompañada de hemiplejía derecha, objetivándose una HSA en la TAC. Se decidió practicar una cesárea urgente por el riesgo fetal previamente a realizar ningún procedimiento terapéutico. Tras la cesárea urgente se realizó arteriografía cerebral, donde se identificaron 2 aneurismas, uno en la arteria comunicante anterior, que se identificó como el causante, y un segundo en la arteria comunicante posterior derecha. Tras intentar sin éxito la embolización del aneurisma se decidió realizar craneotomía y clipaje del aneurisma. La paciente presentó al alta hospitalaria una recuperación completa de su déficit neurológico.

Hasta el momento de desarrollar este trabajo 2 de las 4 pacientes siguen realizando controles angiográficos, habiéndose dado de alta a las otras 2 pacientes. Todas ellas están realizando una vida activa e independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Pacientes con lesiones tumorales

Cinco de las 12 pacientes gestantes presentaron lesiones tumorales de diversa índole (Tabla 2). Tres de las 5 pacientes presentaron tumores gliales, de las cuales una tenía un tumor glial de alto grado (glioblastoma multiforme grado iv OMS) y las otras 2 presentaron gliomas de bajo grado, a saber: astrocitoma pilocítico de fosa posterior (grado i OMS) y un oligodendroglioma (grado ii OMS). Una gestante presentó un macroadenoma hipofisario y otra un hemangioblastoma. El primero de los casos se trata de una gestante de 32 años de edad que en su semana 31 de gestación (tercer trimestre) presentó de forma progresiva sintomatología de hipertensión intracraneal como cefalea holocraneal intensa y vómitos en escopetazo, a los que se añadieron una hemiparesia derecha y hemianopsia homónima derecha que obligaron a realizar una TAC craneal, donde se identificó una lesión a nivel parietooccipital izquierda y otra a nivel de hemisferio cerebeloso derecho. Ante la situación de inmadurez pulmonar fetal se decide tratamiento con dexametasona para acelerar su maduración y realizar cesárea electiva para continuar una semana después con tratamiento quirúrgico del tumor. El tratamiento quirúrgico fue complementado con radioterapia holocraneal. La paciente fue seguida en consultas externas de Neurocirugía y Oncología, presentando hasta 3 recidivas locales en un período de seguimiento de 55 meses, falleciendo por evolución de su enfermedad. El caso del astrocitoma pilocítico de fosa posterior se presentó en una gestante de 17 años que en la semana 39 de gestación presentó cefalea intensa y deterioro del nivel de conciencia con midriasis arreactiva. Tras realización de TAC craneal urgente se identificó una lesión en fosa posterior e hidrocefalia aguda triventricular por obstrucción del acueducto de Silvio. Se decidió colocar un drenaje ventricular externo urgente y realizar una cesárea urgente ante la situación de madurez pulmonar, para en un segundo tiempo realizar una craniectomía subooccipital y exéresis de la lesión tumoral que se informó histológicamente como astrocitoma pilocítico grado i (OMS). Al alta la paciente se encuentra asintomática, siguiendo controles por Neurocirugía. Tuvimos un caso de macroadenoma hipofisario en una gestante de 30 años de edad en su semana 12 de gestación que comenzó clínicamente con cefalea y iii par craneal completo izquierdo, realizándose exéresis del tumor mediante abordaje transesfenoidal. La paciente recuperó la función del iii par craneal al alta. Se recomendó que cuando fuese a dar a luz se realizase cesárea por el debilitamiento que habría sufrido el suelo esfenoidal. Un cuarto caso se presentó en una gestante de 30 años en su semana 29 de gestación. Esta paciente inició un cuadro de cefalea y crisis convulsiva, por lo que en la TAC se identificó una lesión frontal derecha que tras realizar craneotomía y exéresis fue etiquetada histológicamente de oligodendroglioma grado ii (OMS). Debido a la inmadurez pulmonar fetal se decidió realizar parto a término mediante cesárea más adelante.

Tabla 2. Características clínicas de las pacientes con patología tumoral

N.°Tipo lesiónEdad (años)Gestación (semanas)Presentación clínicaLocalización tumoralTratamientoTipo partoResultado fetal APGARResultado materno GOS
5GBMGrado IV (OMS)3231 (3.er trm)Cefalea, vómitos. HTI. HemiparesiaParietooccipital izquierda y hemisferio cerebeloso derecho- Craniotomía parietooccipital izquierda- Rt (40Gy)+Boost 20GyCesárea electiva84
6Astrocitoma pilocíticoGrado I (OMS)1739 (3.er trm)Cefalea, vómitos, deterioro nivel de concienciaFosa posteriorHidrocefalia obstructiva supratentorial- DVE urgente- Craniectomía suboccipital y exéresis tumoralCesárea electiva85
7Macroadenoma hipofisario3012(1.er trm)Cefalea III par izquierdo completoSelar y supraselarDescompresión transesfenoidalCesárea término85
8Oligodendroglioma grado ii (OMS)3029 (3.er trm)Cefalea crisis convulsivaFrontal derechoCraniotomía y exéresisCesárea término85
9Hemangioblastoma3734 (3.er trm)Cefalea, vómitosHemisferio cerebeloso derecho- DVE- Craniotomía suboccipital y exéresisCesárea electiva85

DVE: derivación ventricular externa; GBM: glioblastoma multiforme; GOS: Glasgow outcome score; HTI: hipertensión intracranial; OMS: Organización Mundial de la Salud; Rt: radioterapia; trm: trimestre.

La última gestante con lesión tumoral se encontraba en la semana 34 de gestación y acudió a urgencias con un cuadro de cefalea y vómitos, por lo que se realizó TAC craneal objetivándose una lesión en el hemisferio cerebeloso derecho. Ante la falta de maduración fetal se inició tratamiento con dexametasona para posteriormente colocar un DVE, a pesar de no haber encontrado en las imágenes signos de hidrocefalia aguda, pero que nos permitiría evitar clínica de hipertensión intracraneal aguda en el momento de realizar cesárea electiva previa a la cirugía craneal. El recién nacido está perfectamente sano y la madre se encuentra asintomática, siendo controlada periódicamente en consultas de Neurocirugía.

En nuestra serie de casos podemos decir que de las 5 pacientes con lesiones tumorales cerebrales no hemos encontrado morbimortalidad materna intraoperatoria, así como tampoco morbimortalidad fetal, tanto para las cesáreas realizadas con carácter electivo como para las realizadas a término. Hasta la fecha de realizar este trabajo solo hemos tenido un exitus a los 55 meses de seguimiento de la paciente con GBM, debido a la propia evolución de la enfermedad. Todas las pacientes fueron intervenidas bajo anestesia general, y además en los 2 casos en los que existía inmadurez fetal, y por lo tanto decisión de evolucionar a un parto a término, un equipo de ginecólogos estuvo siempre presente durante la intervención de la cirugía craneal para realizar monitorización fetal y así poder controlar el posible sufrimiento del feto.

Pacientes con patología raquídea

Una de las 12 pacientes de nuestra serie presentó en la semana 20 de gestación un cuadro de lumbociatalgia aguda y pérdida de fuerza para la dorsiflexión del pie de varios días de evolución, a la que debido a la toxicidad farmacológica fetal fue imposible mantenerla con fármacos de mayor poder analgésico, por lo que fue intervenida mediante microdiscectomía L4L5 izquierda en posición de decúbito lateral izquierdo y con monitorización fetal en presencia de equipo de ginecólogos (Tabla 3). La intervención transcurrió sin incidencias, al igual que el postoperatorio. Se aconsejó que el futuro parto fuese mediante cesárea.

Tabla 3. Características clínicas de la paciente con patología raquídea

N.°Tipo lesiónEdad (años)Gestación (semanas)Presentación clínicaLocalizaciónTratamientoTipo partoResultado fetal APGARResultado materno GOS
10HD extruida L4L5 izquierda3420 (2.° trm)Lumbociática izquierda L5Pérdida fuerza dorsiflexión pieL4L5 izquierdaMicrodiscectomíaCesárea término85

HD: hernia discal; trm: trimestre.

Pacientes con otras patologías

Dos de las 12 pacientes de nuestra serie presentaron patologías en las que se indicó ningún tipo de intervención quirúrgica durante el período de gestación (Tabla 4). La primera de ellas se trata de una gestante de 30 años en la que se diagnosticó una malformación de Chiari tipo i en la semana 20 de gestación tras presentar cefaleas que aumentaban con las maniobras de Valsalva, pero que se controlaban parcialmente con analgésicos menores. Tras considerar el caso, y dada la naturaleza benigna de la lesión, se decidió posponer la intervención hasta la finalización de la gestación y una vez finalizada la lactancia.

Tabla 4. Características clínicas de las pacientes con otras patologías

N.°Tipo lesiónEdad (años)Gestación (semanas)Presentación clínicaLocalizaciónTratamientoTipo partoResultado fetal APGARResultado materno GOS
11Malformación Chiari tipo i sin siringomielia3020 (2.° trm)Cefalea que aumenta con maniobras de ValsalvaSuboccipitalConservador. Se pospone cirugía pospartoParto término85
12Contusiones hemorrágicas265 (1.er trm)BradipsiquiaHipersomniaFrontalConservadorParto término85

trm: trimestre.

El caso 12 se trata de una gestante de 26 años que sufrió un accidente de tráfico en la quinta semana de gestación, presentando contusiones hemorrágicas frontales. La paciente evolucionó favorablemente durante su estancia en el Servicio de Neurocirugía, procediéndose al alta.

Discusión

En nuestra serie de casos nos hemos encontrado que la cirugía de lesiones intracraneales en pacientes gestantes ha sido bien tolerada no solo por la madre, sino también por el feto. A pesar de la ausencia de morbimortalidad maternofetal intraoperatoria en el caso de la paciente intervenida de cirugía raquídea, la presencia de un solo caso en nuestra serie no va más allá de ser un mero dato anecdótico. La técnica quirúrgica estándar es suficiente para abordar este tipo de pacientes. La anestesia general es bien tolerada por la madre y el feto. La monitorización fetal por un equipo de ginecólogos durante la cirugía debe ser tenida en cuenta.

La incidencia de HSA en la paciente gestante y durante el puerperio no es frecuente y varía entre 8-31 por cada 100.000 partos3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. En nuestra serie la incidencia de HSA por rotura aneurismática en el período de gestación fue de 1,15 por cada 100.000 partos, datos que contrastan con los de la bibliografía, debido probablemente a que dichos trabajos incluyen también el período puerperal y no solamente al gestacional. La incidencia de HSA en gestantes es 5 veces más alta que en las no gestantes. La hemorragia intracraneal explica el 10% de todas las muertes maternas durante la gestación5, 17. La mortalidad debida a aneurismas puede llegar al 35%, y en el caso de las MAV al 28%2. La patología vascular presentada en nuestra serie no ha presentado morbimortalidad materna ni fetal. Si bien hay que decir que 2 de las 3 pacientes con lesión aneurismática presentaron situación clínica inicial de Hunt y Hess de 2 puntos, y tras ser sometidas a clipaje y embolización se dieron de alta de forma asintomática, también hay que decir que una de ellas a pesar de presentar inicialmente una puntuación de 4 en la escala de Hunt y Hess fue dada de alta en una situación clínica aceptable con un GOS de 4 puntos. En el caso de la paciente con aneurisma embolizado y en la paciente con MAV embolizada la gestación fue llevada a término debido a la precocidad de la misma, sin conllevar morbimortalidad fetal y dando a luz mediante cesárea a recién nacidos sanos.

En nuestra serie de patología vascular llama la atención que la localización aneurismática más frecuente se da en la arteria comunicante posterior, aunque en series como la de Cohen-Gadol1, con 5 aneurismas, no se presenta ninguno en dicha localización. En la revisión realizada por Dias y Seckhar2 de hemorragias intracraneales en relación con rotura aneurismática o con MAV, el aneurisma es el responsable de hemorragia hasta en un 77% y la MAV en el 23%, datos que son muy parecidos a los de nuestra serie. La hemorragia por MAV ha ocurrido en la paciente más joven, lo cual se asemeja a otras series18, 19, 20, 21. En nuestra serie la hemorragia secundaria a aneurisma ha tenido lugar a partir del segundo mes de gestación, mientras que en el caso de la MAV la hemorragia se presentó durante el primer trimestre de gestación, lo cual se asemeja a la serie de Robinson19. Es probable que los cambios hemodinámicos que va a presentar la paciente gestante, entre los que destacan el aumento de la volemia, de la tensión arterial y de la presión venosa, desemboquen de forma precipitada en una rotura aneurismática o de la MAV22, 23, 24.

El riesgo de resangrado en el período de gestación de un aneurisma o de una MAV no tratada se estima en un 33-50%, con una mortalidad materna asociada del 50-68%. Por lo tanto, el tratamiento de estas patologías en el período de gestación no debe demorarse1, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29.

En cuanto al manejo de las lesiones intracraneales, especialmente de las vasculares, en gestantes que se encuentran en semanas de gestación muy precoces y en las que el feto va a carecer por lo tanto de maduración pulmonar fetal, es recomendable la monitorización fetal durante la intervención, la cual dará una información vital al ginecólogo y, por otro lado, permitirá al anestesista controles hemodinámicos más seguros; esto es lo que se realizó en un caso de aneurisma en la semana 8 y en la semana 22 sin que hubiese morbimortalidad fetal en el parto a término1, 22, 30. Sin embargo, en los casos de gestantes en el tercer trimestre de gestación con feto con maduración fetal, o que en pocos días se pueda acelerar su maduración con dexametasona, sería recomendable realizar cesárea electiva previa al tratamiento neuroquirúrgico, como se realizó en 2 de los casos de HSA por aneurisma. Debemos tener presente que existe alto riesgo de resangrado, sobre todo para el caso de los aneurismas, por lo que el tratamiento debe realizarse lo más precoz posible, independientemente de las semanas de gestación en las que se encuentre la paciente. En el caso de que por falta de maduración fetal se decida llevar la gestación a término, el anestesista durante el acto quirúrgico deberá evitar la hipotensión materna, así como agentes osmóticos para no condicionar un estado de hipoperfusión fetoplacentaria y de hiperosmolaridad fetal. Se podrán utilizar clips temporales.

En el caso de que el aneurisma sea encontrado de forma incidental durante el período de gestación se individualizará el tratamiento en cada situación, pero si existe evidencia de crecimiento debería plantearse su tratamiento. En el caso de las MAV, a pesar de que el riesgo de resangrado es menor al de los aneurismas, la realización de cesárea electiva debería llevarse a cabo si existe maduración pulmonar fetal, dejando el parto a término para situaciones de inviabilidad fetal durante el período quirúrgico1.

Aunque en la bibliografía no queda aparentemente definido el tipo de parto a realizar en los casos en los que se decide llevar el embarazo a término, sí que hay que tener presente que durante el mismo se producen importantes cambios hemodinámicos que pueden aumentar la presión intracraneal e incrementar el riesgo de hemorragia intracraneal7. A pesar de ello, y a pesar de que en un parto por cesárea los cambios hemodinámicos pueden en cierto modo controlarse por el anestesista, y de esta forma supuestamente evitar aumentos de presión intracraneal, el riesgo de hemorragia intracraneal no se incrementa por llevar a cabo un parto vaginal respecto al parto por cesárea, siendo los resultados fetales similares tanto si se realiza parto vaginal como por cesárea1, 2, 9, 19, 31, 32.

En relación con las lesiones tumorales que se pueden presentar durante el embarazo debemos tener presente que, a diferencia de las lesiones vasculares, las primeras se pueden complementar con terapias adyuvantes como la quimioterapia y la radioterapia, las cuales pueden comprometer la viabilidad de un feto que todavía no ha llegado a término. En el caso de que un tumor se encuentre en área elocuente y esté en una localización complicada de abordar, la realización de una biopsia neuronavegada es necesaria para disponer de un estudio histológico y planificar un tratamiento adecuado posteriormente para la madre, y decidir un momento de parto adecuado para el feto. En el caso de que la paciente gestante se encuentre en el primer trimestre de gestación, el aborto terapéutico puede ser ofrecido a la paciente debido al alto riesgo teratogénico que le puede suponer al feto el tratamiento radioterápico. Durante el segundo y tercer trimestre de gestación, en el que el feto todavía puede presentar inmadurez pulmonar, el riesgo radioterápico puede ser menor y se pueden utilizar protectores plomados abdominales y tratamientos que centralicen la radiación sobre la zona a tratar. La quimioterapia se puede demorar hasta después del parto debido al menor control sobre la supervivencia materna1. En cuanto a los tumores de bajo grado y a las lesiones benignas, como meningiomas, con clínica controlada se puede demorar su tratamiento hasta después del parto, pero en el caso de que estas lesiones se encuentren en zonas que pudieran producir sintomatología, entonces se podría recurrir al tratamiento quirúrgico y se podría llevar a cabo una cesárea electiva en el caso de que el feto presentase madurez pulmonar.

La incidencia de tumores malignos durante el embarazo varía en función de las series desde 3,6 por millón de partos12 hasta 3/100.00013 del grupo de Tewari. En nuestra serie la incidencia de tumores es del 1,92 por cada 100.000 gestantes, datos que no se desmarcan del resto de series. En cuanto al tipo de tumores que se dan en la paciente gestante hay que decir que son similares a los de las pacientes no gestantes de su misma edad, pero con la peculiaridad de que en el caso de los meningiomas se puede acelerar el crecimiento de un meningioma que ya estaba previamente, como ya describieron Cushing y Eisenhardt33 en 1938. Esta característica se debe principalmente a los receptores hormonales sexuales34. Podemos decir, por lo tanto, que la gestación no es un factor de riesgo para padecer lesiones malignas intracraneales, pero sí puede acelerar el crecimiento de lesiones previas, sobre todo de meningiomas, que podrían causar sintomatología de hipertensión intracraneal y poder confundir sintomatología de náuseas y vómitos con las propias del período gravídico. En la literatura se dan más casos de tumores gliales durante los primeros 2 meses del embarazo y los meningiomas durante el tercer trimestre, aunque en nuestra serie de casos los gliomas se diagnosticaron durante el tercer trimestre de gestación. Hay que tener presente que en casos de lesiones tumorales durante el tercer trimestre de gestación, en el que el feto ya se encuentre maduro pulmonarmente, el uso de corticoides para tratar el edema perilesional materno puede desarrollar en el feto un estado de supresión adrenal e hipoadrenalismo neonatal35.

Más del 58% de gestantes portadoras de VDVP van a presentar durante el embarazo signos de hipertensión intracraneal por disminución de la compliance ventricular debido, entre otras causas, a aumento del volumen abdominal y consecuente incremento de la presión intraabdominal, pudiéndose descompensar por lo tanto hidrocefalias que previamente se encontraban compensadas. Si se diese esta situación se puede intentar el tratamiento con restricción de fluidos y diuréticos, o realizar una revisión del sistema de derivación, teniendo presente que si tuviésemos que reemplazar el trayecto distal se debería realizar con sumo cuidado y sin traumatizar el útero para no desencadenar el trabajo de parto. En casos de VDVP la antibioterapia profiláctica ha sido recomendada durante el parto1, 36. En el caso de los adenomas hipofisarios el tipo más frecuente es el prolactinoma, cuyo tratamiento es médico mediante la utilización de agonistas dopaminérgicos, entre ellos la cabergolina, pero en la gestante está contraindicada, por lo que se suele utilizar la bromocriptina, que sí estaría autorizada, pero debido a su peor perfil de efectos secundarios tales como las náuseas hace que algunas pacientes abandonen el tratamiento18. La ausencia de tolerancia a este fármaco y el compromiso visual del tumor de rápida instauración pueden indicar la realización de cirugía. Existen 2 entidades que pueden tener lugar en estadios avanzados de gestación, como son la apoplejía hipofisaria, cuyo tratamiento quirúrgico estaría indicado en casos de grave compromiso visual y la hipofisitis linfocítica de la adenohipófisis, que es característica del período periparto20. En nuestra paciente con macroadenoma hipofisario la rapidez con la que se instauró la clínica visual fue determinante para seleccionar el tratamiento quirúrgico.

En relación con la malformación de Chiari tipo i, ya sea con o sin siringomielia, existe un riesgo importante de producir hipertensión intracraneal durante la gestación y el parto por alteración de la dinámica de flujo de líquido cefalorraquídeo. Existen estudios como el de Mueller37 en el que se realiza un seguimiento a pacientes gestantes con Chiari tipo i , y no encuentran empeoramiento de la sintomatología durante el período gestacional ni el parto. En nuestro caso decidimos dejar evolucionar el parto a término ante el buen control que presentaba la paciente con analgésicos menores.

Aproximadamente hasta un 50% de las gestantes van a presentar lumbalgia y dolor radicular durante su gestación, pero solo una de cada 10.000 gestantes38 va a necesitar cirugía debido a dolor intratable, focalidad neurológica o síndrome de cauda equina. La técnica diagnóstica de elección en este grupo de pacientes es la resonancia magnética. No se debería recomendar la posición en decúbito prono después de la semana 12 de gestación por el riesgo de compresión uterina y consecuente alteración de la hemodinámica fetoplacentaria, y se debería evitar durante el tercer trimestre la posición de decúbito lateral derecho para evitar la compresión de la vena cava inferior1, 16.

En las lesiones traumáticas de madres gestantes en situación comatosa existe bastante riesgo de producirse la muerte del feto, por lo que la cesárea electiva está indicada inmediatamente siempre que el feto sea viable1.

Conclusiones

La cirugía de las lesiones intracraneales es bien tolerada, tanto por la madre como por el feto. En nuestra experiencia con las pacientes gestantes, y en la experiencia aportada de la revisión de la literatura, el manejo neuroquirúrgico convencional asociado a un óptimo control anestésico y ginecológico es garantía de disminución de morbimortalidad maternofetal. El estado de maduración pulmonar fetal es un punto clave en la decisión de realizar cesárea electiva previa a la cirugía o posponer un parto a término.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 9 Octubre 2011

Aceptado 6 Noviembre 2011

Autor para correspondencia. mikel1972@hotmail.com

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Neurocirugía

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