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Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
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Vol. 27. Núm. 2.Marzo - Abril 2016Páginas 51-102
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.neucir.2016.02.001
El nuevo programa de Residencia en Neurocirugía basado en competencias
Competency-based Neurosurgery Residency Programme
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Ramiro D. Lobato
Autor para correspondencia
ramirodiezlobato@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Jiménez Roldan, José F. Alen, Ana M. Castaño, Pablo M. Munarriz, Santiago Cepeda, Alfonso Lagares
Servicio de Neurocirugía, Hospital «12 de Octubre», Facultad de Medicina, UCM, Madrid, España
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Tablas (2)
Tabla 1. Comparación de los programas educativos basados en estructura-proceso (modelo convencional o clásico) frente al basado en competencias
Tabla 2. Dominios competenciales según el mapa del ACGME
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Resumen

Se presenta una propuesta de programa de formación en Neurocirugía basado en competencias y adaptado al marco del proyecto de Troncalidad. Esta propuesta ha sido elaborada por un grupo de neurocirujanos comisionados por la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC) y podría ser modificada para generar una versión definitiva que estaría operativa coincidiendo con implantación del sistema troncal. El presente escrito pretende facilitar el examen del nuevo programa adjuntado en la versión on-line de nuestra revista.

Duración del programa

El periodo total de formación es de 6 años; los 2 primeros se enmarcan en el tronco de Cirugía y los restantes 4 se adscriben al periodo específico.

Estructura del programa

Se trata de un programa basado en competencias referidas al mapa utilizado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) en los EE. UU. que incluye los siguientes dominios competenciales: Conocimiento médico, Cuidado del paciente, Comunicación, Profesionalismo, Aprendizaje basado en la práctica y perfeccionamiento, Sistemas de Salud, Colaboración interprofesional y Desarrollo profesional y personal. El mapa de subcompetencias en los dominios de Conocimiento y Cuidado del paciente (incluidas las competencias quirúrgicas) se adaptó del propuesto por la AANS y el CNS (anexo 1 del programa). Se utiliza además un mapa de subcompetencias para las rotaciones troncales.

Métodos de instrucción

El aprendizaje del residente se basa en el estudio personal (autoaprendizaje) apoyado en el uso eficiente de las fuentes de información y una práctica clínica supervisada, incluyendo además la instrucción en bioética, gestión clínica, investigación y técnicas docentes

Métodos de evaluación

La propuesta de evaluación del residente incluye, entre otros instrumentos, test teóricos de conocimiento, evaluación objetiva y estructurada del nivel de competencia clínica con enfermo real o estandarizado, escalas globales de competencia, evaluación 360°, «audits» de registros clínicos, señalizadores del progreso del residente («milestones») y autoevaluación (anexo 2). Además, el residente evalúa periódicamente la dedicación docente de los neurocirujanos del servicio y otros docentes implicados en las rotaciones, y valora anualmente el funcionamiento global del programa. Los resultados de las evaluaciones se registran, junto con otros datos de interés, en el Libro del Residente.

Comité nacional de programa

Se propone la creación de un Comité de Programa adscrito directamente a la SENEC (Comisión Nacional) que, aparte de generar la versión definitiva del programa, se ocupe de monitorizar su implementación (nivel de adherencia al mismo y funcionamiento en los diferentes servicios), asuma la creación de bancos de preguntas y la administración centralizada de los test de conocimiento (en el ecuador de la residencia y/o al final de la misma) y centralice información recabada por los tutores que podría ser utilizada para la de reacreditación de los servicios.

Palabras clave:
Residencia en neurocirugía
Programa de postgrado
Enseñanza basada en competencias
Evaluación clínica objetiva estructurada
Abstract

A programme proposal for competency-based Neurosurgery training adapted to the specialization project is presented. This proposal has been developed by a group of neurosurgeons commissioned by the SENEC (Spanish Society of Neurosurgery) and could be modified to generate a final version that could come into force coinciding with the implementation of the specialization programme. This document aims to facilitate the test of the new programme included in the online version of our journal.

Duration of the programme

Total training period is 6 years; initial 2 years belong to the surgery specialization and remaining 4 years belong to core specialty period.

Structure of the programme

It is a competency-based programmed based on the map used by the US Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) including the following domains of clinical competency: Medical knowledge, patient care, communication skills, professionalism, practice-based learning and improvement, health systems, interprofessional collaboration and professional and personal development. Subcompetencies map in the domains of Knowledge and Patient care (including surgical competencies) was adapted to the one proposed by AANS and CNS (annex 1 of the programme). A subcompetency map was also used for the specialization rotations.

Instruction methods

Resident's training is based on personal study (self-learning) supported by efficient use of information sources and supervised clinical practice, including bioethical instruction, clinical management, research and learning techniques.

Evaluation methods

Resident evaluation proposal includes, among other instruments, theoretical knowledge tests, objective and structured evaluation of the level of clinical competency with real or standardised patients, global competency scales, 360-degree evaluation, clinical record audits, milestones for residents progress and self-assessment (annex 2). Besides, residents periodically assess the teaching commitment of the department's neurosurgeons and other professors participating in rotations, and annually assess the overall operation of the programme. Results of evaluations are registered, together with other relevant data, in the Resident's Book.

Programme's National Committee

The creation of a Programme Committee directly attached to the SENEC (National Commission) that, aside from generating a final version of the programme, monitors its implementation (level of adherence and operation in the different departments), assumes the creation of test banks and the centralized administration of knowledge tests (in the middle of the residency and/or at the end of it) and centralizes information collected by tutors that could be used for re-accreditation of the services, is proposed.

Keywords:
Residency neurological surgery
Graduate medical education
Competency based medical education
In-training assessment
Texto Completo
Introducción

Las nuevas demandas de fiabilidad («accountability») del médico por parte de la sociedad civil en el siglo xxi exigen que los residentes y los profesionales en ejercicio demuestren un nivel apropiado de competencia clínica que ha de quedar prefijado en los curricula del pregrado y los programas de residencia y en las guías de calidad y estándares de buena práctica clínica. Así, los nuevos programas docentes del pre-posgrado basados en competencias definen qué debe ser capaz de hacer el estudiante-residente en las diferentes etapas de su formación y al final de la misma, y hacen de la evaluación objetiva y estructurada de la competencia clínica su componente fundamental1-11. Es la necesidad de medir el resultado de la formación lo que diferencia estos programas de los convencionales basados en proceso, en los que el residente perseguía con mayor o menor éxito unos objetivos cuyo alcance no se contrastaba con objetividad (tabla 1).

Tabla 1.

Comparación de los programas educativos basados en estructura-proceso (modelo convencional o clásico) frente al basado en competencias

  Programas de educación en el pre y el posgrado
Variables  Basado en estructura-proceso  Basado en competencias 
Principio que mueve el currículum (programa)  Adquisición de conocimientos basados en contenidos  Resultado: Adquisición de competencias 
Fuerza que mueve el proceso  Profesor  Traineea 
Senda de aprendizaje  Jerárquica (profesor-trainee)  Trainee y profesor 
Responsabilidad sobre el contenido  Profesor  Trainee y profesor 
Objetivo del encuentro educativo  Adquisición de conocimiento  Aplicación del conocimiento 
Herramienta típica de evaluación  Medida aislada subjetiva  Medidas múltiples objetivas y estructuradas (incluido o no el portafolio) 
Herramienta de evaluación  Por similitud o proximidad  Autentica (imita las tareas realizadas en el contexto clínico propias de la profesión) 
Situación de evaluación  Desde la distancia (Gestalt)  Observación directa en la «trinchera» clínica 
Evaluación  Referenciada a norma: compara un trainee frente a otro  Referenciada a criterio: nivel de ejecución frente a un estándar 
Momento de la evaluación  Énfasis en lo sumativo  Énfasis en lo formativo 
Finalización del programa  Tiempo fijo  Tiempo variable 
a

Trainee: se refiere igualmente a estudiante del pregrado y residente.

Para garantizar que los residentes sean capaces de dispensar un cuidado de calidad al finalizar su formación, instituciones y programas como el ACGME en EE. UU., o el CanMEDs Framework en Canadá, han definido mapas de dominios competenciales («core competences») que, inspirados en el paradigma de la enseñanza basada en competencias (EBC), guiarán la instrucción y evaluación del estudiante y el residente en el siglo xxi12-19. El ensamblaje de los resultados de test de conocimiento, la estimación del desempeño («performance») del residente con pruebas de evaluación clínica objetiva estructurada y el uso de escalas globales y juicios holísticos emitidos por supervisores específicamente preparados es el ideal perseguido para la evaluación de la competencia clínica entendida no solo como la agregación de competencias aisladas, sino como un «constructo» que representa algo más que la suma de sus componentes5,6,20-23.

En el año 2013, y respondiendo a la solicitud desde el Ministerio de Sanidad, la Junta Directiva de la SENEC encargó a un grupo de neurocirujanos (R.D. Lobato, A. Lagares, J.F. Alen, J. Orduna, J. Ibañez, R. Martín Laez y M. Brell) la elaboración de un programa de residencia basado en competencias que estuviera en sintonía con el proyecto de Troncalidad. El nuevo programa, similar al utilizado en EE. UU. y otros países, se difundió a través de la web de la SENEC y se presentó en el curso anual de residentes para valoración y crítica, siendo remitido a las autoridades competentes en octubre del mismo año. Al mismo tiempo, se publicó un editorial sobre la EBC con el propósito de familiarizar a los miembros de la SENEC con el nuevo paradigma docente24.

A pesar del lento desarrollo del proyecto de Troncalidad y de la negativa oficial a atender las críticas presentadas desde la SENEC para reconsiderar algunos aspectos del mismo (esencialmente la duración de los periodos troncal y específico), se ha preparado una nueva versión del programa adaptada al proyecto troncal que se publica ahora en la sección on-line de Neurocirugía acompañada del presente artículo, destinado a facilitar el conocimiento de la estructura del programa y su revisión crítica parte de los miembros de la SENEC. En el intervalo que ha de transcurrir hasta la implantación oficial del programa de Neurocirugía, los residentes y los actuales tutores podrían mantener reuniones a nivel de cada servicio para analizar y discutir la estructura del programa y ensayar la aplicación de algunos de los instrumentos de evaluación que se proponen.

Contenidos del programa

El texto del programa, que se elaboró siguiendo los pasos recomendados por el Postgraduate Medical Education Training Board del Reino Unido, incluye un documento general que describe en detalle sus apartados y 4 anexos con algunos apéndices.

El documento principal se inicia con la justificación de la nueva estructura del programa, para continuar con la definición de la especialidad y su campo de acción, la definición genérica del objetivo del programa y el itinerario formativo del residente, los dominios de competencia clínica a contemplar (mapas de dominios competenciales o competencias nucleares), las rotaciones anuales y los mapas de subcompetencias a adquirir en años sucesivos (que se complementan con los presentados en el anexo 1), los métodos de instrucción y evaluación del residente, la evaluación por parte del residente de la dedicación docente del staff y del funcionamiento del programa, las funciones del Comité de Programa, y el perfil y las funciones del tutor de residentes.

Los anexos incluyen: 1) los mapas de competencias y subcompetencias (anexo 1); 2) los instrumentos de evaluación del residente y los formularios utilizados por este para evaluar a los supervisores docentes y el funcionamiento del programa (anexo 2); 3) el mapa de las «milestones» de neurocirugía y algunas de intervencionismo endovascular (anexo 3), y 4) una relación de mínimos de intervenciones quirúrgicas a realizar por el residente en función de los años de residencia (anexo 4). El anexo 2 incluye 4 apéndices con las escalas y los formularios de evaluación del residente que incluyen, entre otros: el miniCEX y equivalentes, escalas globales de competencia, Gradilla para evaluación 360° y las «milestones» de Neurocirugía y de Intervencionismo Endovascular.

Duración del programa y su adaptación al proyecto de Troncalidad

La duración total del programa será de 6 años, siempre que a nivel del Consejo Nacional de Especialidades se acepten finalmente: 1) la inclusión de las rotaciones por neurociencias básicas y una de 6 meses por Neurocirugía (como una cirugía más del tronco) en el periodo troncal, y 2) la ampliación del periodo específico de los 3 años propuestos inicialmente en el proyecto de Troncalidad, a 4. En relación con el primer punto, se ha de hacer notar que la adherencia del programa al esquema de la Troncalidad es buena, pues dedica un total de 12 meses a las rotaciones por cirugía (en vez de los 14 prescritos), que incluyen 6 meses por las cirugías más afines o apropiadas para la formación integral del neurocirujano (general, traumatología, vascular, otorrinolaringología y maxilofacial) y otros 6 para la inmersión en el servicio de Neurocirugía. Las rotaciones por UCI-Reanimación (total de 3 meses) están también en consonancia con la prescripción del proyecto troncal.

La utilización de un total de 4,5 años para el periodo específico es la mínima aceptable si queremos, no ya igualarnos con los países vecinos que dedican al mismo entre 5 y 7 años, sino formar a neurocirujanos con el mínimo imprescindible de competencia. Por ello, no se incluyen en el periodo específico las rotaciones por neurología-neurofisiología, neurorradiología y neuropatología, que se desplazan al periodo troncal, ocupando el lugar de las rotaciones por Atención Primaria y otras denominadas «complementarias» en el proyecto. La ampliación a 5 años del periodo específico, que sería necesaria en caso de aplicarse rígidamente las rotaciones previstas en el proyecto de Troncalidad, y que permitiría dedicar un periodo de 6 meses a realizar un trabajo de investigación y/o una mayor dedicación a la superespecialización en un área elegida por el residente, alargaría el periodo total de formación del médico en un momento histórico en el que parece más conveniente que nunca acortarlo, tal como se hace en otros países, bien reduciendo la duración del grado (a 5, o incluso 3-4 años), o bien dedicando parte de este a la formación especializada («subinterships» y electivas en el último año en función de las preferencias de los estudiantes que acceden a la especialidad habiendo adquirido competencias relacionadas con la misma, permitiendo así acortarla)25-28. Desafortunadamente, el examen MIR bloquea esta posibilidad en nuestro país, ya que el estudiante no sabe cuál va a ser la posibilidad real de acceso a la especialidad deseada.

En todo caso, hay que insistir en que el modelo troncal dedica un tiempo innecesario a la adquisición de competencias de tipo transversal y algunas de cirugía que se contemplan ya en el pregrado, y que se completan al realizar guardias de «pool» quirúrgico y las rotaciones del periodo específico. Por todo ello, los redactores del nuevo programa consideran irrenunciable la utilización de algunos meses del periodo troncal para la formación en neurociencias y para iniciar el contacto con la especialidad. Hay que hacer notar que el tiempo de rotación por otras cirugías (6 meses) propuesta en el presente programa parece más realista que el prescrito en el modelo troncal; en efecto, algunos modelos predictivos que analizan la aplicabilidad de este sobre el terreno (adscripción de todos los rotantes del tronco a los servicios de cirugía disponibles en un contexto dado, p. ej., Madrid y pueblos periféricos) indican que resultaría inviable a no ser que los residentes quedasen relegados al mero papel de observadores en algunas de las rotaciones.

Estructura del programa

La estructura del programa se adhiere al nuevo paradigma de las EBS, entendidas estas como conocimientos, aptitudes, actitudes, conductas y actividades observables, y por tanto, susceptibles de medición. El programa utiliza el mapa general de competencias preconizado por el ACGME que incluye 8 dominios competenciales o competencias nucleares para orientar la instrucción y la evaluación del residente en los 6 años de formación la residencia (véanse la tabla 2 y el anexo 1)12,13,29-31. Se aporta además otro mapa de subcompetencias de conocimiento y cuidado del paciente relacionadas con la cirugía, cuya adquisición, si bien se adscribe al periodo troncal, habrá comenzado en el pregrado y se completará en el periodo específico. Dado que el Conocimiento médico y el Cuidado del paciente son los dominios competenciales que cambian más sus contenidos de año en año, el programa utiliza un mapa adicional, adaptado del propuesto por la AANS y el CNS, que detalla las subcompetencias de estos dos dominios separadas en niveles básico, medio y avanzado (véase el anexo 1).

Tabla 2.

Dominios competenciales según el mapa del ACGME

Conocimiento médico: incluye el conocimiento ya establecido y el de nueva aparición en ciencias biomédicas, clínicas, epidemiológicas, sociales y de conducta para su aplicación al cuidado del paciente 
Cuidado del paciente: cuidado compasivo, apropiado y efectivo para proporcionar tratamiento y abordar los problemas de salud a nivel individual y comunitario y la promoción de la salud 
Comunicación y relaciones interpersonales: intercambio eficaz de la información con el paciente, sus familiares, colegas, otros profesionales sanitarios y en el trabajo en equipo 
Profesionalismo: compromiso de asumir las responsabilidades profesionales, adherirse a los principio éticos de la práctica clínica y mostrar sensibilidad para manejar diferentes poblaciones de pacientes (etnias, credos y culturas) 
Aprendizaje basado en la práctica clínica y mejora: investigación y evaluación del cuidado que se proporciona al paciente basadas en la valoración y asimilación continuadas de la evidencia científica y mejora, tanto del aprendizaje, como del cuidado del paciente 
Práctica-aprendizaje basada en sistemas: acciones que demuestren conocimiento de la estructura y funcionamiento del marco global del sistema de salud y habilidad para utilizar los recursos del mismo de una manera óptima 
Colaboración interprofesional. reconocimiento de las identidades profesionales de los otros trabajadores sanitarios y trabajo en el contexto de los equipos interprofesionales para proporcionar la atención más efectiva tanto al paciente individual como a la población 
Desarrollo profesional y personal: atención a la conformación de la propia identidad profesional y adquisición de las cualidades necesarias para crecer tanto en el ámbito profesional como en el personal 

Estos 8 dominios incluyen 54 competencias y algunas de estas se desdoblan a su vez en varias subcompetencias (véase el listado tomado de Englander et al. en apéndice 1 del Programa).

Los listados de subcompetencias de los restantes dominios competenciales de Comunicación, Profesionalismo, Aprendizaje basado en la práctica clínica, Práctica basada en sistemas, Colaboración interprofesional y Desarrollo profesional y personal, se detallan a partir del 2.° año, cuando el residente inicia su rotación por neurocirugía. Esta ubicación se justifica porque los tutores de tronco utilizarán una metodología propia pata evaluar la adquisición de estas subcompetencias transversales en el periodo troncal; sin embargo, todas ellas han de ser contempladas por el residente desde el inicio de las rotaciones por los otros servicios quirúrgicos y la UCI-Anestesia.

Los extensos listados de subcompetencias incluidos en el anexo 1 representan una relación de «máximos a adquirir» y no deben ser utilizados de manera prescriptiva comprobando puntualmente si se adquiere cada una de ellas, sino para orientar al residente acerca de qué debe hacer o dominar, y a sus evaluadores acerca de qué deben considerar al medir el nivel de competencia. Hay que hacer notar que las competencias se adquieren de modo simultáneo (no separadamente cada una) y a la vez progresivo (adquisición longitudinal) a lo largo del periodo formativo, lo que explica que muchas reaparezcan con el mismo o parecido enunciado en el mapa de años sucesivos del programa; por ejemplo, la competencia para manejar las búsquedas bibliográficas, que permiten resolver los problemas encontrados en la práctica diaria, figura todos los años en el apartado del dominio Aprendizaje basado en la práctica y perfeccionamiento, ya que el residente la va mejorando desde el inicio al final de su formación; y lo mismo ocurre con los restantes dominios.

Resulta artificioso adscribir de manera taxativa la adquisición de determinadas subcompetencias a un momento concreto del trayecto formativo (p. ej., el 2.° o el 3.er año), pues es sabido que el ritmo de adquisición de las subcompetencias en cada dominio varía entre residentes según la capacidad y dedicación de cada uno4,19. Por ello, la flexibilidad debe presidir el proceso de aprendizaje y evaluación en los programas basados en competencias, entendiéndose que los compartimentos o niveles básico, medio y avanzado (o junior, medio y senior) utilizados por ejemplo en este programa y su anexo 1 al relacionar las subcompetencias de los dominios de Conocimiento y Cuidado del Paciente constituyen «vasos comunicantes» que el propio residente ha de nivelar con la ayuda del tutor en caso de identificar retardos o deficiencias en el progreso formativo32.

De este modo, y por poner algunos ejemplos, las subcompetencias de conocimiento en neurofarmacología adscritas a los 3 niveles, básico, medio y avanzado, las de profesionalismo adscritas a los primeros años y a los finales, o las competencias en neurocirugía vascular prescritas para el residente junior frente al de nivel medio, y que han de ser siempre adquiridas, pueden ser retomadas y completadas de manera flexible en diferentes momentos del periodo formativo. La utilización de las «milestones» como marcadores de enfoque holístico de los niveles de competencia facilita la identificación de los pasos del residente por el trayecto formativo y la necesidad de enmienda si se «rezaga» en el progreso por uno o más dominios competenciales.

Métodos de instrucción del residente

A su llegada a los servicios, el residente será informado acerca de los métodos de instrucción y evaluación de su aprendizaje, y se le facilitará una guía de funcionamiento de la Unidad. El nuevo programa preconiza el autoaprendizaje («self-directed learning») basado en la práctica clínica supervisada (trabajo individual y en equipo) y el estudio personal con adquisición progresiva de responsabilidad en las tareas asistenciales y los procedimientos quirúrgicos («experiential and work-based learning»). Este autoaprendizaje debe ser tomado como una competencia más a adquirir y aplicar de por vida («long-life learning»). Sin embargo, y como ya se ha dicho, tanto el residente como los supervisores clínicos han de referir la dinámica del aprendizaje a los mapas de competencias y tener presente que la retroalimentación (tanto ocasional como programada) tras las actuaciones en la práctica diaria y las evaluaciones objetivas estructuradas es el componente que, aisladamente considerado, influye más en el aprendizaje32.

Los objetivos de la instrucción incluyen: 1) formación clínico-quirúrgica básica; 2) formación clínico-quirúrgica especializada; 3) formación en investigación; 4) formación como docente; 5) formación en bioética, y 6) formación en gestión sanitaria. Los métodos de instrucción incluyen: 1) estudio personal (textos, guías, protocolos, artículos [PubMed y otros buscadores], vídeos, otros recursos); 2) práctica clínica supervisada en el marco del propio servicio y de la actividad reglada de equipos multidisciplinarios relacionados con la especialidad; 3) participación en sesiones clínicas de diferentes tipos y ámbitos; 4) instrucción para la preparación de revisiones sistemáticas, pósteres y presentaciones orales en sesiones, cursos y congresos; 5) instrucción para la preparación de publicaciones personales o de grupo en diferentes ámbitos; 6) instrucción para la preparación de un trabajo de investigación clínica o básica que pueda ser objeto de la tesis doctoral, y 7) otros (véanse descripciones más detalladas en el texto del programa).

Los servicios deben disponer de una biblioteca continuamente actualizada y propiciar el acceso a un laboratorio de disección de material cadavérico dotado de microscopio e instrumental apropiado. Además, los residentes han de asistir a cursos periódicos de ámbito nacional e internacional (SENEC, EANS) y a otros de su elección algunos adscritos a congresos y simposios. El Comité de Programa de la SENEC deberá proporcionar instrumentos adicionales de instrucción, tales como módulos interactivos de aprendizaje similares a los utilizados por el American College of Surgeons (véase el programa).

Métodos de evaluación del residente

En el texto del programa se detalla la estrategia para la evaluación de las competencias utilizando diferentes instrumentos aplicados por distintos observadores en diferentes contextos y momentos del trabajo diario a lo largo del recorrido formativo, en un proceso regido por el principio de triangulación (fig. 1), según el cual un instrumento sirve para medir más de una competencia y cada competencia se evalúa con diferentes instrumentos. El conjunto de las evaluaciones permite además estimar la competencia como «constructo» entendido como el «edificio» que es algo más que la suma de las subcompetencias («ladrillos»), limitando así el efecto negativo de «reduccionismo» o «trivialización» achacado por algunos expertos a la evaluación particularizada de las subcompetencias (véase el Comentario final)4-6,19,33-35. A continuación, se comentan de manera breve los instrumentos de evaluación incluidos en el programa y su anexo 2 para facilitar su conocimiento.

Figura 1.
(0,21MB).

Principio de «triangulación» en la evaluación de la competencia clínica. Se utilizan instrumentos diversos para medir un mismo dominio competencial y la mayoría de los instrumentos miden más de un dominio.

Test teóricos de conocimiento

Aparte del test prescrito en el periodo troncal, que será diseñado y pasado por los tutores de tronco, este programa prescribe 2 test escritos para medir tanto los conocimientos como la capacidad para su contextualización clínica (juicio clínico, toma de decisiones). El primero de estos test (inicialmente de carácter opcional) podría pasarse en el ecuador de la residencia (3.er año) y utilizaría preguntas del tipo elección múltiple y respuesta única o múltiple y/o de apareamiento múltiple («extended matching question»), enfocadas sobre neurociencias (neurología y neurorradiología incluidas) y aspectos básicos de la neurocirugía-cuidados críticos. El segundo test, a pasar en el 6.° año (Board de final de residencia), y que habrá de ser superado para obtener el título de especialista, podría utilizar dosieres clínicos con imágenes y viñetas clínicas presentadas y respondidas con iPad (como se hace en el nuevo examen de Grado francés), e incorporar además, si así lo acordara el Comité de Programa, una prueba o entrevista oral. Será tarea del Comité de Programa crear y mantener un banco de preguntas, que podría utilizarse también para la autoevaluación del residente, y ocuparse de la preparación y la administración de estos test.

Pruebas de competencia clínica objetiva estructurada con enfermo real

La competencia para la entrevista clínica (recogida de la historia y exploración física), la comunicación con el paciente, el profesionalismo, el juicio clínico y la habilidad para el manejo clínico global se pueden evaluar con pruebas en las que la actuación del residente ante un enfermo real es observada por el supervisor que después le proporciona retroalimentación inmediata sobre su actuación, pudiendo además discutir el diagnóstico diferencial y el manejo diagnóstico y terapéutico. El miniClinical Evaluation Exercise (miniCEX), en el que se entrevista a un enfermo real, o la Discusión basada en un caso, en la que el residente discute con el evaluador la presentación clínica, los hallazgos de la exploración física, el diagnóstico diferencial y el manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente conocido por ambos —evaluador y residente—, son ejemplos de este tipo de pruebas que se pueden pasar fácilmente en el trabajo diario (en 15-20 min). En la Observación directa de procedimiento práctico, que puede ser pasada por enfermeras, residentes y los miembros del staff, el evaluador puntúa una serie de habilidades técnicas tras observar el desempeño del residente en la actividad de que se trate (p. ej., colocación de un drenaje lumbar). Estas pruebas de carácter formativo son más útiles para los residentes junior (de 1.er y 2.° años, y con menor frecuencia en 3.°).

En los Patient Assessment and Management Examination, se recurre al uso de enfermos estandarizados para evaluar las mismas competencias mencionadas antes, pero más en profundidad. Además, estiman la capacidad del residente para explicar y acordar con el paciente el plan de manejo, describir el procedimiento quirúrgico y las posibles complicaciones. Estas pruebas, que al requerir el paso por varias estaciones consecutivas y entramadas duran una mañana o una tarde, son más apropiadas para evaluar a residentes de nivel medio y avanzado. En el Objective Structured Assessment of Technical Skills se evalúa la competencia para ejecutar partes de una operación, o un procedimiento completo quirúrgico con ayuda de simuladores. La Observación con un caso centinela es otro ejemplo de prueba objetiva estructurada con enfermo real para medir competencia quirúrgica (véase el anexo 2).

Evaluaciones de la competencia con escalas globales

En el apéndice 2 del anexo 2 se incluyen 2 formularios de escalas globales para estimar el desempeño del residente en competencias, tales como la recogida, el registro y la interpretación de datos, conocimiento, habilidades clínicas en el manejo del paciente, y actitudes y conducta profesional. Estas escalas son similares a la Clinical Performance and Professional Behavior Scale utilizada en servicios de cirugía en EE. UU., tienen una validez aceptable-buena y resultan fáciles de aplicar, siendo recomendable pasarlas una vez por semestre a partir del 2.° año de la residencia.

«Audits» realizados sobre los registros (informes) clínicos emitidos por el residente

Los registros médicos (informes diarios, de alta y de seguimiento) que archivan información sobre la historia clínica, la exploración física, el diagnóstico diferencial, la solicitud y la interpretación de pruebas de laboratorio e imagen, y otras exploraciones, prescripciones, indicaciones terapéuticas y plan de seguimiento a largo plazo, representan una fuente de gran utilidad para estimar la capacidad del residente a la hora de documentar las decisiones clínicas tomadas en el estudio y tratamiento de sus pacientes. Además, el análisis o «audit» de estos informes, sea del propio trabajo («self audit») o del realizado por otros residentes y estudiantes a su cargo («peer-audit»), es fundamental para el feedback del residente porque promueve la autorreflexión y la implicación activa en la monitorización de su propia práctica clínica. La utilidad de este tipo de evaluación parece más importante en un momento en que diferentes estudios demuestran un deterioro progresivo del proceso de recogida de los datos del enfermo, tanto en el encuentro inicial como en el seguimiento y la transferencia diaria de la información entre los componentes del equipo («handoffs»), que se ha relacionado con la restricción del horario laboral del residente y la introducción del sistema de turnos, entre otros factores36-44.

El examen retrospectivo de algunos registros efectuados por el residente, tanto de enfermos ingresados a su cargo, como de los estudiados en régimen ambulatorio, es básico para evaluar no solo el dominio competencial del Cuidado del paciente, sino otro de los «escurridizos» o difíciles de medir con los otros instrumentos de evaluación objetiva estructurada como es el Aprendizaje basado en la práctica. Por ello, este programa recomienda analizar entre 3 y 5 registros del residente por año de residencia a partir del 2.° año con fines tanto formativos como sumativos, si se decide utilizarlos para este propósito también (pasa-no pasa). En el apartado «Audits» del anexo 2 se facilita una gradilla de estructuración del registro o «audit» que estandariza esta valoración.

Evaluación 360° («multi-source feedback»)

Este recurso evaluador incluye la recogida de información y valoración de la competencia del residente en diferentes dominios y la administración de feedback en el lugar de trabajo. Los cuestionarios empleados recogen datos acerca de conductas específicas del residente y de los «constructos» profesionales más genéricos o competencias nucleares (p. ej., habilidades de comunicación, profesionalismo, y capacidad para el trabajo en equipo). Los evaluadores pueden ser pacientes, familiares de pacientes, colegas médicos (p. ej., staff, residentes, estudiantes) y trabajadores no médicos (enfermeras y otros), todos los cuales tienen distintas perspectivas del desempeño del residente, ya que trabajan y observan este desde atalayas diferentes. Por ejemplo, las enfermeras proporcionan información acerca de cuidado del paciente, colaboración interprofesional, profesionalismo y comunicación, mientras que los colegas residentes responden bien acerca de esos mismos ítems y otros tales como conocimiento médico, habilidades técnicas, disposición para la ayuda y gestión de problemas y uso de los recursos. Algunos de estos observadores están con frecuencia en posiciones más próximas al residente que el propio supervisor docente y tienen menos sesgos que este para emitir los juicios y proporcionar información, que al ser obtenida desde múltiples perspectivas (360°) reduce el sesgo inherente a la estrategia de «one person-one perspective».

Este programa sugiere que los diferentes evaluadores (enfermeras, miembros del staff del servicio, estudiantes de cursos avanzados e incluso pacientes) cumplimenten una o más veces por año el formulario Evaluación por miembros del equipo (EME), incluido en el apéndice 1 del anexo 2, que permite estimar una serie de competencias que escapan a las pruebas convencionales de evaluación clínica objetiva estructurada mencionadas más arriba. Además, los miembros del staff cumplimentarán 2 veces por año el formulario llamado mini-Peer Assessment Tool (miniPAT), que se incluye también en el apéndice 1.

Valoraciones globales («holísticas») sobre el nivel de competencia («milestones»)

El término «milestone» (traducible como piedra miliar, jalón o señalizador) se define como un descriptor de conducta observable que se utiliza como marcador de progreso en la trayectoria formativa del residente23,30,45-49. El valor de las «milestones» se relaciona con: 1) la descripción de las competencias en términos de conductas observables que son importantes («make sense») para residentes y evaluadores; 2) la aportación de un mapa de ruta para el residente, y 3) su contenido específico que proporciona la base para administrar feedback formativo y realizar la evaluación. En los 3 últimos años todas las especialidades en los EE. UU. han elaborado un mapa de «milestones» que son utilizados por los supervisores docentes para emitir juicios holísticos sobre el nivel de competencia16,50.

Este programa prescribe evaluar las «milestones» de Neurocirugía con una frecuencia semestral desde el 2.° año, en el que se realiza la inmersión en Neurocirugía, al modo que se practica en los EE. UU. siguiendo la exigencia del proyecto NAS23,46,47. En el anexo 2 del programa se describen los 5 niveles de desempeño con estas «milestones» (el nivel 4 es el que se considera necesario para cualificar el residente) y en su anexo 3 se incluye el mapa de las 24 «milestones» de neurocirugía y el de 8 «milestones» de Intervencionismo Endovascular, ya que el neurocirujano ha de entrenarse en estos procedimientos.

Autoevaluación del residente sobre su propia competencia

La literatura relacionada demuestra la alta validez de los cuestionarios, las escalas y los otros recursos de autoevaluación y cómo no necesariamente el candidato sobrevalora su propia capacidad al realizarla. En todo caso, el agregado de la autoevaluación tiene un importante significado, tanto para valorar el progreso en la trayectoria de aprendizaje individual, como comparativo entre los componentes de un grupo («benchmarking» de residentes). Obviamente, tanto los propios residentes como los supervisores han de contrastar los resultados de la autoevaluación con los obtenidos en las pruebas objetivas estructuradas.

Teniendo en cuenta que el residente hará guardias en el «pool» de cirugía en el primer tramo de la residencia, lo que le permitirá seguir mejorando sus conocimientos y competencias en relación con el tronco quirúrgico, se le requiere para que cumplimente, al finalizar el 1.er y el 2.° años, el formulario de autoevaluación de competencias en cirugía-atención al enfermo grave-politraumatizado incluido en el apéndice 1 del anexo 2, junto con el miniPAT de autoevaluación, que no difiere del miniPAT aplicado por los observadores en el apartado de la Evaluación 360°.

El Libro del residente

En el apéndice 4 del anexo 2 se comenta el perfil del verdadero portafolio docente, cuya utilización queda a elección de cada servicio. De no emplear este instrumento, queda como obligatorio el uso del Libro del residente, que será supervisado por el tutor con una frecuencia semestral y deberá incluir los siguientes componentes: 1) resultados de los test teóricos; 2) hojas de evaluación clínica con escalas globales pasadas periódicamente; 3) resultados de pruebas de evaluación clínica objetiva estructurada con enfermo real o simulado (miniCEX y otras); 4) resultados de los «audits»; 5) resultados de la evaluación con «milestones»; 6) evaluaciones 360°; 7) autoevaluaciones; 8) asistencia a cursos de formación; 9) presentaciones en congresos y publicaciones, y 10) intervenciones quirúrgicas en las ha haya participado como ayudante o primer cirujano.

Comentario sobre la aplicación de los instrumentos de evaluación

En el texto del programa y los apéndices del anexo 2 se explicita el alcance o utilidad evaluadora de los diferentes instrumentos de evaluación, la frecuencia y los responsables de su aplicación, y se incluyen matrices cruzadas que correlacionan los instrumentos con los dominios competenciales y los años de residencia en los que se realizan las evaluaciones. Si bien, e idealmente, podrían utilizarse todos los instrumentos incluidos en el programa, se aporta una relación de mínimos a cumplimentar (página 13). Estos podrían reducirse en las primeras etapas de implantación del programa a los 2 test teóricos de ámbito nacional, la administración de 4-6 miniCEX (y/o Discusión basada en caso) por año a los residentes de 1.er y 2.° años, la evaluación con escalas globales de competencia 2 veces por año a los residentes de 1.° a 5.° (pasadas por 2 observadores diferentes), 4 evaluaciones del tipo 360° por año (usando el EME) todos los años de la residencia incluyendo 2 miniPAT, el examen de 2-3 «audits» de registros clínicos por año a partir del .2° año, la evaluación con «milestones» con frecuencia semestral del 2.° al 6.° año y las autoevaluaciones del residente. De todas las evaluaciones propuestas, solo los test de conocimiento tendrían carácter sumativo (determinar si el residente pasa-no pasa), adjudicándose un propósito formativo al resto de las herramientas.

Los residentes han de exigir que se apliquen cuando menos los mínimos de evaluación y son también responsables, junto con el tutor, de la evaluación del staff docente y el funcionamiento del programa. Todos los instrumentos incluidos en este programa pueden ser aplicados, tras un breve adiestramiento, por los residentes senior y el staff de Neurocirugía empleando un tiempo y esfuerzo mínimos. El ejercicio evaluador, que acerca el programa al residente y al supervisor clínico, y acerca también a estos entre sí, es imprescindible para que los residentes y los médicos de la plantilla adquieran y compartan la nueva cultura de evaluación de la competencia que, a su vez, es condición «sine qua non» para mejorar el aprendizaje («la evaluación dirige el aprendizaje») y asumir de manera eficiente la enseñanza de los estudiantes del pregrado que realizan rotaciones clínicas en hospitales universitarios con servicio de Neurocirugía.

Como indican algunos expertos, el problema real con la evaluación de la competencia clínica no se relaciona tanto con la calidad o validez de las pruebas disponibles, como con la determinación para aplicarlas por parte de los evaluadores y su nivel de preparación para hacerlo5. En todo caso, la evaluación de la competencia irá siempre más allá de la mera «impression» del supervisor utilizada clásicamente en el modelo «apprenticeship» y recogida la mayoría de las veces de manera «indirecta» (transmitida por otros), pues es bien sabido que estas valoraciones están afectadas por sesgos diversos (del tipo «leniency» y «halo effect» o «central tendency») que tienden a sobrevalorar la capacidad de desempeño del candidato.

Objetivos quirúrgicos (mínimos de intervenciones y de producción académico-científica)

El anexo 3 del programa incluye una matriz que relaciona el nivel de competencia del residente para realizar diferentes intervenciones quirúrgicas con el año de residencia y preconiza el número mínimo de intervenciones que ha de realizar a lo largo de su formación, que habrá de flexibilizarse en función de la casuística del servicio y otros factores locales. En relación con los números totales de intervenciones, nos referiremos a las del anterior Programa de Neurocirugía, en el que se prescribió que al final del periodo de formación el residente ha de haber participado en al menos 600 procedimientos neuroquirúrgicos, abarcando todos los ámbitos de la especialidad y especificando la actuación bien como asistente o bien como primer cirujano. El actual programa prescribe que el residente deberá realizar entre 210-230 operaciones como primer cirujano.

Como objetivos de actividad o rendimiento académico están la presentación de 4-6 comunicaciones o pósteres en congresos y reuniones de ámbito nacional e internacional, y la publicación de al menos 2 trabajos científicos en revistas de ámbito nacional o internacional con proceso de revisión por pares.

La evaluación de la dedicación docente de la plantilla y del funcionamiento del programa por parte del residente

En el anexo 2 se incluyen los formularios para la realización de estas evaluaciones. El programa prescribe que el residente debe evaluar a los miembros del staff implicados en la enseñanza y al tutor, tanto en el servicio de Neurocirugía, como en los servicios externos, por los que rota durante la residencia, otorgando puntuaciones de 1 a 5 de manera individualizada. Realizará así mismo evaluaciones individuales sobre el funcionamiento del programa, valorando la calidad de la enseñanza recibida, las sesiones y otros aspectos del programa que remitirá al tutor, y participará además en evaluaciones de grupo (reuniones de residentes aislados y de residentes con el tutor) sobre la calidad docente y el funcionamiento del programa, que tendrán una frecuencia anual. Finalmente, el director del programa (usualmente el jefe de servicio) evaluará una vez por año la dedicación docente de los componentes del staff.

El programa incluye indicaciones sobre la metodología de supervisión y retroalimentación del residente, el perfil y las obligaciones del tutor y la necesidad de formación de los supervisores clínicos, particularmente en metodología de evaluación del residente con instrumentos descritos en el programa.

La necesidad de un Comité de Programa adscrito a la SENEC

Si necesario es implicar a todos los interesados en la elaboración de un programa de residencia (neurocirujanos en ejercicio, residentes, administradores sanitarios, otros), más aún es monitorizar su funcionamiento, pues de no hacerlo el propio programa resultaría inoperativo o dejaría de existir. Así, parece imprescindible crear Comités de Programa adscritos a las correspondientes sociedades científicas y sus respectivas Comisiones Nacionales —la SENEC en nuestro caso— (equivalentes al Residency Review Committee de otros países), que monitoricen tanto la implementación de los programas, como su aplicación y desarrollo, utilizando para ello los siguientes «barómetros», que han de guiar también las actuaciones de los tutores y directores de programa: 1) evidencia de que el programa se implementa; 2) grado de aceptación del programa por los médicos de plantilla y los residentes, ¿ se implementa tan solo a los ojos del director del programa?; 3) resultados provisionales que deberán utilizarse por parte del residente para mejorar su aprendizaje y por parte del docente para cambiar y mejorar la instrucción; 4) sostenibilidad de los métodos de evaluación aplicados, ¿se mantienen o se olvidan?, y 5) evidencia de la difusión del programa a otros programas y hospitales.

Entre las tareas concretas a asumir por el Comité de Programa están: a) la ya mencionada de creación de un banco de preguntas y el establecimiento de la logística para pasar exámenes teóricos a nivel local y/o nacional; b) la recogida centralizada de las evaluaciones y encuestas de satisfacción del residente y las valoraciones de este sobre la dedicación de sus supervisores clínicos y el funcionamiento del programa en su servicio; estos datos serían remitidos por los tutores de acuerdo con el director de programa; c) el procesamiento de la información para su uso en aras de la mejora del programa y de los criterios de reacreditación de los servicios, y d) asegurar la formación de los tutores y el resto del staff de los servicios en técnicas de instrucción, y sobre todo de evaluación objetiva estructurada.

Estas tareas requerirán un notable esfuerzo por parte del cuerpo administrativo de la SENEC y su Comité de Programa (enmarcado o no en la Comisión Nacional), lo que unido a la mayor exigencia de dedicación docente de los staff de los servicios que conlleva el nuevo modelo de la EBC hace recomendable actuar con flexibilidad en los próximos años hasta lograr la adaptación a la «nueva cultura».

Comentario final

El informe de la Carnegie Foundation del año 2010 sobre la reforma de la educación médica para el siglo xxi, generado exactamente un siglo después del encargado por esta institución a Abraham Flexner para sentar las bases de la educación en el siglo xx, considera la estandarización de la enseñanza y la evaluación como el primero y fundamental de los 4 pilares del cambio curricular6. La implantación del modelo de la EBC en sus vertientes de enseñanza («teaching»), aprendizaje («learning») y evaluación («assessment») en los curricula del pregrado y el posgrado presiona desde hace más de 3 décadas sobre el modelo clásico o convencional («apprenticeship» del «see one, do one, teach one»), llamado también «program-based» o «process-based», en el que el estudiante-residente sigue un proceso en el que asimila con mayor o menor éxito diferentes enseñanzas. La crisis de este modelo, introducido por W. Halsted, se relaciona, entre otros factores, con el cambio de interacción supervisor-residente ligado a la nueva dinámica de la práctica clínica. La restricción del horario laboral del residente y la adopción del sistema de turnos conllevan una fragmentación de la continuidad en el trabajo y un deterioro del «contacto» con los supervisores docentes y de la calidad de la observación y el «role modelling» ejercido por estos22,28,36-41,43,44. La disminución de la dedicación docente del staff y del residente al estudiante y los colegas más jóvenes51 dificulta también la conformación de una buena identidad profesional y un profesionalismo compasivo52-56, que representan otro de los 4 pilares básicos de la reforma curricular para el siglo xxi6.

Que la EBC desplaza a los curricula tradicionales lo demuestra su adopción generalizada en los países más avanzados en educación médica. El ACGME y la American Association of Medical Boards han exigido la creación de nuevos programas de residencia basados en EBC en todas las especialidades y centralizan el control de su funcionamiento a nivel nacional12,13. Del mismo modo, la American Association of Medical Colleges ha utilizado el mapa del ACGME para implementar el mapa de competencias que deberán alcanzar todos los estudiantes al finalizar el grado, favoreciendo así el continuum formativo pre-posgrado45. Este mapa tiene la ventaja de utilizar como instrumentos de evaluación las «entrustable professional activities» (EPA), que miden actividades concretas del «trainee», entrelazándolas con las «milestones», que miden conductas, y con las subcompetencias encuadradas en los diferentes dominios competenciales del mapa ACGME.

La utilización de estos nuevos instrumentos que permiten emitir juicios holísticos del nivel de competencia23,30,45-49 se ha visto reforzada por el Next Accrediation System Project23,47, que introdujo el uso de las «milestones» con carácter obligatorio en el verano del 2013 en 7 especialidades (M. Interna, M. Emergencias, Neurocirugía, Pediatría, Ortopedia, Radiología y Urología), para extenderlo después al resto de las residencias y a apartados concretos y transversales de la práctica clínica, como el ejercicio del juicio clínico o la transferencia de la información sobre el paciente en los cambios de turno36,48. Del mismo modo, está cobrando rápida difusión el uso de las EPA, que tras iniciarse en la especialidad de Ginecología se extendió a Medicina Interna, Pediatría y otras especialidades, estando pendiente su desarrollo en Neurocirugía30,36,57.

La adopción definitiva del paradigma de la EBC sigue limitada por la resistencia al empleo de los nuevos instrumentos de evaluación de la competencia por parte de supervisores docentes apegados al modelo tradicional de programa basado en «proceso». Diferentes estudios muestran que el conocimiento de la EBC por parte del staff y los propios residentes es todavía insuficiente y que el esperado «cambio de cultura» docente se produce con mayor lentitud de la inicialmente prevista31. El debate sobre el cuestionamiento de la evaluación «atomizada» de la competencia19,20,35,58 se contempla en una editorial publicada por los autores en el 2013, coincidiendo con la redacción inicial del nuevo programa24, que analiza la colisión entre los tipos de programa program-based y el competence-based, la significación y la necesidad de la evaluación clínica objetiva estructurada de la competencia, y la posibilidad de superar la evaluación «reduccionista» de la misma, aplicando los nuevos instrumentos que permiten obtener juicios holísticos del nivel de competencia. Aunque el futuro a corto-medio plazo es difícil de predecir, verosímilmente asistiremos en la próxima década a un equilibrio entre los modelos docentes convencional y el basado en competencias, cuya implantación definitiva exige a la vez empeño institucional y flexibilidad en los plazos para adoptar la nueva «cultura» docente.

Esperemos que el tiempo de 4,5 años dedicado a formación específica en el nuevo programa no quede reducido por la aplicación rígida de un proyecto troncal que nos parece fallido para las especialidades quirúrgicas porque compromete la formación de los cirujanos al detraer tiempo para la adquisición de conocimientos y competencias que se contemplan ya en el grado y se completan en las rotaciones por el programa específico. En lugar del programa troncal se podría haber optado por alternativas utilizadas en otros países que preservan la duración de las residencias (5-7 años en neurocirugía) sin alargar el tiempo total de la formación del médico, que todos los implicados de los sectores sanitarios y docentes están de acuerdo en acortar26-28. Entre estas opciones está la reducción de la duración grado a 4 (o incluso 3) años, como en los EE. UU., dedicando algunas de las rotaciones electivas del último año para preparar la residencia elegida por el «trainee» que puede así acortarse25,26. Otra opción es complementar un grado a 5 años con un programa de formación clínica global (no por troncos), colocado entre el pregrado y el posgrado, como el Foundation Program del Reino Unido.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores expresan su reconocimiento por la ayuda recibida en la elaboración del programa a J. Orduna, J. Ibañez, R. Martín-Laez, A. Cabrera, P. Gómez, P.G. León, A. Pérez-Nuñez e I. Paredes.

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