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Vol. 26. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2015Páginas 261-310
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Vol. 26. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2015Páginas 261-310
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DOI: 10.1016/j.neucir.2015.02.009
Diagnóstico por imagen de los quistes aracnoideos
Imaging diagnosis of arachnoid cysts
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2309
Miguel Gelabert-Gonzáleza,b,
Autor para correspondencia
miguel.gelabert@usc.es

Autor para correspondencia.
, José María Santín-Amoa,b, Eduardo Aran-Echabea,b, Alfredo García-Alluta,b
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
b Departamento de Cirugía, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
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Resumen

Los quistes aracnoideos son lesiones quísticas malformativas que contienen en su interior un líquido de características similares al líquido cefalorraquídeo. Constituyen alrededor del 1% de todos los procesos ocupantes de espacio a nivel intracraneal y, en los últimos años, su incidencia se ha incrementado ligeramente debido a la mejora en las técnicas de diagnóstico radiológico.

Aunque la mayoría de los quistes aracnoideos se sitúan en la cavidad craneal, especialmente en la región de la cisura de Silvio, un menor número de casos pueden localizarse a nivel espinal.

Realizamos una revisión sobre las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen de los quistes aracnoideos, analizando la indicación de cada una de ellas en función de la localización y edad de los pacientes.

Palabras clave:
Diagnóstico prenatal
Ecografía transcraneal
Quiste aracnoideo intracraneal
Quiste aracnoideo espinal
Resonancia magnética
Tomografía computarizada
Summary

Arachnoid cysts are malformed lesions that contain a fluid similar to the cerebrospinal fluid, and are usually located within the arachnoidal membrane. They represent 1% of all intracranial lesions, and in recent years, with the development of radiological techniques, the clinical detectability of arachnoid cysts seems to have increased.

Although the majority of diagnosed arachnoid cysts are located in the cranial cavity and especially in the Sylvian fissure, a small number are located at spinal level and they can occur extra- or intra-spinally.

An analysis is carried out, detailing the various tests used for the diagnosis of both intracranial and spinal arachnoids cysts, analysing the indications of each one depending on the location of the cysts and patient age.

Keywords:
Prenatal diagnosis
Transcranial ultrasound
Intracranial arachnoid cyst
Spinal arachnoid cyst
Magnetic resonance imaging
Computed tomography
Texto Completo
Introducción

Los quistes aracnoideos (QA) constituyen el 1% de todos los procesos ocupantes de espacio a nivel intracraneal y la mayoría se detectan en las 2 primeras décadas de la vida1. Alrededor de la mitad de los casos se localizan en la cisura silviana aunque pueden situarse en cualquier punto de la cavidad craneal, incluso en localizaciones donde no hay membranas aracnoideas, como son los ventrículos cerebrales2. La mayoría de los QA se manifiestan clínicamente en las primeras etapas de la vida, aunque es habitual que su diagnóstico se pueda realizar a diferentes edades.

A nivel espinal, los QA son lesiones extremadamente poco frecuentes, que representan menos del 0,1% de los procesos ocupantes de espacio a nivel raquídeo3.

Las técnicas de diagnóstico han evolucionado a lo largo de las últimas décadas siguiendo el camino del desarrollo tecnológico de las diferentes pruebas de imagen, aunque en la actualidad la ecografía transfontanelar, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) constituyen los ejes fundamentales del diagnóstico, sin excluir otras técnicas que puedan tener un papel importante en situaciones particulares.

DesarrolloQuistes aracnoideos intracranealesDiagnóstico prenatal

Los QA pueden ser diagnosticados durante el embarazo mediante el empleo de la ecografía obstétrica o con RM. La ecografía permite el diagnóstico claro de lesiones superiores a los 10mm y, en el caso de los QA, se observa una lesión intracraneal generalmente hipoecoica y, menos frecuentemente, anecoica. Aunque existe alguna referencia de diagnóstico en el primer trimestre del embarazo empleando ecografía transvaginal4, no es hasta finales del segundo trimestre o a lo largo del tercer trimestre del embarazo cuando los QA pueden identificarse plenamente. La mayoría de los QA diagnosticados en esta fase del desarrollo lo son en la cisura silviana, aunque también se han visto en la cisterna cuadrigeminal, suprasellar y en la fosa craneal posterior5,6. En algunos casos descritos existen evidencias de que pueden crecer durante la vida intrauterina, causando ventriculomegalia6.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros quistes hipoecoicos como los glioependimales, porencefálicos, de los plexos coroideos o neoplásicos.

Aunque durante la vida fetal la ecografía es la prueba diagnóstica de elección para el estudio de la enfermedad materna y la evaluación del feto, en algún caso se ha utilizado la TC7. Sin embargo, esta técnica tiene la desventaja del empleo de radiaciones ionizantes, por lo que actualmente prácticamente no se emplea.

La RM tiene una mayor resolución que la TC y no emite radiaciones, permitiendo además la obtención de imágenes en varios planos. El potencial de la RM en el estudio fetal fue descrito por primera vez por Smith et al.8 y se ha empleado tanto para el estudio de enfermedad obstétrica (placenta previa) como para evaluación del desarrollo normal del feto o para diagnosticar malformaciones prenatales. El principal problema de la RM es el largo periodo de tiempo necesario para la obtención de imágenes, lo que obliga en ocasiones a la sedación fetal para reducir sus movimientos9, motivo por el cual la RM debe reservarse para aquellos casos en los que se ha realizado previamente por otros medios el diagnóstico de alguna enfermedad fetal y estaría encaminada al mejor estudio de la enfermedad, siendo también importante el empleo de adquisición ultrarrápida de imágenes10.

Diagnóstico posnatal

La ecografía transfontanelar es un método fiable, seguro, no invasivo, que permite la visualización rápida de los QA, si es necesario a pie de cuna. Los quistes se manifiestan como lesiones hipoecoicas bien delimitadas11.

Aunque no es una técnica muy extendida, en niños de más edad con fontanelas cerradas la ultrasonografía transcraneal también puede ser una herramienta útil que permite la obtención de imágenes en tiempo real y que puede complementarse con reconstrucción tridimensional que permitirá una perfecta visualización morfológica del cerebro y de las posibles lesiones intracraneales12.

La TC muestra lesiones habitualmente extraxiales con una densidad similar a la del líquido cefalorraquídeo (LCR) y que no se modifican con la administración de contraste intravenoso (fig. 1). La TC permite observar las deformidades que se producen sobre el hueso, como el abombamiento de la escama del temporal o el desplazamiento del ala menor del esfenoides que podemos ver en los QA silvianos o la erosión en la tabla interna del cráneo que se acompaña a algunos QA de convexidad. La TC también es útil para visualizar la presencia de hidrocefalia2.

Figura 1.
(0,32MB).

Tomografía computarizada sin contraste (superior) y tras la administración de contraste (inferior). Quiste aracnoideo de la cisura silviana que se muestra como hipodenso y no se modifica con el contraste.

Algunos autores defienden el empleo de cisternografía con TC para clarificar las relaciones entre el QA y las vías de circulación del LCR, diferenciando entre los quistes comunicantes y no comunicantes con el espacio subaracnoideo13. Galassi et al.14 y Crisi et al.15, empleando cisternografía asistida por TC, dividen los quistes comunicantes en 2 categorías principales: quistes comunicantes lentos y rápidos en función de la velocidad de relleno.

En una reciente publicación, Wang et al.16 estudian un grupo de 28 pacientes mediante cisternografía asistida por TC y clasifican los QA en función de la rapidez de entrada del contraste en los quistes. Así, los denominados completamente comunicantes presentan en la primera hora una incremento importante de densidad en el interior del quiste, que es máxima a las 3 h; en los comunicantes incompletos el incremento de densidad es menor, siendo máximo a las 12 h, mientras que los no comunicantes no presentan variaciones significativas en la densidad. Sin embargo, actualmente disponemos de otras tecnologías menos invasivas que ofrecen una información de mayor fiabilidad como son la RM dinámica o la tomografía por emisión de fotón único (SPECT).

La RM es el método diagnóstico de elección de los QA que se manifiestan como lesiones con señales similares al LCR tanto en secuencias T1 (hipointensos) como T2 (hiperintensos) y no existe captación de gadolinio. En ocasiones los QA pueden ser hiperintensos en secuencias T1 debido a la presencia de una alta concentración de proteínas, secundaria a una hemorragia o a una infección dentro del quiste16,17.

En secuencia FLAIR se presentan hipointensos y en los estudios de difusión muestran una señal similar al LCR (hipointensa) debido a los altos coeficientes de difusibilidad del agua y del coeficiente de difusión aparente18. La RM permite conocer con detalle las relaciones anatómicas del quiste, su tamaño exacto y la compresión/agenesia de estructuras vecinas (fig. 2).

Figura 2.
(0,3MB).

RM correspondiente a un quiste aracnoideo de clivus.

Con cine resonancia es posible detectar los flujos de LCR entre el espacio subaracnoideo y el interior del quiste, así como el movimiento pulsátil del líquido en su interior19.

El empleo de cisternografía por RM es una gran ayuda que permite visualizar con facilidad las membranas del quiste y su relación con estructuras vecinas. Este conocimiento es útil cuando se planea una técnica endoscópica, ya que permite elegir preoperatoriamente la zona de la fenestración, y esta será más segura al conocer previamente la existencia de estructuras vasculares o neurales por debajo de la membrana a perforar20. En este sentido, se han publicado algunas experiencias sobre la realización de cisternografía con RM intraoperatoria para diferenciar quistes comunicantes y no comunicantes21.

Son pocas las experiencias sobre el empleo de la SPECT en el diagnóstico de los QA intracraneales. Martínez-Lage et al.22 estudiaron a 11 pacientes con QA intracraneales mediante SPECT realizado con la administración iv de 99 mTc-HMPAO. Observaron que en 4 pacientes existía una perfusión cerebral normal y un descenso en la perfusión en los otros 7, de los cuales se operaron 4 con una clara mejoría sintomática, concluyendo que el SPECT es una buena herramienta diagnóstica que puede permitir diferenciar aquellos QA que mejorarán tras la cirugía de aquellos que no serían candidatos para tratamiento.

Lesiones asociadas

Pueden considerarse tanto lesiones congénitas como adquiridas. Dentro de las lesiones congénitas, se han descrito casos de colpocefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopias, acondroplasia, microftalmia, Chiari, siringomielia y diferentes tumores cerebrales23,24. Entre las lesiones adquiridas, el hematoma subdural es la más frecuente y, aunque el mecanismo de producción no está perfectamente aclarado, se postula que tras un traumatismo craneal se producirían cambios en el flujo del LCR que llevarían a facilitar la rotura de venas puente o de vasos de la pared del quiste o que, al tener los QA menos distensibiliad que el parénquima cerebral, favorecería que, tras un traumatismo, habitualmente de escasa intensidad, las venas puente se rompiesen con mayor facilidad, ya sea ipsi- o contralateralmente, produciéndose, así, un hematoma subdural25. En ocasiones puede ser difícil diferenciar entre hemorragia intraquística, hematoma subdural y hematoma intraparenquimatoso. En estos casos, la RM es más sensible que la TAC, que es habitualmente la primera prueba en realizarse. Los hematomas subagudos contienen metahemoglobina que brilla en secuencias T1. La metahemoglobina es inicialmente intracelular y muestra una señal baja en T2 (subagudo precoz). Después de que la membrana de los hematíes se rompe, pasa al espacio extracelular y aparece hiperseñal en T1 y T2 (subagudo tardío o crónico precoz)26.

El higroma subdural que se extiende por el espacio subdural es la consecuencia de la rotura de la membrana del quiste aracnoideo habitualmente en relación con un traumatismo craneal de moderada intensidad. El resultado de la formación de un higroma es que este se encuentra habitualmente a tensión y requerirá una evacuación quirúrgica27,28.

La hemorragia intraquística es una complicación poco frecuente. Aunque existen algunas referencias a hemorragias agudas intraquísticas en relación con un traumatismo craneal previo, la mayoría de las hemorragias alojadas en el interior de los QA son de tipo espontáneo29 y en adultos están en relación con la rotura de un aneurisma en la cavidad del quiste (fig. 3).

Figura 3.
(0,3MB).

TC que muestra complicaciones relacionadas con los QA silvianos (superiores preoperatorias e inferiores postoperatorias): A y D): hemorragia traumática en el interior del QA; B y E): higroma subdural por rotura traumática; C y F): hematoma subdural crónico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras lesiones intracraneales tanto quísticas como sólidas que pueden presentar características de imagen similares. Estas lesiones incluyen: los quistes epidermoides, abscesos cerebrales, tumores quísticos, quistes parasitarios y los quistes intradiploicos postraumáticos18,30–32. También en función de la localización de la lesión deben considerarse otros diagnósticos: en los casos que asientan en la región sellar con quistes de la bolsa de Rathke, mucoles esfenoidales y craneofaringiomas; en los quistes intraventriculares, con los quistes coloides y en la fosa posterior, con la malformación de Dandy-Walker, la megacisterna magna, el quiste de la bolsa de Blake y el quiste neuroentérico33,34.

Los quistes epidermoides se manifiestan en la TC como lesiones bien delimitadas con márgenes irregulares y que presentan una hipodensidad homogénea. Habitualmente no muestran ningún tipo de realce con contraste debido su naturaleza avascular33. En alguna ocasión pueden presentar hiperdensidades en su pared. En la RM los epidermoides en secuencias T1 son lesiones homogéneas, hipointensas y que no se realzan con contraste. En secuencias T2 son hiperintensos, con márgenes irregulares, habitualmente tanto en secuencias T1 como T2 son ligeramente más brillantes que el LCR. En FLAIR son hiperintensos aunque también pueden manifestarse como iso- o hipointensos. En difusión, muestran una señal alta debido a la baja difusibilidad del agua y al bajo coeficiente de difusión aparente18. Finalmente, la espectroscopia por RM muestra en los epidermoides un pico de lactato que no se ve en los QA.

Los quistes parasitarios (cisticercosis) son, en ocasiones, difíciles de diferenciar de los QA. En general se observan como quistes lobulados, sin nódulo mural, que no se realzan con contraste y con una señal similar al LCR. La RM de difusión muestra en la neurocisticercosis una señal hipointensa con un coeficiente de difusión aparente similar al LCR. Para diferenciar ambas lesiones, Braga et al.35 proponen la realización de una cisternografía no invasiva guiada con RM en la cual, en secuencias FLAIR adquiridas después de 5 min de inhalación de una concentración al 100% de O2, se observa un incremento de la señal del LCR normal, pero no la del contenido de un quiste parasitario.

Quistes aracnoideos espinales

Los QA espinales (QAE) constituyen menos del 0,1% de las lesiones ocupantes de espacio a nivel espinal, tanto de localización intradural como extradural. Habitualmente son lesiones solitarias, aunque se han descrito casos con septos en su interior3 o quistes múltiples independientes36. Al igual que en los intracraneales, la gran mayoría de los quistes espinales tienen un origen congénito, aunque se han descrito casos relacionados con traumatismos, aracnoiditis o con intervenciones quirúrgicas previas37. Nabors et al.38 en 1988 clasifican a los QAE en 3 tipos. El tipo I está formado por los QAE extradurales sin fibras de las raíces espinales en su interior; el tipo II son los QAE que contienen fibras de las raíces espinales y los QAE tipo III corresponden a los quistes meníngeos o aracnoideos intradurales. A su vez, subdividen a los quistes tipo I en tipo IA, quistes aracnoideos extradurales, y tipo IB, que corresponde a los meningoceles sacros o a los meningoceles sacros ocultos.

Más del 80% de los QAE tanto intradurales como extradurales se localizan en la cara dorsal de la médula espinal, lo que lleva a relacionar su formación con la dilatación del septum posticum, la membrana aracnoidea que divide longitudinalmente en la línea media el espacio subaracnoideo posterior39. Excepcionalmente pueden ser intramedulares40. En la distribución topográfica el 65-80% de los QAE se localizan en la región torácica, el 10-15% en la región cervical y alrededor del 5% en la región lumbosacra3,39.

La radiología simple tiene hoy en día un papel testimonial en el diagnóstico de los QA. En algunas ocasiones puede observarse un ensanchamiento del canal espinal, erosión ósea sobre todo afectando a los pedículos y láminas. Excepcionalmente puede observarse aumento de los agujeros de conjunción y erosión de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (scalloping) o deformidades vertebrales como cifoescoliosis41.

La RM es la técnica de elección. Se muestra con una señal idéntica a la del LCR, es decir como hipointensos en secuencias T1 e hiperintensos en secuencias T2. Habitualmente también es posible observar la excavación de la cara posterior del cuerpo vertebral y el ensanchamiento de los agujeros de conjunción. Sin embargo, la RM no es capaz de evidenciar en la mayoría de casos una comunicación entre el QA y el espacio subaracnoideo (fig. 4).

Figura 4.
(0,23MB).

RM correspondiente a un QA dorsal. Se puede observar malformación de Chiari (cortesía del Dr. G. Ibáñez, Málaga).

La mielografía asistida por TAC es útil en algunas ocasiones para diferenciar los quistes comunicantes de los no comunicantes con el espacio subaracnoideo42. Se recomienda que el estudio con la TAC se realice al menos 3 h después de inyectado el contraste radiológico para que este tenga el suficiente tiempo para penetrar en el quiste. Liu et al.43 realizan la TAC inmediatamente después de inyectar el contraste subaracnoideo, a las 3 h y a la mañana siguiente.

Los QA se acompañan con relativa frecuencia de otras malformaciones asociadas entre las que se incluyen hernia de la médula espinal y siringomielia y, en ocasiones, pueden presentar herniación de raíces espinales dentro del quiste44.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con los quistes epidermoides, los cuales habitualmente son isointensos o ligeramente hiperintensos con relación al LCR. Los bordes suelen ser más irregulares45. Los quistes hidatídicos tienen paredes muy finas. Los quistes neuroepiteliales son isointensos con el LCR y habitualmente muestran tabiques en su interior. También, en alguna ocasión, pueden confundirse con quistes sinoviales; sin embargo, estos guardan una relación directa con la faceta articular donde se originan. Más difícil es diferenciarlos de los quistes de Tarlov, que suelen situarse en la región sacra, son excéntricos y situados sobre el agujero de conjunción.

Conclusiones

El diagnóstico por imagen de los QA estará en función de su localización y de la edad del paciente. La RM y la ecografía obstétrica permiten diagnosticar a partir del segundo trimestre del embarazo los QA intracraneales con elevada fiabilidad. En el recién nacido, la técnica diagnóstica de elección es la ecografía transfontanelar. En niños de más edad, la TC es útil para diagnosticar, además del quiste, las posibles deformidades que este pueda ocasionar sobra el cráneo. La RM, además de hacer el diagnóstico de QA, facilita el diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas intracraneales. Para los QA espinales, el diagnóstico se realiza casi en exclusividad con el empleo de RM.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Neurocirugía

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