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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2014Páginas 99-148
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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2014Páginas 99-148
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.12.002
Detección de embolismo aéreo venoso y de foramen oval permeable en pacientes neuroquirúrgicos intervenidos en posición de sedestación
Detection of venous air embolism and patent foramen ovale in neurosurgery patients in sitting position
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Adriana Hervíasa, Ricard Valeroa, Paola Hurtadoa, Isabel Graciaa, Laura Perellóa, Francisco Javier Terceroa, José Juan Gonzálezb, Neus Fàbregasa,??
Autor para correspondencia
fabregas@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Diagnóstico de los pacientes sometidos a neurocirugía en posición de sedestación
Tabla 2. Tipo de intervención de los pacientes sometidos a neurocirugía en posición de sedestación
Tabla 3. Características de los pacientes, grado de sedestación y tipo de intervención quirúrgica dependiendo de presencia o ausencia de embolismo aéreo venoso. Datos en forma de media±desviación estándar o número de casos
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Resumen
Introducción

La detección precoz del embolismo aéreo venoso (EAV) durante las intervenciones neuroquirúrgicas en sedestación disminuye la gravedad de sus complicaciones.

Objetivos

Analizar la detección de EAV y sus repercusiones en pacientes intervenidos en sedestación. Comprobar la frecuencia de aspiración de aire a través de una vía venosa central. Valorar la viabilidad del uso del Doppler transcraneal (DTC) en quirófano para el diagnóstico del foramen oval permeable (FOP).

Material y métodos

Estudio prospectivo de intervenciones neuroquirúrgicas consecutivas realizadas durante 5 años en sedestación. Como método diagnóstico del EAV se empleó el Doppler precordial y el CO2 espirado. El FOP se exploró tras la inducción anestésica mediante DTC.

Resultados

Ciento treinta y seis pacientes fueron intervenidos en sedestación, 93 craneotomías y 43 cirugías de columna cervical. Veintidós pacientes (16,2%) fueron diagnosticados de EAV (21,5% de las craneotomías y 4,7% de las cirugías de columna; p=0,013). En el 59% de los casos se aspiró aire a través del catéter venoso central. Hubo afectación hemodinámica en 3 pacientes, alteración de la oxigenación en 4 y neumoencéfalo clínicamente relevante en 5. Dos pacientes (1,4%) fueron diagnosticados de FOP, pero no presentaron episodios de EAV ni embolia aérea paradójica.

Conclusiones

Confirmamos una mayor incidencia de EAV en craneotomías que en cirugía de columna cervical en sedestación. Obtuvimos aire a través del catéter venoso central en más de la mitad de los casos. Con nuestra sistemática, ningún paciente presentó complicaciones críticas intraoperatorias. La baja incidencia de FOP detectada con DTC requerirá modificar nuestro protocolo realizado con el paciente anestesiado.

Palabras clave:
Neurocirugía
Embolismo aéreo venoso
Cirugía de fosa posterior
Posición de sedestación
Foramen oval permeable
Neumoencéfalo
Abstract
Introduction

Early detection of venous air embolism (VAE) during neurosurgical procedures in sitting position decreases the severity of its complications.

Objectives

our aim was to analyse the detection of VAE and its impact on patients operated in a sitting position, verify air aspiration through a central venous catheter and assess the feasibility of the routine use of transcranial Doppler (TCD) for intraoperative diagnosis of patent foramen ovale (PFO).

Material and methods

We performed a prospective study of consecutive neurosurgical procedures performed in the sitting position for 5 years. Precordial Doppler and end-tidal carbon dioxide were the diagnostic methods for VAE. PFO was explored by TCD after anaesthetic induction.

Results

136 patients were operated in the sitting position, 93 craniotomies and 43 cervical spine procedures. Twenty-two patients (16.2%) were diagnosed with VAE (21.5% of craniotomies and 4.7% of spinal surgeries; p=.013). In 59% of cases, air was aspirated through the central venous catheter. There was haemodynamic involvement in 3 patients, impaired oxygenation in 4 and clinically relevant pneumocephalus in 5 of them. Two patients (1.4%) were diagnosed with PFO, but did not present episodes of VAE or paradoxical air embolism.

Conclusions

The series analysed confirmed a higher incidence of VAE in craniotomies than in cervical spine surgery in a sitting position. We were able to aspirate air through the central venous catheter in more than half the cases. No patients suffered critical intraoperative complications following our approach. The low incidence of PFO detected with TCD will imply a modification of our protocol performed on anaesthetised patients.

Keywords:
Neurosurgery
Venous air embolism
Posterior fossa surgery
Sitting position
Patent foramen ovale
Pneumocephalus
Texto Completo
Introducción

La posición de sedestación es utilizada en neurocirugía para llevar a cabo abordajes de la región occipital, de la fosa posterior y de la región posterior de la columna cervical. Esta colocación del paciente permite un acceso óptimo a estas zonas anatómicas, disminuye el sangrado venoso, aumenta el drenaje por gravedad del líquido cefalorraquídeo (LCR) y disminuye la presión intracraneal; por todo ello, ha sido la preferida por los neurocirujanos durante varias décadas1–4. Para los neuroanestesiólogos permite un mejor acceso a la vía aérea y mejora la ventilación porque disminuye la presión intratorácica2–5.

Sin embargo, la sedestación conlleva riesgos, como la inestabilidad hemodinámica con posible disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC), aumenta la aparición de embolismo aéreo venoso (EAV)2,5–7 y favorece la ocurrencia postoperatoria de neumoencéfalo4,8, hematoma subdural, tetraplejia, macroglosia, además del daño en las áreas de presión. Por todo ello, recientemente ha habido una disminución en el uso de dicha posición1–3,7,9. Otras posiciones como el decúbito prono «concorde», el decúbito lateral «park-bench» o la posición tres cuartos lateral ofrecen también adecuadas condiciones quirúrgicas10,11. Sin embargo, algunas escuelas neuroquirúrgicas, como la de los neurocirujanos de nuestro centro universitario, siguen considerando como mejor alternativa colocar a determinados pacientes en sedestación4.

La incidencia de EAV en adultos sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en posición sedente oscila entre el 0 y el 76% según el método de detección utilizado7,12,13. El único artículo original de autores españoles sobre incidencia de EAV en pacientes intervenidos en sedestación, que hemos encontrado en la bibliografía, es el estudio de Hernandez-Palazón et al.4, centrado en la aparición de neumoencéfalo postoperatorio. Los autores refieren una incidencia global de EAV en el 20% de los pacientes incluidos en su estudio (18 de 90), refieren haber realizado el diagnóstico mediante Doppler precordial y control de la concentración espirada de CO2.

Durante intervenciones de fosa posterior realizadas en otras posiciones la incidencia de EAV es mucho menor (0-12%)7 y, aunque no está demostrado, resulta probable que el volumen promedio de aire atrapado por episodio sea también menor13.

La detección precoz del EAV permite al neurocirujano iniciar las maniobras que frenen la entrada de aire y el anestesiólogo puede disminuir la cantidad de aire intravascular aspirando a través del catéter venoso central14.

Sabemos que uno de los mayores riesgos del EAV es la posibilidad del paso del aire a través de un foramen oval permeable (FOP) en el tabique interauricular, comportando un riesgo considerable de embolismo arterial paradójico (EAP) con comorbilidad cerebral y/o coronaria grave. Por ello, muchos autores consideran la presencia del FOP como una contraindicación absoluta para la neurocirugía en posición de sedestación2,7, aunque es importante destacar que la detección sistemática preoperatoria de la presencia de FOP se realiza en menos del 40% de los estudios revisados7.

En la mayoría de publicaciones no se suele reflejar de manera específica hasta qué punto la EAV produce un incremento de la morbimortalidad perioperatoria. El objetivo de nuestro estudio fue analizar la detección de EAV en nuestra casuística, buscar los factores predisponentes a su aparición, comprobar en cuántos episodios de EAV pudimos obtener aire aspirando a través del catéter venoso central y anotar las complicaciones perioperatorias en los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en posición de sedestación. Nos planteamos, como objetivo secundario, estudiar la viabilidad de realizar la búsqueda de FOP mediante Doppler transcraneal (DTC) una vez finalizada la inducción anestésica.

Material y métodos

Se estudiaron de forma prospectiva todos los pacientes sometidos a intervenciones neuroquirúrgicas en posición de sedestación desde 2006 hasta junio de 2011 en el Hospital Clínic Universitari de Barcelona. Todos los pacientes fueron anestesiados por el mismo equipo de neuroanestesiólogos. No se solicitó el consentimiento informado del Comité Ético del Hospital por ser considerado un estudio descriptivo de los casos. Anotamos las características demográficas, la patología y el tipo de intervención.

A todos los pacientes se les canalizó un acceso venoso periférico en el área prequirúrgica. Una vez en el área quirúrgica, se les monitorizó de manera estándar con electrocardiografía (ECG), saturación pulsioximétrica de oxígeno (SpO2), presión arterial no invasiva, monitorización del grado de bloqueo neuromuscular (S/5 Datex Ohmeda®, Helsinki, Finlandia) y monitorización neurológica del índice biespectral (BIS®, Covidien Medical, Boulder, CO, EE. UU.) y de la SrO2 (INVOS Oximeter 5100C, Somanetics®, Troy, MI, EE. UU.). Se realizó premedicación con benzodiacepinas y profilaxis antibiótica según el protocolo hospitalario. Antes de la inducción en todos los casos de cirugía de fosa posterior o tras la inducción anestésica en los casos de cirugía sobre columna cervical por acceso posterior, se cateterizó la arteria radial para tener control continuo de la presión arterial y gasométrico. Se realizó una anestesia general total intravenosa con propofol y remifentanilo y relajación muscular con rocuronio en bolus seguido de una perfusión en caso de no monitorizarse potenciales evocados ni nervios craneales motores durante el procedimiento. En estos casos, un equipo de neurofisiólogos expertos se encargó de la monitorización durante el tiempo del procedimiento quirúrgico. Tras la intubación, se ajustaron los parámetros ventilatorios para conseguir normocapnia según gasometrías seriadas y se mantuvo una PEEP de 6-7mmHg. Se colocaron sondaje vesical, nasogástrico y sonda de temperatura esofágica. Se procedió a canalizar la vena yugular interna derecha para colocar un catéter venoso central localizado en aurícula derecha según control electrocardiográfico (Certodyn®; B. Braun, Melsungen, Alemania), con el objetivo de monitorizar la presión venosa central (PVC) y poder aspirar aire a su través en caso de EAV. Se colocó un Doppler precordial de 2MHz (BidopES-100VII, Hadeco, Kawasaky, Japón) en la pared torácica anterior, entre el 2.° y el 4.° espacio paraesternal, corrigiendo su posición por los cambios en el sonido del mismo tras la inyección de suero salino agitado15,16. Antes de proceder a la colocación del paciente en posición de sedestación, se realizó un test de burbujas («bubble test»)17 con el DTC (MultiDopT Digital DWL, Scanmed, Gloucestershire, Reino Unido) para descartar la presencia de FOP. El test se realizó inyectando suero fisiológico agitado en bolo a través del catéter venoso central a la vez que se monitorizaba el flujo de la arteria cerebral media a través de la ventana temporal con un transductor de 2MHz, en situación basal y realizando una maniobra de Valsalva. Se hizo el diagnóstico de FOP en aquellos casos en los que se registraron microseñales de alta intensidad en la arteria cerebral media18. La realización del test de burbujas antes de la intervención no alarga el tiempo quirúrgico más de 10-15 minutos, ya que disponemos del DTC de manera permanente en el quirófano y se realiza por personal ampliamente entrenado. En caso de detectar FOP se avisó al neurocirujano y se decidió de forma conjunta la colocación final del paciente valorando los pros y los contras de forma individualizada. Finalmente, se procedió a colocar a los pacientes en posición de sedestación de 45-90° con fijación cefálica mediante arco y cabezal de Mayfield-Kees a la mesa quirúrgica. En ese momento, el transductor de presión se colocó a la altura del conducto auditivo externo para conocer el nivel de presión arterial descartando el influjo de la fuerza de la gravedad19.

El diagnóstico de EAV se definió como el cambio brusco en el carácter y en la intensidad del sonido emitido por el Doppler precordial y/o un descenso rápido en el valor del EtCO2, no atribuibles a cambios previos en la presión arterial, frecuencia cardiaca, volumen minuto o presiones en vía aérea11. En caso de EAV, se comunicó inmediatamente al neurocirujano, procediendo a cubrir con cotonoides e irrigar con suero salino el campo quirúrgico para evitar nuevas entradas de aire. Se instauró una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100% para optimizar la oxigenación del paciente, se comprimió ligera y momentáneamente las venas yugulares y se inició la aspiración activa del aire (sangre con burbujas) a través del catéter venoso central. Si pese a todas estas medidas el episodio no mejorase, se procedía a colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo para intentar retener el aire en la aurícula derecha y favorecer su aspiración.

Se registraron las complicaciones intraoperatorias asociadas a un episodio de EAV: 1) alteración de la oxigenación (leve, si el descenso de la SpO2 fue menor o igual a 2 puntos del valor basal; moderada, entre 3-4 puntos, y grave, mayor o igual a 5 puntos del valor basal) secundaria a un aumento del espacio aéreo pulmonar, que se trató con FiO2 100%; 2) inestabilidad hemodinámica con hipotensión arterial (caída presión arterial sistólica ≥20% del valor basal) por aumento de la poscarga del ventrículo derecho, para lo cual se instauró una pauta de fluidoterapia intensa para aumentar la presión venosa y soporte farmacológico inotrópico con efedrina en bolus intravenoso o dobutamina en perfusión continua intravenosa según el grado de inestabilidad11; 3) EAP en caso de presencia de un FOP, que puede conllevar una comorbilidad neurológica o cardíaca severas. También se registró la aparición de retraso en el despertar previsto del paciente y el momento de la extubación (en quirófano al finalizar la cirugía o diferida en la unidad de cuidados intensivos). De la evolución postoperatoria registramos la existencia de neumoencéfalo con repercusión clínica, confirmado con exploraciones de imagen postoperatorias.

Para realizar el análisis estadístico, se compararon las características del grupo de pacientes intervenidos en posición de sedestación que presentaron EAV con el grupo de pacientes que no lo presentaron utilizando el test de Chi cuadrado o el test t de Student según las variables fueran cualitativas o cuantitativas respectivamente. Se consideró una p<0,05 como estadísticamente significativa. Se utilizó el software SPSS® v15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Entre enero del 2006 y junio del 2011, 1.259 pacientes fueron sometidos a craneotomías o cirugía de columna cervical, de los cuales 83,6% (1.052 casos) se intervino en decúbito supino. El 16,4% restante (207 casos) corresponde a las craneotomías de fosa posterior y craneotomías supratentoriales posteriores, y cirugía sobre columna y médula cervical con abordaje posterior. La posición de elección para este tipo de cirugías fue la posición de sedestación, utilizada en 136 casos (65,7%), por delante de las posiciones de «park-bench», que se empleó en 57 casos (27,5%), y de decúbito prono, utilizada únicamente en 14 casos (6,8%).

Las características de los pacientes y de las intervenciones realizadas están recogidas en las tablas 1–3. En total, 136 pacientes (77 hombres, 59 mujeres; 51,1±16 años de edad) fueron sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en posición de sedestación a 90° (120 pacientes) o sedestación a 45° (16 pacientes). Se realizaron 93 craneotomías y 43 cirugías de columna cervical. Del total de pacientes intervenidos, 2 (1,5%) fueron diagnosticados por el test de burbujas de la presencia de FOP antes de la intervención. En uno de ellos se decidió conjuntamente cambiar la posición quirúrgica (sedestación a 45° en lugar de 90°), mientras que el otro fue colocado a 90° tras consensuarlo con el equipo de neurocirujanos, debido al tipo de intervención a la que se sometía (cirugía de columna cervical con abordaje posterior).

Tabla 1.

Diagnóstico de los pacientes sometidos a neurocirugía en posición de sedestación

Diagnóstico  nEAV 
Tumor occipital  19 
Tumor parietal 
Tumor occipito-parietal 
Tumor parieto-temporal 
Tumor parieto-temporo-occipital 
Epilepsia occipital 
MAV occipital 
Quiste occipital 
Hematoma occipital 
Tumor ventrículo lateral 
Meningioma parietal 
Meningioma parieto-occipital 
Meningioma parasagital posterior 
Meningioma seno longitudinal posterior 
Tumor cerebelo  20 
Tumor cuarto ventrículo 
Hidrocefalia cuarto ventrículo 
MAV cerebelo 
Quiste cerebelo 
Meningioma tentorio 
Meningioma paratorcular+síndrome Arnold Chiari 
Tumor medular cervical  13 
Tumor troncoencéfalo 
Tumor epidural cervical 
Absceso epidural cervical 
Pseudomeningocele 
Hernia discal cervical  15 
Cervicoartrosis/estenosis canal cervical 
Columna cervical inestable 
Síndrome Arnold-Chiari 
Siringomielia 
Síndrome Arnold-Chiari+siringomielia 
Total  136  22 

MAV: malformación arterio-venosa; n: número de pacientes intervenidos; nEAV: número de pacientes intervenidos con embolismo aéreo venoso intraoperatorio.

Tabla 2.

Tipo de intervención de los pacientes sometidos a neurocirugía en posición de sedestación

Intervención  nEAV 
Craneotomía+exéresis tumor  73  14 
Craneotomía+biopsia tumor 
Craneotomía+exéresis MAV 
Craneotomía+exéresis área epileptógena 
Craneotomía+exéresis lesión quística 
Craneotomía+exéresis tumor+drenaje ventricular 
Craneotomía descompresiva+exéresis tumor 
Craneotomía+drenaje hematoma 
Drenaje cuarto ventrículo 
Neuroendoscopia+válvula ventrículo-pleural 
Descompresión foramen magno 
Microdiscectomía posterior  15 
Laminectomía cervical+exéresis tumor  13 
Laminectomía cervical 
Laminectomía cervical+drenaje absceso epidural cervical 
Fijación columna cervical 
Reparación pseudomeningocele 
Total  136  22 

MAV: malformación arterio-venosa; n: número de pacientes intervenidos; nEAV: número de pacientes intervenidos con embolismo aéreo venoso intraoperatorio.

Tabla 3.

Características de los pacientes, grado de sedestación y tipo de intervención quirúrgica dependiendo de presencia o ausencia de embolismo aéreo venoso. Datos en forma de media±desviación estándar o número de casos

  EAV  No EAV 
Edad (años)  42,6±15,4  52,7±15, 6  0,0061 
Género (hombre/mujer)  11/11  66/48  0,49 
Sedestación 45°/90°  3/19  13/101  0,77 
Craneotomía/cirugía columna cervical  20/2  73/41  0,013 

EAV: embolismo aéreo venoso.

Veintidós pacientes (16,2%) fueron diagnosticados de EAV intraoperatorio; entre estos pacientes 16 tuvieron un solo episodio intraoperatorio, 5 pacientes 2 episodios y un solo paciente tuvo varios episodios documentados de EAV durante el procedimiento quirúrgico. En 6 pacientes (27,3%) el diagnóstico se realizó por descenso súbito del EtCO2, en 4 (18,2%) por cambios en el sonido del Doppler precordial y en 12 (54,5%) por ambos métodos simultáneamente. Se consiguió la aspiración de aire a través del catéter venoso central en 13 pacientes (59,1%).

Los pacientes que presentaron EAV fueron más jóvenes (42,6±15,4 años) que los que no lo presentaron (52,8±15,6 años) (p=0,007). No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que presentaron EAV si estaban en 45° (18,8%) o en 90° (15,8%). Los pacientes que fueron sometidos a craneotomías sufrieron más incidencia de EAV que los intervenidos de columna cervical (21,5 vs 4,7%) (p=0,013). En 2 de los casos, la causa del EAV fue un desgarro accidental de un seno venoso cerebral. La entrada de aire se pudo controlar en todos los casos tras cubrir el campo con cotonoides e irrigar con suero salino.

En la figura 1 se recogen las complicaciones intra y postoperatorias de los pacientes que presentaron EAV. Durante el episodio de EAV, hubo algún grado de repercusión hemodinámica en 3 pacientes (13,7% de los pacientes que presentaron EAV; 2,2% del total de pacientes intervenidos en sedestación o semisedestación). En 2 de ellos, la presión arterial sistólica descendió por debajo del 20% de los valores basales, que se resolvió con la administración de efedrina, y en el tercero con repercusión mayor, precisando perfusión continua de dobutamina que se pudo retirar antes de finalizar la intervención. Se aspiró aire a través del catéter venoso central en 2 pacientes; en el paciente que requirió efedrina se detectaron 2 episodios de EAV. No se consiguió aspirar aire en el paciente que requirió dobutamina. En 4 pacientes (18% de los que presentaron EAV; 2,9% del total intervenidos con sedestación a 45° o superior) apareció alteración de la oxigenación durante el episodio de EAV. En uno de ellos la alteración fue leve, resolviéndose el cuadro con la administración temporal de FiO2 100%. En otro paciente la afectación fue moderada; recuperó los niveles de oxigenación basales tras la administración de FiO2 100%, ya comprometidos por una traqueobronquitis previa. Los otros 2 pacientes presentaron una alteración grave (1,5% del total de pacientes intervenidos en posición sedente): uno de ellos respondió de manera favorable a la oxigenoterapia (el mismo paciente que requirió dobutamina) y el otro persistió con alteración en la oxigenación, siendo diagnosticado en el postoperatorio inmediato de edema agudo pulmonar. En este último paciente fue en el único en que se aspiró aire abundantemente a través del catéter venoso central durante el episodio de EAV, se forzaron balances hídricos negativos y se mantuvo la ventilación mecánica durante el periodo postoperatorio inmediato, observándose una mejoría en la oxigenación. Se extubó a las 12 horas del postoperatorio, sin requerir más soporte ventilatorio. En todos los casos se detectó un solo episodio intraoperatorio de EAV y la cirugía pudo ser completada, sin necesidad de cambios en la posición del paciente.

Figura 1.
(0,14MB).

Complicaciones intra y postoperatorias de los pacientes que desarrollaron embolismo aéreo venoso.

De los 22 pacientes con algún episodio de EAV intraoperatorio, 18 (81,8%) pudieron ser extubados en quirófano al finalizar el procedimiento. Los 4 pacientes restantes no fueron extubados al finalizar la intervención: uno por persistencia de los problemas de oxigenación tras el episodio de EAV, otro por presentar un estado respiratorio basal ya comprometido y 2 por retraso en el despertar atribuido a un neumoencéfalo.

Un total de 5 pacientes (22,7% de los que presentaron EAV; 3,7% de intervenidos en sedestación) desarrollaron neumoencéfalo clínicamente relevante y diagnosticado por tomografía axial computarizada en el periodo postoperatorio inmediato: 3 presentaron estupor (requiriendo reintubación uno de ellos), uno presentó cefalea y vómitos, y otro paciente debutó con agitación psicomotriz. Únicamente a uno de los pacientes con EAV y neumoencéfalo se le colocó intraoperatoriamente un drenaje ventricular y otro de ellos recibió manitol intraoperatorio. Los pacientes con neumoencéfalo se trataron con FiO2 100% y manteniendo la posición de decúbito supino.

No se observó ningún episodio compatible con EAV en los pacientes con FOP. La exploración clínica en el postoperatorio no reveló la presencia de focalidad neurológica ni semiología clínica de EAP.

Discusión

La detección de EAV intraoperatorio en pacientes intervenidos en posición de sedestación en nuestra serie es del 16,2%, siendo su aparición más frecuente en craneotomías que en intervenciones de columna cervical y en pacientes de edades más jóvenes. La incidencia es inferior a la encontrada en otras series en las que se utiliza como método diagnóstico de EAV el Doppler precordial únicamente (entre el 25 y el 45%)20,21 o el Doppler asociado al descenso súbito del EtCO2 (entre el 20 y el 28%)4,22,23. El elevado grado de alerta del equipo frente a esta complicación, las precauciones tomadas por los neurocirujanos en sellar con cera de hueso las superficies óseas expuestas y determinadas técnicas quirúrgicas basadas en evitar la lesión vascular sobretodo venosa y la irrigación precoz asociada a cobertura con cotonoides del campo quirúrgico podrían explicar en parte esta menor incidencia.

La verdadera incidencia de EAV durante la neurocirugía en posición de sedestación es difícil de cuantificar, ya que depende fundamentalmente de la sensibilidad del método de detección utilizado durante el procedimiento11. Los métodos diagnósticos con mayor sensibilidad son la ecocardiografía transesofágica (ECOTE)5,22 y el Doppler precordial11, detectándose muchos episodios de EAV que no son clínicamente relevantes. Aunque la sensibilidad de la ECOTE es mayor y ofrece la ventaja de identificar cortocircuitos intracardiacos derecha-izquierda, no lo utilizamos rutinariamente debido a la difícil disponibilidad, la gran sensibilidad a los artefactos y a la falta de seguridad durante su utilización prolongada con la flexión cervical pronunciada13. Es por ello que la monitorización con capnografía y Doppler precordial se considera un estándar asistencial16. A pesar de ser una monitorización sensible y asequible, los datos publicados en una encuesta realizada por la sección de neuroanestesia de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación24 han puesto de manifiesto que su utilización parece minoritaria en España, solamente en un 27% de los 42 centros que respondieron utilizan el Doppler precordial durante las intervenciones en posición sedente y únicamente en un centro de los respondedores se utiliza ECOTE.

En aproximadamente un 60% de los casos de EAV en nuestra casuística se aspiró aire a través del catéter venoso central. En 2 revisiones sistemáticas7,25 no se hace mención a la aspiración de aire endovascular; Losasso et al.26, en un estudio comparando el uso de N2O al 50% en un grupo de pacientes, refieren un porcentaje de aspiración similar al de nuestro estudio; Girard et al.14 obtuvieron aire en un 43% de los casos de EAV; Ammarati et al.27 observaron descensos del ETCO2 en el 26,8% de los casos (11 pacientes) y aspiraron aire en 2 (18,2%). Leslie et al.6 solamente obtuvieron aire endovascular en un paciente (11%) de los 9 que tuvieron al menos un episodio de EAV (9%) y Bithal et al.28 aspiraron aire en el 8% de los adultos y en el 14% de los niños diagnosticados de EAV. Es posible que el utilizar en todos nuestros pacientes el Doppler precordial permite un diagnóstico más precoz del EAV, consiguiendo tratar el episodio rápidamente a través de la aspiración de aire por el catéter venoso central y, por consiguiente, recuperando aire en un mayor número de ocasiones. Quedaría por demostrar que, aunque no se consiga aspirar la totalidad del volumen de aire causante del EAV, este volumen recuperado puede ser suficiente para prevenir un pronóstico fatal.

En nuestro estudio, al igual que en la bibliografía disponible7, los EAV se observan más frecuentemente en pacientes sometidos a craneotomías que en pacientes intervenidos por patología de columna cervical, sin observarse diferencias en la incidencia de EAV en cuanto al grado de sedestación se refiere. Existen varias explicaciones posibles a este hecho. Una de ellas podría ser que el calibre de los senos venosos principales es mucho mayor que el de las venas emisarias de la musculatura suboccipital, el de las venas epidurales cervicales y el de los plexos venosos periradiculares, además de que, a diferencia de estos últimos, no son colapsables debido a sus fijaciones durales, lo que favorecería la entrada de aire. Otra de las posibles explicaciones que se sugieren es que el riesgo de EAV asociado a una laminectomía cervical es máximo cuando es preciso la disección del músculo suboccipital respecto a hueso, con la posibilidad de abrir las venas emisarias a la atmósfera en su punto de entrada al hueso occipital13. La técnica quirúrgica utilizada en nuestro centro para el abordaje cervical posterior no suele requerir, como norma general, la disección de dicho músculo, lo que podría explicar la menor incidencia de EAV en la cirugía de columna cervical de nuestra serie. En la revisión sistemática realizada por Fathi et al. de FOP y neurocirugía en posición de sedestación7, la incidencia de EAV es aparentemente menor en la laminectomía cervical (12%) frente a la cirugía de fosa posterior (39%), independientemente del método de diagnóstico utilizado (30,6 frente al 73,7% considerando solo los estudios en los que el diagnóstico de EAV se realiza a través de ECOTE).

En el estudio con menor incidencia de EAV descrito en la bibliografía (1,6%) los pacientes fueron colocados en posición de «W», según un protocolo propuesto por Jadik et al.29; de este modo se mantuvieron las ventajas de la sedestación minimizando la incidencia de EAV al disminuir el gradiente de gravedad.

En nuestro grupo de pacientes hemos observado una tendencia estadísticamente significativa en cuanto a la aparición de EAV en los pacientes de edades más jóvenes. Este hallazgo podría relacionarse con el grado de osificación craneal; en edades más jóvenes, el hueso es más poroso, siendo más difícil de sellar completamente el diploe, favoreciendo la entrada de aire a los vasa vasorum. No hemos encontrado en la literatura otros estudios en que se observe esta misma tendencia28.

Apareció inestabilidad hemodinámica, en el contexto del EAV, en 3 pacientes de nuestra serie (2,2%); en todos se pudo resolver durante la intervención mediante efedrina o dobutamina. Comparando con otras series, la incidencia de alteraciones hemodinámicas tras el episodio de EAV en nuestra serie es baja (del 2 al 6%25; 15%26; 33%29 y del 33 al 37%28).

Se especifica muy poco en la literatura consultada el grado de afectación en la oxigenación durante y tras el episodio de EAV7,11,26,27,29. En nuestra casuística, el grado de repercusión clínica fue leve en un paciente, mientras que en otros 2 (1,5% del total intervenidos es sedestación) hubo que diferir la extubación al periodo postoperatorio inmediato (uno por presentar un estado respiratorio basal ya comprometido y otro en el contexto de un edema agudo pulmonar).

La principal contraindicación de la posición de sedestación es el riesgo de un EAP a través de un FOP2,7; diferentes autores7,27,30,31 recomiendan el estudio preoperatorio de FOP y algunos consideran su cierre en aquellos casos en los que la posición de sedestación pueda tener ventajas ineludibles en el pronóstico del paciente29. Sin embargo, las indicaciones todavía no están bien definidas. Según los resultados de la encuesta de la REDAR24, en uno de cada 4 centros españoles se explora la presencia de FOP, mediante ECOTE, durante el preoperatorio de los pacientes neuroquirúrgicos susceptibles de ser intervenidos en sedestación. La incidencia de FOP diagnosticado por ECOTE en el periodo preoperatorio7,32 y tras la inducción anestésica33,34 son similares (5-33 frente a 8-26%). Existen varios estudios18,32,35,36 que demuestran la elevada sensibilidad y especificidad del DTC, comparándolo con el ECOTE. La incidencia de FOP detectado por DTC en nuestra serie (1,5%) es más baja que en la bibliografía consultada5,7,18,27,32,36. La variabilidad técnica a la hora de realizar la maniobra de Valsalva durante el test de burbujas podría suponer que no se detectaran algunos casos de FOP; los estudios en los que nos basamos para protocolizar la maniobra17,32, están descritos en pacientes conscientes y capaces de realizar la maniobra de Valsalva, mientras que nosotros realizamos la prueba en pacientes anestesiados, una vez finalizada la inducción anestésica y antes del inicio de la cirugía. Además, diversos autores proponen la utilización de contraste (galactosa) para mejorar la capacidad diagnóstica de la prueba32 y en otros casos empleando además del contraste un Doppler transcraneal dúplex color (DTCC)18. En la mayoría de artículos revisados, la búsqueda del FOP tras la inducción anestésica se realiza mediante ECOTE14,27,29. Estos resultados demandan realizar modificaciones en nuestro protocolo con DTC.

Otra limitación de nuestro estudio es que el diagnóstico del EAV con los cambios en el Doppler precordial y el descenso brusco del EtCO2 puede no ser lo suficientemente sensible y específico para detectar todos los episodios de manera adecuada. Tampoco fue posible conocer el volumen de aire extraído en cada caso ni el descenso preciso en los valores de ETCO2 de todos los pacientes. La urgencia de la situación asociada a la participación de diferentes integrantes del equipo de anestesia y enfermería cuando se detectaba un episodio no permitieron disponer de estos datos. Por tanto, no pudimos realizar una clasificación del grado de EAV como en otros estudios14,26. Por otro lado, el número de pacientes intervenidos en sedestación en nuestra serie pudiera no ser suficientemente grande para detectar complicaciones con muy baja incidencia. En nuestro centro, no monitorizamos de igual manera para el diagnóstico del EAV a los pacientes en otras posiciones distintas de la sedestación, por lo que no pudimos hacer comparaciones entre las diferentes posiciones.

En conclusión, estos resultados sugieren que la posición de sedestación «clásica» en procedimientos neuroquirúrgicos en nuestro medio no se acompaña de una alta incidencia de EAV con repercusión clínica ni complicaciones graves asociadas. Es probable que la monitorización de todos los pacientes con Doppler precordial y la elevada frecuencia con que pudimos aspirar aire a través del catéter venoso central, colocado intraauricular mediante la valoración de la onda P en todos los pacientes, ayudara a minimizar la morbilidad del EAV37. Además, en todos los pacientes se mantuvo normovolemia, normoventilación y un nivel de PEEP entre 6-7mm Hg. Aunque la incidencia global de EAV fue baja respecto a otras series y la aplicación de nuestro protocolo de diagnóstico precoz y tratamiento combinado tuvo buenos resultados; creemos que la adopción de posiciones de sedestación modificadas, como la propuesta por Jadik et al.29 (enW) deberían extenderse para incrementar la seguridad de estos procedimientos. Esta posición es la que se ha utilizado en 2 estudios recientes, que incluyen la colocación en semisedestación de pacientes previamente diagnosticados de FOP; ambos estudios refieren casos de EAV 45,833 y 26,8%27, sin embargo ningún paciente presentó inestabilidad hemodinámica grave ni se detectaron episodios compatibles con embolia aérea paradójica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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