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Vol. 23. Núm. 2.Marzo 2012Páginas 47-88
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DOI: 10.1016/j.neucir.2011.07.002
Controversias en el tratamiento de los gliomas OMS grado II localizados en áreas elocuentes, revisión de la bibliografía reciente
Controversy in the management of WHO grade II gliomas in eloquent brain areas, recent literature review
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Juan Martinoa, Elsa Gómezb, Enrique Marco de Lucasc, Marian Martínezd, Roberto Ocond, José Manuel Valle-Folguerale, Marco Vegaf, Alfonso Vázquez-Barqueroa
a Departamento de Neurocirug??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla e Instituto de Formaci??n e Investigaci??n Marqu??s de Valdecilla (IFIMAV), Santander, Cantabria, Espa??a
b Departamento de Psiquiatr??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa??a
c Departamento de Radiolog??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa??a
d Departamento de Neurofisiolog??a, Hospital Universitario Marqu??s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa??a
e Departamento de Neurocirug??a, Hospital de Le??n, Le??n, Espa??a
f Departamento de Neurocirug??a, Hospital Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espa??a
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Figuras (1)

Estudios recientes han demostrado que los gliomas difusos de grado II (GGII), localizados en áreas elocuentes del cerebro, representan más del 80% del total de los GGII. El tratamiento de los GGII en áreas elocuentes es todavía hoy controvertido. El abordaje clásico de un GGII en un área elocuente considera que no es posible plantear una cirugía, porque hay un riesgo alto de secuelas neurológicas en un paciente con una exploración neurológica normal. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado de forma significativa la seguridad de las cirugías de estos tumores, gracias al desarrollo de técnicas para mapear con precisión la función cerebral. Mediante las técnicas no invasivas de neuroimagen funcional, se obtiene un mapa de la función cortical de todo el cerebro, lo que es de gran ayuda para anticipar los hallazgos durante la cirugía y para planificar el abordaje. La técnica de mapeo por estimulación eléctrica intraoperatoria consiste en la aplicación, durante la intervención quirúrgica, de un electrodo bipolar sobre el tejido cerebral, lo que permite localizar las funciones con gran precisión. Esta técnica se considera hoy día como el procedimiento de elección para realizar una cirugía de un GGII en un área elocuente con seguridad, ya que ha demostrado ser capaz de aumentar el grado de resección y reducir de forma importante el riesgo de secuelas. En todo paciente con la sospecha de un GGII en un área elocuente, debe valorarse la posibilidad de una extirpación tumoral temprana por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales especializados en el manejo de estos tumores.

Palabras clave:
Glioma OMS grado II
Regiones elocuentes cerebrales
Estimulación eléctrica intraoperatoria
Cirugía

Recent studies have shown that diffuse grade II gliomas (GGII) located in eloquent brain areas represent over 80% of all GGII. The optimal management of these tumours is still controversial. It has long been considered that surgery is not an option for GGII within eloquent areas, due to the high risk of inducing postoperative sequelae in patients with normal neurological explorations. However, the safety of these surgeries has significantly improved in recent years due to the rapid development of techniques enabling a precise mapping of brain functions. Noninvasive functional neuroimaging techniques have been recently developed, enabling cortical mapping of the entire brain prior to surgical procedures. Such precise data provide a preoperative estimation of the location of eloquent areas in relation to the tumour, which is essential for surgical planning and preoperative assessment of morbidity for various surgical approaches. The intraoperative electrical stimulation (IES) mapping technique consists in the application of a bipolar electrode on the brain tissue, enabling an accurate location of brain functions. This provides unique assistance in GGII resection, as it generates a discrete and transient "virtual" lesion within the eloquent tissue. Tumour removal is then tailored according to functional boundaries in order to optimise the quality of resection and to minimise the risk of postoperative sequelae, preserving quality of life. For patients with a GGII in an eloquent area, the possibility of an early resection should be evaluated by a multidisciplinary neuro-oncology team specialising in the management of such tumours.

Keywords:
WHO grade II gliomas
Eloquent brain areas
Intraoperative electrical stimulation
Surgery
Texto Completo

Introducción

Los gliomas difusos clasificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como de grado II (GGII) son tumores primarios del sistema nervioso central que aparecen en gente joven y tienen un crecimiento lento40. La forma más frecuente de presentación es una crisis epiléptica en un paciente que, por lo demás, tiene una exploración neurológica normal. Estos tumores no pueden considerarse como tumores benignos ya que tienen un comportamiento invasivo, un crecimiento lento, pero constante, y potencial de malignización60,80.

En 2004, el grupo de Duffau et al22 analizaron la localización dentro de los hemisferios cerebrales de 132 GGII. Estos autores observaron que el 82% de estos tumores estaba localizado dentro o cerca de un área elocuente, es decir en las áreas del cerebro implicadas en la función motora, sensibilidad, lenguaje, visión y memoria. La localización más frecuente de estos tumores fue el área motora suplementaria y la ínsula. Gracias a este estudio podemos concluir que el subgrupo de pacientes con GGII en regiones elocuentes representa un porcentaje importante del total de GGII.

El tratamiento de los GGII en áreas elocuentes es todavía hoy controvertido. El abordaje clásico a los GGII en áreas elocuentes considera que no es posible plantear una intervención quirúrgica, porque hay un riesgo alto de secuelas neurológicas en un paciente con una exploración neurológica normal58,61,62. Sin embargo, recientemente numerosos autores han criticado este tratamiento clásico de los GGII en áreas elocuentes, a la luz de importantes avances científicos ocurridos en los últimos años11,17,26,50,68,75. En primer lugar, en los GGII, el único modo de obtener un diagnóstico de certeza es mediante un estudio histológico y molecular de una muestra de tejido representativa de todo el tumor, para lo cual es necesaria una extirpación quirúrgica máxima del tumor. En segundo lugar, cada vez hay más pruebas de que la extirpación tumoral máxima aumenta el tiempo hasta la transformación maligna y la supervivencia11,75. En tercer lugar, la seguridad de las cirugías de tumores en áreas elocuentes ha aumentado de forma importante, gracias al desarrollo de técnicas para localizar de forma precisa la función cerebral, y el paradigma de estas técnicas es el mapeo por estimulación eléctrica intraoperatoria (EEI)7,17,26,32,35,50,68.

Por tanto, la bibliografía reciente indica, cada vez más, que la actitud de "esperar y ver" ya no es la estrategia óptima. Por el contrario, hay una evidencia creciente a favor de un tratamiento activo desde el diagnóstico de un GGII en áreas elocuentes.

Material y métodos

En este trabajo se realiza una revisión de la bibliografía de los últimos 20 años sobre el diagnóstico y el tratamiento de los GGII localizados en áreas elocuentes. Se realizó una búsqueda en Pubmed, desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de marzo del 2011, utilizando las palabras clave siguientes: "eloquent areas", "low grade glioma", "glioma OMS grade II", "astrocytoma", "oligodendroglioma", "oligoastrocytoma", "surgery","intraoperative electrical stimulation". Se excluyeron de esta revisión las series pediátricas y las series en las que sólo se incluían gliomas OMS de grados I, III o IV. Se encontraron y revisaron 81 publicaciones que cumplían estos criterios, las cuales se revisaron para realizar este trabajo.

Desarrollo

A continuación se discuten seis puntos controvertidos en el tratamiento de los GGII en áreas elocuentes. Por otro lado, se presenta el protocolo de mapeo por EEI utilizada en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

"El tumor está en una región demasiado elocuente para considerar una cirugía"

Durante mucho tiempo se ha considerado que no se podía plantear una cirugía en un tumor en un área elocuente, debido a que sólo podría extirparse una pequeña porción del tumor, y habría un riesgo elevado de secuelas neurológicas. Este manejo conservador de los tumores en áreas elocuentes se justificaba aun más en los GGII, debido a que afectan a pacientes jóvenes, con una exploración neurológica normal y con una vida socioprofesional activa hasta el momento en el que aparece el primer síntoma del tumor.

Sin embargo, los GGII son tumores de crecimiento muy lento que ponen en funcionamiento mecanismos de plasticidad. La plasticidad consiste en la adquisición, por otras regiones del cerebro, de las competencias funcionales de la región elocuente dañada. Todavía no se conoce bien el mecanismo que subyace a la plasticidad cerebral, pero una interesante teoría considera que las neuronas de la región elocuente que está siendo dañada actuarían como un "profesor a distancia", para capacitar a neuronas distantes con las funciones de la región lesionada16,28,38,48. Una lesión aguda no permitiría que este proceso de aprendizaje tuviera lugar, lo que induciría un déficit neurológico permanente. Estos mecanismos de plasticidad nos explicarían por qué la mayoría de pacientes con GGII tiene una exploración neurológica normal, a pesar de presentar, en algunos casos, un tumor de un volumen importante. Por otro lado, la plasticidad es una importante aliada para la cirugía, porque desplaza las funciones fuera de la región elocuente, lo cual permite extirpar el tumor sin dañar la función. De este modo, multitud de estudios con mapeo mediante EEI han demostrado que, a pesar de que el tumor esté localizado en una región de alta elocuencia, es posible extirpar un porcentaje elevado del tumor con un riesgo bajo de provocar secuelas permanentes18,28,50,64,68. De esta forma, es posible extirpar GGII insulares sin inducir déficits permanentes, incluso en el hemisferio dominante para el lenguaje. Esto es posible gracias a la compensación de la función por el opérculo frontal y temporal y por el putamen18,21,69. Del mismo modo, se pueden extirpar GGII localizados en la pars opercular y triangular de la circunvolución frontal inferior (la región de Broca) sin producir una afasia, lo cual se consigue gracias a la reorganización perilesional de la función, sobre todo a nivel del córtex premotor ventral y en la pars orbitalis del opérculo frontal3,20. De igual modo, diferentes trabajos han demostrado que es posible extirpar sin secuelas GGII localizados en regiones tan elocuentes como la circunvolución supramarginal dominante, la región sensitivo-motora primaria de la cara en el hemisferio no dominante, la región temporal posterior dominante (área de Wernicke) o el claus-trum18,24,27,44.

En un interesante trabajo publicado por Duffau et al26, se compararon los resultados de 2 series de pacientes con GGII. La primera serie consistía de 100 pacientes operados sin mapeo por EEI; la segunda serie estaba formada por 122 pacientes operados mediante mapeo por EEI. En la primera serie había solamente un 35% de tumores en áreas elocuentes, mientras que en la segunda este número aumentó hasta el 62%. Por tanto, en la serie sin mapeo hubo un porcentaje importante de tumores en los que no se planteo la opción de la cirugía por considerarlos "inoperables". De esta forma, tumores como los gliomas insulares, que eran considerados como "no operables", se pudieron extirpar en la segunda fase gracias a la utilización del mapeo por EEI.

En resumen, la aplicación de la técnica de mapeo cerebral mediante EEI nos ha permitido extender las indicaciones de la cirugía de gliomas que hasta ahora se consideraban inoperables. Las series actuales indican que es posible conseguir una extirpación máxima de tumores localizados en regiones de alta elocuencia y con un riesgo muy bajo (entre el 1,5 y el 4,5%) de provocar secuelas permanentes, por tanto, preservando la calidad de vida de los pacientes18,28,50,64,68.

"No es necesario estudiar la función cerebral para extirpar con seguridad un GGII en un área elocuente"

La neurocirugía oncológica actual se sirve de la neuronavegación para identificar marcas anatómicas precisas que nos guían durante la resección. Al aplicar esta metodología, se consiguen muy buenos resultados con un alto porcentaje de resecciones tumorales completas y con índice de complicaciones bajo71. Sin embargo, los GGII en áreas elocuentes presentan ciertas particularidades que hacen difícil su extirpación si únicamente nos guiamos por marcas anatómicas: a) son tumores que infiltran el tejido cerebral normal y que, por tanto, tienen márgenes mal definidos; b) estudios en individuos sanos han demostrado importante variabilidad en la organización funcional cortical77; c) las marcas anatómicas normales están distorsionadas por la presencia del tumor81; d) el tumor induce mecanismos de plasticidad con reorganización de la función hacia áreas vecinas y distantes16,28,38,48, y e) diferentes estudios han demostrado que el tejido cerebral infiltrado por el tumor puede ser funcional, es decir, que podemos encontrar tejido funcional en el interior del tumor54,67,68,74. Por tanto, para la cirugía de GGII en regiones elocuentes no podemos aplicar los mismos principios que los de la cirugía de tumores alejados de áreas elocuentes, porque corremos el riesgo de conseguir solamente una resección parcial del tumor, o bien una resección extensa, pero con riesgo alto de secuelas. De hecho, diferentes series quirúrgicas, que no han utilizado de forma sistemática el mapeo por EEI para la cirugía de tumores en áreas elocuentes, han descrito elevados porcentajes de déficits neurológicos graves y permanentes que van desde el 13 al 27,5%8,71,78. En el trabajo que se ha citado previamente de Duffau et al26, también se compararon los déficits neurológicos en las dos series con y sin mapeo por EEI. En la serie sin mapeo, el riesgo de secuelas permanentes fue del 17% mientras que en la serie con mapeo fue del 6,5%.

Por tanto, en los GGII localizados en regiones elocuentes, es necesario utilizar métodos de mapeo de la función cerebral para estudiar la organización de las funciones en cada paciente en concreto. De esta manera, conseguimos llevar la resección hasta el límite con la función cortical y subcortical, con lo que así se maximiza el grado de resección y se reduce al mínimo el riesgo de secuelas.

"Las técnicas no invasivas de estudio de la función cerebral son suficientes para extirpar con seguridad un GGII en un área elocuente"

Existen varias técnicas de neuroimagen que permiten estudiar la función cerebral. Las más importantes son: la tomografía por emisión de positrones (PET), la resonancia magnética funcional (RMf) y la magnetoencefalografía (MEG)6,48,49,53,73. La PET utiliza una sustancia marcada radiactivamente (principalmente el 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa) para detectar el aumento del metabolismo cerebral secundario a la actividad neuronal. La RMf se basa en el efecto BOLD (del inglés blood oxygenation level-dependent) que consiste en la disminución de la hemoglobina desoxigenada que se produce al aumentar el metabolismo neuronal. La MEG detecta directamente la actividad neuronal al registrar los pequeños campos magnéticos generados por la actividad eléctrica neuronal. Mediante estas técnicas se obtiene un mapa de la función cortical de todo el cerebro, lo que nos da una estimación de la localización de la región elocuente en relación con el glioma. Esto es de gran ayuda para anticipar los hallazgos durante la cirugía y para planificar el tratamiento33.

Sin embargo, todas estas técnicas de neuroimagen presentan a día de hoy importantes limitaciones. Uno de los principales problemas de estos estudios es el elevado porcentaje de falsos positivos, es decir, regiones que se activan en los estudios de neuroimagen, pero que no son esenciales para la función, puesto que se pueden extirpar sin provocar secuelas66. Por tanto, las pruebas de neuroimagen no son capaces de diferenciar las regiones esenciales para la función, que deben preservarse durante la cirugía, de las regiones que sólo participan en la función y que, por tanto, pueden ser compensadas por otras regiones. Más importantes aún que los falsos positivos son los falsos negativos, es decir, regiones que no se activan en los estudios de neuroimagen, pero que corresponden a áreas esenciales. En algunos estudios de correlación entre RMf con EEI, se ha encontrado un porcentaje de falsos negativos de hasta el 77%48,66. Estas limitaciones se hacen especialmente evidentes cuando existe un tumor cerebral, puesto que el metabolismo tumoral y el edema distorsionan aún más las imágenes obtenidas. Por otro lado, la integración de estos estudios funcionales en un sistema de neuronavegación para utilizarlos como guía quirúrgica (la llamada neuronavegación funcional), tiene el problema añadido del "Brain shift". El efecto "Brain shift" es el desplazamiento del tejido cerebral que ocurre durante la cirugía debido al efecto de masa, a la resección tumoral, al vaciado del líquido cefalorraquídeo y al efecto de la gravedad. Durante la resección tumoral, se han descrito desplazamientos de hasta 2,4 cm56,63. Por tanto, la neuronavegación funcional pierde precisión a medida que avanza la resección tumoral, lo que es especialmente importante en tumores de gran tamaño.

La tractografía por DTI (del inglés difusion tensor imaging) nos permite reconstruir de forma no invasiva en el individuo vivo los tractos de la sustancia blanca5,36,41. Esto nos permite entender las relaciones tridimensionales entre los tractos y el tumor, lo que es de gran ayuda para planificar la cirugía. Sin embargo, los resultados de la tractografía todavía no han sido suficientemente validados y, más importante todavía, nos informa de la anatomía de los tractos, pero no de su función19,39,43.

Por tanto, a pesar de la continua mejora de las técnicas de neuroimagen, a día de hoy no tienen la precisión suficiente como para utilizarlas como única guía para la resección de un GGII en un área elocuente.

Controversia respecto a las técnicas electrofisiológicas de estudio de la función cerebral

En la actualidad, las técnicas electrofisiológicas representan el método de referencia para localizar la función cerebral en un tumor localizado en un área elocuente y realizar la cirugía con seguridad. Por un lado, tenemos los potenciales evocados sensitivos (PES) y motores (PEM). En los PES, se estimula un nervio periférico (nervio mediano o tibial) y se registra el potencial evocado somato-sensorial en la corteza. En los PEM, se estimula la corteza motora (a través del cráneo, mediante estímulo magnético o eléctrico, o directamente mediante un electrodo de grid) y se registra la respuesta mediante un electromiograma. Mediante estas técnicas se realiza un registro continuo de la función sensitivo-motora, y se informa de un posible daño estructural y/o vascular durante la cirugía9,65. Sin embargo, tienen dos limitaciones importantes: a) no nos permite localizar con precisión suficiente la compleja organización de la función motora adyacente al surco central. Tras la cirugía, no sólo queremos que el paciente camine o mueva los brazos, sino que queremos preservar todas las estructuras sensitivo-motoras implicadas en la coordinación de movimientos complejos, como escribir con el ordenador o tocar el piano; y b) no nos permite estudiar funciones cognitivas complejas, como el lenguaje, la memoria, el cálculo o la percepción visuoespacial19.

Algunos autores promueven la utilización de registros electrofisiológicos extraoperatorios mediante la implantación de mantas de electrodos subdurales. Este método tiene la ventaja, respecto al mapeo intraoperatorio, de que se dispone de mucho tiempo para realizar un mapeo cortical exhaustivo, mediante la evaluación de múltiples tareas10,37,72. Sin embargo, este tipo de registros plantea varios problemas, ya que: a) requiere de dos intervenciones (una primera cirugía para implantar los electrodos y una segunda cirugía para extirpar el tumor); b) los electrodos subdurales implantados durante varios días aumentan el riesgo de infección, y c), por último, únicamente nos informa de la función cortical, pero no de la función subcortical.

La técnica de mapeo por EEI consiste en la aplicación de un electrodo bipolar sobre el tejido cerebral, lo que genera una disfunción transitoria de esa región. Mediante este procedimiento se pueden mapear con gran precisión las funciones cerebrales. Esta técnica supera muchas de las limitaciones de las técnicas anteriores, ya que permite mapear funciones cognitivas complejas, permite estudiar tanto la corteza, como las vías de sustancia blanca, y el mapeo y la extirpación tumoral se realizan en un único procedimiento. Mediante el mapeo por EEI se consiguen los dos objetivos fundamentales de una cirugía en un tumor cerebral en área elocuente:

a) Aumenta el grado de resección. En el estudio de Duffau et al26 en el que se comparaban dos series de pacientes con GGII, la primera operada sin mapeo y la segunda con mapeo por EEI, se observó que en la serie sin mapeo sólo el 57% de las resecciones fue parcial (más de 10 ml de residuo), mientras que en la serie con mapeo este número se redujo al 24%. Otros estudios han encontrado evidencia en este mismo sentido2,75.

b) Reduce el riesgo de provocar secuelas, por tanto, preserva la calidad de vida. Como se ha explicado antes, la utilización de mapeo cerebral permite reducir las secuelas permanentes hasta en un 27%.

Por eso, el mapeo por EEI hoy se considera como la técnica de elección para mapear la función en tumores en áreas elocuentes y se utiliza cada vez más por un mayor número de neurocirujanos.

Protocolo de mapeo por estimulación eléctrica intraoperatoria

A continuación se describe la metodología utilizada por nuestro grupo en el Hospital Valdecilla, que ha sido previamente descrita en detalle por Duffau et al23,25,26,28,48,50,57. En la figura 1 se explican los pasos del mapeo por EEI con un caso clínico. Previo a la intervención quirúrgica, es necesario realizar un estudio neuropsicológico detallado, para así tener un registro basal de las funciones cognitivas complejas (lenguaje, percepción visuoespacial, etc.). Este estudio se repetirá 6 meses después de la intervención quirúrgica, para poder comparar las funciones cognitivas antes y después de la operación. Por otro lado, se realiza una RMf y una tractografía por DTI que, como se ha explicado previamente, nos da una estimación inicial de la localización de las regiones elocuentes en relación con el tumor. La técnica de mapeo por EEI se puede aplicar bajo anestesia general (para el mapeo de la función motora) o bajo anestesia local (para el mapeo del resto de funciones). A continuación, se describen los 4 pasos fundamentales para realizar el mapeo por EEI bajo anestesia local.

figura 1 - imágenes de reconstrucción de tractografía de dti (del inglés difusion tensor imaging) y de estimulación eléctrica intraoperatoria de una paciente con un glioma de bajo grado, frontal e izquierdo operado en el hospital universitario marqués de valdecilla de santander (cantabria). se trata de una paciente de 35 años que fue diagnosticada de este tumor frontal e izquierdo a raíz de una crisis epiléptica generalizada. en el estudio de resonancia magnética se observó un tumor que infiltraba la parte posterior de la circunvolución frontal superior y media en el lado izquierdo. (a) reconstrucción de tractografía de los fascículos cercanos al tumor. se observa como la parte posterior del tumor entra en contacto con la vía piramidal y el fascículo longitudinal superior (fls). (b) y (c) imagen intraoperatoria después de realizar la estimulación eléctrica intraoperatoria cortical. la estimulación eléctrica dio los resultados siguientes: bandera con el número 1: bloqueo del lenguaje en la corteza premotora lateral ventral; bandera-2: anomia en la corteza premotora lateral dorsal; bandera-3: bloqueo en la iniciación del lenguaje; rojo-1: movimiento hemicara derecha; rojo-2: movimiento de lahemicara derecha; rojo-3, 5 y 6: movimiento del brazo y la mano derecha; rojo 4: movimiento del hombro derecho; azul-1: hormigueo de la mano derecha; verde-1 y 2: movimiento de hemicara derecha, del brazo derecho y de ambas piernas. (d) y (e) imagen intraoperatoria después de la resección del tumor. la estimulación eléctrica intraoperatoria de la sustancia blanca dio los resultados siguientes: bandera-4 y 5: anomia al estimular las conexiones del fls que acaban sobre la bandera-2 en la corteza premotora lateral dorsal; verde-3: bloqueo del lenguaje (speech arrest) al estimular las conexiones del área motora suplementaria izquierda.ffoi: fascículo fronto-occipital inferior; fls: fascículo longitudinal superior.

Figura 1 - Imágenes de reconstrucción de tractografía de DTI (del inglés difusion tensor imaging) y de estimulación eléctrica intraoperatoria de una paciente con un glioma de bajo grado, frontal e izquierdo operado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander (Cantabria). Se trata de una paciente de 35 años que fue diagnosticada de este tumor frontal e izquierdo a raíz de una crisis epiléptica generalizada. En el estudio de resonancia magnética se observó un tumor que infiltraba la parte posterior de la circunvolución frontal superior y media en el lado izquierdo. (A) Reconstrucción de tractografía de los fascículos cercanos al tumor. Se observa como la parte posterior del tumor entra en contacto con la vía piramidal y el fascículo longitudinal superior (FLS). (B) y (C) Imagen intraoperatoria después de realizar la estimulación eléctrica intraoperatoria cortical. La estimulación eléctrica dio los resultados siguientes: bandera con el número 1: bloqueo del lenguaje en la corteza premotora lateral ventral; bandera-2: anomia en la corteza premotora lateral dorsal; bandera-3: bloqueo en la iniciación del lenguaje; rojo-1: movimiento hemicara derecha; rojo-2: movimiento de lahemicara derecha; rojo-3, 5 y 6: movimiento del brazo y la mano derecha; rojo 4: movimiento del hombro derecho; azul-1: hormigueo de la mano derecha; verde-1 y 2: movimiento de hemicara derecha, del brazo derecho y de ambas piernas. (D) y (E) Imagen intraoperatoria después de la resección del tumor. La estimulación eléctrica intraoperatoria de la sustancia blanca dio los resultados siguientes: bandera-4 y 5: anomia al estimular las conexiones del FLS que acaban sobre la bandera-2 en la corteza premotora lateral dorsal; verde-3: bloqueo del lenguaje (speech arrest) al estimular las conexiones del área motora suplementaria izquierda.FFOI: fascículo fronto-occipital inferior; FLS: fascículo longitudinal superior.

En primer lugar, el paciente es anestesiado con diprivan y remifentanilo, y se implanta una mascarilla laríngea. Se aplica anestésico local en la incisión, aferencias nerviosas al flap cutáneo y músculo temporal. Después se colocan electrodos de registro electromiográfico en los principales músculos de la cara, brazo y pierna contralaterales a la lesión. Además se colocan electrodos en el cuero cabelludo para la estimulación y el registro transcraneal. Después se realiza la craneotomía y se infiltran las aferencias nerviosas a la duramadre. Posteriormente, se despierta al paciente y se retira la mascarilla laríngea. A continuación, se utiliza el neuronavegador para definir los límites del tumor e identificar marcas anatómicas importantes (fisura silviana, surco central, etc.).

En segundo lugar, se realiza el mapeo cortical. Se utiliza un electrodo bipolar que tiene una distancia entre sus puntas de 5 mm y que genera una corriente eléctrica bifásica (pulsos de onda cuadrados en trenes de 4 segundos, con una frecuencia de 60 Hz, duración del pulso 1 ms y con amplitud entre 2 y 8 mA) (Nimbus, Hemodia, Labège [Francia]). El electrodo se aplica sobre la corteza sensitivo-motora para localizar el surco central. Esta estimulación induce contracción muscular y/o parestesias en el hemicuerpo contralateral. A continuación, el paciente realiza una tarea de contar números (de forma repetida del 1 al 50), al mismo tiempo se aplica el electrodo en el opérculo frontal para identificar la región cortical en la que se produce un bloqueo de esta tarea (a este bloqueo se le llama speech arrest, cuando no se acompaña de contracción de la musculatura fonatoria). La duración de cada estímulo es de 4 segundos. Después, se evalúa la tarea de nominación de imágenes, para la cual se utiliza el test DO80 que consiste en 80 dibujos en blanco y negro52. El paciente debe decir el nombre de cada dibujo precedido por la frase "esto es un...". En el momento en que se presenta la imagen, se estimula la corteza. Se utiliza la electrocorticografía para controlar las descargas epilépticas postestimulación y para eliminar la posibilidad de que los errores del lenguaje se deban a actividad epiléptica subclínica. Es muy importante la participación de un neuropsicólogo durante todo el mapeo, porque es el encargado de catalogar el tipo de trastorno del lenguaje. Cada región cortical elocuente se marca con una etiqueta estéril, se localiza utilizando marcas anatómicas (surcos y circunvoluciones) y se registra su posición en un sistema de neuronavegación. Antes de comenzar la resección, se fotografía la superficie cortical con las etiquetas.

En tercer lugar, se extirpa el glioma al mismo tiempo que se realiza la estimulación subcortical. Durante toda esta segunda etapa, el paciente realiza la tarea de nominación de imágenes, lo que nos permite realizar un seguimiento de la función del lenguaje durante toda la resección. La estimulación subcortical nos permite seguir las conexiones desde las regiones elocuentes identificadas en la corteza, hasta la profundidad de la resección. De esta manera se extiende la resección hasta encontrar fascículos elocuentes en los márgenes de la cavidad quirúrgica. El resultado final es una resección tumoral máxima con preservación de las estructuras elocuentes corticales y subcorticales y, por tanto, se preserva la función. El mapeo de la función subcortical es un aspecto esencial del tratamiento quirúrgico de los GGII en áreas elocuentes4,28,29,47,51. A continuación, se detallan varios hechos que reflejan la importancia de la estimulación subcortical: en primer lugar, los GGII infiltran tanto las estructuras corticales, como subcorticales; además se ha visto que estos tumores tienen tendencia a extenderse por la vía de sustancia blanca13,34. En segundo lugar, en estudios histológicos se ha observado que los GGII tienen un componente central formado únicamente por células tumorales y un componente periférico infiltrativo formado por tejido cerebral infiltrado por células tumorales30,31. La cirugía con mapeo subcortical nos permitiría extender la resección dentro de este componente infiltrativo hasta encontrar tejido funcional. En tercer lugar, múltiples estudios han demostrado que la lesión de la sustancia blanca durante la cirugía causa importantes secuelas permanentes12,42,59. Más aún, estudios en pacientes con infartos han demostrado que el daño de la sustancia blanca produce secuelas más graves que la lesión de la corteza55. Cabe destacar que el mapeo puede acompañarse de un registro electromiográfico concomitante en barrido libre. Esta técnica mejora la sensibilidad del mapeo del córtex motor, ya que permite detectar, simultáneamente en cara y extremidades, episodios motores sutiles difícilmente observables mediante inspección visual.

En la cuarta fase de la cirugía, el paciente es de nuevo anestesiado y se vuelve a introducir la mascarilla laríngea. Bajo anestesia general, se extirpan las porciones del tumor que están alejadas de regiones elocuentes, por ejemplo, el polo frontal o el polo temporal. Durante esta fase es especialmente importante la extirpación de porciones del tumor que están en contacto con regiones que, si se manipulan, producen dolor importante, como por ejemplo la hoz cerebral o la base temporal. Con el paciente ya anestesiado, podemos controlar la vía motora y/o sensitiva mediante el seguimiento intraoperatorio de PEM y/o PES. Por último, una vez completada la extirpación tumoral, se cierra la craneotomía.

"Las craneotomías con el paciente despierto son mal toleradas por el paciente y presentan un índice de complicaciones alto"

La experiencia de ser operado de un tumor cerebral despierto puede parecer a priori muy traumática. Sin embargo, varios estudios han demostrado que este tipo de cirugías son muy bien toleradas por los pacientes15,46,70. En nuestra experiencia, es muy importante la entrevista preoperatoria con el paciente, en la que se les explica con detalle el objetivo de este procedimiento y cuáles son los pasos que se seguirán en el quirófano. Después de esta entrevista, la actitud ante la cirugía de la mayoría de los pacientes es muy positiva. Muchas veces, la principal preocupación del paciente es si podrá realizar correctamente las tareas durante la intervención para permitir al cirujano localizar los límites del tumor con la función. Como se ha explicado previamente, con nuestra metodología de mapeo por EEI, el paciente solamente permanece despierto el tiempo durante el que se realiza la estimulación cortical y subcortical y la resección tumoral, con lo cual se evitan todas las molestias en relación con la apertura y el cierre de la craneotomía.

En varios estudios se ha analizado el índice de complicaciones en pacientes con craneotomías con el paciente despierto14,26,28,45,46,76. En ninguno de estos estudios se ha documentado una tasa mayor de complicaciones respecto a la cirugía convencional.

Necesidad de un equipo multidisciplinario para el tratamiento de los GGII en áreas elocuentes

La incidencia de GGII es baja, y resulta aún menor el número de GGII localizados específicamente en áreas elocuentes79. En la mayoría de hospitales de España, se tratan menos de 5 pacientes al año con GGII en áreas elocuentes. Previamente se ha demostrado que, en gliomas, la mortalidad y la morbilidad relacionada con la cirugía está directamente relacionada con el número de casos operados por año1. Esto es especialmente importante en los GGII, ya que afectan a pacientes jóvenes, que muchas veces tienen una exploración neurológica intacta y una calidad de vida normal, y que tienen una esperanza de vida de muchos años. Por todo lo anterior, en el tratamiento de los GGII en áreas elocuentes, desempeñan un papel fundamental los centros de referencia, en los que debe haber un equipo de diversos profesionales especializados en el tratamiento de los GGII en áreas elocuentes. Este equipo multidisciplinario estará formado por los siguientes especialistas: neurooncólogo especializado en el tratamiento de gliomas, neurólogo especializado en oncología, neurofisiólogo con formación específica en seguimiento intraoperatorio, neurocirujano con una formación específica en cirugía de tumores en áreas elocuentes, neuropsicólogo y logopeda (importantes para la valoración preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria y para la rehabilitación postoperatoria), anestesista con formación específica en cirugía con el paciente despierto, neurorradiólogo especializado en el manejo de gliomas y radioterapeuta.

Conclusiones

En la cirugía de un GGII en un área elocuente, hay dos objetivos contrapuestos: por un lado, conseguir la extirpación máxima del tumor y, por el otro, preservar la función para evitar las secuelas y el deterioro de la calidad de vida. El problema que se plantea es el siguiente: ¿cómo localizar la función con fiabilidad suficiente para evitar dañarla?

A día de hoy, las técnicas no invasivas de neuroimagen funcional y la tractografía por DTI carecen de la precisión suficiente como para utilizarlas como única guía para la resección de un GGII en un área elocuente. Por el contrario, las técnicas electrofisiológicas son invasivas, pero tienen una elevada precisión y reproducibilidad para localizar las funciones cerebrales.

La técnica de mapeo por EEI consiste en la aplicación, durante la cirugía, de un electrodo bipolar sobre el tejido cerebral, lo que permite localizar las funciones con gran precisión. Las ventajas de esta técnica son: permite aumentar el grado de resección en GGII en áreas elocuentes, permite reducir las secuelas tras la cirugía hasta en un 27% respecto a la cirugía convencional, permite estudiar funciones simples (motor, sensitivo) y complejas (lenguaje, cálculo, memoria, etc.) y permite estudiar la función de la corteza y de la sustancia blanca. Por eso, hoy día se considera el mapeo por EEI como el procedimiento de elección para realizar una cirugía de un tumor en un área elocuente con seguridad, y cada vez la utiliza un número mayor de neurocirujanos.

En todo paciente con la sospecha de un GGII en un área elocuente, debe valorarse la posibilidad de una extirpación tumoral temprana por parte de un equipo multidisciplinario de profesionales especializados en el manejo de estos tumores.


*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: juan.martino@hotmail.com (J. Martino).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo

Recibido el 2 de mayo de 2011

Aceptado el 17 de julio de 2011

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Neurocirugía

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