MENINGIOMAS DEL ALA ESFENOIDAL.

ESTUDIO DE 90 CASOS

R.D. Lobato; R. Alday; P.A. Gómez; J. Ayerbe; G. Sánchez Aniceto; A. Ramos; P. González; B. Rivero y C. Rodríguez.

Servicios de Neurocirugía y Cirugía Maxilofacial y Sección de Neurorradiología Hospital Universitario «12 de Octubre». Universidad Complutense. Madrid.

Neurocirugía, Vol.10 N.1, pp. 13-26; Febrero, 1999

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

RESUMEN

Se analizan la presentación clínica y radiológica, los procedimientos quirúrgicos empleados, los resultados y la evolución a largo plazo en 90 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal entre 1976 y 1997, periodo durante el cual se incorporaron cambios en los métodos de diagnóstico por imagen y la técnica quirúrgica.

La edad media de presentación fue de 50.3 años y un 62.2% de los pacientes eran mujeres. La duración media de los síntomas fue de 3.1 años. Se lograron resecciones completas en 61 casos (extirpaciones grados de Simpson I-II) en la primera intervención. La mortalidad perioperatoria fue del 4.4%. El tiempo medio de seguimiento fue de 8.3 años. Veinticinco pacientes mostraron, bien recurrencia de un tumor supuestamente extirpado de manera radical, o bien crecimiento adicional de un tumor extirpado subtotalmente, pero sólo 12 fueron reoperados, en tanto que otros con un crecimiento tumoral lento están siendo observados. Dos pacientes fallecieron a raiz de la reintervención y 4 más por progresividad de tumores en masa. Otros 9 pacientes (con o sin recurrencia) murieron por causas no relacionadas durante el periodo de observación.

Se comentan las posibilidades de resección radical en función de la edad del paciente y la presentación anatomoclínica, el valor de la TAC y la RM en el seguimiento y detección de la recurrencia y la utilidad de las nuevas técnicas de abordaje a la base craneal y de la radioterapia convencional o estereotáxica en el control de estos tumores.

PALABRAS CLAVE: Meningioma. Edema cerebral. Tomografía computerizada. Resonancia magnética.

Sphenoid Wing Meningiomas. Analysis of 90 cases

ABSTRACT

The authors analyze the clinicoradiological presentation, the surgical results and the postoperative courses in 90 patients operated for sphenoid ridge meningioma between 1976 and 1997.

The mean age of the patients was 50.3 years and 62.2% of the patients were females. Average duration of symptoms was 3.1 years. Complete tumor removal (Simpsom grades I and II) was achieved in 61 cases at initial operation. Perioperative mortality was 4.4%. The mean follow-up period was 8.3 years. Twenty five patients showed either recurrence or progressive tumor grow but only 12 underwent reoperation. Two patients died following reoperation and 4 more because of tumor progression. Nine more patients (with or without recurrence) died from unrelated causes during the follow-up. Most of non reoperated patients with recurrent or residual tumor show slow tumor progression and are under observation.

The possibilities for radical resection at initial operation, the value of computerized tomography and magnetic resonance for the follow-up, and the usefulness of new surgical approaches to the skull base and postoperative radiotherapy, either conventional or stereotatic, in tumor control are commented.

KEY WORDS: Meningioma. Brain edema. Computerized tomography. Magnetic resonance.

Introducción.

A pesar de relacionarse con una estructura anatómica única los meningiomas del ala esfenoidal plantean diferentes problemas técnicos según que su implantación tenga lugar en la porción medial o clinoidal del ala (ala parva), o bien asienten en los segmentos más laterales (ala magna). La dificultad y el pronóstico quirúrgicos varían además dependiendo de que evoquen o no reacción hiperostosante en el ala (infiltración tumoral) y de que invadan o no estructuras vecinas como el seno cavernoso, la órbita o las fosas zigomática, infratemporal y pterigomaxilar. Si bien algunos autores han enfatizado las marcadas diferencias en la técnica quirúrgica y el pronóstico relativos a cada uno de estos subgrupos de meningiomas del ala reportándolos en grupos separados (2,6,11,35,41) , otros los reportan en conjunto al considerar que forman un continuum y que la separación en subgrupos es relativamente artificiosa (5,15,16,33,39) .

La clasificación anatómica más aceptada de estos meningiomas fue propuesta por Cushing y Eisenhardt (10) quienes diferenciaron los clinoidales o del tercio interno, de los mediales o del borde esfenoidal y los pterionales o del tercio externo. Otros autores los ha separado en diferentes subgrupos tras considerar no sólo el lugar de asiento, sino el crecimiento en forma de placa vs el globoide, la existencia o no de afectación ósea (hipersotosis tumoral) y el grado y localización de la invasión en vecindad (5,6,16,30,33,35) . Así Brotchi y Bonnal (6) elaboraron una clasificación anatomoclínica en la que se distinguen cinco subgrupos (ver Población de pacientes) y que nos parece la más útil desde el punto de vista quirúrgico y pronóstico.

Los recientes avances en los métodos de diagnóstico por imagen y la técnica quirúrgica han mejorado el tratamiento de estos tumores, que se diagnostican mejor, tanto inicialmente como a la recurrencia, y que se pueden ahora resecar con mayor eficacia sin incrementar necesariamente el riesgo para el paciente. Sin embargo, los meningiomas del ala, particularmente algunos con crecimiento en masa y localización medial, siguen representando un problema formidable para el neurocirujano, que a veces recurre a la radioterapia convencional, o la radiocirugía para completar el control de tumores extirpados subtotalmente o recurrentes (4,13,14,17,22,31,34,38,42) .

En el presente trabajo analizamos nuestra experiencia con 90 casos de meningioma esfenoidal intervenidos durante los últimos 21 años, periodo durante el cual se incorporaron nuevos recursos diagnósticos (TAC y RM) y quirúrgicos (aspiración ultrasónica, abordajes a la base craneal, técnicas reconstructivas y otros) que modificaron el enfoque y la efectividad terapéutica.

Población de pacientes.

Se revisaron las historias clínicas de 90 pacientes operados consecutivamente de meningioma del ala esfenoidal entre 1976 y 1997 en nuestro Servicio. Estos 90 meningiomas representan el 17% de todos los meningiomas intracraneales recogidos durante el mismo periodo. Todos los pacientes, excepto 8 tratados en los primeros años, fueron estudiados con TAC, o más recientemente con RM. La indicación de angiografía cerebral, rutinaria en los primeros años, ha disminuido tras la introducción de la RM, que en muchos casos aporta información suficiente sobre las relaciones vasculares del tumor (18) , si bien se sigue practicando para determinar el estado de la circulación cruzada y practicar test de oclusión carotídea, o embolización preoperatoria.

Fig. 1.- Edad a la presentación clínica en 90 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal.

Fig. 2.- Síntomas de presentación en 90 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal.

Se ha utilizado la clasificación anatómica de los meningiomas del ala propuesta por Brotchi y Bonna (l6) que distingue los siguientes tipos de meningioma: Los llamados clinoidales o esfenocavernosos (grupo A), que asientan en la clinoides, el ala menor o la pared del seno cavernoso y están en contacto con la carótida y el óptico; los meningiomas en placa (grupo B), que invaden el ala evocando reacción hiperostótica y cuya placa meningiomatosa afecta a la dura que cubre el ala y a veces al seno cavernoso, teniendo tendencia a invadir la órbita, la fosa temporal y pterigomaxilar así como los senos óseos paranasales; los llamados en masa (grupo C) que combinan componentes de los grupos A y B y que a veces traspasan la línea media del clivus; los meningiomas del borde medial del ala que tienden a crecer en forma globoide hacia el interior intracraneal con una zona de implantación generalmente pequeña y ausencia de invasión de estructuras basales (grupo D); y finalmente los meningiomas pterionales globales asentados en el tercio externo de ala (grupo E).

Fig. 3.- Edema cerebral acompañante en 82 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal estudiados inicialmente con TAC o resonancia magnética.

Fig. 4.- Tamaño tumoral (diámetro máximo) en 90 pacientes operados de meningioma del ala esfenoidal.

La mayoría de los pacientes fueron intervenidos con técnicas microquirúrgicas que se usaron rutinariamente a partir de 1977, incorporando después el uso de motores de baja o alta revolución para el fresado óseo, aspirador ultrasónico y otros recursos técnicos. En un caso se empleó el láser. Se tendió a realizar extirpaciones radicales del hueso y dura afectos y de las extensiones tumorales intradurales a nivel parasellar o clival, así como las que interesaban a la órbita y fosa infratemporal, pero se respetaron los límites del seno cavernoso en la mayoría de los casos en los que esta estructura estaba invadida, si bien en algunos pacientes se extirpó tumor de la pared lateral y superior e incluso del interior del seno cavernoso o el cavum de Meckel. En los últimos años se han introducido técnicas de exposición de la base craneal (craneotomías frontotemporales orbitozigomáticas) y otras reconstructivas en colaboración con el Servicio de Cirugía Maxilofacial (Figs. 9 y 11).

El grado de extirpación tumoral se clasificó según el método de Simpson (37) utilizando la descripción del cirujano y los datos de la TAC o RM contrastadas. En algunos pacientes que fueron estudiados con RM poco después de la primera intervención el grado Simpson se incrementó tras demostrarse que la impresión del cirujano no era correcta al evidenciarse restos tumorales (más frecuentemente en el seno cavernoso) que tampoco habían sido objetivados en el estudio neurorradiológico inicial.

Tres pacientes con extirpaciones incompletas o recidivas masivas recibieron radioterapia convencional postoperatoria. Los pacientes fueron revisados periódicamente practicándose exámenes con TAC, o más recientemente RM contrastadas.

Resultados.

Presentación clinicorradiológica

56 (62.2%) pacientes eran mujeres y 34 (37.8%) hombres. La distribución por edades se refleja en la Figura 1 (edad media 50.3 años). 71% de los pacientes tenían más de 40 años en el momento del diagnóstico. Una paciente de edad avanzada tenía meningiomas en otras localizaciones de los que fue intervenida a lo largo de varios años. Dos mujeres jóvenes estaban afectas de Neurofibromatosis tipo II y tenían otros tumores intracraneales y espinales de los que fueron también intervenidas en múltiples ocasiones. Otra paciente tenía un glioma maligno temporal coexistente con el meningioma del ala esfenoidal.

La duración de los síntomas osciló de 2 meses a más de 20 años con una media de 3.1 años. Los síntomas mayores de presentación se reflejan en la Figura 2. Los meningiomas del grupo A se presentaron preferentemente con pérdida ipsilateral de visión y los del grupo E característicamente producían abultamiento del hueso temporal y dolor local. Aunque las crisis fueron más frecuentes en los pacientes de los grupos B-E que en los del grupo A, tanto el exoftalmos como la hipertensión intracraneal, la cefalea y las crisis se vieron con cualquiera de los tipos de tumor.

La presencia de edema cerebral acompañante clasificado en cuatro grupos de intensidad se refleja en la Figura 3. La incidencia de grados significativos de edema (edema moderado o masivo) en los diferentes grupos fue como sigue: 18% en el grupo A, 27% en el grupo B, 50% en el C, 66% en el D y 73% en el E. Tres meningiomas tenían un componente quístico.

El tamaño tumoral se refleja en la Figura 4. Más de la mitad de los pacientes tenían tumores de diámetro máximo superior a 5 cm.

La angiografía cerebral mostró los desplazamientos y estrechamiento característicos de la carótida y sus ramas, pero nunca observamos inicialmente cierre completo de estos vasos (Figs. 5-7). La TAC fue muy útil para determinar la extensión de la hiperostosis, (Figs. 8-9) y la RM para determinar la relación del tumor con las arterias cerebrales y la verdadera extensión tumoral (Figs. 6, 7 y 11).

Fig. 5 A.- Angiografía que demuestra el desplazamiento de la carótida interna y sus ramas, así como la vascularización tumoral característicos en uno de los primeros pacientes de nuestra serie con meningioma del tercio interno del ala.

Fig. 5 B.- TAC en el mismo paciente que muestra el crecimiento del meningioma cuyo asiento primario era el ala menor esfenoidal (imágenes superiores); las imágenes inferiores corresponden al control postoperatorio.

La extirpación del tumor referida a grados Simpson (37) fue como sigue: en 21 casos se consideró grado I y en otros 40 pacientes la extirpación también se estimó completa, pero sólo se coaguló la zona de implantación dural no resecándose ésta por situarse en la pared del seno cavernoso, o a nivel laterosellar (grado Simpsom II). La totalidad de los grados de extirpación Simpsom III (17 casos) y IV (12 casos) correspondieron por este orden a meningiomas de los grupos C, B y A. En todos los meningiomas del grupo D y todos menos una del grupo E se consiguió extirpación radical.

Un 84% de los tumores se clasificaron anatomopatológicamente como meningiomas convencionales, un 12% como atípicos y un 4% como malignos (1 papilar incluido).

Fig. 6 A.- Meningioma del tercio interno estudiado con RM que muestra imágenes de calcificación en su interior y la relación del parénquima tumoral con la carótida y sus ramas (flechas señalando signo de vacío). Esta paciente se operó sin estudio angiográfico convencional, preservándose las arterias cerebrales mayores que tenían un calibre normal (como sugería la RM) y sus ramas perforantes. Imagen inferior derecha: control TAC postoperatorio.

Fig. 6 B.- Meningioma del tercio interno en otro paciente en el que la RM también predijo adecuadamente el marcado estrechamiento de la carótida y los segmentos M1 y A1 observado durante la cirugía; en la RM el signo de vacío de estos vasos era casi imperceptible (flechas), a pesar de lo cual fue posible liberarlos.

Evolución y complicaciones postoperatorias

La mortalidad perioperatoria fue del 4.4%. Dos pacientes fallecieron durante el postoperatorio precoz por embolismo pulmonar y dos más con meningiomas del grupo A operados en la era premicroquirúrgica fallecieron en el inmediato postoperatorio como consecuencia de infarto hemisférico secundario a oclusión carotídea intraoperatoria.

Las complicaciones postoperatorias fueron: hematoma intraparenquimatoso (3 casos), hidrocefalia (2 casos), embolismo pulmonar (4 casos), fístula de LCR (1 caso) e infección de la herida (3 casos). Algunos pacientes con meningiomas de los grupos C, B y A desarrollaron morbilidad relevante (déficits por afectación de pares oculomotores y V a nivel de la hendidura esfenoidal, el seno cavernoso o la incisura) que en la mayor parte fue poco frecuente y de duración limitada.

Tiempo de seguimiento y recidivas o crecimiento ulterior del tumor extirpado subtotalmente

El tiempo medio de seguimiento en los supervivientes fue de 8.3 años. Seis pacientes se perdieron tardíamente en el seguimiento clínico o radiológico.

2 (9.5%) de los 21 pacientes con extirpación grado Simpsom I desarrollaron recidiva más de cinco años después de la intervención; de ellos uno fue reoperado y el otro está siendo observado mostrando un crecimiento lento del tumor.

6 (15%) de los 40 pacientes con grados de resección inicial Simpsom II mostraron recidiva local a intervalos variables, pero casi siempre superiores a 3 años tras la intervención inicial; 4 de ellos fueron reoperados lográndose una extirpación Simpsom III, con una muerte postoperatoria por daño carotídeo. Los otros dos están bajo observación y presentan crecimiento lento del tumor.

17 (58.6%) de los 29 pacientes con extirpaciones Simpsom III y IV mostraron progresión tumoral y de ellos 7 han sido reintervenidos; uno de éstos falleció tras la reintervención por ictus isquémico y 4 más por progresión de tumores en masa, que finalmente no fueron reoperados. El resto de los pacientes se sometieron a observación, bien por presentar lento crecimiento tumoral (Fig. 10), o por ser de edad muy avanzada. Tres recibieron radioterapia convencional.

Tres pacientes fallecieron tardíamente tras reoperaciones múltiples por meningiomas de otras localizaciones (1 caso de meningiomas múltiples), meningiomas y otros tumores del CNS (una de las pacientes con Neurofibromatosis tipo II), o glioma maligno coexistente (1 caso). Seis pacientes murieron por enfermedad intercurrente a intervalos variables tras la intervención.

Discusión.

Considerados en conjunto los meningiomas del ala esfenoidal representan entre el 12% y el 24% de todos los meningiomas intracraneales en diferentes series (8,10,16,20,21,26) , siendo la proporción media del 14%, cifra próxima a la registrada en nuestro Servicio. Al igual que otros meningiomas se dan más frecuentemente en mujeres, y la edad media de presentación se sitúa alrededor de los 50 años, como ocurrió también en nuestra serie.

En algunas publicaciones, como la presente, los meningiomas del ala se han considerado en conjunto (5,15,16,24,33,39) , mientras que en otras se han reportado por separado, contemplándose los clinoidales o del tercio interno por un lado, y los del borde esfenoidal medio y externo por otro (2,6,11,41) . Además, mientras que a veces se reportan formas puras, dígase por ejemplo los meningiomas del tercio interno, en otras ocasiones se describen éstos junto con los de órbita, el seno cavernoso, el tubérculo sellar o los parasellares (29,30,36) . Nosotros hemos apartado deliberadamente de esta revisión algunos meningiomas del tubérculo que también asentaban en la clinoides anterior, así como los meningiomas del seno cavernoso.

La existencia de la diferentes clasificaciones anatomoclínicas de estos tumores revela que sólo algunos encajan exactamente en uno u otro de los subgrupos descritos, en tanto que otros muchos participan de las características propias de dos o más subgrupos, y ello no sólo en lo que se refiere a la disposición anatómica del tumor, sino también, y coherentemente, a la presentación clínica que se hace con síndromes así mismo mixtos y polimorfos. Es sabido, por ejemplo, que si bien un meningioma clinoidal puro tiende a manifestarse preferentemente por pérdida de agudeza visual, este tipo de presentación puede darse también con un meningioma en masa del tercio medio antes de que ocurra exoftalmos u otros síntomas.

Por otra parte, el acto quirúrgico, o más recientemente la RM, permiten comprobar que un meningioma supuestamente alar globoide puede invadir el seno cavernoso, la región sellar, el canal óptico, la hendidura esfenoidal o la órbita. Por todo ello, y huyendo del esquematismo, Stern (39) prefiere hablar de un continuum y de casos transicionales en la presentación de estos tumores, propuesta que puede ser fácilmente comprendida por cualquier neurocirujano con experiencia en el tratamiento de estos meningiomas. En la conclusión de su trabajo Stern afirma «...benign meningeal neoplasias in the cranio-orbital junctional area present as an anatomical continuum or spectrum... Such a concept will enable the clinician to recognize the potential areas from which and into which tumor may grow... In the past convenient excision of artifical segments of the spectrum has permitted the description of various syndromes... However, these syndromes may be misleading when accepted as correlating closely with anatomical boundaries of tumor involvement. Depending upon the direction one moves along the continuum another sign, symptom or constellation of symptoms may be encountered to a greater or lesser degree».

Desde el punto de vista clínico, y si bien es claro que el compromiso visual o de pares oculomotores es más probable con los meningiomas del tercio interno que con los pterionales, que más usualmente producen dolor y abultamiento locales, también resulta indudable, como ocurrió en nuestra serie, que la presentación de estos meningiomas es clínicamente polimorfa y que ni las crisis, ni la hipertensión intracraneal son privativas de ninguno de los subgrupos tumorales, como no lo son tampoco el compromiso visual, el exoftalmos, o el déficit de pares oculomotores (6,10,16,26,39) .

Desde el punto de vista diagnóstico la RM contrastada debe ser el primer estudio a practicar en un paciente con meningioma del ala esfenoidal ya que muestra no sólo la masa tumoral, sino la extensión de la afectación dural y la relación y posible invasión de estructuras vecinas. En nuestros enfermos la RM predijo aceptablemente el calibre de la carótida y sus ramas encontrados durante la cirugía, pero no el grado de dificultad en la liberación de dichos vasos, o la necesidad de dejar restos tumorales adheridos a su pared, (ver Figuras 6, 7 y 11). Por ello, la clasificación del grado de compromiso de la pared arterial propuesto por Hirsch y cols. (18) para los meningiomas intracavernosos, aunque puede ser usado con los meningiomas del ala, no parece aplicable para predecir el grado de compromiso parietal de la carótida supraclinoidal y sus ramas mayores.

Fig. 7.- Ejemplo de meningioma del tercio interno en paciente de edad muy avanzada que se acompañaba de edema cerebral intenso. Véase el signo de vacío de la carótida y sus ramas que aparecen moderadamente disminuidas de calibre (en comparación con los casos de la Fig. 6). Durante la cirugía a pesar de liberar la carótida sin especial dificultad fue necesario dejar restos tumorales de consistencia dura adheridos a perforantes de la M1 y A1 que pueden ser apreciados en una TAC practicada en el inmediato postoperatorio. (Parte inferior).

Fig. 8.- Ejemplo de meningioma en masa del ala estudiado con TAC que fue extirpado radicalmente.

La RM con supresión grasa es excelente para evaluar la existencia de invasión orbitaria y la TAC con ventana ósea es muy útil para determinar el grado de afectación ósea. Hay que hacer notar, sin embargo, que aún con estas técnicas no siempre es posible determinar la verdadera zona de implantación de estos tumores. La angiografía cerebral puede ser necesaria para determinar el grado de compromiso carotideo, el estado de la circulación cruzada (test de oclusión de 20 minutos) y sobre todo para practicar embolización preoperatoria en tumores extensos con nutrición generosa a partir de la carótida externa y ramas de la carótida interna y la oftálmica (6,40) .

El uso de la TAC y la RM en el seguimiento postoperatorio de estos pacientes ha disminuido el tiempo necesario para detectar recidiva cuando se compara con el que se requería en la era angiográfica (3) , y así en un estudio los intervalos para detectar recidiva fueron de 2, 9 vs 5, 7 años, respectivamente (8) . Esta misma facilidad permite comprobar fehacientemente lo que ya se sabía antes de la llegada de la TAC, y es que muchos de estos tumores crecen con lentitud, permitiendo adoptar actitudes conservadoras con o sin radioterapia coadyuvante.

La TAC o la RM permiten también estimar el grado de edema cerebral acompañante que puede dificultar la exposición del tumor. El edema fue responsable de la presentación por hipertensión intracraneal en algunos de nuestros pacientes en los que el tumor no tenía suficiente tamaño para justificarlo. En nuestra serie el edema cerebral, que fue importante en el 54% de los casos, se asoció con cualquiera de los subtipos tumorales, pero fue menos frecuente e intenso con los meningiomas del tercio interno (subgrupo A). En un estudio previo comprobamos que los meningiomas del ala están entre los de riesgo moderado a alto para desarrollar edema cerebral acompañante (23) . Aunque los factores desencadenantes de edema cerebral en los pacientes con meningioma está por desvelar, parece que el edema tiende a ser más extenso en los meningiomas que son nutridos además por arterias leptomeningeas, y es sabido que los meningiomas del ala reciben frecuentemente nutrición por ramas de arterias cerebrales (19) . También la compresión de venas cerebrales a nivel de su desembocadura en el seno esfenoparietal ha sido implicada por otros autores en el desarrollo de edema cerebral en los pacientes con meningiomas del ala (23) . En cualquier caso la presencia y el grado de edema cerebral acompañante no se correlacionó significativamente en nuestra serie con factores como el sexo o la edad de los pacientes, el tamaño tumoral, o el tipo histológico del tumor.

El primer punto a considerar en relación con el tratamiento de los meningiomas de ala es la indicación de operabilidad y la radicalidad de la intervención, ya que esta última no debe hacerse a costa de riesgo de mortalidad o morbilidad seria en pacientes con tumores de lento crecimiento y en un momento histórico en el que la posibilidad de tratamiento complementario radioterápico puede permitir un efectivo control del tumor sin riesgo significativo relacionado (6,16,33,35) . Watts (43) afirmó que «quince años de déficit visual progresivo y oftalmoparesia pueden ser mucho mejor para el paciente, que quince años de ceguera y oftalmoplegia sin recurrencia después de un procedimiento radical». Por otra parte, en algunos casos la extirpación radical es prácticamente imposible y en nuestra opinión y la de otros autores (6,12,16,26,31 ) aún cuando sea técnicamente realizable, no debe ser perseguida en pacientes con extensión tumoral intracavernosa de edad avanzada, sin déficit de pares oculomotores, o con deficiente circulación cruzada que permite prever accidente isquémico grave en caso de lesión carotídea.

Lo mismo ocurre cuando el tumor infiltra o se adhiere a la adventicia de arterias cerebrales mayores, o engloba firmemente arterias perforantes, como ocurrió en cuatro de nuestros enfermos (6,16,26,31,33) . Sin embargo, y aunque en ciertas situaciones clínicas una resección parcial puede ser lo más deseable, es claro que el propósito del cirujano debe ser en principio la extirpación radical si se tiene en cuenta la alta tasa de progresión tumoral tras extirpaciones grado Simpsom II y III (24) . Por ello, y apoyados en abordajes basales que permiten una mejor exposición de la totalidad del tumor, algunos autores preconizan la radicalidad recurriendo si es preciso a la anastomosis vascular intra-extracraneal, o el injerto de safena cuando se sacrifica la carótida intracavernosa (2,36) .

Una craneotomía frontotemporal convencional o ampliada, o un colgajo óseo craniorbitario (2) es suficiente para resecar la mayor parte de los tumores globales del tercio medio-interno, ya que permite resecar el ala y abrir el canal óptico si se considera necesario. En tumores grandes con marcada afectación ósea e invasión en vecindad es preferible practicar de entrada una craneotomía frontoorbitozigomática (25,32) , o una craneotomía frontotemporal orbitozigomática con abordaje infratemporal o incluso translocación facial combinada (Figura 11) seguida de resección del ala con apertura de la fisura orbitaria y resección de la base temporal hasta sobrepasar si es necesario los límites de los agujeros redondo y oval (27) . En ocasiones es conveniente resecar pequeñas porciones del lóbulo temporal para disminuir la retracción cerebral durante la intervención antes de abrir la fisura silviana.

Los meningiomas del tercio medio con frecuencia se extienden por el canal óptico, la región parasellar y la pared del seno cavernoso. Aunque en la primera etapa de nuestra serie se intentó de entrada identificar el óptico y la carótida en algunos casos, creemos que esta táctica debe ser abandonada. La descompresión interna tumoral con ayuda de aspirador ultrasónico, seguida de devascularización a lo largo del borde esfenoidal combinada con disección progresiva y centripeta de la cerebral media a través del comúnmente conservado espacio aracnoideo conducen a los segmentos más proximales de la carótida ipsilateral, el óptico y el tallo hipofisario, estructuras estas últimas que están siempre separadas por tejido aracnoideo. El óptico debe ser cuidadosamente manejado disecándolo desde el quiasma al canal ya que el pronóstico visual, malo de por sí, es aún peor si se moviliza en exceso, o se devasculariza. Como se ha dicho, en algún caso puede ser conveniente dejar pequeñas porciones de tumor adheridas a troncos vasculares o arterias perforantes, (Figura 7). Fohanno y Bitar (16) insisten en este aspecto al haber observado trombosis arterial retardada después de liberaciones agresivas de arterias que se demostraron permeables en el inmediato postoperatorio.

En los meningiomas tipo B y C se debe extirpar la pared lateral y el techo orbitarios teniendo cuidado de preservar la periórbita. En uno de nuestros pacientes tuvimos que practicar exenteración orbitaria. Al igual que en la experiencia de Brotchi y Bonnal (6) , los tumores de tipo D resultaron los más fáciles de resecar, al presentar una zona de implantación limitada en el ala que no muestra reacción hiperostótica.

La resección de hueso, que está afecto en el 90% de los casos con reacción hiperostosante, es habitualmente menos extensa en los meningiomas del tercio lateral o pterionales (Grupo E), (Figura 9) que junto con los del grupo D tienen un pronóstico más favorable y un riesgo mucho más bajo de recidiva cuando se resecan las extensiones orbitarias, infrantemporales o pterigomaxilares que ocurren en un 25-30% de los casos (26) . La reconstrucción de la pared orbitaria se hace con tabla interna obtenida del colgajo óseo frontotemporal (Figura 9).

Fig. 9.- Parte superior: Ejemplo de meningioma en placa hiperostosante que afecta globalmente al ala como demuestra la TAC axial y coronal y que produce exoftalmos marcado. La extensión tumoral a la órbita y a la fosa temporal e infratemporal son claramente apreciables. La imagen de la derecha corresponde a un control postoperatorio que muestra la reconstrucción de la pared orbitaria con tabla interna del colgajo óseo frontal. Parte inferior: Ejemplo de meningioma en placa que afecta al tercio externo y medio del ala produciendo discreto exoftalmos. La placa meningiomatosa intracraneal y las extensiones orbitarias y a fosa temporal se demuestran tanto con TAC como con RM contrastadas. La imagen de la derecha corresponde a un control TAC postoperatorio apreciándose la reconstrucción de la pared lateral orbitaria.

Cuando se consideran los meningiomas del tercio interno, la mortalidad postoperatoria en series clásicas alcanza hasta el 42% (11,15,33) , si bien ha disminuido en algunas series recientes hasta el 5%, y ello a pesar de realizarse intervenciones más radicales (2,36) . La mortalidad con los meningiomas en placa y del tercio externo es mucho menor, o incluso nula en algunas series (6,16,26) .

Es difícil estimar la proporción de extirpaciones radicales vs subtotales en este grupo de meningiomas, que pueden variar según el subgrupo que se considere y la época histórica en la que fueron intervenidos los pacientes. En lo que respecta a los meningiomas de los grupos A, B y C, Brotchi y Bonnal (6) dan cifras de extirpación incompleta del 68%, 55% y 100% respectivamente, en tanto que la resección fue completa en todos los casos de meningiomas de los grupos D y E. Pompili y cols. (35) reportan cifras de extirpación incompleta del 9% para los meningiomas del tercio medio-externo y del 53% para los del tercio interno. Si se consideran los meningiomas del tercio interno o clinoidales publicados en diferentes series se registran resecciones incompletas entre el 12% y el 100% de los casos. Nuestros resultados globales se comparan favorablemente con la mayoría de los reportados hasta la actualidad, tanto en términos de mortalidad perioperatoria, como de supervivencias libres de recurrencia. De hecho los accidentes isquémicos por daño carotídeo que ocurrieron en cuatro de nuestros pacientes hubieran probablemente sido evitados en la actualidad.

Al considerar la recurrencia de estos tumores se debe también diferenciar la verdadera recidiva del crecimiento progresivo de un tumor extirpado subtotalmente, pero esta distinción resulta difícil de establecer en muchos casos, si bien en la actualidad la RM contrastada es de gran ayuda para este propósito. Mirimanoff y cols. (28) , que logran sólo un 28% de resecciones completas en los meningiomas del ala, reportaron tasas de recurrencia o progresión tumoral del 34% y 54% a los 5 y 10 años respectivamente, y no se debe olvidar que la reoperación casi siempre conlleva un riesgo y una dificultad mayores que la cirugía inicial. En la serie de Chan y Thompsom (8) , y para un tiempo medio de seguimiento de 9 años no se observaron recidivas con grados de extirpación Simpsom I, ocurriendo en el 21% de los casos con Simpsom II y en el 40% de los casos en los que se logró una extirpación con Simpsom III.

Fig. 10.- Paciente con recurrencia tumoral (imagen derecha) en pared de seno cavernoso y región del cavum de Meckel que no experimenta crecimiento adicional significativo después de tres años de ser detectada.

Existen discordancias entre diversos autores en cuanto a la utilidad de la radioterapia convencional en el control tumoral en pacientes con resecciones subtotales de meningiomas o recurrencias en todas las localizaciones. Si bien algunos grupos no observaron cambios significativos en los periodos libre de recurrencia tras aplicar radioterapia convencional en pacientes con meningiomas benignos extirpados subtotalmente (8,37) , publicaciones más recientes demuestran una clara utilidad del tratamiento radioterápico (4,7,14,17,34,44) . Wara y cols. (44) observaron tasas de recidiva del 74% vs 29% sin y con radioterapia (5.000-5.500 rads) respectivamente en pacientes con extirpaciones subtotales de meningioma. Este mismo grupo de autores de la Universidad de California registró además un incremento del 77% al 98% en los porcentajes de pacientes con supervivencias libres de progresión tumoral a cinco años tras extirpación subtotal de meningiomas al haber mejorado en los últimos años la planificación radioterápica. Este porcentaje superior al 90% de control tumoral es similar al observado por ellos tras la extirpación radical de los meningiomas; como los resultados parecen dosis-dependientes recomiendan 54 Gy para los meningiomas benignos y 60 Gy para los malignos. Estos autores, que sólo registraron un 3.4% de morbilidad relacionada con la radioterapia, la recomiendan como tratamiento coadyuvante para todos los pacientes con extirpación subtotal, particularmente de meningiomas parasellares o con afectación orbitaria, que son aquellos que el cirujano considera más pronos a seguirse de morbilidad postoperatoria. La indicación de radioterapia se hizo tan sólo en tres de nuestros pacientes, por lo cual no podemos ofrecer ninguna conclusión.

Por otra parte, publicaciones recientes en relación con la utilidad de la radiocirugía en el control tumoral de los meningiomas del seno cavernoso y otros meningiomas basales revelan que se pueden obtener excelentes resultados, si bien los tiempos de observación son cortos en la gran mayoría de los enfermos (13,22,38) . Duma y cols. (13) logran detener la progresión en la totalidad de los 34 pacientes tratados observando regresión tumoral hasta en el 56% de los casos sin registrar daño de la carótida ni morbilidad de pares oculomotores.

Valentino y cols. (42) trataron 72 pacientes con extirpación subtotal de meningioma del ala esfenoidal con radioterapia y registraron disminución del tamaño del tumor en 50 casos, estabilización en 18 casos y progresión tan sólo en 4. No observaron tampoco complicaciones relevantes relacionadas con la radiación, por lo que concluyen que la radiocirugía es preferible a la reintervención para las recurrencias de estos tumores, estando también indicada, según ellos, tras una resección subtotal.

A pesar del progreso técnico y teniendo en cuenta el lento crecimiento de muchos de estos tumores, algunos neurocirujanos renuncian aún en la actualidad a perseguir la cura quirúrgica cuando se estima que este objetivo conlleva un riesgo significativo para el paciente, optando por resecciones subtotales repetidas complementadas con radioterapia. Sin embargo, la experiencia progresivamente creciente de los equipos quirúrgicos con la cirugía tumoral y reconstructora de la base craneal ha cambiado las expectativas terapéuticas al poder realizarse ahora resecciones más completas con escasa retracción cerebral, controlando desde el principio la nutrición vascular del tumor y efectuar reconstrucciones cosméticamente satisfactorias cuando es necesario.

Nuestra experiencia confirma que la incorporación de nuevos recursos diagnósticos y técnicas de exposición de la base craneal llevadas a cabo en colaboración con otros especialistas está permitiendo extender la indicación quirúrgica a pacientes de edad más avanzada y practicar resecciones más completas sin riesgo adicional. En nuestra opinión, la radicalidad debe ser el objetivo inicial, excepto en pacientes de edad avanzada y o con riesgo anestésico o sistémico grave. En los meningiomas clinoidales con componente intracavernoso, este último no debe ser resecado en pacientes con buena función oculomotora pudiéndose complementar el tratamiento con radiocirugía. Sin embargo, cuando la masa tumoral es extensa y global afectando a otras áreas además del seno cavernoso en pacientes con disfunción de pares, la radicalidad debe ser el objetivo (Figura 11).

Fig. 11.- Ejemplo de meningioma del ala con invasión de seno cavernoso, órbita y fosas infratemporal y pterigopalatina y seno maxilar (imágenes superiores) que se abordó mediante craneotomía frontotemporal orbitozigomática y translocación facial combinadas lográndose una resección completa. Las imágenes inferiores obtenidas en el postoperatorio inmediato muestra el aspecto del colgajo de recto abdominal implantado en el lecho quirúrgico.

Referencias.

1.-Adegbite, A.B., Khan, M.I., Paine, K.W., Tan, L.K.: The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurosurg 1983; 58: 51-56.

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