ARTRODESIS POR VÍA POSTERIOR EN LAS LUXACIONES
CERVICALES ALTAS EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
S. Pardo; J. Molet; J.M. Fernández Villa; P. Tresserras; B. Oliver; P. Parés y F. Bartumeus.
Servicio de Neurocirugía. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.
Neurocirugía, Vol.9 N.3, pp. 209-219; Septiembre, 1998
ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).
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RESUMEN
La inestabilidad en los segmentos superiores de la columna cervical es un hecho común en pacientes con artritis reumatoide (A.R.) de larga evolución. Presentamos 8 pacientes con historia de A.R. grave e inestabilidad cervical que han sido tratados con artrodesis posterior. En el momento del tratamiento la duración media de la A.R. era de 16.6 años y la de los síntomas 5.7 meses.
En todos los pacientes se evidenció subluxación atlantoaxial reducible, uno de ellos presentaba además impresión basilar.
Las indicaciones quirúrgicas fueron deterioro neurológico progresivo en seis pacientes y subluxación atlantoaxial mayor de 8 mm sin signos de compresión medular en dos pacientes.
En cinco casos se realizó artrodesis atlanto-axial; en uno fijación atlanto-C3 y en dos la unión fue occipitocervical. En un paciente se realizó además una odontoidectomía transoral.
El seguimiento medio tras la cirugía fue de 21.1 meses (mínimo 5 meses y máximo 43 meses).
En todos los pacientes mejoraron las parestesias y el dolor cervical. De los seis pacientes que presentaban síntomas neurológicos en el preoperatorio, cinco (83.3%) mejoraron un grado después de la cirugía según la clasificación de Ranawat et al. En siete casos (87.5%) se produjo asimilación del injerto y en uno se constató la reabsorción de éste.
Entre las complicaciones encontramos dos casos de infección de herida quirúrgica; en un paciente se produjo la rotura de los alambres. La mortalidad quirúrgica fue nula.
PALABRAS CLAVE: Artritis reumatoide. Subluxación atlantoaxial. Fijación columna. Columna cervical. Cirugía transoral.
Posterior arthrodesis of the unstable upper cervical spine
in rheumatoid arthritis
Upper cervical instability is a relatively common problem in patients with long-standing rheumatoid disease. Eight patients with severe rheumatoid arthritis (R.A.) and cervical instability treated with a posterior arthrodesis are presented. At the time of treatment, the mean duration of the R.A. was 16.6 years and the mean duration of symptoms was 5.7 months.
All patients had reducible atlanto-axial subluxation, one of them with penetration of the dens.
Indications for operative therapy included progressive neurological impairment in six patients and mobile atlantoaxial subluxation greater than 8 mm without signs or symptoms of cord compression in two patients.
The surgical treatment was an atlanto-axial arthrodesis in five patients, an atlanto-C3 fusion in one patient and an occipital-cervical arthrodesis in two cases. One patient was in addition submitted to a transoral odontoidectomy.
The average follow-up was 21.1 months (range, five to forty-three months).
Pain and paresthesias were relieved in all patients. Of the six patients with neurologic symptoms, five (83.3%) improved one class level after surgery following the neurological classification of Ranawat et al. Seven (87.5%) of the patients had osseous union, and one had a non-union.
Complications included a superficial wound infection in two cases and a broken wire in one. No patient died postoperatively.
KEY WORDS: Rheumatoid arthritis. Atlantoaxial subluxation. Spinal fusion. Cervical spine. Transoral surgery.
La afectación de la columan cervical tiene una elevada prevalencia en pacientes con artritis reumatoide (A.R.) de larga duración, sobre todo en aquellos casos que se asocian a lesiones graves y mutilantes en articulaciones periféricas (10,22,39) . Entre el 32 y el 80% de los pacientes diagnosticados de A.R. presentan evidencia radiológica de afectación cervical (10,35,38,39) , aunque sólo un bajo porcentaje desarrollan síntomas neurológicos y serán tributarios de tratamiento quirúrgico (35,38,44) .
Los 3 patrones de inestabilidad más frecuentes que podemos encontrar en esta región son: subluxación atlantoaxial anterior, subluxación subaxial, impresión basilar o combinación de los anteriores. Otras lesiones menos frecuentes son subluxación atlantoaxial lateral, posterior o rotacional (2,31,43) .
Generalmente estas alteraciones son tratadas de forma conservadora con ortosis cervicales, pero cuando el tratamiento médico no detiene la progresión radiológica o aparecen signos de mielopatía debe plantearse el tratamiento quirúrgico (10,15,28,39,47) .
Los principales objetivos de la cirugía son conseguir la estabilización de la columna cervical en la posición más cercana a la normalidad, evitar la compresión del cordón medular y con ello mejorar los síntomas neurológicos. En este artículo se analizan los hallazgos clínicos, diagnósticos y terapéuticos así como los resultados de nuestros pacientes con A.R. sometidos a cirugía por inestabilidad de columna cervical en un período de 4 años.
Entre julio de 1993 y julio de 1997 fueron admitidos en el Servicio de Neurocirugía del H. Universitario de la Santa Creu y Sant Pau ocho pacientes diagnosticados de A.R. e intervenidos quirúrgicamente por inestabilidad de la columna cervical (Tabla 1).
El grado de severidad de la enfermedad reumatológica se obtuvo siguiendo la clasificación de la Asociación Americana de Reumatología (AAR) (41) (Tabla 2).
En todos los pacientes se realizó una cuidadosa y detallada exploración neurológica pre y postoperatoriamente. El grado de déficit neurológico fue definido según la clasificación de Ranawat et al. (38) (Tabla 3).
La columna cervical fue estudiada con radiología simple en proyección lateral tanto en flexión como en extensión. El diagnóstico radiológico se completó con RM en siete pacientes y en dos con TC.
Los dos patrones radiológicos de inestabilidad encontrados en nuestros pacientes son: subluxación atlantoaxial anterior e impresión basilar. La subluxación atlantoaxial viene definida por una distancia entre el margen posterior del arco del atlas y la superficie anterior de la odontoides mayor de 4 mm. Para la valoración de la impresión basilar utilizamos la línea de Mc Gregor que se extiende desde el margen posterior del paladar óseo hasta el margen posterior del agujero magno, siendo patológico cuando el límite superior de la odontoides sobrepasa en más de 4.5 mm esta línea (20) .
La presente serie comprende seis mujeres y dos varones con una edad media de 51.7 años. Siete casos fueron sero positivos. Todos los pacientes habían recibido tratamiento con corticoides y la mayoría antipalúdicos, inmunosupresores y sales de oro. La duración media de la A.R. en el momento de la intervención quirúrgica fue de 16.6 a. (4-40a.) y la de la clínica en el momento del tratamiento de 5.7 meses (3-18 meses).
El síntoma más frecuente fue el dolor cervical que estuvo presente en todos los casos. Seis pacientes presentaron síntomas neurológicos, de éstos en un 50% se objetivaron alteraciones sensitivas, en un 83.3% S. piramidal con hiperreflexia y un 50% presentaban déficit motor. Un 25% tenía el signo de Lhermitte positivo.
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Fig. 1.- A-B: Radiología simple funcional preoperatoria.
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Fig. 1.- C: La TC muestra migración de la odontoides dentro de la fosa posterior. D: Radiografía postoperatoria dende se observa la fijación occipitocervical. |
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Según la clasificación funcional de la AAR (Tabla 2) cuatro pacientes (50%) se encontraban en la clase 2 y cuatro (50%) en la 3. Ningún caso estaba incluido en las clases 1 y 4 preoperatoriamente.
Preoperatoriamente dos casos se encontraban en la clase I y seis en la IIIA según la clasificación de Ranawat et al. (Tabla 3).
La radiología simple de columna cervical mostraba una distancia media atlantoaxial en flexión de 11 mm (7-15 mm). En el único caso que presentaba impresión basilar la odontoides sobrepasaba en 8 mm la línea de Mc Gregor. La RM confirmó en todos los casos la subluxación y la existencia de pannus periodontoideo que en el caso 6 ejercía una importante compresión medular.
Las indicaciones de cirugía fueron en seis casos la existencia de déficit neurológico y en dos la presencia de una inestabilidad cervical progresiva con distancia atlantoaxial mayor de 8 mm.
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Fig. 2.- A-B: Radiología simple en flexión y extensión donde se observa la subluxación atlantoaxial anterior.
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Fig. 2.- C: Fijación tipo Brooks entre C1-C2. |
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Se han realizado diez procedimientos quirúrgicos en estos ocho pacientes. En todos los casos se practicó fijación posterior con injerto óseo. En siete pacientes se utilizó hueso autólogo y en uno hueso bovino. Entre los métodos utilizados para la artrodesis posterior se encuentran: 3 fusiones según la técnica de Brooks, 3 según la técnica de Sonntag (en uno de ellos entre C1-C3), y 2 fijaciones occipitocervicales. En el caso 6 se efectuaron dos tiempos quirúrgicos: en primer lugar se practicó un abordaje transoral para odontoidectomía colocando un halo torácico en el postoperatorio, una semana después se realizó fijación occipitocervical. En todos los pacientes se llevó a cabo la inmovilización cervical con collarín tipo Philadelphia en el postoperatorio durante un mínimo de seis semanas.
La duración media del seguimiento postoperatorio es de 21.1 meses (5-43 meses).
Fig. 3.- Caso 4. Fijación tipo Sonntag entre C1-C2.
Ningún caso mejoró desde el punto de vista funcional, seis se mantuvieron estables y dos pacientes (casos 3 y 4) empeoraron, esto es debido a la importante afectación de las articulaciones periféricas sobre todo en extremidades inferiores que requirieron la colocación de múltiples prótesis articulares. El dolor cervical mejoró en todos los casos aunque no desapareció en ninguno. De los seis pacientes con síntomas neurológicos, cinco (83.3%) mejoraron un grado después de la cirugía y uno (16.6%) permaneció estable. La mortalidad operatoria es nula. Ningún paciente presentó déficit neurológico o empeoramiento del previo ni en el postoperatorio inmediato ni en el seguimiento.
La asimilación del injerto se produjo en siete pacientes (87.5%). En el caso 2 se produjo una pseudoartrosis con rotura de los alambres y reabsorción del injerto de hueso bovino a los 3 meses de la cirugía, reinterviniéndose con la misma técnica y consiguiendo la fusión actual con injerto autólogo.
Se produjo infección superficial de la herida en dos pacientes resolviéndose el cuadro con antibioterapia y curas locales. Ningún paciente ha desarrollado en el seguimiento nuevas inestabilidades como impresión basilar o subluxación subaxial.
La A.R. es una poliartritis inflamatoria subaguda o crónica que envuelve en especial a las articulaciones periféricas. La afectación axial, en especial la columna cervical superior, es un hecho común en estos pacientes. Entre el 32 y el 80% de los pacientes diagnosticados de A.R. presentan evidencia radiológica de afectación cervical (10,35,38,39) aunque sólo el 0.7% requieren intervención quirúrgica (38) . Los factores que se relacionan en mayor medida con la severidad de la afectación cervical son la duración de la enfermedad, sexo femenino, tratamiento con corticoides, factor reumatoide positivo, la presencia de nódulos subcutáneos y las lesiones erosivas y mutilantes en articulaciones periféricas (22,28,30) . En nuestra serie la relación V/H fue 5/2. La duración media de la enfermedad fue de 16.6 a. y salvo nuestro caso 2 donde fue de 4 a. en todos los demás el intervalo entre el diagnóstico de la A.R. y la cirugía era como mínimo de 12 a. De los ocho casos siete eran sero positivos. Todos los casos habían recibido en algún momento tratamiento con corticoides y presentaban afectación severa de articulaciones periféricas.
La base patológica de la inestabilidad en la región cervical así como en otras articulaciones es la presencia de proliferación sinovial que provoca laxitud y roturas ligamentosas, destrucción del cartílago articular y del tejido óseo próximo (26,30,34,47) .
Los 3 patrones de inestabilidad que se encuentran más frecuentemente en estos pacientes son: subluxación atlantoaxial anterior, subluxación subaxial e impresión basilar. Otros tipos menos comunes son subluxación atlantoaxial posterior, lateral y rotacional (2,31,43) .
La frecuencia de la subluxación atlantoaxial anterior (SAA) varía entre un 19-40% de los pacientes con A.R. (7,16,30,33,35,44) . En las series quirúrgicas su frecuencia es del 50-70% (8,24,36) . En nuestra serie en todos los casos se encontró este tipo de subluxación. Entre un 4-15% de los casos podemos encontrar una subluxación subaxial (SS) (16,33,35) . En las series quirúrgicas oscila su frecuencia entre el 17-26% (8,24,36) . La impresión basilar (IB) se encuentra en un 14-27% de los casos (7,16,33,44) , siendo su frecuencia en las series quirúrgicas del 15-37% (8,24) . En nuestra serie la incidencia de IB fue del 12.5%. LA IB no se suele producir en solitario y generalmente se asocia a SAA desarrollándose posteriormente (28,33,44) . La SAA se asocia a IB entre un 2-3% de los pacientes con A.R. (16,35) y aproximadamente un 20% de los casos quirúrgicos (36) . En nuestra serie esta asociación se produjo en el caso 1 (12.5%). La frecuencia de subluxación atlantoaxial posterior es del 6.7% (31) .
El síntoma más precoz y frecuente en estos pacientes es el dolor que suele afectar a la región cervical superior con irradiación al vertex y es debido a la compresión del N. occipital mayor (C2) (15,32,34,47) . En nuestra serie todos los pacientes aquejaban un grado más o menos importante de dolor cervical. La aparición de signos piramidales y parestesias indican la instauración de una mielopatía (12,32,39) . Los desórdenes esfinterianos y motores severos que traducen una compresión medular importante no deberían verse en la actualidad. La presencia de IB es la que más frecuentemente se asocia a compresión medular (3,15,23,44) , en estos casos la migración superior de la odontoides puede afectar al troncoencéfalo y aparecer oftalmoplejia internuclear, nistagmus, apnea del sueño y lesión de pares bajos (40) . En nuestra serie el 75% de los pacientes presentaban en la exploración neurológica signos de mielopatía. La aparición de clínica neurológica suele deberse a la compresión directa del hueso o tejido inflamatorio sobre la médula (7,32) ; otras causas podrían ser: isquémicas por compresión de las A. vertebrales o espinales anteriores, e inflamatorias por arteritis de los vasos perforantes medulares. La afectación severa de articulaciones periféricas así como la atrofia muscular que acompaña a la enfermedad de base hacen más difícil la correcta evaluación neurológica en estos pacientes (36,47) .
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Fig. 4.- Caso 6. A-B: Radiología simple funcional preoperatoria.
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Fig. 4.- Caso 6. C-D: La RM muestra la compresión del cordón espinal por parte del pannus periodontoideo.
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Fig. 4.- Caso 6. E: Fijación occipitocervical postodontoidectomía. |
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Fig. 4.- Caso 6. F-G: RM postoperatoria.
Muchos autores han demostrado la poca relación existente entre el grado de subluxación medido por la radiología simple y la sintomatología neurológica que presentan estos pacientes (7,10,23,25,32,39,42,44) . Floyd et al. (16) en su estudio de un grupo de 250 pacientes con A.R. el 36% presentaban SAA, de éstos sólo el 44% presentaban alteraciones neurológicas. En nuestra serie todos presentaban un grado variable de SAA y sólo en 6 (75%) aparecieron síntomas neurológicos. Además en nuestro caso 4 el grado de subluxación fue de 10 mm siendo su clase neurológica preoperatoria IIIA, en cambio el caso 5 con un grado de SAA mayor (11 mm) no presentaba signos de mielopatía. Tampoco la progresión clínica y radiológica es paralela, según Pellici et al. (35) el 81% de sus pacientes progresaron radiológicamente mientras sólo el 36% presentaron deterioro neurológico progresivo. Hay un porcentaje variable de casos en que tanto el grado de subluxación como la clínica neurológica pueden permanecer estables e incluso mejorar espontáneamente (12,46) .
La radiología simple en proyección lateral es la primera y principal prueba diagnóstica a realizar en estos pacientes para el diagnóstico precoz de inestabilidad y el grado de subluxación existente (3,6,10,15,23,26) . El estudio radiológico simple debe hacerse en flexión y extensión para valorar la reducción de la subluxación. La RM proporciona información detallada de las estructuras vertebrales y paraespinales además de la localización, causa y gravedad de la compresión medular (4,7,29,37,42) . La radiología simple en flexión y extensión junto a la RM en posición neutra proporcionan toda la información necesaria para la evaluación preoperatoria de estos pacientes.
Nosotros como la mayoría de los autores creemos que las 3 principales indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico en estos pacientes son: aparición de déficit neurológico progresivo, inestabilidad progresiva con intervalo odontoides-C1 mayor de 8 mm y dolor cervical que no responde a ningún tratamiento médico conservador (8,24,28,34,38,39,47) . En nuestra serie seis pacientes fueron intervenidos por presentar signos de mielopatía y dos al mostrar SAA mayor de 8 mm. En ningún caso la indicación quirúrgica se debió al dolor cervical. Algunos autores opinan que la presencia de inestabilidad sin clínica neurológica no constituye una indicación quirúrgica basando su razonamiento en la posible estabilización de la subluxación (17,26,30,35) . Nosotros pensamos que dado el alto porcentaje de progresión (35) y la baja morbimortalidad del procedimiento quirúrgico, estos pacientes oligosintomáticos deben ser sometidos a artrodesis y evitar la aparición de síntomas neurológicos irreversibles, siempre que el estado general del paciente lo permita.
Los principales objetivos de la cirugía son la estabilización de la columna cervical, mejoría del dolor y descomprimir la médula espinal.
Las técnicas quirúrgicas más habituales en estos pacientes son fusión C1-C2 vía posterior para la SAA, artrodesis occipitocervical para la IB y fusión posterior para la SS. Debido a la osteoporosis de los cuerpos vertebrales la artrodesis vía anterior no da buenos resultados (38) .
Varios son los métodos quirúrgicos descritos para la fusión atlantoaxoidea por vía posterior:
En los casos en que se identifica una compresión anterior importante generalmente por el pannus odontoideo (como nuestro caso 6) está indicada la odontoidectomía vía transoral y fusión occipitocervical posterior (11,12,20,26,32,34) .
En los casos en que se demuestra IB se debe realizar artrodesis occipitocervical (20,45) . Otras indicaciones para esta técnica son la existencia de una destrucción ósea extensa y la subluxación C1-C2 irreductible. En estos pacientes está en entredicho la eficacia de la descompresión posterior con laminectomía del arco posterior de C1 y la parte posterior del foramen magnum, existiendo autores a favor (9,39) y en contra (10,24) . En nuestros dos casos con fusión occipitocervical en el caso 1 se realizó descompresión y en el caso 5 no, siendo los resultados similares.
En los pacientes con A.R. la existencia de una osteopenia importante hace necesario aumentar la superficie de contacto entre el arco posterior de C1 y C2 y el injerto para conseguir su asimilación (15) . Algunos autores utilizan el metilmetacrilato en pacientes mayores y debilitados que no toleran la inmovilización prolongada con el fin de obtener una estabilización inmediata (6,9) .
En las distintas series quirúrgicas la mortalidad operatoria oscila entre el 0-9% (24,27,34,36,38,39,47) , siendo nula en nuestro grupo.
El paso de alambres sublaminares en estos pacientes puede provocar una compresión o lesión medular, habiéndose estimado su frecuencia en el 7% (19) . Esta complicación es más frecuente a nivel de C2. Hay que tener en cuenta esta posibilidad ante un empeoramiento neurológico en el postoperatorio inmediato. Otra complicación que puede surgir en el seguimiento postoperatorio de los pacientes con fijaciones C1-C2 y occipitocervicales es la aparición de una SS secundaria. La frecuencia en el caso de la fusión C1-C2 es del 5.5% (1,28) y en las artrodesis occipitocervicales del 35% (1,28) , en estas últimas se produce además más precozmente. Por lo tanto los pacientes sometidos a este tipo de cirugía deben ser controlados periódicamente para detectar precozmente esta circunstancia (30,33) . En nuestra serie no se ha producido esta complicación en un tiempo máximo de seguimiento de 43 meses.
La falta de asimilación del injerto se produjo en uno de nuestros casos (12.5%), en el que se utilizó hueso bovino. En la literatura este porcentaje oscila entre el 12-43% (8,34,39,47) , variando del 14-27% en las artrodesis C1-C2 y del 0-12.5% en las fusiones occipitocervicales (14,38,45) .
En todos nuestros casos la intensidad del dolor cervical mejoró en el postoperatorio aunque no cesó, coincidiendo estos datos con la literatura (15,39) . De los seis pacientes con síntomas neurológicos en nuestra serie, cinco (83.3%) mejoraron un grado tras la cirugía, uno (16.6%) permaneció estable y ningún caso empeoró. En la literatura revisada la mejoría del status neurológico oscila entre el 42-91% y permanece estable en el 34-50% (8,15,38,47) . La reversibilidad de la clínica neurológica es mayor en los casos de SAA que en los aquejados de IB (28,36,45) .
Como indican nuestros resultados y la literatura (15) es rara la mejoría desde el punto de vista funcional (incluso los casos 3 y 4 empeoraron un grado) y esto es debido a que la A.R. sigue avanzando en las articulaciones periféricas acabando estos pacientes con artroplastias múltiples. Para concluir, creemos que la artrodesis de la columna cervical en la A.R. puede mejorar el dolor y evitar la progresión del déficit neurológico aunque sólo mejora ligeramente el ya existente. Dado el carácter progresivo de la enfermedad pensamos que el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz antes del desarrollo de la clínica neurológica es un importante factor determinante en el resultado postoperatorio.
Bibliografía.
1.- Agarwal, A.K., Peppelman, W.C., Kraus, D.R., et al.: Recurrence of cervical spine instability in rheumatoid arthritis fallowing previous fusion: Can disease progression be prevented by early surgery?. J Rheumatol. 1992; 19: 1364-1370.
2.- Bogduk, N., Major, G.A.C., Carter, J.: Lateral subluxation of the atlas in rheumatoid arthritis: a caso report and post-mortem study. Ann. Rheum. Dis. 1984; 43: 341-346.
3.- Braunstein, E.M., Weissman, B.N., Seltzer, S.E., Sosman, J.L., Wang, A-M., Zamani, A.: Computed tomography and conventional radiographs of the craniocervical region in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1984; 27: 26-31.
4.- Breedveld, F.C., Algra, P.R., Vielvoye, C.J., Cats, A.: Magnetic resonance imaging in the evaluation of patients with rheumatoid arthritis and subluxations of the cervical spine. Arthritis Rheum. 1987; 30: 624-629.
5.- Brooks, A.L., Jenkins, E.B.: Atlanto-axial arthrodesisiby the wedge compression method. J. Bone Joint Surg. (Am). 1978; 60: 279-284.
6.- Bryan, W.J., Inglis, A.E., Sculpo, T.P., Ranawat, CH.S.: Methylmethacrylate stabilization for enhancement of posterior cervical arthrodesis in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am). 1982; 64: 1045-1050.
7.- Bundschuh, C., Modic, M.T., Kearney, F., Morris, R., Deal, CH.: Rheumatoid arthritis of the cervical spine: Surface-coil MR imaging. AJNR. 1988; 9: 565-571.
8.- Clark, CH.R., Goetz, D.D., Menezes, A.H.: Arthrodesis of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am). 1989; 71: 381-392.
9.- Clark, CH.R., Keggi, K.J., Panjabi, M.M.: Methylmethacrylate stabilization of the cervical spine. J. Bone Joint Surg. (Am). 1984; 66: 40-46.
10.- Conaty, J.P., Mongan, E.S.: Cervical fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg. (Am). 1981; 63: 1218-1227.
11.- Crockard, H.A., Pozo, J.L., Ransford, A.O., Stevens, J.M., Kendall, B.E., Essigman, W.K.: Transoral decompression and posterior fusion for rheumatoid atlanto-axial subluxation. J. Bone Joint Surg. (Br). 1986; 68: 350-356.
12.- Crockard, H.A., Essigman, W.K., Stevens, J.M., Pozo, J.L., Ransford, A.O., Kendall, B.E.: Surgical treatment of cervical cord compression in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1985; 44: 809-816.
13.- Cybulski, G.R., Stone, J.L., Crowell, R.M., Rifai, M.H.S., Gandhi, Y., Glick, R.: Use of Halifax interlaminar clamps for posterior C1-C2 arthrodesis. Neurosurgery. 1988; 22: 429-431.
14.- Dickman, C.A., Sonntag, V.K.H., Papadopoulos, S.M., Hadley, M.N.: The interspinous method of posterior atlantoaxial arthrodesis. J. Neurosurg. 1991; 74: 190-198.
15.- Fehring, T.K., Brooks, A.L.: Upper cervical instability in rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 1987; 221: 137-148.
16.- Floyd, A.S., Learmonth, I.D., Mody, G., Meyers, O.L.: Atlantoaxial instability and neurologic indicators in rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1989; 241: 177-182.
17.- Floyd, A.S.: The cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Br). 1985; 57: 503.
18.- Gallie, W.E.: Fractures and dislocations of the cervical spine. Am. J. Surg. 1939; 46: 495-499.
19.- Geremia, G.K., Kim, K.S., Cerullo, L., Calenoff, L.: Complications of sublaminar wiring. Surg. Neurol. 1985; 23: 629-634.
20.- Greenberg, M.S.: Craniocervical junction and upper cervical spine abnormalities. In: Handbook of neurosurgery; 3th ed. Florida: Greenberg Graphics. 1994; pp. 496-500.
21.- Griswold, D.M., Albright, J.A., Schiffman, E., Johnson, R., Southwick, W.O.: Atlanto-axial fusion for instability. J. Bone Joint Surg. (Am). 1978; 60: 285-292.
22.- Halla, J.T., Hardin, J.G.: The spectrum of atlantoaxial facet joint involvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1990; 33: 325-329.
23.- Halla, J.T., Hardin, J.G., Vitek, J., Alarcon, G.S.: Involvement of the cervical spine in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1989; 32: 652-659.
24.- Heywood, A.W.B., Learmonth, I.D., Thomas, M.: Cervical spine instability in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Br). 1988; 70: 702-707.
25.- Hildebrandt, G., Agnoli, A.L., Zierski, J.: Atlanto-axial dislocation in rheumatoid arthritis - Diagnostic and therapeutic aspects. Acta neurochir. (Wien). 1987; 84: 110-117.
26.- Johnston, R.A., Borthwick, J.M.: Surgical management of the rheumatoid cervical spine. En Schmidek, H.H., Sweet, W.H., eds. Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. Masachusetts. 1995. 1731-1742.
27.- Kourtopoulos, H., Von Essen, C.: Stabilization of the unstable upper cervical spine in rheumatoid arthritis. Acta Neurochir. (Wien). 1988; 91: 113-115.
28.- Kraus, D.R., Peppelman, W.C., Agarwal, A.K., DeLeeuw, H.W., Donaldson, W.F.: Incidence of subaxial subluxation in patients with generalized rheumatoid arthritis who have had previous occipital cervical fusions. Spine. 1991; 16: 486-489.
29.- Larsson, E.M., Holtas, S., Zygmunt, S.: Pre - and postoperative MR imaging of the craniocervical junction in rheumatoid arthritis. AJR. 1989; 152: 561-566.
30.- Lipson, S.J.: Rheumatoid arthritis in the cervical spine. Clin. Orthop. 1989; 239: 121-127.
31.- Lipson, S.J.: Cervical myelopathy and posterior atlanto-axial subluxation in patients with rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am). 1985; 67: 593-597.
32.- Menezes, A.H., Van Gilder, J.C., Clark, CH.R., El-Khoury, G.: Odontoid upward migration in rheumatoid arthritis. J. Neurosurg. 1985; 63: 500-509.
33.- Oda, T., Fujiwara, K., Yonenobu, K., Azuma, B., Ochi, T.: Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis. Spine. 1995; 20: 1128-1135.
34.- Papadopoulos, S.M., Dickman, C.A., Sonntag, V.K.H.: Atlantoaxial stabilization in rheumatoid arthritis. J. Neurosurg. 1991; 74: 1-7.
35.- Pellici, P.M., Ranawat, Ch.S., Tsairis, P., Bryan, W.J.: A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J. Bone Joint Surg. (Am). 1981; 63: 342-350.
36.- Peppelman, W.C., Kraus, D.R., Donaldson III, W.F., Agarwal, A.: Cervical spine surgery in rheumatoid arthritis: improvement of neurologic deficit after cervical spine fusion. Spine. 1993; 16: 2375-2379.
37.- Petterson, H., Larsson, E.M., Holtas, S., et al.: MR imaging of the cervical spine in rheumatoid arthritis. AJNR. 1988; 9: 573-577.
38.- Ranawat, Ch.S., O'Leary, P., Pellici, P., Tsairis, P., Marchisello, P., Dorr, L.: Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am). 1979; 61: 1003-1010.
39.- Santavirta, S., Slätis, P., Kankaanpää, U., Sandelin, J., Laasonen, E.: Treatment of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. (Am). 1988; 70: 658-667.
40.- Smith, H.P., Challa, V.R., Alexander, E. J.R.: Odontoid compression of the brain stem in a patient with rheumatoid arthritis. J. Neurosurg. 1980; 53: 841-845.
41.- Steinbrocker, O., Traeger, C.H., Batterman, R.C.: Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA. 1949; 140: 659-662.
42.- Stiskal, M.A., Neuhold, A., Szolar, D.H., et al.: Rheumatoid arthritis of the craniocervical region by MR imaging: Detection and characterization. AJR: 1995; 165: 585-592.
43.- Weiner, S., Bassett, L., Spiegel, T.: Superior, posterior, and lateral displacement of C1 in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1982; 25: 1378-1381.
44.- Weissman, B.N.W., Aliabadi, P., Weinfeld, M.S., Thomas, W.H., Sosman, J.L.: Prognostic features of atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis patients. Radiology. 1982; 144: 745-751.
45.- Wertheim, S.B., Bohlman, H.H.: Occipitocervical fusion. Indications, technique, and long-term results in thirteen patients. J. Bone Joint Surg. (Am). 1987; 69: 833-836.
46.- Winfield, J., Cooke, D., Brook, A.S., Corbett, M.: A prospective study of the radiological changes in the cervical spine in early rheumatoid disease. Ann. Rheum. Dis. 1981; 40: 109-114.
47.- Zoma, A., Sturrock, R.D., Fisher, W.D., Freeman, P.A., Hamblen, D.L.: Surgical stabilization of the rheumatoid cervical spine. A review of indications and results. J. Bone Joint Surg. (Br). 1987; 69: 8-12.
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