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Vol. 26. Núm. 3.Mayo - Junio 2015Páginas 105-156
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Vol. 26. Núm. 3.Mayo - Junio 2015Páginas 105-156
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2014.11.003
Abordaje anterior y anterolateral en el tratamiento de la compresión medular metastásica a nivel torácico y lumbar
Anterior and anterolateral approach in the treatment of thoracic and lumbar vertebral metastasis causing spinal cord compression
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Antonio José Vargas López
Autor para correspondencia
ajvargaslopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Carlos Fernández Carballal, Teresa Panadero Useros, Cristina Aracil González, José Manuel Garbizu Vidorreta, Rosario González Rodrigálvarez
Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tablas (5)
Tabla 1. Indicación de cirugía resectiva
Tabla 2. Resumen de los datos referidos a los participantes en el estudio
Tabla 3. Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 4. Distribución de frecuencias de los tumores primarios
Tabla 5. Resumen de la morbimortalidad descrita en diferentes artículos
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Resumen
Objetivos

Analizar los resultados de los pacientes con metástasis en columna torácica y lumbar intervenidos mediante abordaje anterior o anterolateral.

Materiales y métodos

Se han analizado de forma retrospectiva los pacientes con lesiones vertebrales metastásicas a nivel dorsolumbar intervenidos por vía anterior o anterolateral en nuestra institución entre los años 2003 y 2012.

Resultados

Se incluyeron un total de 22 pacientes, con una mediana de edad de 49,5 años (26-73 años) y una mediana de seguimiento de 9,5 meses (0-96 meses). Las neoplasias primarias más frecuentes fueron el adenocarcinoma renal y el adenocarcinoma de mama. Se realizó arteriografía prequirúrgica en 14 (63,6%) de los pacientes, llevándose a cabo la embolización de la lesión en 7 (31,8%) de ellos. Previo a la intervención, 12 (54,5%) de los pacientes eran capaces de deambular (Frankel D y E). En 5 (22,7%) de los pacientes aparecieron complicaciones médicas durante el postoperatorio inmediato, 2 (9,1%) de los cuales fallecieron. Entre los 20 restantes, el número de pacientes deambulantes (Frankel D y E) al final del seguimiento fue de 16 (72%). En el 90% se redujo la demanda de analgesia al menos un 50%. Durante el seguimiento, 16 (72,2%) de los pacientes fallecieron con una mediana de supervivencia de 10 meses (rango 0-48 meses).

Conclusiones

La resección de las metástasis vertebrales dorsolumbares por vía anterior o anterolateral, pese a acompañarse de una morbimortalidad considerable, resulta efectiva de cara a preservar o recuperar la deambulación, así como para lograr el control del dolor. La arteriografía preoperatoria con la eventual embolización de la lesión constituye una herramienta importante.

Palabras clave:
Columna
Metástasis
Tratamiento
Cirugía
Abordaje anterior
Abstract
Objectives

To analyse the results of the anterior and anterolateral approaches in the treatment of thoracic and lumbar spine metastasis.

Materials and methods

Patients who underwent surgery between 2003 and 2012 in our institution using an anterior or an anterolateral approach for the treatment of thoracic or lumbar spine metastasis were retrospectively reviewed.

Results

Twenty-two patients with median age of 49.5 years (26-73 years) and median follow-up of 9.5 months (0-96 months) were analysed. The most common primary malignancies were renal cell carcinomas and breast adenocarcinomas. Before the intervention, 12 (54.5%) patients were able to walk (Frankel D and E). Preoperative arteriography was performed in 14 (63.6%) patients, and 7 (31.8%) of them underwent tumour embolisation. Medical complications occurred in 5 (22.7%) patients during the immediate postoperative period, 2 (9.1%) of whom died. At the end of follow-up, 16 (72%) of the remaining 20 patients were able to walk (Frankel D and E). Ninety percent of the patients could reduce at least 50% of their analgesic drug requirements. During follow-up 16 patients died, with a median survival of 10 months (range 0-48 months).

Conclusions

Resection of thoracolumbar vertebral metastases by an anterior/anterolateral approach, despite its considerable risk of morbidity and mortality, offers the possibility of significant improvement in the quality of life of the patient; and it does so not only by preserving or restoring their ability to walk but also by ameliorating pain. Preoperative angiography, considering the embolisation of the lesion, is an important tool.

Keywords:
Spine
Metastasis
Treatment
Surgery
Anterior approach
Texto Completo
Introducción

La columna vertebral representa el lugar en que con mayor frecuencia asientan las metástasis óseas, con una probabilidad de aparición a lo largo de la enfermedad situada entre un 30 y un 90%1–3. Dicha probabilidad se encuentra en aumento debido a la prolongación de la supervivencia de los enfermos oncológicos derivada del crecimiento progresivo de las líneas de tratamiento disponibles, lo que a su vez conlleva un incremento en la expectativa de vida4. La afectación se centra en el cuerpo vertebral en un 85% de los casos, mientras que en el 15% restante se sitúa a nivel de los elementos posteriores5. Entre un 10 y un 20% de estos pacientes desarrollan síntomas de compresión medular6. En este subgrupo, la presencia de tumor a nivel epidural provoca la aparición de un daño neurológico primario debido a estrés mecánico sobre las estructuras nerviosas, así como un daño secundario originado por la isquemia derivada de la compresión de los elementos vasculares. Las manifestaciones clínicas en estos pacientes pueden variar desde la presencia de dolor, que suele ser el síntoma inicial, la aparición de déficit neurológico, con afectación de la función sensitivomotora y esfinteriana, el desarrollo de fracturas patológicas o deformidad manifiesta7. La presencia de estas lesiones representa, por tanto, un gran impacto en la calidad de vida, pudiendo producir un deterioro funcional rápido e irreversible. Dentro de las neoplasias primarias más frecuentemente implicadas se encuentran los diferentes tipos de carcinoma pulmonar, el adenocarcinoma de mama, el prostático y el renal3.

Clásicamente los pilares del tratamiento de la compresión medular han estado constituidos por la corticoterapia y la radioterapia, reservándose la cirugía para casos seleccionados8. El papel de la hormonoterapia y la quimioterapia en estos pacientes se encuentra muy limitado, y la última únicamente debe considerarse en neoplasias muy quimiosensibles4.

A pesar de la existencia de diferentes sistemas de gradación pronóstica correlacionada con una mayor o menor agresividad en el manejo de estas lesiones7,9–12, resulta complejo establecer la actitud terapéutica más acertada para cada caso. El objetivo del tratamiento quirúrgico en la mayoría de los pacientes suele ser paliativo, centrándose en tratar de recobrar o mantener la función neurológica, aliviar el dolor y conservar la estabilidad de la columna vertebral4,13.

A continuación se presenta una serie de pacientes con metástasis vertebrales en columna dorsolumbar tratados en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón mediante abordaje anterior o anterolateral transcavitario.

Métodos

El presente trabajo incluye los pacientes con metástasis vertebrales situadas en la columna dorsal y lumbar intervenidos entre los años 2003 y 2012 en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón mediante abordaje anterior o anterolateral transcavitario. La historia clínica de los pacientes con los diferentes parámetros de exploración, pruebas de imagen, informes prequirúrgicos, de la propia cirugía, así como datos postoperatorios de seguimiento e informes anatomopatológicos, fueron recolectados de forma retrospectiva del archivo del hospital y posteriormente evaluados.

La localización de las lesiones se encontró de forma predominante a nivel del cuerpo vertebral. La totalidad de los pacientes presentaron signos clínicos y radiológicos de compresión a nivel epidural, evidenciados mediante estudios preoperatorios de resonancia magnética de columna dorsolumbar (fig. 1). De forma postoperatoria se realizó evaluación radiológica mediante el empleo de tomografía computarizada.

Figura 1.
(0,07MB).

Lesión en cuerpo vertebral de D5 en paciente con adenocarcinoma renal.

De forma previa a la cirugía se hizo uso de la escala de Karnofsky para establecer la situación funcional de los pacientes. La estimación de supervivencia ha sido obtenida mediante los índices de Tokuhashi y Tomita.

La indicación de cirugía se estableció en aquellos pacientes con una expectativa de supervivencia mayor de 3 meses que presentaban compresión medular y al menos una de las siguientes condiciones: tumores radiorresistentes, inestabilidad espinal, invasión del canal por elementos óseos o tumor primario desconocido. Del mismo modo, en pacientes previamente radiados se valoró la posibilidad de cirugía cuando presentaban inestabilidad espinal, progresión rápida de síntomas neurológicos o presencia de tumor residual tras finalizar el tratamiento (tabla 1). En pacientes con metástasis vertebrales situadas en varios niveles se llevó a cabo la cirugía exclusivamente en el nivel en que se producía la invasión epidural.

Tabla 1.

Indicación de cirugía resectiva

Signos de compresión medular 
Supervivencia estimada>3 meses 
Primaria 
Tumores radiorresistentes 
Inestabilidad espinal 
Invasión del canal por elementos óseos 
Tumor primario desconocido 
Post-RT/QT 
Inestabilidad espinal 
Progresión rápida de síntomas neurológicos 
Tumor residual tras tratamiento 

Se consideraron como contraindicaciones el deterioro de la función respiratoria, la presencia de deterioro sistémico o edad avanzados, la existencia de cirugías previas en la vía de abordaje, así como aquellos casos en que la compresión se situaba predominantemente en los elementos posteriores.

Se valoró la posibilidad de realizar una arteriografía de forma previa a la cirugía, fundamentalmente en aquellos casos en que la lesión asentaba entre D9 y L2, con el objetivo de evitar potenciales complicaciones en relación con la vascularización medular derivadas de la interrupción de la arteria de Adamkiewicz. Se consideró la posibilidad de embolizar la lesión, dependiendo fundamentalmente del tipo histológico del tumor primario y del grado de vascularización de la lesión, con el fin de facilitar la resección y disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria.

La elección del abordaje empleado vino dada por la localización de la lesión, de manera que para lesiones localizadas entre D3 y D11 se empleó el abordaje transtorácico, contando con la colaboración de miembros del Servicio de Cirugía Torácica. Para lesiones situadas en D12 y/o L1 se realizó un abordaje toracoabdominal, y un abordaje retroperitoneal para las que asentaban entre L2 y L5. En estos casos se contó con la participación del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. La reconstrucción del cuerpo vertebral se llevó a cabo haciendo uso de mallas de titanio, aloinjertos o autoinjertos con la ayuda de placas laterales estabilizadoras (figs. 2 y 3).

Figura 2.
(0,16MB).

Empleo de malla metálica con placa para reconstrucción tras corpectomía.

Figura 3.
(0,09MB).

Empleo de aloinjerto para la reconstrucción tras corpectomía.

La función medular de los pacientes fue evaluada mediante la escala de Frankel14 de forma previa a la cirugía, en el momento del ingreso, así como al final del seguimiento. La obtención de mejoría de al menos un punto en esta escala al final del seguimiento fue considerado como mejoría en la situación neurológica. Además del Frankel, se analizó la evolución en la capacidad para deambular de los pacientes de forma previa a la cirugía y transcurridas 12 semanas de seguimiento. La mejoría en el control del dolor se consideró en aquellos pacientes en que se redujo la demanda de analgesia al menos en un 50% pasadas 12 semanas de seguimiento.

Se contabilizaron el número de complicaciones graves, así como aquellos casos en los que apareció infección de la herida quirúrgica.

Para el procesamiento de datos y análisis estadístico se empleó el programa SPSS 15.0. El análisis de las variaciones en la escala de Frankel preoperatoria y al final del seguimiento se llevó a cabo empleando la prueba de Wilcoxon para variables apareadas. Para la evaluación de la capacidad de deambulación previa a la intervención y durante el seguimiento se utilizó la prueba de Mcnemar. La prueba binomial se empleó para los datos relacionados con el control del dolor. Se llevó a cabo el análisis de supervivencia empleando curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Se incluyeron un total de 22 pacientes con una mediana de edad de 49,5 años (26-73 años), de los cuales 6 (27,3%) fueron mujeres y 16 (72,7%) fueron hombres. La mediana de seguimiento fue de 9,5 meses (0-96 meses). En cuanto a la latencia diagnóstica respecto al tumor primario, la mediana se situó en 17 meses (0-120 meses), y en un mes (0-4 meses) respecto a la aparición de los síntomas. La mediana en la escala de Karnofsky fue de 80 puntos (60-90 puntos). La mediana de puntuación en la escala de Tokuhashi fue de 9,5 puntos (7-12 puntos), mientras que en la de Tomita fue de 5 puntos (3-7 puntos). En total, 13 pacientes (59,1%,) habían recibido radioterapia de forma previa a la intervención (tablas 2 y 3).

Tabla 2.

Resumen de los datos referidos a los participantes en el estudio

Paciente  Edad (a), sexo  Seguimiento (m)  Tumor primario  KPS  Metástasis viscerales  Metástasis vertebral  Artrodesis posterior  Mortalidad 30 días  Complicaciones graves  Supervivencia (m) 
65, V  Adenocarcinoma vesical  70  No  Múltiple  No  No  Sí 
49, V  Melanoma  90  Sí  Múltiple  No  No  No  Con vida 
44, M  21  Sarcoma sinovial  90  No  Única  Sí  No  No  Con vida 
36, V  Carcinoma embrionario  80  Sí  Múltiple  Sí  No  No  Con vida 
73, V  Pulmón no microcítico  70  No  Múltiple  −  Sí  Sí  − 
49, V  Pulmón no microcítico  70  No  Múltiple  No  Sí  Sí  − 
46, V  Adenocarcinoma desconocido  70  No  Única  No  No  No 
48, V  26  Adenocarcinoma renal  70  No  Única  No  No  No  26 
40, V  Pulmón no microcítico  80  Sí  Múltiple  No  No  Sí 
10  59, V  10  Adenocarcinoma mucinoso apendicular  90  No  Múltiple  No  No  No  Con vida 
11  48, M  10  Adenocarcinoma mama  90  No  Múltiple  No  No  No  10 
12  61, V  48  Adenocarcinoma renal  90  No  Única  −  No  No  48 
13  49, M  10  Adenocarcinoma mama  90  No  Múltiple  No  No  No  10 
14  50, V  Adenocarcinoma recto  60  No  Múltiple  No  No  No 
15  26, V  24  Sarcoma de Ewing  90  Sí  Única  Sí  No  No  24 
16  67, M  44  Adenocarcinoma mama  80  No  Única  No  No  Sí  44 
17  42, V  96  Mieloma  90  No  Única  No  No  No  Con vida 
18  50, V  Adenocarcinoma renal  80  Sí  Múltiple  No  No  No 
19  52, V  10  Adenocarcinoma renal  80  No  Múltiple  No  No  No  10 
20  53, M  Adenocarcinoma mama  80  No  Múltiple  No  No  No 
21  57, V  Adenocarcinoma próstata  70  No  Única  No  No  No 
22  56,M  36  Leiomiosarcoma uterino  80  No  Múltiple  Sí  No  No  Con vida 

a: años; KPS: Karnofsky performance status; m: meses; M: mujer; V: varón.

Tabla 3.

Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio

Edad  49,5 (26-73) años 
Género  Varones → 16 (72,7%)Mujeres → 6 (27,3%) 
Duración del seguimiento  9,5 (0-96) meses 
Diagnóstico respecto a primario  17 (0-120) meses 
Diagnóstico respecto a síntomas  1 (0-4) meses 
Karnofsky Performance Scale  80 (60-90) puntos 
Afectación metastásica vertebral múltiple  14 (63,6%) pacientes 
Afectación metastásica visceral  5 (22,7%) pacientes 
Puntuación media Tokuhashi Score  9,5 (7-12) puntos 
Puntuación media en Tomita Score  5 (3-7) puntos 
Radioterapia preoperatoria  13 (59,10%) pacientes 

En la tabla 4 se muestra la distribución de frecuencias de la estirpe histológica causante de la lesión vertebral.

Tabla 4.

Distribución de frecuencias de los tumores primarios

Adenocarcinoma renal  4 (18,2%) 
Adenocarcinoma de mama  4 (18,2%) 
Carcinoma de pulmón no microcítico  3 (13,6%) 
Tumores sarcomatosos  3 (13,6%) 
Melanoma  1 (4,5%) 
Carcinoma mucinoso apendicular  1 (4,5%) 
Adenocarcinoma colorrectal  1 (4,5%) 
Mieloma  1 (4,5%) 
Adenocarcinoma de próstata  1 (4,5%) 
Adenocarcinoma vesical  1 (4,5%) 
Carcinoma embrionario  1 (4,5%) 
Carcinoma de origen desconocido  1 (4,5%) 

La arteriografía diagnóstica prequirúrgica fue realizada en 14 (63,6%) pacientes. Los hallazgos obtenidos en esta prueba hicieron modificar en uno de los casos el lado que se había elegido para el abordaje, para de este modo evitar el origen de la arteria de Adamkiewicz. Se llevó a cabo la embolización de la lesión en 7 pacientes (31,8%): 4 casos de adenocarcinomas renales, un caso de melanoma, un carcinoma de origen desconocido y un adenocarcinoma vesical. En ninguno de los casos se produjeron complicaciones derivadas de la embolización.

En 4 (18,2%) de los pacientes fue preciso realizar una intervención complementaria por vía posterior de forma diferida con fijación transpedicular. En 2 de los casos el motivo fue ampliar la resección tumoral, en otro de los casos fue debido a que se produjo un colapso del cuerpo vertebral sobre el que se situaba el injerto (fig. 4), y en el último se realizó para optimizar la estabilidad tras una doble corpectomía (fig. 5).

Figura 4.
(0,18MB).

a) Desplazamiento del injerto como consecuencia del hundimiento del platillo vertebral superior de la vértebra en que se encontraba apoyado el injerto. b,c) En el mismo paciente fue preciso realizar una nueva intervención consistente en una fijación transpedicular percutánea, dada la inestabilidad producida por el colapso del cuerpo vertebral mostrado en la imagen anterior.

Figura 5.
(0,26MB).

a,b) Paciente con gran masa retroperitoneal correspondiente a carcinoma embrionario con invasión de L2, L3 y arteria aorta. c) Además de la resección de los cuerpos vertebrales, fue preciso llevar a cabo la sustitución de parte de la arteria aorta infrarrenal y origen de arterias ilíacas mediante la colocación de una prótesis vascular. d) Imagen de control postoperatorio tras la primera intervención, donde se observa la resección de los cuerpos vertebrales y colocación de cilindro de titanio. e) Control postoperatorio tras una segunda intervención en la que fue preciso realizar una fijación por vía posterior para minimizar las potenciales complicaciones con la prótesis de aorta derivadas del desplazamiento anterior de los elementos vertebrales.

Un total de 14 (63,6%) pacientes experimentaron al menos un punto de mejoría en la escala de Frankel durante el seguimiento, resultando tal mejoría estadísticamente significativa (p<0,001) respecto al Frankel inicial. En cuanto a la capacidad de deambulación, inicialmente estaba presente en 12 (54,5%) pacientes, mientras que a las 12 semanas eran 16 (72,7%) los que presentaban la capacidad de deambular, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,031). Ninguno de los pacientes experimentó empeoramiento en la situación neurológica tras la cirugía.

En 18 de los 20 pacientes (90%) en los que se llevó a cabo el seguimiento fue posible reducir la demanda de analgesia al menos un 50%, siendo dicha reducción estadísticamente significativa (p<0,001).

En total, 16 (72,7%) pacientes fallecieron durante el seguimiento. En estos pacientes la mediana de supervivencia fue de 10 meses (rango 0-48 meses) (fig. 6). Al finalizar el primer año del seguimiento 8 pacientes (36,6%) continuaban con vida, mientras que 6 pacientes (27,3%) continúan vivos al final del seguimiento, con una mediana de supervivencia de 28,5 meses (rango 3-96 meses).

Figura 6.
(0,06MB).

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier. En el eje horizontal se muestra el seguimiento en meses.

En 5 (22,7%) pacientes aparecieron complicaciones médicas graves tras la cirugía. De ellos, 2 (9,1%) fallecieron en los primeros 30 días a causa de una hemoptisis masiva pulmonar y un infarto agudo de miocardio, ambos casos en pacientes con carcinomas de pulmón. La infección de la herida quirúrgica apareció en 2 (9,1%) de los participantes. Ambos casos habían recibido tratamiento radioterápico de forma previa a la intervención.

Discusión

La aparición de una compresión medular metastásica representa un complejo escenario que exige una actuación multidisciplinar en la que la cirugía ocupa un importante papel. Dentro de las modalidades de tratamiento quirúrgico se incluyen diferentes opciones que pueden realizarse a través de abordajes anteriores o anterolaterales, como el transtorácico transcavitario, transtorácico extrapleural, toracoscópico, toracoabdominal, retroperitoneal abierto o laparoscópico, así como mediante abordajes posteriores o posterolaterales, como la laminectomía simple acompañada o no de estabilización transpedicular, costotransversectomía, espondilectomías totales o bien abordajes combinados3,4,7,9,10,13,15–20. En los diferentes casos han de acompañarse de medidas estabilizadoras mediante el empleo de diversos materiales.

Respecto a la espondilectomía total en bloque, representa un procedimiento descrito durante la década de los noventa por Tomita et al.3,9,11,17. Esta técnica describe la resección de la totalidad de los elementos de una vértebra torácica o lumbar mediante un abordaje posterior. Su indicación queda reservada para pacientes con una única lesión metastásica, en los que, salvo la lesión a tratar, el proceso oncológico se encuentre totalmente controlado y el comportamiento biológico del mismo augure una expectativa de vida favorable. Se ha observado que este procedimiento puede reducir de forma significativa la tasa de recurrencia local, acompañándose de un aumento importante en la supervivencia3,9,11,12,17. Presenta, sin embargo, importantes inconvenientes, como son la lesión de grandes vasos con hemorragias importantes y de difícil control dadas las limitaciones de exposición del abordaje, así como el riesgo de lesión medular12.

En lo relativo a los abordajes anteriores, existen diferentes técnicas desde los abordajes clásicos13 caracterizados por la amplia exposición de los elementos vertebrales anteriores hasta variantes mini-open de menor invasividad que pretenden minimizar las complicaciones, el dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico12.

Los abordajes toracoscópicos y laparoscópicos, por su parte, pretenden ofrecer una disminución de las complicaciones, si bien requieren una importante curva de aprendizaje y se acompañan de un tiempo quirúrgico y coste elevados12,14.

Independientemente de la vía empleada, el grado de resección puede variar desde el realizado mediante cirugías escisionales intralesionales con finalidad paliativa4,16, hasta el que se consigue en resecciones amplias con márgenes oncológicos, como es el caso de las espondilectomías totales3,4,20–24.

Hace varias décadas fueron publicados trabajos en los que se comparaba el empleo de la laminectomía simple frente a la radioterapia convencional de cara a evaluar la mejoría en la función neurológica y en el control del dolor en estos pacientes25,26. Los resultados de estas publicaciones mostraron que la laminectomía simple no solo no ofrecía beneficio adicional frente a la radioterapia en el manejo del dolor ni en la recuperación de función neurológica, sino que además se acompañaba de una no desdeñable mortalidad en estos pacientes, asociando una serie de complicaciones importantes tales como la infección de herida quirúrgica y el empeoramiento de la inestabilidad espinal preexistente. Esto último se explica dada la alta frecuencia de asiento de las metástasis espinales a nivel del cuerpo vertebral, lo que, unido a la retirada de los elementos posteriores, no haría sino aumentar la inestabilidad. Como consecuencia de estos estudios, se asumió la radioterapia convencional como modalidad de tratamiento principal en estos pacientes27.

Sin embargo, de forma más reciente en un estudio multicéntrico aleatorizado publicado en 2005, Patchell et al.28 ponen de manifiesto el beneficio existente en estos pacientes al asociar el tratamiento quirúrgico a la radioterapia, frente al tratamiento basado exclusivamente en la radioterapia. De este modo, en los pacientes presentes en el brazo quirúrgico se objetiva una supervivencia y una capacidad para mantener la deambulación significativamente superior a aquellos que reciben exclusivamente radioterapia.

Estudios recientes han demostrado, además, el coste-efectividad del tratamiento combinado de estos pacientes mediante cirugía y radioterapia frente al tratamiento basado exclusivamente en radioterapia29.

De cara a facilitar la selección de aquellos pacientes con metástasis vertebrales que podrían beneficiarse de una cirugía atendiendo a la presencia de inestabilidad a nivel de la columna vertebral, hay que destacar la aparición de una nueva clasificación, la Spinal Instability Neoplastic Disease (SINS)30,31. Mediante esta clasificación se pretende dotar a diferentes especialistas, fundamentalmente oncólogos, radiólogos y cirujanos de columna, de un instrumento para determinar en qué casos la presencia de metástasis a nivel vertebral condicionaría inestabilidad de la columna30,31. Existen estudios que han mostrado un alto nivel de validez intra e interobservador para esta clasificación31. Se pretendería, por tanto, mediante este algoritmo, anticiparse a manifestaciones dramáticas como las presentes en los pacientes descritos en este trabajo.

Es evidente que la preservación o restablecimiento de función neurológica representa una de las motivaciones esenciales en el tratamiento de estos pacientes. Gokaslan et al.24, en su serie de 72 pacientes con metástasis localizadas en columna torácica intervenidos mediante abordaje transtorácico, describen una mejoría neurológica en el 76% de los casos. Tomita et al.9, por su parte, describen una mejoría de al menos un punto en la escala de Frankel en el 74% de los pacientes con algún tipo de déficit neurológico. Ibrahim et al.32, en un estudio prospectivo multicéntrico observacional, describen que el 64% de los pacientes mejoran al menos un grado en la escala de Frankel o bien mantienen una puntuación de Frankel E tras la cirugía. En una revisión realizada en 2012, Dunning et al.33 señalan que la mejoría funcional tras este tipo de cirugías acontecería en una proporción situada entre el 50 y el 75% de los casos. En nuestra serie, un 70% de los pacientes experimenta mejoría neurológica. El 54,5% de los pacientes son capaces de deambular previo a la intervención, mientras que al final del seguimiento el porcentaje de pacientes deambulantes es del 72%.

En relación con la supervivencia de estos pacientes, varios trabajos señalan el tipo histológico del tumor primario como el principal condicionante de la esperanza de vida24,27,32. El trabajo de Timlin et al.34 describe una supervivencia media en los pacientes intervenidos de 6,4 meses. Akeyson y McCutcheon35, por su parte, sitúan la media de supervivencia en 29,5±8,2 semanas. En su estudio, Gokaslan et al.24 refieren un 65% de supervivientes transcurrido el primer año de la cirugía. Por su parte, Tomita et al.9, tras una mediana de seguimiento de 14,1 meses, describen una supervivencia del 50% de los participantes. El metaanálisis de Klimo et al.27, publicado en 2005, señala un 41% de supervivientes transcurrido un año de la cirugía. Ibrahim et al.32, en su estudio observacional prospectivo multicéntrico, sitúan la supervivencia a un año de la cirugía en un 52%, mientras que un 35% de los pacientes sobreviviría al segundo año de la cirugía. En nuestra serie, un 36,6% de los pacientes superan el año de vida tras la cirugía. El valor de la mediana de supervivencia obtenido mediante la curva de supervivencia de Kaplan-Meier es de 10,00 meses.

En relación con la mejoría del dolor, Klimo et al.27 refieren una reducción del mismo en aproximadamente el 90% de los pacientes operados. La revisión de 2012 realizada por Dunning et al.33 señala a este respecto una mejoría situada entre el 76 y el 100% de los casos. En nuestro trabajo se observa una mejoría en el control del dolor en el 90% de los pacientes.

Las corpectomías realizadas por vía anterior en pacientes oncológicos, especialmente los abordajes transtorácicos, han sido objeto de crítica por diversos autores dadas las potenciales complicaciones que de ellos se derivan y que pueden verse favorecidas por el deterioro del estado general presente con frecuencia en este tipo de pacientes. De esta manera existen series en las que se han descrito mortalidades perioperatorias en torno al 20-30%36–38. En la revisión de Dunning et al.33 la frecuencia de complicaciones se sitúa en un amplio rango comprendido entre el 10 y el 52%. La mortalidad perioperatoria descrita en esta revisión es del 13%. La serie de Gokaslan et al.24 cuenta con un total de 24 complicaciones (10 mayores y 14 menores) para un total de 72 pacientes intervenidos mediante abordaje transtorácico, de los cuales 2 pacientes (3%) fallecieron. En el estudio realizado por Ibrahim et al.32 se describe una morbilidad del 21%, con una mortalidad perioperatoria del 5,8%.

Diversos autores han defendido el empleo de abordajes posteriores y posterolaterales. Estos permitirían lograr una adecuada descompresión del canal raquídeo acompañada de una reconstrucción circunferencial, con un perfil de complicaciones potencialmente inferior al de los abordajes anteriores. En este sentido, Akeyson y McCutcheon35 defienden en su serie de 25 pacientes el abordaje posterolateral al cuerpo vertebral en enfermos con una situación general comprometida. Las complicaciones descritas en esta serie alcanzan la cifra de 12 en 25 pacientes, siendo pues próxima al 50%. La mortalidad a los 30 días en este trabajo es nula; en el 12% de los pacientes tiene lugar la infección de la herida. El trabajo de Wang et al.17 describe la aparición de complicaciones mayores en 20 casos (14,3%) de un total de 140 pacientes intervenidos mediante abordaje posterior, con un total de 6 (4,3%) fallecimientos en los primeros 30 días. En una publicación más reciente, Boriani et al.39 analizan una serie de 134 pacientes con lesiones vertebrales tratadas mediante amplias resecciones. En este trabajo, 47 de los pacientes fueron tratados mediante abordaje exclusivamente posterior, con un total de 9 complicaciones en 5 de los pacientes, siendo esta cifra significativamente inferior a la hallada en los pacientes tratados mediante abordaje combinado anterior y posterior; un total de 87 pacientes, en los cuales ocurren 61 complicaciones repartidas en 42 de ellos. En nuestra experiencia, las complicaciones mayores encontradas aparecieron en un 22,7% de los casos, provocando el fallecimiento en 2 de los pacientes (9,1%).

Pese a lo previamente referido, el abordaje anterior transcavitario puede, no obstante, considerarse superior a los abordajes posteriores y posterolaterales a la hora de proporcionar un acceso más amplio a los elementos vertebrales anteriores que favorezca una mayor resección del cuerpo vertebral, permitiendo limitar la pérdida de sangre así como facilitar la reconstrucción4.

Respecto a la tasa de infección quirúrgica, la revisión de Dunning et al.33 sitúa su frecuencia de aparición en un 15%. En nuestra serie, la frecuencia observada es del 9,1%. En este aspecto juega un importante papel el empleo de radioterapia preoperatoria como importante factor de riesgo para el desarrollo de infección postoperatoria40–42. Ello estaría relacionado con los múltiples efectos negativos que la radioterapia puede tener sobre la reparación de los tejidos, como son la insuficiente vascularización, la hipoxia tisular y la disminución de la capacidad proliferativa41. En el presente trabajo, en efecto, las complicaciones infecciosas objetivadas aparecieron siempre en el contexto de pacientes previamente radiados.

Recientemente han sido descritas experiencias en las que se ha apreciado una reducción significativa de la infección en pacientes intervenidos de metástasis espinales que habían sido previamente radiados gracias a la administración de prostaglandina E1 intravenosa en el postoperatorio43,44. Este beneficio se atribuiría fundamentalmente al efecto vasodilatador de esta sustancia, lo que favorecería un aporte sanguíneo adecuado para el proceso de cicatrización41,42.

La tabla 5 resume los datos de morbilidad descritos en diferentes publicaciones.

Tabla 5.

Resumen de la morbimortalidad descrita en diferentes artículos

Autor  Abordaje  Morbilidad  Mortalidad 
Dunning et al., 2012 (revisión)  Anterior y posterior  10-52% (15% infección)  13% 
Gokaslan et al., 1998  Anterior  33, 2% (13,8% mayores, 19,4% menores)  3% 
Ibrahim et al., 2008  Anterior  21%  5,8% 
Boriani et al., 2010  Combinado (anterior y posterior)  48,3%  2.3% 
Boriani et al., 2010  Posterior  10,6%  2,1% 
Akeyson y McCutcheon, 1996  Posterior  48%  0% 
Wang et al., 2004  Posterior  14,3%  4,3% 

Respecto a la utilidad de la arteriografía prequirúrgica, uno de los aspectos que justificarían su empleo es el de establecer la relación de la lesión con las arterias radiculomedulares anteriores45–47, principalmente con la arteria radicular anterior magna o arteria de Adamkiewicz48. El origen más frecuente de esta arteria se describe a nivel de la raíz D9 izquierda, si bien puede situarse entre los niveles D5 y L4 al lado izquierdo en un 80% de los casos y en el derecho en el 20% restante45,49. Los detractores del empleo de esta técnica en la planificación de esta cirugía se apoyan en la descripción, fundamentalmente en la cirugía de aneurismas aórticos, de una baja probabilidad de desarrollo de paraplejia pese al sacrificio de múltiples ramas arteriales implicadas en la irrigación medular50–53, así como en la importancia de otros aspectos como la presencia de redes vasculares anastomóticas que mantendrían el aporte sanguíneo46,49,54 y la importancia de mantener una adecuada presión arterial45 durante el procedimiento, junto con otros medios de neuroproteción46,47.

Sin embargo, cuando es preciso intervenir los niveles torácicos bajos o lumbares altos, correspondientes al origen de la arteria de Adamkiewicz, puede ser necesario el empleo de la arteriografía, dada la gran sensibilidad de la médula espinal a la isquemia. De esta manera, en caso de que mediante esta prueba se previera el sacrificio de esta arteria mediante el abordaje inicialmente previsto, podría ser preciso modificar el mismo45, tal y como sucedió en uno de los casos de nuestra serie. Del mismo modo, los hallazgos de la arteriografía permitirían poder informar al paciente de una hipotética presencia de un riesgo más elevado de aparición de paraplejia45. Por otro lado, además del valor de la arteriografía en la planificación del procedimiento55, es de destacar también la posibilidad de llevar a cabo la embolización de las lesiones de forma previa a la cirugía55,56. Esta estrategia es de especial utilidad antes de abordar lesiones que pueden ser especialmente sangrantes, como las metástasis de adenocarcinomas renales55,56.

Las principales limitaciones del estudio presente son, fundamentalmente, las derivadas de su diseño retrospectivo, así como de la ausencia de un grupo control. En un futuro el desarrollo de estudios prospectivos podrá ayudar a analizar de un modo más exhaustivo aspectos como los señalados en el presente estudio.

Conclusiones

La resección de las metástasis vertebrales situadas en los niveles torácicos y lumbares mediante abordaje anterior y anterolateral transcavitario representa un tratamiento efectivo a la hora de mejorar o mantener la situación neurológica de estos pacientes, así como para lograr un control del dolor que permita reducir de manera considerable la demanda de analgesia. Esta medida conlleva, no obstante, un riesgo importante de complicaciones graves. En ocasiones puede resultar preciso llevar a cabo una nueva intervención diferida por vía posterior, bien para lograr una mayor estabilidad o bien para optimizar la resección tumoral. La arteriografía prequirúrgica, además de ayudar a prevenir posibles complicaciones del abordaje en relación con la vascularización medular, constituye un instrumento de gran utilidad gracias a la posibilidad de embolizar la lesión.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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