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Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
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Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
DOI: 10.1016/j.neucir.2011.12.005
Comentario al trabajo «¿Existen diferencias en el manejo neuroquirúrgico de las lesiones intracraneales en la paciente gestante? Resultados de nuestra experiencia y revisión de la literatura» de Caminero-Canas et al.
Comment to the work «Are there differences in the neurosurgical management of intracranial lesions in pregnant patients? Outcomes of our experience and literature review» by Caminero-Canas et al.
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Luis G. González-Boneta
a Servicio de Neurocirugía, Hospital General de Castellón, Castellón de la Plana, España
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El estudio realizado por Caminero-Canas et al. nos muestra la experiencia acumulada en su centro entre 1993 y 2010 en relación con mujeres embarazadas y patología neuroquirúrgica. En total reúnen 12 casos de los que 8 acaban en cirugía con anestesia general, 2 en embolización y 2 en manejo conservador. Los casos son expuestos de forma elegante, ayudándose para ello de una tabla explicativa según el tipo de patología.

Este trabajo, que bien podría titularse «Neurocirugía y embarazo», viene a cumplimentar los publicados por Ng y Kitchen1 y más recientemente por Nossek2.

De la lectura conjunta de los 3 se pueden sacar unos principios muy importantes para el tratamiento de estos pacientes tan complejos:

  • 1. Algunas particularidades deben tenerse en cuenta: la hiperventilación no es adecuada para el tratamiento de la hipertensión intracraneal; la hipotensión usada en algunas cirugías no puede ser aplicada en estos pacientes; el uso del manitol está contraindicado; muchos anticomiciales pueden dañar al embrión o al feto; hay que tener mucho cuidado con el posicionamiento de nuestras largas cirugías por la compresión de la vena cava; el uso de los corticoides, aunque puede ser beneficioso para la madre (por el edema cerebral) y para el feto (maduración pulmonar), puede suprimir el eje hipófisis-adrenal en el feto.

  • 2. A la hora de emitir recomendaciones no existen evidencias clase i o clase ii . Las decisiones y los tiempos quirúrgicos se han de rodear de un equipo de especialistas entre los que se encuentran no solo neurocirujanos, neuroanestesistas y ginecólogos, como apunta el trabajo aquí publicado, sino también la importantísima figura de un neonatólogo y un intensivista con sus Unidades correspondientes. Además debe existir una constante comunicación entre la paciente-familia y el equipo de trabajo.

  • 3. En los trabajos de Ng y Nossek se propone como regla general retrasar el acto quirúrgico mientras la paciente esté estable. Nossek concluye, basándose en sus resultados, que quizás no sea lo correcto, ya que no observa un aumento en la morbimortalidad materna y fetal con las intervenciones neuroquirúrgicas y sí lo observa, sin embargo, con la demora de la misma. De esta manera, en ese trabajo, en 10 de los 14 tumores operables se retrasó la cirugía por estabilidad, pero en 5 de esos 10, 3 por deterioro de la paciente y 2 por deterioro fetal, se tuvo que actuar de modo urgente. En Isla et al.3 del grupo de 7 embarazadas con tumores cerebrales a 6 se les retrasó la cirugía hasta después del parto, y hubo 3 muertes por herniación, una de ellas durante el trabajo del parto. En Tewari et al.4 6 de 8 pacientes se deterioraron en la espera y precisaron de parto urgente. Todo ello puede ser debido a que se han descrito aceleraciones en el crecimiento y el edema de tumores (meningiomas, schwannomas, adenomas de hipófisis, gliomas grado ii , GBM) por distintas causas como alteraciones del sistema inmune, alteraciones hormonales o del gasto cardiaco5, 6, 7. También se ha visto un aumento de la probabilidad de la ruptura de lesiones vasculares con cada trimestre de embarazo8, además de un mayor número de casos de malfunción valvular por incremento en la presión intraabdominal9, 10. Sin embargo, el artículo publicado por Caminero-Camas et al., aunque no establece claramente cuál es su guía general de actuación (quizás por el bajo número de pacientes que le impide hacer manifestaciones categóricas), parece que aboga por la misma conclusión a la que llega Nossek, pero tomada desde un primer momento, es decir, retrasar la cirugía puede desembocar en deterioro materno y urgencia en la actuación. De esta forma, y teniendo en cuenta las particularidades de cada caso, los autores de este trabajo valoran en principio la indicación neuroquirúrgica independientemente del embarazo de la mujer. Si la indicación existe entonces plantean cómo debe hacerse para proteger mejor a la madre e hijo/a, de tal manera que si el embarazo está en una fase muy precoz se realiza una cirugía con anestesia general y monitorización fetal para más tarde, cuando el embarazo llegue a término, proceder al parto vaginal o por cesárea (3 casos de los 8 intervenidos y las 2 embolizaciones). Si el embarazo sigue estando en una fase temprana, pero se puede inducir la maduración pulmonar fetal por estar alrededor de las 30-34 semanas (a valorar por el Servicio de Ginecología), se procederá a una cesárea electiva tras el tratamiento corticoideo de maduración pulmonar fetal con una cirugía craneal acto seguido (3 casos de los 8 intervenidos). Si el embarazo es a término se procederá a cesárea electiva con cirugía posterior inmediata, sin necesidad de maduración fetal (2 casos de los 8 intervenidos). No existen casos de aborto terapéutico en este trabajo, pero es una opción que se debe plantear a la paciente en etapas precoces, y más si esta necesitara someterse a quimioterapia o radioterapia durante el embarazo para mejorar su pronóstico vital.

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Neurocirugía

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