Volumen 11, Nº 1

Se presenta una serie de 38 pacientes diagnosticados de Malformación arteriovenosa dural (MAVD) estudiados desde 1980 a 1996. Tiempo de seguimiento de 6 meses a 10 años con media de 2,7 años. 18 casos (47%) eran fístulas carótido-cavernosas (FCC) y 20 casos (53%) de otra localización, 10 en el seno transverso sigmoides (STS), 6 en el tentorio, 2 en la fosa anterior, y 2 en el seno sagital superior. En las FCC se siguió la clasificación de Barrow y cols. (15 tipo D, 2 tipo B, y 1 tipo C) y en el resto de los casos se siguió la clasificación de Cognard y cols. (2 casos tipo I, 3 tipo IIa, 1 tipo IIa+b, 9 tipo III, y 5 tipo IV).

De los 18 casos de FCC, en 12 (67%) se siguió tratamiento endovascular y/o quirúrgico, en 5 (27 %) tratamiento con compresiones y en uno (6%) no se realizó tratamiento por rehusar el mismo. Se consiguió el cierre de la fístula en dos casos, mejoría clínica y angiográfica en 11 casos, situación estacionada en 4 casos y empeoramiento en uno. No hubo mortalidad y el seguimiento medio ha sido de 2,8 años. De los 20 casos localizados fuera del seno cavernoso, 11 (55 %) fueron sometidos a tratamiento endovascular y/o quirúrgico, 2 (10%) se trataron con compresiones y en 7 (35%) no se realizó tratamiento. El resultado final fue excelente en 5 casos con cierre de la fístula, mejoría en 2 casos, estacionado en 11 casos y malo en 2 casos que fueron éxitus (10%). El seguimiento medio de este grupo fue de 2,5 años. Las MAVDs constituyen una entidad definida gracias a los estudios angiográficos superselectivos. Por su complejidad cada caso debe tratarse individualmente. Las FCC se consideran una entidad diferente por su menor agresividad y buena evolución con el tratamiento conservador y cuando se opta por tratamiento activo la embolización por vía arterial es la elección. En el resto de las MAVDs los tipos III y IV tienen indicación de tratamiento activo, bien endovascular (arterial y/o venoso) o quirúrgico con o sin embolización previa, por su mayor agresividad.

PALABRAS CLAVE: Malformación arteriovenosa dural. Fístula dural. Fístula de seno cavernoso. Seno transverso sigmoides. Tentori. Seno sagital. Fosa anterior. Embolización.

* Intracranial dural arteriovenous malformations. A review of 38 cases. An update of diagnosis and treatment.

Summary

38 cases of DAVMs studied between 1980 and 1996 are presented. 18 cases (47%) were Carotid Cavernous Fistulas (CCF) and 20 cases (53 %) were located at other sites, 10 in the sigmoid transverse sinus, 6 in the tentorium, 2 in the anterior fossa and 2 in the sagittal sinus. CCF were classified according to Barrow et al (15 type D, 2 type B and 1 type C) and the remaining DAVMs were classified according to Cognard et al (2 type I, 3 type IIa, 1 type IIa+b, 9 type III and 5 type IV). 12 out of the 18 cases of CCF were treated with surgery or embolization; 5 were treated with carotid artery and jugular vein compressions; and in one case no treatment was performed. Closure of the fistula was achieved in two cases, clinical and angiographic improvement in 11 cases, no change in 4 cases and worsening in one case. There was no mortality and the mean follow up was 2.8 years.

Out of the 20 cases of fistulas not located in the cavernous sinus, 11 (55 %) were treated with surgery or embolization, 2 (10%) were treated with compression, and 7 (35%) cases were not treated. The outcome was excellent in 5 patients, improvement was seen in 2 , in 11 there were no changes and 2 patients (10%) died. The mean follow up was 2.5 years.

DAVM is a well defined entity thanks to the superselective angiography. Because of the complex anatomy of these malformations each case should be treated individually. CCF are considered a different entity because they are less agressive and their good evolution with conservative treatment. When an active treatment is considered arterial embolization may be elective. In other DAVMs, particularly types III and IV, and because their potential agresiveness, the recommended treatment is embolization (arterial and/or venous) combined or not with surgery.

KEY-WORDS: Dural arteriovenous malformations. Dural Fistula. Carotid cavernous fistula. Transverse sigmoid sinus. Tentorium. Sagittal Sinus. Anterior Fossa. Embolization.

* Experiencia inicial con la angio-TC-3D en el manejo de la hemorragia subaracnoidea y de los aneurismas cerebrales

J.M. González-Darder; J. Cervera-Deval*; R. Gómez-Melchor*; J.V. Pesudo-Martínez; J. Tudela* y J. García-Vila*

Sección de Neurocirugía y Servicio de Radiodiagnóstico*. Hosp. Gral. de Castellón. Servicio Valenciano de Salud. Castellón de la Plana.

Resumen

Objetivos. Demostrar el valor de la exploración mediante angiotomografía computarizada helicoidal con reconstrucción tridimensional (angio-TC-3D) en el manejo de los pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea (HSA) aguda.

Material y Métodos. Se estudiaron 20 pacientes con HSA aguda. Se realiza un TC helicoidal 20 s tras el inicio de la administración intravenosa de 90 ml de contraste no iónico mediante bomba a un flujo de 2.5 ml/s. Las imágenes se envían a una "workstation" donde se procesan para obtener imágenes del árbol vascular en modos SSP o "shadow surface display" y MIP o "maximal intensity process".

Resultados. No se obtuvieron falsos positivos en relación a los hallazgos angiográficos o quirúrgicos. Un aneurisma infraclinoideo de carótida interna no roto no fue detectado mediante angio-TC-3D. Dos aneurismas no diagnosticados con fiabilidad mediante angiografía fueron identificados con angio-TC-3D. Finalmente, un pequeño aneurisma del territorio de comunicante posterior no roto fue encontrado durante la cirugía sin ser identificable ni en la angiografía ni angio-TC-3D. La angio-TC-3D demostró todos los aneurismas que habían sido responsables de la HSA. Cinco pacientes con HSA fueron intervenidos de su aneurisma sólo con los datos aportados por la angio-TC-3D.

Conclusiones. Nuestra experiencia sugiere que la angio-TC-3D puede ser útil en el diagnóstico inmediato del aneurisma cerebral como causa de la HSA y que en casos seleccionados puede plantearse el tratamiento quirúrgico del mismo basándose únicamente en los datos aportados por la angio-TC-3D.

PALABRAS CLAVE: Hemorragia subaracnoidea. Aneurisma cerebral. Angiografía por tomografía computada.

* Early experience with three-dimensional computed tomographic angiography in the management of subaracnoid hemorrhage and cerebral aneurysms

Summary

Objective: To demonstrate the usefulness of three-dimensional helicoidal computed tomographic angiography (angio-CT-3D) in the management of patients with acute subarachnoid hemorrhage (SAH).

Materials and Methods: A CT helicoidal acquisition was obtained 20 s after the starting of an intravenous administration of 90 ml of non-ionic contrast injected at a rate of 2.5 ml/min. Axial images were transferred on a workstation obtaining images of the vascular tree in SSP (shadow surface display) and MIP (maximal intensity process) modes. A total of 20 patients with acute SAH were studied.

Results: There were no false positive findings. One intact infraclinoidal carotid aneurysm was missed but two lesions not clearly showed in angiography were shown in angio-CT-3D study. One intact micro-aneurysm not seen in angiography nor in angio-CT-3D was found at surgery in the posterior communicating area. All bleeding lesions were found in angio-CT-3D. Five patients with acute HSA were operated on based only on angio-CT-3D findings.

Conclusion: Our experience suggests that angio-CT3D is useful in the rapid and accurate diagnosis of the cerebral aneurysm as the cause of SAH. In selected cases it is possible to operate on the lesion based only on angio-CT-3D findings.

KEY-WORDS: Subarachnoid hemorrhage. Cerebral aneurysm. Computed tomography angiography.

* Asociaciones tumorales en el sistema nervioso central. Estudio de ocho casos con verificación quirúrgica.

S. Castro; R. Díez Lobato; S. Madero; R. Alday; A. Cabrera; P. González León; J.R. Ricoy; E. Lamas

Servicio de Neurocirugía y Sección de Neuropatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen

La presencia de formaciones tumorales múltiples de la misma histogénesis en el interior de la cavidad craneal (TMI) es una situación bien conocida desde los puntos de vista neurorradiológico, neuroquirúrgico y neuropatológico. Mucho menos frecuentes son las asociaciones tumorales intracraneales (ATI), es decir, los cuadros constituidos por dos o más tumores de distinta histogénesis en la cavidad craneal; aproximadamente, el 50% de las ATI consisten en la asociación sincrónica o diacrónica de un meningioma y un glioblastoma multiforme. Una forma especial de ATI es la que se ha denominado en la literatura tumor en colisión (ATI-C), consistente en la presencia de dos tumores de distinta histogénesis topográficamente yuxtapuestos.

Se presentan ocho enfermos, con ATI y ATI-C, estudiados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "12 de Octubre", admitidos entre 1976 y 1998. Se destacan las dificultades diagnósticas en los primeros casos antes de la introducción de los nuevos métodos de neuroimagen. Asimismo, se considera que las discrepancias entre distintas exploraciones radiológicas, quirúrgicas y quirúrgico-evolutivas deben hacer pensar en la posibilidad de ATI. En última instancia, se revisa la literatura médica pertinente a las ATI y las ATI-C.

PALABRAS CLAVE: Tumores cerebrales múltiples. Asociación tumoral. Tumores en colisión.

* Multiple tumors of the Nervous System. Analysis of eight surgically verified cases of association of intracranial tumors.

Summary

Multiple primary brain tumors may occur in the setting of neurofibromatosis but the simultaneous occurrence of two neoplasm, without predisposing factors, is much less frequent.

We present eigth patients studied at our Service between 1976 to 1998, who had such dual tumoral association. We emphasize the diagnostic difficulties found in the cases admitted before the advent of Computerized Tomography and Magnetic Resonance. Even with the new neuroimaging studies, discrepancies between clinico-radiologic, intraoperative and postoperative findings should lead to the suspicion of tumor association. Tumoral associations reported in the literature are commented.

KEY-WORDS: Multiple intracranial tumor. Association Tumor. Collision Tumor.

* Atornillado transarticular posterior atloaxoideo en la inestabilidad del complejo CO-C1-C2

S. Martín-Ferrer; J. Rimbau; Mª C. Joly; J. Teruel* y J. Pont*

Servicio de Neurocirugía y Radiología*. Hospital Universitario "Dr. Josep Trueta". Girona

Resumen

Un seleccionado grupo de pacientes afectos de procesos traumáticos, malformativos, degenerativos, infecciosos o tumorales del complejo cervical alto que provocan una inestabilidad de este segmento, precisarán para su tratamiento una fijación interna. Sobre todo, en los casos con inestabilidad atloaxoidea la fijación mediante el atornillado posterior interarticular C1-C2 suplementado a una artrodesis interlaminar C1-C2 deberá considerarse como una opción terapéutica adecuada.

En nuestro servicio 6 pacientes han sido intervenidos mediante esta técnica, en otros 5 más la artrodesis interarticular se asoció a una fijación occipitocervical. La etiología que indicó el tratamiento quirúrgico fue pseudoartrosis de fracturas de la base de la odontoides en 3 casos, artritis reumatoide en 3, rotura del ligamento transverso del atlas en 2 y tumores de axis en 3. Todos los pacientes obtuvieron una triple fusión ósea interarticular e interlaminar. No hemos constatado ninguna complicación blomecánica, neurológica, infecciosa ni vascular. Nuestra limitada experiencia demuestra que esta técnica debe considerarse con fuerza en el tratamiento quirúrgico de algunos pacientes con inestabilidad del segmento cervical alto, en particular en el caso de reintervenciones tras el fracaso de otras técnicas.

PALABRAS CLAVE: Columna cervical. Inestabilidad atloaxoidea. Atornillado transarticular C1-C2. Artrodesis interlaminar C1-C2. Artritis reumatoide.

* Posterior Cl-C2 transarticular screw fixation for instability of the CO-C2 complex

Summary

The management of patients with atlantoaxial instability remains a complex and challenging problem for neurosurgeons. Instability may result from congenital malformations, trauma, neoplasm, infection, rheumatoid subluxation or other degenerative diseases. Posterior Cl-C2 transarticular facet screw fixation with a supplemental bone-wire fusion has been advocated for the management of atlanto-axial instability.

We present our experience with 11 cases in which we have applied this technique. Atlantoaxial or CO-C2 instability was caused by odontoid pseudoarthrosis in 3 patients, transverse ligament disruption in 2, rheumatoid arthritis in 3 and tumors of the axis in 3. All 11 patients achieved solid osseous fusion. Progression of spinal deformity, screw pullout or breakage, and neurological, infection or vascular complications did not occur. This limited experience demonstrates that posterior transarticular screw fixation supplemented with an interspinous CI-C2 wiring is an important option in the management of patients with atlantoaxial instability.

KEY-WORDS: KEY WORDS: Cervical spine. Atlanto-axial instability. Cl-C2 transarticular screws. Cl-C2 wiring. Rheumatoid arthritis.

* Tratamiento neuroendoscópico de los quistes coloides del III ventrículo

Autor R. Martínez-Roldán; C. Conde; A. Viladrich; A. Rodríguez de Lope; F. De Prado; M. García Fantini* y A. Rodiño*

Servicios de Neurocirugía; Complexo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigo y *Hospital Juan Canalejo de La Coruña

Resumen

El objeto del presente estudio es presentar la experiencia de los autores en el tratamiento endoscópico de los quistes coloides del tercer ventrículo. Seis pacientes fueron intervenidos en estos últimos 3 años en nuestro servicio de quistes coloides, cinco de ellos en el tercio anterior del III ventrículo, y otro en situación atípica. La mayor parte de los casos presentaron hipertensión intracraneal como síntoma inicial. En cinco de los pacientes se consiguió extirpar el quiste de forma completa mediante técnicas endoscópicas. En un caso se transformó el abordaje endoscópico en microquirúrgico por sangrado. Los tiempos operatorios fueron menores que los habituales en microcirugía de lesiones intraventriculares. Cinco de los pacientes están actualmente asintomáticos, presentando nuestro primer caso alteraciones de memoria permanentes. Se concluye que la exéresis endoscópica es en la actualidad una alternativa segura, menos invasiva que la microcirugía tradicional y con buenos resultados.

PALABRAS CLAVE: Endoscopia. Hidrocefalia. Quiste coloide. Tercer ventrículo.

* Neuroendoscopic treatment of colloid cysts

Summary

This article reviews the experience of the authors in the endoscopic management of colloid cysts of the third ventricle. Since 1996 six patients were treated of colloid cysts of the third ventricle in our department, five of them were placed in the anterior third of the third ventricle and another occupied a more posterior location. Most of the patients presented with intracranial hypertension. In five cases we achieved a total removal of the cyst with endoscopic techniques, and in one case we transformed the procedure in a classical microsurgical approach because of bleeding. The duration of the surgery was significantly shorter than the standard transcortical or trascallosal microsurgery. Five of the patients are free of symptoms in the follow-up, showing the first patient permanent memory disturbances. We conclude that endoscopic removal is a safe and less invasive alternative to microsurgery in the surgical management of colloid cysts, with good results.

KEY-WORDS: Colloid cyst. Endoscopy. Hydrocephalus. Third ventricle.

* Lactate dehydrogenase enzyme as a metabolic marker for the evaluation of shunting in infants with non-tumoral hydrocephalus

A. Falch Tamimi; M. Al Khatib; W. Almmani & A. Qudah

Section of Neurosurgery, and Section of Clinical Laboratories. Hospital of Jordan University. Amman. Jordania.

Abstract

Lactate dehydrogenase (LDH) enzyme activity has not been analyzed in neonatal nontumoral hydrocephalus. We studied 14 patients with nontumoral hydrocephalus (7 males and 7 females) with ages ranging between 1 and 18 months. All patients were treated by ventriculo-peritoneal shunt, and evaluated clinically and by measurement of LDH activity in cerebrospinal fluid (CSF) and blood, both, preoperatively and 10 days after the placement of the shunt.

All patients showed high levels of LDH in the CSF, and high CSF/Blood LDH ratio in the preoperative samples. Although all the patients had clinical improvement, and some of them showed radiological improvement, most retained high levels of LDH activity in the CSF (13 out of 14 patients), and high CSF/Blood ratio (9 out of 14 patients).

In spite of the clinical and radiological improvement due to the control of raised intracranial pressure by shunting, the improvement of metabolic activity of the brain, as measured by LDH activity was not normalized during the investigation period. Therefore, we feel that the follow-up of such patients using metabolic activity of the brain by monitoring LDH as a marker might be more sensitive than the morphological and clinical parameters.

KEY-WORDS: Hydrocephalus. Infants. Lactate dehydrogenase.

* Lactato deshidrogenasa como marcador metabólico, en la evaluación de válvulas en lactantes con hidrocefalia no tumoral

Resumen

La actividad enzimática de lactato deshidrogenasa (LDH) en las hidrocefalias de origen no tumoral en lactantes es desconocida. Se estudiaron 14 pacientes con hidrocefalia no tumoral, 7 niños y 7 niñas, con edades comprendidas entre 1 y 18 meses. Todos ellos fueron tratados con válvulas ventrículo-peritoneales. Fueron evaluados clínicamente, radiológicamente, y mediante la detección de LDH en el líquido cefalorraquídeo (LCR) antes de la implantación de la válvula y 10 días después de su implantación.

Todos los pacientes mostraron niveles elevados de LDH en el LCR y elevación del índice LCR/sangre en el período preoperatorio. Diez días después de la implantación de válvula experimentaron cierta mejoría clínica y radiológica, sin embargo los niveles de LDH en el LCR permanecieron elevados en 13 de 14 de los casos, y en 9 de 14 permaneció elevado el índice CSF/sangre.

A pesar de la mejoría clínica y radiológica observada en algunos pacientes debido al alivio de la hipertensión intracranial por las válvulas, la condición metabólica del encéfalo, estimada a través de la LDH no se normalizó en este período de tiempo. Por ello creemos que el seguimiento de este tipo de pacientes a través de parámetros metabólicos puede ser más sensible para detectar disfunción cerebral que los parámetros morfológicos o clínicos.

PALABRAS CLAVE: Lactato deshidrogenasa. Lactantes. Hidrocefalia.

CASOS CLÍNICOS

* Hemangioendotelioma epitelioide óseo frontoorbitario: presentación de un caso

A. de la Lama; R. Alday; S. Madero*; G. Sánchez-Aniceto**; R.D. Lobato y R González

Servicios de Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial* y Sección de Neuropatología** del Hospital Doce de Octubre. Madrid

Resumen

El hemangioendotelioma epiteloide es un tumor de origen endotelial de malignidad intermedia entre el hemangioma y el angiosarcoma. Suele afectar principalmente a partes blandas aunque también se ha descrito en otras localizaciones como pulmón, hígado, ganglios linfáticos y hueso. Esta última localización es poco frecuente constituyendo menos del 1% de los tumores óseos y dentro del esqueleto, el cráneo constituye una localización excepcional.

Presentamos el caso de un varón joven con un hemangioendotelioma epitelioide óseo de localización frontoorbitaria.

PALABRAS CLAVE: Hemangioendotelioma epitelioide. Tumores óseos. Tumores craneales.

* Frontorbital osseus epithelioid hemangioendothelioma: case report

Abstract

Epithelioid hemangioendothelioma is an endothelial derived tumor with an intermediate malignant degree between hemangioma and angiosarcoma. It usually involves soft tissues although it has been described in other locations such as lung, liver, limph nodes and bone. Bone epithelioid hemangioendothelioma is very rare representing less than 1 % of bone tumors. Skull involvement is exceptional.

We report a case of a young man with a skull epithelioid hemangioendothelioma involving orbit and frontal bone.

KEY-WORDS: Epithelioid hemangioendothelioma. Bone tumors. Skull tumors.

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