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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.09.005
Bowstringing como complicación de estimulación cerebral profunda
Bowstringing as a complication of deep brain stimulation
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Daniel Castro Bouzasa, Ramón Serramito Garcíaa, José Luis Relova Quinteirob, Alfonso Castro Garcíac, Begoña Ares Pensadoc, Ángel Sesar Ignacioc, Miguel Gelabert-Gonzáleza,??
Autor para correspondencia
miguel.gelabert@usc.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Servicio de Neurofisiología, Departamento de Fisiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Servicio de Neurología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Tabla 1. Pacientes publicados con bowstringing secundario a cirugía de estimulación cerebral profunda
Resumen

La estimulación cerebral profunda es una técnica quirúrgica que ha alcanzado un importante desarrollo para el tratamiento de diferentes trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson, el temblor o la distonía. Debido al importante crecimiento en el número de pacientes tratados, se han publicado cada vez con mayor frecuencia nuevas complicaciones de la cirugía. El bowstringing se define como una tensión anormal de las extensiones eléctricas situadas entre los electrodos y la batería, acompañada de una sensación de dolor y tensión a nivel cervical, en la zona donde se encuentran los cables.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 56 años con enfermedad de Parkinson que fue tratada con la implantación bilateral de electrodos subtalámicos. Después de un accidente de tráfico presentó ruptura del electrodo derecho, que fue recambiado. Seis meses más tarde acude por dolor y tensión en el cuello. Fue necesario realizar un abordaje cervical a los cables para extirpar el tejido cicatricial que se había formado.

El bowstringing es una complicación poco habitual en este tipo de cirugía, y aunque algunos pacientes refieren molestias y tensión en el cuello, pocas veces es necesario su abordaje quirúrgico.

Palabras clave:
Bowstringing
Complicaciones quirúrgicas
Enfermedad de Parkinson
Estimulación cerebral profunda
Abstract

Deep brain stimulation (DBS) is an established surgical therapy for intractable movement disorders, such as Parkinson's disease, essential tremor and dystonia. As the number of treated patients has increased rapidly, new sets of problems about complications of DBS have arisen. Bowstringing is defined as abnormal tethering of leads between the pulse generators and stimulating electrode, associated with pain and contracture of the neck over the extension cable.

We report the case of a 56-year-old woman with a history of advanced Parkinson's disease who had been treated by implantation of a bilateral, subthalamic nucleus, deep brain stimulator. A car accident caused the rupture of the right electrode, which was replaced. Six months after the replacement the patient presented disabling pain and tension in the neck where deep brain extension cables were located. A cervical incision was performed to excise scar tissue.

Bowstringing is a rare complication of DBS and although patients sometimes report discomfort and tension in the cervical region, surgical procedures are not normally required.

Keywords:
Bowstringing
Deep brain stimulation
Parkinson's disease
Surgical complications
Texto Completo
Introducción

La estimulación cerebral profunda sobre el núcleo subtalámico (NST), introducida por el grupo de Grenoble a principios de la década de los noventa, permite el control de los principales síntomas motores de la enfermedad de Parkinson1. El empleo de técnicas de estereotaxia y el desarrollo del microrregistro neurofisiológico facilitan la correcta implantación del electrodo en la porción dorsal del NST; este sistema se ha popularizado como una terapia eficaz y segura para la enfermedad de Parkinson avanzada2,3.

Sin embargo, la estimulación cerebral profunda se acompaña de una serie de complicaciones derivadas tanto de la propia cirugía4 como del sistema eléctrico implantado4-6, o derivadas de la estimulación directa sobre el NST7.

Recientemente 2 series describen una nueva complicación, que denominan bowstringing y que consiste en una sensación de incomodidad y dolor en el cuello derivados de una tensión de los cables en la región laterocervical y tórax superior, y que se acentúan con los movimientos del cuello8,9.

Presentamos nuestra experiencia con un caso de bowstringing en una paciente sometida 2 años antes a una estimulación del NST por enfermedad de Parkinson avanzada.

Caso clínico

Mujer de 56 años diagnosticada de enfermedad de Parkinson avanzada desde hace 9 años a tratamiento con levodopa (500mg), pramipexol (1,4mg) y selegilina (5mg). En el año 2007 se somete a intervención quirúrgica, realizándose implantación de 2 electrodos tetrapolares (DBS-3389, Medtronic Inc., Minneapolis, EE.UU.) en ambos núcleos subtalámicos. La técnica consiste en la fusión de imágenes de resonancia magnética con tomografía computarizada realizada bajo condiciones estereotácticas empleando un marco Leksell (Elekta, Suecia). Empleando 2 incisiones craneales independientes realizamos los agujeros de trépano y fijamos los electrodos mediante un tapón Stimloc (Medtronic, EE.UU.). Utilizamos una incisión retroauricular derecha para conectar los 2 electrodos con los cables de conexión de 61cm (modelo 7482, Medtronic, EE.UU.) y una bolsa subcutánea paraumbilical derecha destinada a alojar la batería Kinetra (modelo 7428, Medtronic, EE.UU.). A los 12 meses sufre un accidente de circulación con ruptura del DBS izquierdo y reaparición inmediata de la sintomatología en el hemicuerpo derecho. Se procede al recambio del electrodo, conectándose al cable de conexión ipsilateral a nivel cervical. A los 6 meses de la segunda cirugía acude por notar reaparición de la sintomatología en el hemicuerpo izquierdo y tensión en la cara lateral derecha del cuello, observándose tirantez en las alargaderas que se acentúa al girar el cuello en sentido contralateral (fig. 1); se realizó un estudio radiológico de cráneo y columna cervical que muestra la ruptura del electrodo derecho y su ubicación fuera del NST (fig. 1). Se procede a recambiar el electrodo fracturado y a realizar una incisión laterocervical para la liberación de adherencias sobre el punto de unión electrodo-cables de conexión, cediendo parcialmente las molestias cervicales.

Figura 1.
(0,1MB).

A-B) La radiología del cráneo y de la columna cervical muestra el desplazamiento del electrodo y su ruptura a nivel cervical. C) Se observa la tensión de los cables en el cuello de la paciente. D) La radiografía de abdomen muestra la posición de la batería.

Discusión

Las complicaciones derivadas de las técnicas de estimulación cerebral profunda pueden ser diversas, y en general se relacionan con 3 circunstancias: las complicaciones derivadas del propio acto quirúrgico, entre las que se incluyen, entre otras, las infecciones, hemorragia en el trayecto, etc.10; en segundo lugar, las originadas en el sistema implantado o hardware, como las rupturas, desconexiones, síndrome de twiddler, etc.6,11, y un tercer grupo que son las relacionadas con el propio efecto de la estimulación: hipofonía, distonía, manías, etc.7.

El bowstringing no es más que una complicación derivada del atrapamiento por una cicatriz o fibrosis en un punto del trayecto de las alargaderas, que se produce habitualmente en el cuello y que dificulta los movimientos de este. Se trata de una complicación conocida de antiguo en las derivaciones ventrículo-peritoneales, sobre todo cuando se implantan en niños; con el paso de los años y como resultado del crecimiento, producen tensión en la región laterocervical, y si no se solucionan con prontitud conducen a la ruptura del catéter peritoneal12.

Los primeros casos de bowstringing en estimulación cerebral fueron publicados por Miller y Gross9 en una serie de 5 pacientes propios y uno referido, que constituyen el 1,8% de sus 420 pacientes operados (641 electrodos). Posteriormente, Janson et al.8 publican otra serie de 6 pacientes (2,8% de pacientes operados), y hasta la actualidad son las únicas referencias en la bibliografía (tabla 1). Previamente a estas publicaciones, Voges et al.13, en la revisión sobre las complicaciones de la estimulación cerebral profunda en su serie de 262 pacientes, mencionan 12 casos con malestar relacionado con las extensiones y que en 5 de estos casos, sin mencionar detalles, se realizó extirpación de una cicatriz con mejoría en todos ellos.

Tabla 1.

Pacientes publicados con bowstringing secundario a cirugía de estimulación cerebral profunda

Caso  Autores  EdadSexo  Diagnóstico inicial  Localización del DBS  Batería  Tiempo de aparición  Factores asociados  Tratamiento 
Miller y Gross  50/V  Distonía cervical  GPI bilateral  Kinetra  2,5  No relata  Resección 
Miller y Gross  62/M  Parkinson  NST bilateral  Kinetra  12  Infección. Recambio de todo el dispositivo  No precisó 
Miller y Gross  63/V  Parkinson  NST derecho  Soletra  32  Accidente circulación  No precisó 
Miller y Gross  60/V  Distonía  GPI bilateral  Kinetra  11  Tortícolis  Retirada y colocación de extensiones bilaterales 
Miller y Gross  40/M  Epilepsia  ANT bilateral  Kinetra  12  Infección. Recambio de todo el dispositivo  No precisó 
Miller y Gross  23/M  Epilepsia  ANT bilateral  Kinetra  Seroma en la bolsa subcutánea  Resección 
Janson et al.  67/V  Parkinson  NST bilateral  Kinetra  0,5  No  Revisión quirúrgica (2 ocasiones) 
Janson et al.  56/V  Parkinson  NST  Kinetra  Infección  Revisión quirúrgica (5 ocasiones). Implantación Soletras 
Janson et al.  44/V  Parkinson  NST  Kinetra  22  No  Revisión quirúrgica y recambio a Soletras 
10  Janson et al.  61/M  Parkinson  NST  Kinetra  Seroma  Revisión quirúrgica 
11  Janson et al.  45/V  Parkinson  NST  Kinetra  12  Seroma  Revisión quirúrgica en 2 ocasiones. Recambio a Soletras 
12  Janson et al.  58/V  Parkinson  NST  Kinetra  12  No  No 

En nuestra paciente, consideramos que la reintervención practicada para reparar la ruptura del electrodo a nivel cervical constituye el principal factor desencadenante de la fibrosis y ulterior atrapamiento de las extensiones. La presencia de los conectores a nivel cervical, aunque no aparece reflejada en los casos publicados previamente, también puede jugar un papel facilitador de la fibrosis, aunque en nuestra experiencia en el seguimiento a largo plazo, los conectores tienden a descender hacia el cuello debido a la tracción de la pila y a los continuos movimientos del cuello de los pacientes, sin que esto supusiese la presencia de más rupturas o de mayor tracción. En la serie de Janson et al.8, 3 de los pacientes presentaron alguna complicación quirúrgica que pudo favorece el desarrollo del atrapamiento. Un paciente sufrió una infección y seroma (requiriendo 2 revisiones quirúrgicas, recambio de extensión y batería, y posteriormente retirada de todo el sistema y un nuevo implante) y los otros 2 pacientes presentaron seromas. Similares complicaciones aparecen recogidas en la serie de Miller y Gross9: 2 casos de infección del sistema y un caso de ruptura traumática del electrodo.

Otro de los factores apuntados tanto por Janson et al.8 como por Miller y Groos9 es el tipo de batería. En la primera serie, los 6 pacientes que presentaron la complicación tenían implantado, al igual que nuestra paciente, un generador bicameral (6 de 47 casos) resultando un 12% de los pacientes, mientras que en los 181 pacientes que recibieron un generador de tipo unicameral ninguno presentó esta complicación. En la experiencia de Miller y Gross9, 5 casos eran baterías de 2 canales y uno de batería de un solo canal. Nosotros empleamos siempre batería bicameral, y la posible explicación para que esta batería tenga una incidencia más alta estriba en que recibe 2 extensiones que discurren por el mismo lado del cuello, produciéndose un despegamiento de planos mayor cuando se implantan. Esta circunstancia no se presenta con el otro modelo de batería, que al ser de un solo canal obliga a su implante bilateral y, por lo tanto, el traumatismo sobre los tejidos subcutáneos del cuello es menos importante.

Otro de los factores apuntado por Miller y Gross9 es el tipo de patología tratada. En su experiencia, la distonía es un factor de riesgo, con una incidencia de bowstringing de 11,1% de sus pacientes operados (2/18).

La patogenia de esta complicación no está perfectamente definida, aunque el mecanismo de cicatrización juega un papel importante. Con la implantación de cualquier tipo de prótesis se produce siempre una cápsula fibrótica que rodea a la misma; en ocasiones se produce una remodelación de la envoltura inducida por diferentes factores, como son la propia respuesta del paciente al cuerpo extraño. Así mismo, se ha apuntado que el rozamiento de los cables entre sí puede condicionar un depósito de colágeno sobre la cicatriz, afirmación que estaría apoyada por una mayor incidencia de bowstringing en pacientes con distonía cervical.

En el diagnóstico diferencial habría que incluir el síndrome de twiddler. Sin embargo, este síndrome se debe a la manipulación de la batería por parte del paciente, que habitualmente la hace rotar sobre sí misma produciendo un trenzado de los cables de conexión que conduce a una ruptura de los mismos o a traccionar del electrodo y desplazarlo fuera de la diana terapéutica.

La principal consecuencia del atrapamiento de los cables de conexión es la posibilidad de traccionar sobre los electrodos intracraneales y que estos finalmente se rompan, y dado que no es fácil que las extensiones se fragmenten, las indicaciones para la revisión quirúrgica en los pacientes que presentan bowstringing son, además, corregir las molestias que provoquen en los pacientes y prevenir la ruptura o el desplazamiento del electrodo subtalámico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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