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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
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Vol. 24. Núm. 1.Enero - Febrero 2013Páginas 1-50
Caso clínico
DOI: 10.1016/j.neucir.2012.01.003
Aneurisma de la arteria cerebral anterior que se presenta como masa del tercer ventrículo e hidrocefalia. A propósito de un caso
Anterior cerebral artery aneurism presenting as a third ventricular mass and hydrocephalus. Case report
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Julián Castro Castro??
Autor para correspondencia
juliancastrocastro@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Jesús Patricio Agulleiro Díaz, Juan Manuel Villa Fernández, Alfonso Pinzón Millán
Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
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Tabla 1. Aneurismas que se presentan como lesiones del tercer ventrículo e hidrocefalia recogidos en la literatura
Resumen

Los aneurismas que se presentan como masas del tercer ventrículo son poco comunes, y en la mayor parte de los casos surgen del ápex de la arteria basilar.

Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años de edad que fue ingresado en el hospital con un cuadro de 4 semanas de evolución de inestabilidad de la marcha, incontinencia urinaria y pérdida progresiva de agudeza visual.

La tomografía computarizada craneal mostraba una masa hiperdensa en el tercer ventrículo con dilatación triventricular. La resonancia magnética cerebral, la angiografía por resonancia magnética y la angiografía convencional identificaron esta lesión como un aneurisma parcialmente trombosado de la arteria cerebral anterior.

Según nuestro conocimiento, este es el primer caso descrito de aneurisma de arteria cerebral anterior con estas características clínicas y radiológicas.

Palabras clave:
Aneurisma
Arteria cerebral anterior
Hidrocefalia
Masa ventricular
Abstract

Aneurysms which appear as third ventricular masses are uncommon; most are giant aneurysms arising from the basilar apex.

We present the case of a 67-year-old male who was admitted to hospital with a 4-week history of gait instability, urinary incontinence and progressive visual loss.

A cranial computed tomography scan revealed a hyperdense mass in the third ventricle with triventricular dilatation. Cerebral magnetic resonance imaging, magnetic resonance-angiography and conventional angiography identified this lesion as a partially thrombosed aneurysm of the anterior cerebral artery.

To our knowledge, this is the first report of an anterior cerebral artery aneurysm with these clinical and radiological features.

Keywords:
Aneurysm
Anterior cerebral artery
Hydrocephalus
Ventricular mass
Texto Completo
Introducción

En casos excepcionales, los aneurismas cerebrales pueden provocar hidrocefalia obstructiva1-4. La masa del aneurisma genera una interrupción para la circulación de líquido cefalorraquídeo (LCR). La mayor parte de los casos descritos en la literatura corresponden a aneurismas gigantes (diámetro mayor de 2,5cm) situados en el ápex de la arteria basilar4-10.

A pesar de su escasa frecuencia, es de suma importancia tener en cuenta este tipo de presentación clínica para decidir adecuadamente los métodos diagnósticos y terapéuticos que se emplean al abordar lesiones del tercer ventrículo11.

Presentamos el que creemos es el primer caso descrito en la literatura de aneurisma de la arteria cerebral anterior (ACA) que se presenta como masa intraventricular e hidrocefalia obstructiva.

Caso clínico

Paciente varón de 67 años de edad, sin antecedentes médicos a destacar, que presenta un cuadro de un mes de evolución de alteración progresiva de la marcha, incontinencia urinaria y deterioro progresivo de la agudeza visual.

A la exploración física presentaba una puntuación en la escala de Glasgow de 14 (M6V4O4) y bradipsiquia. Mostraba un aumento de la base de sustentación y ataxia al explorar la marcha. En el estudio de fondo de ojo se evidenció edema de papila bilateral.

Con carácter urgente se realizó tomografía computarizada (TC) craneal (fig. 1), que mostró una lesión hiperdensa a nivel del tercer ventrículo.

Figura 1.
(0,13MB).

Tomografía computarizada craneal sin contraste al ingreso, en que se aprecia lesión hiperdensa redondeada en el tercer ventrículo con hidrocefalia asociada.

El estudio por resonancia magnética (RM) (fig. 2) mostraba una lesión de 2cm de diámetro adyacente al tercer ventrículo, con un realce periférico tras la administración de contraste. En el interior la lesión presentaba mayor hiposeñal con aspecto de capas laminares concéntricas. Estos hallazgos son sugestivos de aneurisma en relación al segmento proximal de la ACA izquierda, parcialmente trombosado.

Figura 2.
(0,25MB).

Resonancia magnética cerebral en secuencia T1 con contraste. A) Corte axial; B) corte sagital; C) corte coronal. Lesión adyacente al suelo del tercer ventrículo, con realce periférico con contraste sugestiva de aneurisma con trombo en su interior.

La angiografía por RM y la angiografía convencional (fig. 3) demostraron la presencia de una dilatación fusiforme del segmento horizontal o precomunicante (A1) de la ACA izquierda.

Figura 3.
(0,2MB).

Angiografía convencional en proyección anteroposterior (A) y lateral (B) y angiografía por resonancia magnética (C). Se demuestra dilatación aneurismática fusiforme en el segmento A1 de la arteria cerebral anterior izquierda.

En la angiografía se observó la salida de la arteria de Heubner distal a la lesión aneurismática. Existía un adecuado flujo sanguíneo colateral desde la ACA derecha hasta la ACA izquierda distal. Ante estos hallazgos se plantearon 2 opciones terapéuticas: realizar un trapping quirúrgico (oclusión de la arteria portadora) o bien el empleo de un stent por vía endovascular para tratar la lesión aneurismática. El paciente y sus familiares rechazaron ambos tratamientos.

El cuadro de hidrocefalia fue tratado mediante derivación ventriculoperitoneal con una válvula a presión normal. La evolución clínica tras la derivación fue progresivamente favorable, con mejoría del cuadro de alteración de la marcha, de la incontinencia y de la agudeza visual.

Discusión

Los aneurismas intracraneales pueden provocar en ocasiones síntomas como lesiones ocupantes de espacio. Según las diferentes series, la incidencia de esta presentación clínica varía entre el 23 y el 64%4,12. En casos de aneurismas gigantes se han descrito compresión bulbomedular, paresia del III y VI pares, hemianopsia homónima, crisis comiciales, etc.13,14.

Sin embargo, la presentación de un aneurisma intracraneal como lesión sintomática del tercer ventrículo es extremadamente rara12. La primera mención sobre un caso de ectasia de la arteria basilar que provocó hidrocefalia la realizó Greitz en 195415. En la literatura se han descrito alrededor de 20 casos que cumplen estas características. En la mayor parte de los pacientes los aneurismas surgen de la arteria basilar, aunque también se han descrito casos asociados a hidrocefalia obstructiva en la arteria carótida interna3,6, la arteria comunicante anterior1, la arteria comunicante posterior16, la arteria cerebral media2 y la arteria cerebelosa posteroinferior17,18. En la tabla 1 presentamos los casos recogidos en la literatura en que se presentaron aneurismas como lesiones del tercer ventrículo con hidrocefalia asociada.

Tabla 1.

Aneurismas que se presentan como lesiones del tercer ventrículo e hidrocefalia recogidos en la literatura

Autor  Año  Edad/Sexo  Localización  Tratamiento  Evolución 
Babu et al.  1979  52/H  ACoA  DVP. Ligadura  Exitus 
Bose et al.  1983  55/M  Basilar  DVP. Exéresis  Exitus 
Koga et al.  1983  65/M  Basilar  DVP  Favorable 
Piek et al.  1983  60/M  Basilar  DVP  Favorable 
Borrie et al.  1985, 1985  72/M, 70/H  Basilar ACM izq.  DVP DVA  Favorable Favorable 
Ishibashi et al.  1993  63/H  Basilar  DVP  Favorable 
Smith et al.  1994  60/M  ACoP  DVP. Clipaje quirúrgico  Favorable 
Hongo et al.  2001  70/M  Basilar  Septostomía endoscópica  Exitus 
Gelal et al.  2002  58/H  Basilar  DVP  Favorable 
Ishihara et al.  2002  73/M  Basilar  VE  Favorable 
Liu et al.  2005  55/H  Basilar  VE  Favorable 
Oishi et al.  2008  49/H  ACP izq.  VE. Embolización  Favorable 
Stachura et al.  2008  82/M  Basilar  VE  Favorable 
Tsutsumi et al.  2008  58/H  Basilar  DVP. Embolización  Favorable 
Oertel et al.  2009  80/H, 55/H, 32/M  BasilarBasilarBasilar  VEVE. EmbolizaciónVE. Embolización  FavorableFavorableFavorable 
Caso actual  2011  67/H  ACA izq.  DVP  Favorable 

ACA arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACoA: arteria comunicante anterior; ACoP: arteria comunicante posterior; ACP: arteria cerebral posterior; DVA: derivación ventriculoatrial; DVP: derivación ventriculoperitoneal; H: hombre; M: mujer; PICA: arteria cerebelosa posteroinferior; VE: ventriculostomía endoscópica.

En la mayoría de los casos, dada la presentación clínica, se realiza una TC5,7 o una RM cerebral como estudios iniciales8. La TC suele mostrar una masa en el tercer ventrículo, hidrocefalia y, en algunos casos, calcificaciones intramurales14. Los estudios de RM tienen la ventaja de caracterizar mejor el trombo, los fenómenos de flujo, localizan la lesión con precisión dentro del ventrículo y su relación respecto al vaso portador19. Como estudio final debe practicarse una angiografía cerebral para confirmar o excluir la presencia de un aneurisma, definiendo la relación con el vaso portador. Sin embargo, la angiografía por RM o la angiografía por TC completan el estudio en los casos en que el aneurisma está parcialmente trombosado y la masa del aneurisma es mayor que la definida por su relleno angiográfico12,16,20.

Este caso presenta además un aneurisma con morfología serpentina o «serpiginosa». Este término define a un tipo especial de lesión aneurismática parcialmente trombosada que presenta un canal vascular en su interior con falsas paredes vasculares (sin endotelio), que describe el trayecto del flujo y de morfología serpiginosa. Son más frecuentes en el territorio de la arteria cerebral media y se consideran aneurismas con mayor riesgo de evolutividad, motivo por el cual se recomienda su tratamiento definitivo21.

En lo referente a la actitud terapéutica ante esta situación clínica, se plantea el tratamiento tanto de la lesión aneurismática como del cuadro de hidrocefalia20.

Tratamiento de la lesión aneurismática

Los aneurismas fusiformes del segmento A1 de la ACA son excepcionales, con solo 16 casos descritos en la literatura22. Las opciones de tratamiento recogidas son exclusivamente casos clínicos aislados, sin que existan series de pacientes en las que se evalúe el resultado del tratamiento a largo plazo. Se considera crucial la preservación de las arterias perforantes lenticuloestriadas mediales (entre 5 y 8 arterias) y de la arteria recurrente de Heubner23-26. El tratamiento quirúrgico ideal consiste en el empleo de clips que aíslen completamente la lesión aneurismática preservando la arteria portadora; sin embargo, ello no es posible en la mayoría de los casos de aneurismas fusiformes24. El trapping o aislamiento del aneurisma mediante sacrificio de la arteria portadora se considera una opción en estos pacientes25. En los casos en que el segmento A1 de la ACA contralateral presenta un calibre adecuado y existe un flujo colateral suficiente al segmento vertical o poscomunicante (A2) de la ACA ipsilateral a través de la arteria comunicante anterior (ACoA) no son necesarias técnicas de revascularización adicionales al trapping25,27.

En pacientes en los que no existe un adecuado aporte sanguíneo a través de la circulación colateral (segmento A1 contralateral y ACoA) se han descrito diversas cirugías de revascularización mediante anastomosis25,28,29. Cabe recordar que el segmento distal (A3) de la ACA es una de las 4 regiones vasculares consideradas favorables para la realización de los denominados bypass intracraneal-intracraneal o bypass in situ, dada la proximidad entre arteria donante y receptora30.

Con segmento A1 contralateral competente y ACoA no competente se recomienda la anastomosis latero-lateral A3-A3.

Con segmento A1 contralateral no adecuado (vasoespasmo, hipoplasia, etc.) se recomienda anastomosis término-terminal entre la arteria temporal superficial y el segmento distal de la A1 ipsilateral25.

En lo referente a las técnicas endovasculares, solo se recogen casos aislados que documentan el tratamiento de este tipo de lesiones. Existen referencias al trapping endovascular mediante coils en caso de flujo colateral adecuado al segmento A227. También se ha descrito la embolización exclusivamente del saco aneurismático con coils en el caso de morfología favorable. El empleo de stents autoexpandibles y la colocación de coils mediante microcatéter a través de la malla del stent ha sido la técnica más empleada en este tipo de lesiones31-33. El uso de stents desviadores de flujo ha sido descrito en otras localizaciones anatómicas en el caso de aneurismas fusiformes, y se postulan como una de las primeras líneas de tratamiento endovascular de aneurismas de este segmento de la ACA34,35.

Tratamiento de la hidrocefalia

En la mayoría de los casos recogidos en la literatura, la hidrocefalia obstructiva fue tratada mediante derivaciones ventriculoperitoneales3,19,36,37. Sin embargo, el tratamiento de la hidrocefalia previo al tratamiento del aneurisma plantea el riesgo teórico de ruptura o de crecimiento de la lesión aneurismática. Este riesgo es dudoso en el caso de aneurismas no rotos38,39.

Como alternativa a la derivación ventriculoperitoneal se ha empleado la ventriculostomía endoscópica para el tratamiento de la hidrocefalia en estos pacientes9,10. El mayor riesgo de esta técnica es la ruptura del aneurisma por punción al perforar el suelo del tercer ventrículo11. Esta circunstancia puede evitarse mediante la adecuada selección del paciente, los estudios de neuroimagen preoperatorios y la precisa identificación de las referencias anatómicas. La recomendación actual es realizar este tipo de cirugía en caso de aneurismas no rotos y con suficiente espacio prepontino9,11.

Conclusiones

Ante la presencia de lesiones en la región del tercer ventrículo debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial los aneurismas intracraneales. Esta sospecha clínica puede evitar complicaciones intraoperatorias catastróficas. Se ha descrito la punción accidental del aneurisma al realizar biopsia estereotáctica o por vía endoscópica.

El adecuado estudio de las imágenes de TC, RM, angio RM y de angiografía convencional es fundamental en estos pacientes.

Los aneurismas fusiformes del segmento A1 suponen un reto terapéutico, tanto desde el punto de vista neuroquirúrgico como de la radiología intervencionista. El trapping quirúrgico con o sin técnicas de revascularización y el empleo de stents son las opciones más empleadas.

El tratamiento de la hidrocefalia asociada suele realizarse mediante derivación ventriculoperitoneal, aunque la ventriculostomía endoscópica realizada por cirujanos con experiencia proporciona excelentes resultados.

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