Volumen 10, Nº 6

De los 111 casos de fracturas del axis atendidos en nuestro servicio desde 1988 a 1998, 58 presentaban fracturas de la apófisis odontoides. De éstos, 51 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica del atornillado anterior. En este grupo, hemos conseguido demostrar radiológicamente la existencia de una buena consolidación ósea en 48 pacientes (92.3%). De todos los casos, en 38 se demuestra una buena alineación (73%) y en 14 (26.9%) algún grado de desalineación de la consolidación ósea. Las edades del grupo fueron de los 13 años de edad del más joven, hasta los 86 del de mayor edad. Hemos observado en la serie gran disparidad de desplazamientos de la odontoides al ingreso en el hospital. Sólo 15 pacientes (25.8%) no tenían fracturas desplazadas a su ingreso. Los restantes 43 casos presentaban diversos grados de desplazamientos anterior (27.5%) o posterior (46.5%). En diez casos se ha presentado algún tipo de complicación (19.2%), y no hemos observado mortalidad directa respecto al procedimiento.

A partir de los resultados analizados de los casos, la mayoría con controles superiores a los tres años del procedimiento, concluimos que ninguno de los factores que habitualmente se citan como determinantes en la decisión de la elección de la técnica quirúrgica apropiada para el tratamiento de este tipo de fracturas (edad, dirección y grado de desplazamiento, fracturas asociadas, clasificación de las fracturas, o estado neurológico) ha sido un obstáculo ni técnico ni funcional para obtener una correcta consolidación de la fractura. A partir de los datos obtenidos creemos que los únicos factores que contraindican el atornillado anterior en todos los casos de fracturas de la odontoides, son el trazo de la fractura y la ruptura del ligamento transverso del atlas. A nuestro entender no existen fracturas estables de la base de la odontoides. Unicamente la localización de la fractura ha condicionado la actitud terapéutica en nuestra serie. Consecuentemente se propone que la clasificación de las fracturas de la apófisis odontoides se limite a las del ápex y de la base. Las primeras pueden ser tratadas conservadoramente. Las segundas, siempre inestables, deben ser tratadas mediante su atornillado anterior como primera opción terapéutica.

PALABRAS CLAVE: Fracturas del axis. Fracturas de la apófisis odontoides. Osteosíntesis anterior del axis. Clasificación fracturas odontoides. Atornillado anterior de la odontoides.

* Odontoid fractures. A review and new classification.

Summary

From the 111 cases of fractures of the Axis treated in our service from 1989 to 1998, 58 presented with Odontoid fractures. In this group of patients, 51 cases underwent an anterior screw placement of the Odontoid. We have been able to demonstrate a good osseous consolidation after the anterior screw placement in 48 cases (92.3%). From these cases, in 38 (73%) a good alineation is demonstrated and in 14 (26.9%) some degree of distorsion is seen with respect to the original position. In the group, the youngest patient was 13 year-old and the older was 86 year-old. On admission, we have observed a great variety of different displacements of the fractured odontoids while only 15 patients (25.8%) had lined-up fractures. The 43 remaining cases presented different degrees of anterior displacement (27.5%) or posterior (46.5%). There were surgical complications or functional impairment of the segment in 9 cases (17.3%) in controls, and we have not observed direct mortality with respect to the procedure yet a patient died lately in the same hospitalization from other causes.

From the results here analyzed of the 45 patients with at least a 3-year controls from the procedure, we conclude that none of the factors habitually reported as determinant in the decision about which is the most suitable surgical technique for the treatment of the odontoid fractures (age, direction and degree of displacement, type of fracture according to Anderson and d'Alonzo), has been a technical or functional obstacle to obtain an adequate consolidation of the fracture.

From these data, we believe that only the oblique fractures and those with an associated rupture of the transverse ligament of the axis, are the single contraindications of anterior screw placement. In our opinion stable fractures of the base of the odontoid do not exist. Only the localization of the fracture has condicioned our therapeutical decisions in our series. Consequently we propose that the classification of odontoid fractures remains limited to the apex fractures and fractures of the base. The apex former can be treated by conservative means but the last, always unstable, must be treated by anterior screwing as the first therapeutical choice.

KEY-WORDS: Axis fractures. Odontoid fractures. Anterior spinal fusion. Anterior screw fixation. Odontoid fractures classification.

* Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta tecnica en el tratamiento de la hidrocefalia.

J. Ibáñez; L. Caral; J. Enseñat y E. Ferrer

Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínic i Provincial. Universitat de Barcelona. Barcelona.

Resumen

Objetivos: Evaluación de la utilización y eficiencia económica de las técnicas neuroendoscópicas en el tratamiento de la hidrocefalia en nuestro Servicio de Neurocirugía durante un período de cinco años. Material y métodos: Entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997, fueron operados 298 pacientes en nuestro Servicio de Neurocirugía por presentar algún tipo de hidrocefalia. Ciento ocho enfermos fueron tratados únicamente mediante la colocación de una derivación ventricular externa y han sido excluidos del análisis. Los restantes 190 pacientes fueron tratados mediante sistemas derivativos internos de líquido cefalorraquídeo permanentes (132 enfermos-69.5%) o mediante el uso de diversas técnicas neuroendoscópicas (58 pacientes-30.5%). Todos estos pacientes han sido estudiados retrospectivamente recogiéndose en ellos diferentes variables a fin de establecer el grado de eficiencia económica de la introducción de la neuroendoscopia en nuestro Servicio. Resultados: En el grupo de pacientes tratados mediante una derivación convencional, el 87.1% presentaban una hidrocefalia comunicante siendo la hidrocefalia crónica idiopática del adulto la principal causa. Entre los pacientes tratados con técnicas endoscópicas, el 96.6% padecían una hidrocefalia no comunicante teniendo como principal etiología la obstrucción tumoral. Los resultados obtenidos muestran que, con una tasa de éxito global del 82.7%, la endoscopia ha evitado la colocación de 48 derivaciones internas de líquido cefalorraquídeo cuyo coste, sólo en material protésico, amortiza la inversión realizada en la adquisición del equipo de neuroendoscopia. Por otro lado, realizando un cálculo estimativo a partir del grupo de pacientes tratados mediante derivaciones internas de líquido cefalorraquídeo, el uso de técnicas neuroendoscópicas ha ahorrado durante el período en estudio 100 días de estancia hospitalaria, evitando 8 reingresos y 9 intervenciones quirúrgicas por complicaciones de estos dispositivos. Conclusiones: Las técnicas neuroendoscópicas son útiles en el tratamiento de casi un tercio de las hidrocefalias en un centro neuroquirúrgico de adultos aunque el implante de una derivación interna sigue siendo la intervención quirurgica más frecuente en el tratamiento de la hidrocefalia. Sin embargo, en los Servicios de Neurocirugía en los cuales se practique un alto número de intervenciones por esta patología, la inversión en equipamiento y formación neuroendoscópica, es altamente rentable a medio plazo, liberando recursos para otras necesidades.

PALABRAS CLAVE: Hidrocefalia. Ventriculostomía endoscópica. Neuroendoscopia. Recursos sanitarios.

* Neuroendoscopy. The other side of the coin. A study of the economical efficiency of this technique in the treatment of hydrocephalus

Summary

Objectives: Evaluation of the utilization and the economical efficiency of the neuroendoscopic techniques in the treatment of hydrocephalus in our Neurosurgical Department during a fiveyear period. Material and methods: Between January 1993 and December 1997, 298 patients were operated on in our Neurosurgical Department for some kind of hydrocephalus. One hundred and eight patients were managed only with an external ventricular drainage, and they have been excluded from the analysis. The other 190 patients were treated with internal cerebrospinal fluid shunts (132 patients-69.5%), or by means of diverse neuroendoscopic techniques (58 patients-30.5%). All these patients have been retrospectively studied, collecting different variables with the aim of establishing the grade of economical efficiency of the introduction of neuroendoscopy in our Department. Results: In the group of patients treated with a conventional shunt, 87.1% presented with a communicanting hydrocephalus, being the chronic idiopathic adult-onset hydrocephalus the main cause. Of the patients treated endoscopically, 96.6% suffered from a non-communicanting hydrocephalus, with the tumoral obstruction as main etiology. The results show that, with a global succesful rate of 82.7% endoscopic techniques have avoided the implantation of 48 internal shunt devices. The investment in neuroendoscopical equipment is amortized by the saying in prothesic material. On the other side, an estimative calculation from the group of patients treated with internal shunts, shows that the use of neuroendoscopical techniques has saved during this period 100 hospitalisation days, avoiding 8 readmissions and 9 operations for complications of those devices. Conclusions: Neuroendoscopic techniques are useful in the management of almost one third of the cases of hydrocephalus in an adult's Neurosurgical Department. The implantation of an internal shunt device, though, is yet the most frequent surgical procedure in the management of this condition. However, in Neurosurgical Departments where a high number of surgical procedures for this disease are performed, the instruction and investment in neuroendoscopic equipment are highly cost-effective in a medium term, releasing resources for other requirements.

KEY-WORDS: Hydrocephalus. Endoscopic third ventriculostomy. Neuroendoscopy. Health care resources.

* Craneotomía bifrontal y colgajo pediculado de pericraneo en el tratamiento de las fístulas traumaticas de LCR

J.J. Acebes; J. Cabiol; L. López-Obarrio; J.M. Serra*; A. Gabarrós y F. Isamat

Servicios de Neurocirugía y Cirugía Plástica* Ciutat Sanitária i Universitária de Bellvitge. Barcelona.

Resumen

Las fístulas traumáticas de LCR aparecen en un 5-11% de pacientes con fractura demostrada de base de cráneo. El riesgo potencial de las mismas es el desarrollo de meningitis postraumática. La prevención de la meningitis se basa en la reparación quirúrgica -de la fístula cuando las medidas conservadoras no lo consiguen. Se han propuesto diversas técnicas de cierre, con una cifra de recidiva de fístula y/o meningitis de hasta el 25% según los autores. Analizamos nuestros resultados, en términos de cese de la rinorrea y desaparición de nuevos episodios de meningitis, en una serie consecutiva de 56 pacientes intervenidos en la CSUB entre 1987 y 1998 con la realización de un abordaje bifrontal intradural con exploración de la totalidad de la fosa anterior y recubrimiento de ésta con un colgajo pediculado de pericráneo. Todos los pacientes fueron estudiados mediante TAC craneal con cortes axiales y coronales prescindiendo de forma deliberada de otras técnicas de imagen para la localización de la fístula. Con un seguimiento de entre 1 y 11 años (media 5.6 años) no se ha detectado ningún caso de recidiva de fístula ni nuevos episodios de meningitis. La mortalidad operatoria fue nula y sólo dos pacientes presentaron anosmia tras la cirugía. La exploración quirúrgica bilateral de la fosa anterior y su tapizado completo con un colgajo pediculado permite un sellaje y separación definitivas entre la cavidad craneal y las cavidades nasosinusales. El uso de abordajes unilaterales y el uso de tejidos no vascularizados debe ser evitado en el manejo de esta patología.

PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoencefálico. Fractura craneal. Meningitis postraumática. Rinorrea. Craneotomía bifrontal. Injerto. Anosmia.

* Bifrontal craniotomy and pediculated pericranial flap in the management of traumatic fistula

Abstract

Between 5-11% of patients harboring skull base fractures may present with cerebrospinal fluid (CSF) fistula. Their risk is the development of posttraumatic meningits. Surgical repair of the dural defect, when conservative measures fail, is mandatory in order to avoid new episodes of meningitis. Several surgical procedures have been proposed with an overall failure rate around 25%. Between 1987-1998 we treated 56 patients with posttraumatic CSF fistula andlor posttraumatic meningits with a bifrontal craniotomy, intradural exploration and carpeting of the anterior fossa with a pediculated pericranial flap. All patients underwent preoperative axial and coronal CT-scan and deliberately we did not use other imaging techniques to localize the fistula. After a follow-up of 1-11 years (mean 5.6 y) no recurrent episodes of meningitis or rhinorrhea have been detected. There was not operative mortality and 2 patients developped anosmia after the surgical procedure. A bilateral surgical exploration and complete covering of the anterior fossa floor with a pediculated pericranial flap allows a safe sealing as well as an effective isolation between anterior fossa and paranasal cavities. Unilateral approaches as well as nonvascularized materials should be avoided in the management of these patients.

KEY-WORDS: Head injury. Skull base fracture. Posttraumatic meningits. Rhinorrhea. Anosmia. Bifrontal craniotomy.

* Cirurgía estereotáxica no tratamento do abcesso cerebral

O.L Alves; 0. Gomes y S. Paranhos

Serviço de Neurocirurgía, Hospital Geral de Santo António

Resumo

Apesar da redução da mortalídade nos doentes com abcessos cerebrais desde a introdução axial computadorizada (TAC), persiste ainda controvérsia quanto ao melhor método para o tratamento desta patologia. A propósito dos 3 casos que apresentam, os autores fazem também uma revisão da literatura sobre a aplicação das técnicas estereotáxicas no tratamento dos abcessos cerebrais.

Os três doentes com abcessos foram submetidos a cirurgia estereotáxica, guiada por TAC, para remoção total ou drenagem de pús e para orientação do tratamento antibiótico apropriado. Todos os abcessos tinham localização supratentorial e nos três casos o agente patogénico foi identificado. Um excelente resultado clínico foi atingido nos três doentes.

A cirurgia estereotáxica, uma técnica segura, coni grande eficácia e baixo risco, permite a exclusão de neoplasia ou de hematoma em reabsorção, evitando o diagnóstico erróneo e o tratamento empírico de lesões cerebrais em anel com tradução tomográfica semelhante. Consegue ainda um diagnóstico bacteriológico em 97% dos casos. Verifica-se também a resolução definitiva da doença, após um único procedimento estereotáxico em pelo menos 72% dos doentes, taxa que sobe para os 93%, se fôr realizada mais do que uma intervenção.

0 uso da técnica estereotáxica tem sido descrito com ênfase crescente no tratamento dos abcessos cerebrais, dado que representa uma mais valia considerável no objectivo de reduzir a morbilidade e a mortalidade desta doença, sobretudo nos casos de abcessos múltiplos, historicamente comparável ao produzido pela introdução da tomografia axial computadorízada e da moderna antibioterapia. Com a Ilustração de três casos, os autores realçam e aconselham o recurso precoce à técnica estereotáxica para drenagem ou remoção em bloco de todos os abcessos cirúrgicos, desde que devidamente complementado com controlo tomográfico apertado de 2 em 2 semanas e antibioterapia prolongada durante 8 semanas.

PALAVRAS CHAVE: Estereotaxia. Abcesso cerebral.

* Stereotactic surgery for the treatment of cerebral abcess

Summary

Despite a reduction in the mortality of patients with cerebral abscess since the introduction of computerized tomography (CT) and modern antibiotherapy, controversy persists as to the preferred method of treatment for this condition. The authors report three cases and review the literature concerning the impact of stereotactic techniques on the treatment of this disease.

Three patients with cerebral abscess were treated by CT guided stereotactic surgery, for total removal or drainage of pus, and appropriate antibiotic therapy. All abscesses were supratentorial and in the three cases a pathogen was identified. A good outcome was achieved in all patients.

Being a safe and reliable technique, stereotactic surgery easily permits the exclusion of neoplasm or reabsorbing hematoma, thus avoiding the erroneous treatment of ring-enhancing lesions on the CT scan. Moreover, it allows the bacteriological diagnosis in 97% of cases and the cure of the disease in 72% of patients with a single procedure, that rises to 93% if more than one intervention is performed.

The use of stereotactic techniques represents a most valuable tool in the reduction of morbidity and mortality of this disease, namely in multiple abscess, only comparable to the introduction of CT scan and modern antibiotics.

Through the illustration of three cases, the authors strongly advise the early use of stereotactic technique for drainage or "en bloc" removal of surgical abscess, complemented with a close radiological follow-up, with a 2 weeks interval CT scan, and long-term antibiotherapy.

KEY-WORDS: Stereotactic surgery. Cerebral abscess.

CASOS CLÍNICOS

* Probable enfermedad de Whipple limitada al SNC. Caso clínico

A. Aparicio; A. Salas*; J.L. Maestro; M. García-Bach; J. Borrás; E Vila; C. Sánchez**; G. González* y J. Casalots*

Servicio de Neurocirugía. Servicio de Anatomía Patológica*. Servicio de Medicina Interna**. Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa (Barcelona)

Resumen

La enfermedad de Whipple, es una enfermedad sistémica cuyas principales manifestaciones se localizan en el intestino delgado y articulaciones; la afectación primaria del SNC es infrecuente y de dificil diagnóstico cuando no se acompaña de artritis o sintomatología abdominal, más aún, si consideramos a las imágenes TAC y RM como inespecíficas. Presentamos un caso clínico de esta enfermedad, diagnosticado mediante biopsia estereotáxica y tratado a lo largo de 24 meses con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX), con importante remisión de la sintomatología y desaparición de la lesión expansiva intracerebral.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Whipple. Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX). Biopsia esterotáxica. Macrófagos PAS positivo. Tropheryma whippelii.

* Probable Whipple's disease confined to the CNS. Case report

Summary

The main symptomathology of systemic Wipple's disease is related with the small bowel and joints. Primary CNS involvement is very unusual and it is difficult to diagnose when arthritis and abdominal symptons are not present. CT and MR images are not considered especific. We present a single case of Whipple's disease diagnosed by stereotactic biopsy and treated with Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) during a twenty-four months period. The patient showed significant remission of symptoms with dissaperance of the expansive cerebral lesion.

KEY-WORDS: Whipple Disease. TrimethoprimSulfamethoxazole, (TMP-SMX). Stereotactic biopsy. PAS positive macrophages. Tropheryma whippelii.

* Absceso bulbar: Presentación de un caso y revisión de la literatura

J. Lloret García y P. Moreno Lopez

Hospital General Universitario de Alicante Servicio de Neurocirugía

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 61 años, quien tras tres semanas de una rinitis alérgica, desarrolla un cuadro neurológico agudo de afectación bulbar y vías largas.

El cuadro clínico neurológico y la resonancia nuclear magnética dieron el diagnóstico de presunción. La paciente fue intervenida de urgencia mediante una craniectomía suboccipital y acceso microquirúrgico. Se aspiró un contenido purulento de una cavidad quística alargada que se extendía desde el bulbo a la unión bulbo medular. La evolución fue muy favorable y la enferma fue dada de alta con un pequeño déficit del nervio glosofaríngeo derecho que está recuperando paulatinamente. Se revisa la bibliografía y se discuten las distintas opciones terapéuticas.

PALABRAS CLAVE: Abscesos cerebrales. Abscesos de tronco cerebral. Infecciones cerebrales. Absceso bulbar.

* Brain stem abcess. Case report

Summary

A case of solitary brain stem abscess in a 61-year old woman is presented. The clinical picture and the magnetic resonance imaging allowed the presumptive diagnosis to be made. The abscess was located in the medullar pars of the brain stem and was aspirated using a infratentorial approach. The patient was discharged with only a mild glosofaringeal nerve deficit as a residual sign. Early accurate diagnosis and appropriate surgical management are especially important for successful treatment of this potentially fatal condition.

The literature is reviewed, and the role of microsurgical approach, stereotaxy or medical treatment is discussed.

KEY-WORDS: Brain Abscess. Brain stem abscess. Brain infections. Medulla Abscess.

* Cistoventriculostomía estereotáxica en paciente con malformación quística de fosa posterior e hidrocefalia

A. Bárcena Orbe; J.M. Cañizal García; C. Mestre Moreiro; B. Rivero Martín y C. Rodríguez Arias

Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario del Aire. Madrid

Resumen

A una paciente neonata, con múltiples malformaciones intracraneales y sistémicas, se le resecó un meningocele occipital y se le practicó una derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia secundaría, permaneciendo asintomática durante varios años. Una RM cerebral, practicada a raíz de una malfunción del sistema derivativo, mostró un quiste medial en la fosa posterior. Dado que, después de la reparación de la válvula, se estableció un cuadro progresivo de cefalea, trastornos críticos visuales y ataxia, en ausencia de hidrocefalia, se optó por realizar una cistoventriculostomía estereotáxica. Las manifestaciones neurológicas desaparecieron casi inmediatamente después del procedimiento.

Se discute: 1) la importancia relativa de hacer un diagnóstico diferencial en las malformaciones quísticas de la fosa posterior; 2) los mecanismos implicados en la clínica neurológica de la paciente antes de practicarse el último procedimiento; y 3) las opciones terapéuticas en los quistes de fosa posterior asociados a hidrocefalia.

PALABRAS CLAVE: Malformaciones de fosa posterior. Complejo de Dandy-Walker. Cistoventriculostomía. Hidrocefalia.

* Stereotactic cystoventriculostomy in a patient with a cystic posterior fossa malformation and secondary hydrocephalus

Summary

A female patient, presenting at birth with both intracranial and systemic abnormalities, underwent excision of an occipital meningocele and shunting for secondary hydrocephalus, remaining asymptomatic for several years. At the time of surgical revision of the shunt because of distal malfunction, a MRI study was performed, showing the presence of a midline posterior fossa cyst. As the shunt repair was followed by headache, critical visual disturbances and progressive ataxia, with no significant changes on MRI, a stereotactic ventriculo-cystostomy was performed. Symptoms and signs cleared at the completion of the procedure.

The relative importance of making an appropiate differential diagnosis of cyst-like posterior fossa malformations, the mechanism involved in the neurological dysfunction shown by the patient before undergoing the last procedure, and the therapeutic options for treating the posterior fossa cysts associated with hydrocephalus are discused.

KEY-WORDS: Posterior fossa malformations. DandyWalker complex. Ventriculocistostomy. Hydrocephalus.

* Manifestaciones poco frecuentes de la hidrocefalia. A propósito de un caso

J.V. Martínez Quiñones*; M.J. de la Torre Gutiérrez* y P. Serrano Martín**.

*Neurocirujano. **Oftalmólogo. Hospital Gómez Ulla. Madrid

Resumen

La aparición de trastornos campimétricos sin papiledema como manifestación precoz de un cuadro de hidrocefalia es poco frecuente. Presentamos el caso de un varón de 31 años que acudió a nuestra consulta por visión borrosa de dos meses de evolución.

PALABRAS CLAVE: Hidrocefalia. Campimetría. III ventrículo. Quiesma óptico.

* Unusual findings in hydrocephalus. Case report

Summary

Visual field defects without papilledema as an early manifestation of hydrocephalus is unusual. We describe the case of a 31 year old patient who presented with a two months history of blurring of vision.

KEY-WORDS: Hydrocephalus, Campimetry, Third ventricle (III ventricle), Optic chiasm.

Volver a la página principal. ( Return to homepage ).