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Vol. 26. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2015Páginas 209-260
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Vol. 26. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2015Páginas 209-260
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.12.002
Aplicabilidad del sistema da Vinci en el abordaje transoral a la base del cráneo. Investigación preclínica
Applicability of the da Vinci robotic system in the skull base surgical approach. Preclinical investigation
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Francisco J. Fernandez-Nogueras Jimeneza,
Autor para correspondencia
, Miguel Segura Fernandez-Noguerasb, Majed Jouma Katatic, Miguel Ángel Arraez Sanchezb, Olga Roda Murillod, Indalecio Sánchez Montesinosd
a UGC de Otorrinolaringología, HU Virgen de las Nieves, Granada, España
b UGC de Neurocirugía HU Carlos Haya, Málaga, España
c UGC de Neurocirugía, HU Virgen de las Nieves, Granada, España
d Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Granada, España
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Resumen
Introducción

El papel de la cirugía robótica está claramente establecido en diversas especialidades como Urología o Cirugía General, pero no así en otras como Neurocirugía u Otorrinolaringología, y en el caso concreto de la Cirugía de base de cráneo, apenas ha pasado de una fase experimental.

Objetivo

Investigar las posibilidades de la aplicación del robot quirúrgico da Vinci en cirugía transoral de base de cráneo comparándola con la experiencia de los autores en cirugía endoscópica transnasal convencional de la misma región.

Métodos

se llevó a cabo un abordaje transoral transpalatino a la rinofaringe y la base del cráneo medial en 4 cabezas de cadáver criopreservadas. Se empleó el robot da Vinci, con endoscopio de 30° y 12mm de grosor, con doble cámara e iluminación doble, pinza de Maryland en el terminal izquierdo y tijera curva en el derecho, ambos de 8mm de grosor. El fresado óseo se realizó manualmente. Para el estudio anatómico de la región a abordar se emplearon cortes axiales de 0,5cm de grosor de una cabeza de cadáver plastinada.

Resultados

Con los terminales del robot se alcanzaron con relativa facilidad diversas estructuras de la base del cráneo a distintos niveles de profundidad.

Conclusiones

La cirugía robótica transoral con el sistema da Vinci aporta posibles ventajas sobre la cirugía endoscópica transnasal convencional en el abordaje quirúrgico de esta región

Palabras clave:
Cirugía robótica transoral
Base del cráneo
Abstract
Introduction

The role of robotic surgery is well established in various specialties such as urology and general surgery, but not in others such as neurosurgery and otolaryngology. In the case of surgery of the skull base, it has just emerged from an experimental phase.

Objective

To investigate possible applications of the da Vinci surgical robot in transoral skull base surgery, comparing it with the authors’ experience using conventional endoscopic transnasal surgery in the same region.

Methods

A transoral transpalatal approach to the nasopharynx and medial skull base was performed on 4 cryopreserved cadaver heads. We used the da Vinci robot, a 30° standard endoscope 12mm thick, dual camera and dual illumination, Maryland forceps on the left terminal and curved scissors on the right, both 8mm thick. Bone drilling was performed manually. For the anatomical study of this region, we used 0.5cm axial slices from a plastinated cadaver head.

Results

Various skull base structures at different depths were reached with relative ease with the robot terminals

Conclusions

Transoral robotic surgery with the da Vinci system provides potential advantages over conventional endoscopic transnasal surgery in the surgical approach to this region

Keywords:
Transoral robotic surgery
Skull base
Texto Completo
Introducción

La cirugía robótica o robot-asistida ha ganado cada vez más adeptos en aquellas especialidades con tradición en cirugía endoscópica o laparoscópica de cavidad abdominal y pelvis, como Cirugía General, Urología y Ginecología, ampliando su campo de actuación a otras como Cirugía Cardiaca o Torácica. Más difícil es su aplicación en territorios anatómicos mucho más restringidos con cavidades situadas a gran profundidad y no expandibles, en las que, sin embargo, precisamente por esa dificultad de acceso, supondría un gran avance técnico y posiblemente un replanteamiento en el diseño del tratamiento de muchos tumores de cabeza y cuello en general, y de la base del cráneo en particular1,2. Actualmente, el papel de la aplicación de robots en cirugía de base de cráneo está por definir. En la mayoría de los casos las publicaciones al respecto hacen referencia a estudios experimentales que tienen por objeto evaluar aspectos relativos a la técnica de abordaje más adecuada para alcanzar distintos niveles de profundidad en regiones anatómicas diversas.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es explorar las posibilidades del sistema da Vinci en el abordaje transoral a la base del cráneo medial empleando 4 especímenes de cabeza de cadáver humano criopreservadas, haciendo diversas consideraciones acerca del territorio anatómico alcanzado, usando como referencia secciones axiales de una cabeza de cadáver humano plastinada. Finalmente, se comparan, según la experiencia adquirida por los autores durante el trabajo experimental expuesto, la vía transoral robótica da Vinci con la vía transnasal endoscópica, considerada como «patrón oro», teorizando finalmente sobre las hipotéticas ventajas y desventajas del uso del robot en esta cirugía.

Método

Material: se empleó el robot quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical Inc. Sunnyvale. EE. UU.) con consola quirúrgica, side cart-patient de 4 brazos y torre endoscópica con fuente de luz, doble cámara y pantalla plana en 2 dimensiones (2-D); endoscopio de 30° de 12mm de grosor, fórceps de Maryland en el brazo izquierdo del robot y tijera curva en el derecho, ambos de 8mm de grosor. No se usaron los modernos terminales de 5mm de grosor y de mayor movilidad por no estar disponibles para uso experimental en nuestro centro. Como abrebocas se usaron 2 retractores autostáticos de tamaño medio; se empleó así mismo material quirúrgico estándar de cirugía endoscópica abdominal, motor y fresas de corte de gran tamaño, aspirador metálico curvo de calibre grueso, suero fisiológico y vía de irrigación. El trabajo quirúrgico se llevó a cabo sobre 4 cabezas de cadáver humano criopreservadas, en las que previamente se practicó hipofisectomía endoscópica convencional por vía transnasal. Como modelo anatómico de referencia de la región quirúrgica alcanzada se usaron cortes seriados de 0,5cm de grosor de una cabeza de cadáver preparada mediante la técnica de plastinación procedente del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina.

Técnica quirúrgica: la cabeza de cadáver se colocó sobre una plataforma, fijada con tela adhesiva en la mesa quirúrgica, con el cráneo dirigido al side-cart patient, de esta forma los brazos del robot tienen una mayor maniobrabilidad pudiendo adoptar con facilidad un ángulo agudo entre el terminal correspondiente o la óptica y el resto del brazo disponiendo adecuadamente las articulaciones. La boca se mantuvo abierta mediante 2 retractores autostáticos de gran tamaño colocados perpendicularmente, separando uno maxilar y mandíbula, y el otro, ambas mejillas. De esta forma, la apertura de la boca es algo superior a la de cualquier abrebocas estándar, venciendo cierta rigidez de los tejidos del cadáver. La óptica de 30° se introduce a través del centro de la boca orientada hacia el paladar blando a una profundidad de entre 3 y 4cm (fig. 1). Se procede, en primer lugar, a la sección del paladar blando mediante una incisión que comienza en el lado izquierdo, hasta el paladar duro, progresando de izquierda a derecha siguiendo el borde del paladar duro, permaneciendo el paladar blando insertado en el extremo derecho y retirado del campo quirúrgico. Posteriormente, se introdujo el endoscopio de 30° uno o 2 cm más, orientado adecuadamente hacia la rinofaringe hasta visualizar el borde superior de ambas coanas y el borde posterior del vómer en la porción superior del campo quirúrgico, la pared posterior de la rinofaringe en toda su extensión, la desembocadura de ambas trompas, ambas fosas de Rosenmüller lateralmente, y hasta la parte más alta de la orofaringe en la porción inferior del campo (fig. 2). Se procedió posteriormente a la disección de la mucosa de la pared posterior de la rinofaringe, comenzando con una incisión en el borde superior izquierdo de la coana izquierda realizada con la tijera. La disección se continuó hacia la derecha por la porción superior de ambas coanas, siguiendo por la porción posterolateral derecha de la rinofaringe por detrás del rodete tubárico y la fosa de Rosenmüller hasta el límite entre oro y rinofaringe (fig. 3). Se actuó de la misma forma en la región posterolateral izquierda. El despegamiento de la mucosa de la pared posterior se realizó de arriba hacia abajo disecando y seccionando con la tijera, y traccionando con la pinza de Maryland hasta ver la inserción del vómer en la pared externa del suelo del esfenoides con su característica bifurcación. Posteriormente, se procedió a la parte no robótica de la cirugía, para lo cual se retiraron los terminales portadores de pinza de Maryland y tijera, permaneciendo el endoscopio del robot en la posición descrita. Se introdujo la fresa a través de la boca, con control visual en el monitor de la columna endoscópica que ofrece una imagen en 2-D, fresando la pared inferior del esfenoides, comenzando justo detrás de la inserción del vómer (fig. 4), se continuó con el fresado de restos del suelo de la silla turca, la cubierta ósea de ambas carótidas internas paraselares, de ambos nervios ópticos, del quiasma óptico, del planum esfenoidal y de la porción superior del clivus (figs. 5 y 6). Durante el fresado se irrigó el campo quirúrgico a través de la nariz, mediante una sonda de irrigación fina conectada a 500 cc de suero fisiológico, y se aspiró el polvo de hueso mediante un terminal de aspirador metálico angulado de tamaño grande introducido a través de la nariz o la boca. El objetivo básico fue comprobar la accesibilidad a las estructuras descritas con los terminales del robot a través de la vía de acceso mencionada. El mismo procedimiento descrito se llevó a cabo en los 4 especímenes mencionados.

Figura 1.
(0,12MB).

Disposición de los retractores usados como abrebocas, del endoscopio situado en el trócar del centro, y de los terminales del robot en los trócares metálicos a ambos lados del endoscopio, formando con él un ángulo aproximado de unos 30°.

Figura 2.
(0,1MB).

Vista panorámica de la rinofaringe con el endoscopio de 30° y 12mm. Pueden verse: el borde superior de ambas coanas (líneas de puntos), la inserción del vómer (punta de flecha), ambas trompas de Eustaquio (flechas delgadas) y la fosa de Rosenmüller derecha (asterisco).

Figura 3.
(0,11MB).

Disección de la mucosa rinofaríngea desde la región inmediatamente posterior a las coanas (asteriscos). Pueden verse: la inserción del vómer (flecha entre y debajo de los asteriscos), la fascia vertebral común (flecha por encima de la tijera), el recto mayor anterior de la cabeza derecho (flecha sobre la pinza de Maryland), la trompa de Eustaquio del lado derecho (flecha delgada, larga), y la mucosa rinofaríngea rebatida en la porción inferior de la imagen, con el fórceps de Maryland a la izquierda y la tijera a la derecha. Puede comprobarse cómo es posible alcanzar la porción superior de la rinofaringe con un abordaje robótico puramente transoral transpalatino, sin usar como vía de acceso las fosas nasales.

Figura 4.
(0,09MB).

Fresado manual inmediatamente posterior a la inserción del vómer (flecha). Pueden verse ambas coanas y aperturas del rostrum esfenoidal practicadas mediante cirugía endoscópica transnasal convencional (asteriscos).

Figura 5.
(0,15MB).

Carótida paraselar derecha (líneas de puntos). Nervio óptico izquierdo (flecha). Arteria oftálmica izquierda (flecha por encima del terminal derecho). Aún se conserva la cubierta ósea inferior del quiasma. Puede observarse la proximidad de los terminales del robot a las estructuras mencionadas.

Figura 6.
(0,14MB).

Carótida paraselar de ambos lados (puntas de flecha), nervios ópticos con senda arterias oftálmicas (flechas), quiasma y cintillas ópticas. El terminal robótico (pinza de Maryland) contacta con la porción inferior del quiasma, lo que demuestra la accesibilidad de los terminales del robot por esta vía.

Resultados

El correcto posicionamiento de los especímenes es un paso previo importante. La colocación de las cabezas de cadáver requirió una cierta inclinación, manteniendo la porción craneal ligeramente más elevada que la inferior o cervicomandibular, lo que se consiguió fácilmente por la forma y el diseño del dispositivo receptor de las mismas, imitando la posición quirúrgica del paciente ligeramente semisentado. El uso de los retractores autostáticos colocados perpendicularmente entre sí como abrebocas procura una buena apertura de la boca. La introducción y la orientación del endoscopio de 30°, así como de los terminales derecho e izquierdo a través de la boca, no tuvieron la menor dificultad. La resección del paladar blando fue rápida; también la reorientación del endoscopio y terminales hacia la rinofaringe. La visión de la rinofaringe en 3 dimensiones (3-D) es excelente y completa, abarcando en el mismo campo quirúrgico desde el borde superior de la coana hasta el límite entre oro y rinofaringe de arriba hacia abajo, y desde una desembocadura tubárica a la otra, de lado a lado (fig. 3). La movilidad del endoscopio y los terminales de los brazos del robot es muy buena, sin apenas conflicto de espacio y en general con una gran sensación de libertad de movimientos. En comparación con el abordaje endoscópico transnasal, la visión del campo quirúrgico y la libertad de movimientos de los terminales robóticos por vía transoral son superiores (figs. 7 y 8). Las disecciones mencionadas en el apartado anterior pudieron practicarse cómodamente, sin necesidad de intercambiar de lado los terminales, sin ayuda externa, salvo en el momento de la irrigación durante el fresado, sin temblor, por el filtro de temblor del sistema, y con la posibilidad de bloqueo automático en cualquier posición del terminal izquierdo correspondiente al fórceps de Maryland, lo que posibilita una tracción y separación mantenida, sin el concurso directo del cirujano o de un ayudante. Las sección y la disección de la mucosa rinofaríngea se llevó a cabo con facilidad, a pesar de que dicha mucosa se encuentra firmemente adherida a un plano osteofibroso, por lo que se emplearon con profusión el corte y, en menor medida, la disección roma. Se comprueba durante el procedimiento mencionado la escasa información referente a la consistencia de las estructuras con las que tienen contacto los terminales del robot, probablemente por las especiales características del sistema de feed-back táctil del mismo. El fresado se llevó a cabo con facilidad, usando el aspirador de forma simultánea y manteniendo un excelente control a través de la pantalla en 2-D del monitor estándar, siendo esta la parte no robótica del procedimiento, tras la cual se comprobó la disposición de ambas carótidas internas, su relación con el nervio óptico, la disposición de la arteria oftálmica en una posición inferolateral con relación al nervio, el quiasma y las cintillas ópticas (figs. 5 y 6). Pudo comprobarse la perfecta maniobrabilidad de los terminales del robot en las inmediaciones de las estructuras mencionadas.

Figura 7.
(0,14MB).

Sección axial de la cabeza de cadáver plastinada en la que se muestra el área de acceso inicial en el abordaje robótico transoral transpalatino. La sección muestra la cara superior del paladar blando (asterisco), las trompas de Eustaquio (flechas) y el área de la vía de acceso (cuadrado de puntos). El borde superior del cuadrado coincide aproximadamente con la transición del paladar duro al paladar blando.

Figura 8.
(0,16MB).

Sección de la cabeza plastinada a la altura del quiasma óptico (vista desde arriba). Vía de acceso transnasal (flecha), muy angosta en comparación con la vía transoral mostrada en la figura 7. Espacio para el abordaje de las estructuras basicraneales mencionadas en el estudio (cuadrado en línea de puntos). La línea de puntos a la izquierda del cuadrado delimita la sección de la carótida paraselar izquierda.

Discusión

El concepto de Transoral Robotic Surgery (TORS) usando el sistema da Vinci se inició en el departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Pensilvania, tras una serie de ensayos experimentales3–5. Dichos estudios comenzaron sobre maniquíes y posteriormente se desarrollaron sobre cadáveres, rediseñando modernos abrebocas que mantienen suficientemente retraídas las partes blandas que podrían interferir con los terminales, lo que permite una cirugía en campo abierto y no a través de endoscopios3. Ensayos posteriores en modelo animal canino comprobaron sus posibilidades de uso en distintas regiones de la VADS4,5. En 2007, Hanna et al. publican el primer trabajo experimental relativo a un abordaje robótico transnasal transantral a las regiones baiscraneales media y superior. En este abordaje, se introduce un endoscopio convencional de 4mm a través de una fosa nasal y los terminales del robot por una vía transantral bilateral, para lo cual se practican una incisión sublabial, una apertura de la pared anterior de ambos senos maxilares y una extirpación parcial de la pared lateral de ambas fosas (medial de ambos senos), de forma que dichos terminales confluyen en la línea media, obteniendo como resultado, según los autores, un acceso adecuado por esta vía a la lámina cribiforme, la fóvea etmoidalis, la porción medial de ambas órbitas, el planum esfenoidal, la silla turca y la región paraselar, la nasofaringe, la fosa pterigopalatina y el clivus6. En el mismo año, los creadores del concepto de TORS llevan a cabo un estudio experimental sobre un cadáver y animales de experimentación en el que comprueban la factibilidad del abordaje transoral-transpalatino a la rinofaringe en los animales y la posibilidad de alcanzar la rinofaringe y la región sellar en el modelo humano, mediante un abordaje cervicotransoral (C-TORS), en el que se introduce el endoscopio de 30° y 12mm de grosor por la boca y los terminales del robot a través del cuello, practicando incisiones y tunelizaciones con trócares inmediatamente por detrás de ambas glándulas submaxilares, comprobando posteriormente la ausencia de lesiones cervicales mayores de arterias, venas o nervios que pudieran haberse producido por el uso de esta vía transcervical. Idearon esta forma de abordaje ya que, introduciendo el endoscopio y los terminales del robot por vía transoral transpalatina, consiguieron un acceso limitado solo a la porción inferior de la rinofaringe, útil en abordajes de la porción inferior del clivus y las primeras vértebras cervicales. Por esta vía cervicotransoral, los autores penetran en el seno esfenoidal, pero no alcanzan estructuras situadas a mayor profundidad. En 2008, Ozer y Walstonen informan del primer estudio sobre abordaje robótico da Vinci a la rinofaringe del cadáver empleando una técnica transoral transpalatina, a través del paladar blando, con reposición posterior y sutura del mismo7. En 2009, Kupferman et al. publican el primer abordaje robótico transnasal transantral a la hipófisis en cadáver humano8. En 2011, Dallan et al. llevan a cabo un estudio experimental en 2 cabezas de cadáver; en una de ellas emplean un abordaje íntegramente robótico, transoral-transpalatino con endoscopio de 30° y 12mm de grosor y modernos terminales endowrist de 5mm, y en la otra una técnica combinada, introduciendo un endoscopio convencional de 4mm a través de una fosa nasal y los terminales del robot de 5mm a través de la boca, practicando en este último una amplia septotomía posterior para facilitar el uso de instrumental estándar de endoscopia transnasal por la otra fosa. La conclusión de su estudio es que el abordaje combinado o mixto transnasal-transoral permite llegar con mayor facilidad a las porciones altas de la rinofaringe que el puramente robótico-transoral9. En 2013, Carrau et al. llegan a una conclusión similar, tras llevar a cabo un estudio experimental y clínico sobre 2 cabezas de cadáver y 2 pacientes, en el que practican una técnica combinada, transnasal endoscópica y transoral robótica, confirmando que en las regiones situadas por encima de la trompa de Eustaquio es más operativa la técnica transnasal endoscópica, mientras que en las situadas por debajo de ese límite anatómico es factible continuar la intervención mediante el abordaje transoral robótico. Merece la pena mencionar que en este estudio se emplea un endoscopio de 8mm de grosor y de 0° para el abordaje transoral robótico10. Según nuestros resultados, es posible un abordaje puramente robótico transoral a las porciones altas de la rinofaringe, de acuerdo con Ozer y Walstonen7 y en contra de la opinión de Hockstein et al.3, Dallan et al.9 y Carrau et al.10. La sección del paladar blando se describe como paso previo en un contexto puramente experimental, según la técnica empleada por otros autores7, probablemente la retracción del mismo con sondas naso-orales sea suficiente en un contexto clínico para llevar a cabo un abordaje similar. Se demuestra además que es posible alcanzar estructuras situadas a mayor profundidad que el seno esfenoidal3, sin recurrir a la agresividad de la técnica transnasal-transantral preconizada por Hanna et al.6 y Kupferman et al.8. En el presente trabajo experimental la idea de un abordaje robótico transoral a la profundidad de la región sellar no se plantea como una necesidad clínica, sino como una nueva forma de abordaje de esta región en un entorno puramente experimental, en un intento de explorar lo que la cirugía robótica da Vinci es capaz de aportar en las inmediaciones de la carótida paraselar, nervios ópticos, quiasma y cintillas ópticas. En este contexto, los resultados del presente estudio y de los mencionados con anterioridad ponen de manifiesto las ventajas y los inconvenientes del abordaje transoral robótico en comparación con el transnasal endoscópico. Como ventajas podrían citarse que en el primero la visión en 3-D es superior a la de 2-D del endoscópico convencional, aunque es conocido que pueden emplearse endoscopios convencionales con visión en 3-D; la iluminación suministrada por una doble fuente de luz es mayor; los terminales del robot se encuentran inmersos y en las inmediaciones del campo quirúrgico, la maniobrabilidad de los mismos es muy buena por su articulación con 7° de libertad en su porción distal, superior, por tanto, a la del instrumental de manipulación externa de la cirugía endoscópica transnasal convencional; el robot posee un sistema de filtro de temblor, puede mantener la posición del instrumental de forma automática, con memoria de posición de requerirse el cambio de terminales y, lo que es más importante, la vía de entrada transoral permite una mayor libertad de actuación que la transnasal por ser de mayores dimensiones (figs. 7 y 8). En la experiencia de algunos de los autores, la libertad de movimientos en la profundidad de la rinofaringe, un espacio relativamente amplio, con los terminales del robot, cuya porción distal reproduce los movimientos del brazo, la muñeca y la mano del cirujano, introducidos por vía transoral, es superior a la procurada por vía transnasal, un espacio sensiblemente menor, reducido por estructuras como los cornetes medio e inferior, con instrumental convencional con una libertad de movimientos muy inferior. Como inconvenientes, deben citarse que, en un contexto clínico, el abordaje transoral podría estar sujeto a una mayor posibilidad de infecciones, dadas la mayor variedad y capacidad infectiva de la flora oral-orofaríngea que la nasal, el elevado precio del robot da Vinci, de los terminales y del mantenimiento de los mismos, ya que tienen una duración estimada en buenas condiciones de uso de unas 10 «vidas» o intervenciones quirúrgicas; el extraordinario grosor del endoscopio de 12mm en comparación con el convencional de 4mm, que no permite su introducción a través de las fosas nasales; el elevado grosor de los terminales convencionales del robot de 8mm, la dificultad de posicionamiento del side cart-patient, su gran tamaño, la necesidad de aprendizaje específico, de personal experto y de un quirófano exclusivo para cirugía robótica de múltiples especialidades; la escasa disponibilidad de robots en nuestro país, tanto en centros públicos como privados, en comparación con la gran difusión de la cirugía endoscópica convencional, asequible en cualquier centro y disponible para cualquier cirujano con experiencia en cirugía endoscópica transnasal basicraneal. Por todo lo anterior, consideramos que la cirugía endoscópica transnasal convencional sigue siendo el gold standard en cirugía endoscópica de base de cráneo; no obstante, es necesario explorar el potencial de la cirugía robótica en cirugía de base de cráneo, reconociendo que en el momento actual se encuentra en una fase casi exclusivamente experimental. En este contexto, el presente estudio demuestra que el abordaje robótico transoral de estructuras de la base del cráneo en la profundidad de la región sellar es prometedor en comparación con el transnasal, transeptal, transrostral, que ofrece la endoscopia moderna convencional. Además de los trabajos experimentales como el expuesto, es imprescindible establecer programas de aplicación de cirugía robótica en las distintas especialidades en aquellos hospitales que cuentan con robots11, así como diseñar y establecer programas de formación en cirugía robótica para residentes12, ya que dicha cirugía representa un innegable avance y una innovación técnica de gran importancia13.

Conclusión

Empleando el sistema robótico da Vinci es posible alcanzar por vía transoral-transpalatina la porción más superior de la rinofaringe. Mediante el fresado manual del hueso basicraneal subyacente se exponen la carótida paraselar, el nervio y el quiasma óptico, y las arterias oftálmicas, como paso previo a comprobar la accesibilidad y maniobrabilidad de los terminales del robot por vía transoral-transpalatina a esa profundidad. Con los terminales convencionales del robot de 8mm de grosor, pinza de Maryland y tijeras curvas, es posible alcanzar el quiasma óptico y las estructuras relacionadas. Pensamos que el sistema robótico da Vinci puede ofrecer algunas ventajas sobre la endoscopia transnasal convencional en el abordaje quirúrgico de determinadas regiones de la base del cráneo.

Conflicto de intereses

Los autores informan de que no hay conflicto de intereses en relación con los materiales y métodos utilizados en este estudio o los resultados especificados en este documento.

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