Hyponatremia complicates between 32% and 48.9% of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) cases, doubling the risk of cerebral ischemia (24% vs. 12%; p=0.045) and increasing mortality 2.7-fold. However, only 28% of hospitals use standardized protocols, that it highlights the need for evidence-based management. This PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis included 21 studies (1749 patients; 1984–2025) from PubMed, EMBASE, and Scopus. The secondary variables analyzed included sodium correction, protocol adherence, delayed cerebral ischemia (DCI) and ICU length of stay. Three main findings were identified: albumin–fludrocortisone synergy: early combination (<72h post-SAH) of albumin (60g/day) and fludrocortisone reduced hyponatremia by 45% (49.2% to 27.0%) and DCI by 29% (adjusted RR=0.63). This approach yielded an NNT of 4.3 compared to 13 for clot retrieval. Time-Phased Protocol: Phase I (days 1–3): Albumin+fludrocortisone decreased symptomatic vasospasm by 67% (p=0.02). Phase II (days 4–7): tolvaptan 15mg/day shortened ICU stay by 3.2 days (p=0.01) and improved 6-month mRS scores by 41.7% (p=0.045). Impact of center volume: high-volume centers (>50 SAH cases/year) had 2.1 times higher protocol adherence (89% vs. 23%) and 35% fewer reoperations. The meta-analysis confirmed a significant reduction in symptomatic vasospasm (pooled OR=0.40; 95% CI: 0.18–0.90; p=0.026) and a higher likelihood of hyponatremia correction (OR=3.37; 95% CI: 1.57–7.27; p=0.002) in groups receiving active protocols (e.g., albumin/fludrocortisone, tolvaptan) compared to standard care or historical controls. Fluid restriction was associated with higher mortality and is discouraged. A bimodal protocol combining early albumin and fludrocortisone followed by later tolvaptan can lead to better clinical outcomes. Greater institutional experience and real-time sodium monitoring are recommended. Phase III trials comparing saline-based strategies vs. albumin-based are needed.

La hiponatremia complica entre el 32% y el 48.9% de los casos de hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática, duplicando el riesgo de isquemia cerebral (24% frente a 12%; p=0.045) y aumentando la mortalidad 2.7 veces. Sin embargo, solo el 28% de los hospitales utilizan protocolos estandarizados, lo que subraya la necesidad de un manejo basado en la evidencia. Esta revisión sistemática y metanálisis, conforme a “las guías” PRISMA, incluyó 21 estudios (1,749 pacientes; 1984-2025) de PubMed, EMBASE y Scopus. Las variables secundarias analizadas incluyeron la corrección del sodio, la adherencia al protocolo, la isquemia cerebral tardía (DCI) y la estancia en UCI. Se identificaron tres hallazgos principales: Sinergia Albúmina-Fludrocortisona: La combinación temprana (<72 horas post-HSA) de albúmina (60g/día) y fludrocortisona redujo la hiponatremia en un 45% (49.2% a 27.0%) y la DCI en un 29% (RR ajustado=0.63). Este enfoque mostró un NNT de 4.3 en comparación a 13 para la extracción del coágulo. Protocolo en fases temporales: Fase I (días 1-3): Albúmina + fludrocortisona redujeron el vasoespasmo sintomático en un 67% (p=0.02). Fase II (días 4-7): Tolvaptán 15mg/día acortó la estancia en UCI en 3.2 días (p=0.01) y mejoró la escala mRS a los 6 meses en un 41.7% (p=0.045). Impacto del Volumen del Centro: Los centros de alto volumen (>50 casos de HSA/año) tuvieron una adherencia al protocolo 2.1 veces mayor (89% frente a 23%) y presentaron un 35% menos de reoperaciones. El metanálisis confirmó una reducción significativa del vasoespasmo sintomático (OR combinado=0.40; IC 95%: 0.18-0.90; p=0.026) y una mayor probabilidad de corrección de la hiponatremia (OR=3.37; IC 95%: 1.57-7.27; p=0.002) en los grupos que recibieron protocolos activos (p. ej., albúmina/fludrocortisona, tolvaptán) en comparación con la atención estándar o los controles históricos. La restricción de líquidos se asoció con una mayor mortalidad y se desaconseja. Un protocolo bimodal que combina albúmina y fludrocortisona en fase temprana seguido de tolvaptán puede mejorar los resultados clínicos. Se recomiendan una mayor experiencia institucional y la monitorización en tiempo real del sodio. Son necesarios ensayos de fase III que comparen estrategias basadas en soluciones salinas frente a las basadas en albúmina.