ESTIMACIÓN DEL COSTE ECONÓMICO ATRIBUIBLE

A LA INFECCIÓN POSTOPERATORIA EN NEUROCIRUGÍA

V. Gilete; P. Parés; J. Molet; B. Oliver; P. Tresserras y F. Bartumeus

Servicio de Neurocirugía, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona

Neurocirugía, Vol.9 N.2, pp. 108-114; Junio, 1998

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

RESUMEN

La infección postquirúrgica comporta un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria. Mediante un estudio observacional prospectivo se evaluó el coste económico atribuible a la infección postoperatoria en neurocirugía en base al aumento de estancia hospitalaria achacable a ésta. Se identificaron 64 pacientes que sufrieron 73 episodios de infección postoperatoria sobre un total de 832 enfermos que se sometieron a 1.080 intervenciones durante un período de 28 meses. La comparación de la estancia hospitalaria cuando la intervención quirúrgica no se afectó de una infección postoperatoria con respecto a cuando sí la hubo, demostró que las permanencias hospitalarias en los casos con infección postoperatoria eran 21 días mayores (de mediana) que en los casos sin infección (p <= 0,001), hecho que comporta un gasto extra mínimo en base a la estancia hospitalaria de 549.000 pesetas/1996 por episodio infeccioso. De acuerdo con los resultados obtenidos, una infección de herida podría suponer un gasto adicional de hasta 579.000 ptas./1996; un paciente sometido a intervención de columna e infectado podría comportar un coste extra de 1.098.000 ptas./1996. Sin olvidar las consecuencias en forma de morbimortalidad, la infección postquirúrgica en neurocirugía se demuestra cara. Sólo la aplicación de las medidas preventivas conocidas, entre las que se incluye un programa de vigilancia y control de la infección postoperatoria en neurocirugía, permitiría una reducción del gasto total atribuible a ésta, que implicaría un ahorro considerable para nuestro sistema sanitario.

PALABRAS CLAVE: Neurocirugía. Infección postoperatoria. Coste económico.

Evaluation of economic cost due to postoperative infection in neurosurgery

SUMMARY

Postsurgical infection in neurosurgery implies a prolongation of hospital stay. The objective of this study is to estimate the attributable cost of postsurgical infection, based on the increase of hospital stay due to infection. Sixty-four patients suffered 73 infections episodes in a population of 832 patients who underwent 1.080 operations during 28 months. The comparison of stay between the operations that were no affected by infection and the ones that suffered postoperative infection, showed 21 extra days of hospital stay (median) in the infected cases (p <= 0,001), implying an extra cost based on hospital stay of 549.000 pesetas/1996 by infectious episode. In accordance to the obtained results, a wound infection would imply an extra charge of 579.000 pesetas/1996, and 1.098.000 pesetas/1996 if a spine operation was infected. Postneurosurgical infection is expensive. The application of recognized preventive measures, such as infection surveillance and control programs of postoperative infection, would lower the total cost atributable to infection and be a saving for the public health system.

KEY WORDS: Economics. Cost. Neurosurgical infection.

Introducción

La constatación clínica diaria del aumento del período de hospitalización en los enfermos que sufren algún episodio de infección postoperatoria, nos llevó a plantear el presente estudio, con la finalidad de evaluar con la mayor fidelidad posible en qué medida la infección postoperatoria alarga la estancia hospitalaria, y la traducción económica que ello implica. En la revisión de la bibliografía no se encontró ningún trabajo que abordara las consecuencias económicas de este hecho en referencia a nuestra especialidad, estando basados la mayoría de estudios en la infección nosocomial médica y quirúrgica en general.

Varios trabajos llevados a cabo en distintos países (6,7,12,16,18) apuntan al aumento de la estancia hospitalaria como el directo indicador del coste económico atribuible a la infección, ya que el mayor componente del gasto (93%) corresponde al aumento de la estancia (1) . Por otra parte, se podría considerar que este método de cálculo infravalora los gastos totales (4,8,10) , y pudiera resultar más acertado el cálculo por medio de costes de procedimientos alternativos (actuaciones diagnósticas y terapéuticas practicadas, que englobaría hostelería, antibióticos, radiología, laboratorio...). En el sistema sanitario español, se encuentran dificultades para el cálculo por costes de procedimientos, ya que no existe una relación detallada de éstos, sino que se impone la retribución fija por día de permanencia hospitalaria y cama ocupada. Por ello, la tendencia es asumir que el coste económico por día de estancia hospitalaria es el parámetro que mejor refleja el gasto atribuible a la infección postoperatoria (19) .

Material y métodos

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, centro de nivel terciario, universitario, en el que se practicaron 1.080 intervenciones neuroquirúrgicas no ambulatorias durante un período de 28 meses (1/10/93 hasta 28/2/96), consistentes en 40,4% de intervenciones craneales, 22,5% de columna, 16,1% de sistemas derivativos, 5,9% de neurocirugía funcional y 4,2% de abordaje transesfenoidal. Se intervinieron en dicho período 832 pacientes, de los que 768 no sufrieron ninguna infección, 38 se operaron dos o más veces y en una o dos ocasiones (máximo) sufrieron infección, y 26 se operaron una sola vez y se infectaron. Durante el período de estudio se empleó profilaxis antibiótica consistente en tres dosis de Vancomicina (500 mgr/6 horas) en los casos de duración de cirugía > 3 horas o implantación de prótesis definitiva/permanente. Para realizar el estudio se definieron cuatro grupos de intervenciones, según el tipo de operación a que fueron sometidos los enfermos. Los grupos se constituyeron en función de la frecuencia relativa del tipo de intervención realizada en nuestro servicio, con un subgrupo dentro de las intervenciones craneales, que se refirió a las craneotomías; no se definió como conjunto de estudio las intervenciones funcionales y transesfenoidales dado que en nuestra casuística no se presentó ningún episodio infeccioso en dichos pacientes. Las intervenciones consistentes en implantación de sistemas derivativos incluyó aquéllas en las que se colocó drenajes ventriculares externos (DVE), válvulas ventrículoperitoneales (VVP) o válvulas lumboperitoneales. Las intervenciones craneales, compendiaron craniotomías, craniectomías, trépanos o colocación-retiradas de craneoplastias. Un subgrupo de las operaciones craneales, las craniotomías, se consideró exclusivamente por separado. El grupo de columna, reunió las operaciones referidas a la columna vertebral-médula espinal. .

Se definió la infección postoperatoria siguiendo los criterios de la CDC-199211, con la salvedad de que consideramos la infección de los sistemas derivativos como infección de la prótesis en sí misma en lugar de hablar de "ventriculitis" y de la inclusión de las meningitis químicas (17) (episodio clínico de meningitis aguda con microbiología negativa y determinadas características biológicas en LCR) como entidad diferenciada. Se identificaron 64 enfermos con infección postoperatoria que sufrieron 73 episodios clínicos infecciosos. No se excluyó a los pacientes que sufrieron dos o más episodios infecciosos durante el mismo ingreso ni a los que se infectaron dos o más veces en diferentes ingresos hospitalarios. No se excluyó a los pacientes que sufrieron algún otro tipo de infección nosocomial. Se determinó que si en el ingreso hospitalario (en un paciente perteneciente a uno de los grupos de intervenciones anteriormente detallados) se producía un episodio infeccioso, clasificaba la intervención como "infectada". En el caso de que durante el ingreso no se diera episodio infeccioso postoperatorio, se catalogaba de "no infectada". Trataremos entonces con "intervenciones" y no con pacientes, puesto que hubo pacientes que tuvieron intervenciones en las que no se dió infección y otras en las que sí; de esta manera no dejamos de considerar estos casos.

Se estudiaron los diferentes tipos de infección observados (herida quirúrgica, infección drenaje ventricular externo, infección válvula ventrículo peritoneal, meningitis, osteomielitis y discitis) en relación con el tipo de intervención quirúrgica realizada.

La distribución asimétrica de la curva de la estancia hospitalaria de todos los grupos estudiados, con coeficientes de asimetría 1,4 a 2,2, nos permitieron utilizar el test U de Mann-Whitney (no paramétrico). Por otra parte, la mediana se puede considerar el mejor reflejo de la estancia hospitalaria, ya que la media aritmética está sometida a los valores extremos de los límites y así tiene tendencia a tener un valor mayor. En la comparación de las medias de edad se empleó un test paramétrico, t-Student. Con respecto a las variables cualitativas, se utilizó Chi cuadrado.

La duración de la estancia hospitalaria fue la base para el cálculo del coste económico. Se obtuvo en cada grupo estudiado la media y la mediana de la estancia hospitalaria. Las diferencias del valor de dichos estadísticos entre "infectados" y "no infectados", fueron los resultados que se utilizaron para multiplicar por el coste estancia-día (30.500 ptas./1996), permitiendo conocer el coste económico extra de las intervenciones "infectadas" con respecto a las "no infectadas".

Resultados.

De las 1.080 intervenciones realizadas, 1.012 resultaron no infectadas y 68 infectadas. La edad media de los pacientes con intervención infectada fue de 49,5 ± 22,3 y de 47,2 ± 20,3 para las no infectadas (t-test. p=0,41). La proporción de mujeres/hombres fue de 26/38 (infectados) y 443/363 (no infectados) (Chi cuadrado, Pearson. p=0,64).

1.- Evaluación de estancia hospitalaria.

1.1.- Infección/no infección.

La media de estancia de los pacientes en intervenciones "no infectadas" fue de 25 días, con una mediana de 15 días, frente a los 43 días de media y 36 días de mediana que presentaron los pacientes que sufrieron infección (Tabla 1), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001).

1.2.- Sistemas derivativos.

Tal como muestra la Tabla 2, aunque la diferencia de la mediana de los sistemas derivativos se sitúe en los 19 días, parece que no hay suficiente evidencia para poder afirmar que la infección postoperatoria conlleve un alargamiento de la estancia hospitalaria. En los grupos específicos de DVE y VVP tampoco resultó estadísticamente significativa la diferencia.

1.3.- Total intervenciones craneales.

En el grupo que abarca a todas las intervenciones realizadas en el cráneo (Tabla 3), la infección de herida parece que sí que aumenta la duración de la estancia hospitalaria (p=0,037). Meningitis y osteomielitis no muestran diferencias concluyentes (posiblemente por el bajo número de casos con infección). El conjunto de pacientes sometidos a alguna intervención craneal e infectado, también presenta una estancia mayor de manera significativa con respecto a los no infectados (p=0,004), situándose ésta en torno a los 10 días de mediana.

1.4.- Craneotomías.

En el grupo que sólo incluye a los pacientes craneotomizados, de nuevo la infección de herida y el grupo en su conjunto muestran diferencias estimables para la estadística (Tabla 4), con p de 0,037 y 0,004 respectivamente. No demuestran mayor estancia los pacientes de este grupo que sufrieron meningitis u osteomielitis, a pesar de la diferencia de medianas de 19 a 24 días.

1.5.- Columna.

Los pacientes sometidos a una intervención de columna e infectados, en particular con una infección de herida, sí presentan una estancia hospitalaria significativamente mayor (Tabla 5). Los pacientes que sufrieron una discitis postoperatoria, a pesar de una diferencia de estancia en la mediana de 47,5 días, no demostraron significación estadística (p=0,14), probablemente por el bajo número de casos.

2.- Cálculo de coste económico según prolongación de estancia hospitalaria.

Tal como ilustran las Tablas 6 a 10, se ha calculado el coste de la infección en función de las diferencias en días de la media y la mediana en cada grupo. El importe que se indica es el producto de dicha diferencia por las 30.500 pesetas/1996 que se nos indicó como el valor de la estancia-día de un paciente en nuestro hospital. Se han representado en negrilla aquellos valores en los que se ha demostrado una significación estadística. A pesar de que consideramos que la mediana es el valor que mejor reflejaría la permanencia extra hospitalaria, presentamos los valores resultantes de la diferencia de medias, pudiéndose advertir que la diferencia en la cuantía del coste puede ser marcada según se valore una u otra. Por ello en la discusión hemos adoptado los valores de menor cuantía.

En cualquier caso, parece que la infección postquirúrgica en general como mínimo representaría un coste añadido de 549.000 pesetas/paciente. Una infección en una intervención craneal supondría un mínimo de 305.000 pesetas extra con respecto a los no infectados. En los extremos de importe, se situarían las infecciones en pacientes craneotomizados (295.000 pesetas) y las infecciones en enfermos sometidos a operación de columna (1.098.000 pesetas).

Una infección de herida comportaría un gasto adicional, dependiendo del tipo de cirugía realizado, que iría desde las 250.000 pesetas en infecciones de craneotomía hasta las 579.000 pesetas en las infecciones de columna.

A pesar de que la estadística no mostró diferencias significativas, las meningitis implicaron un gasto adicional en nuestro estudio de 167.000 pesetas a 366.000 pesetas, las osteomielitis en torno a las 500.000 pesetas, las discitis cerca de 145.000 pesetas y las infecciones de sistemas derivativos 228.000 pesetas.

Discusión.

Nuestro trabajo presenta una primera aproximación al coste de la infección postquirúrgica en Neurocirugía, que debe entenderse en el contexto hospitalario en el que se ha llevado a cabo el estudio. (Cabe recordar que pueden esperarse diferencias en los resultados dependiendo del tamaño del Centro Hospitalario y de la Comunidad Autónoma) (3) . Asimismo, hemos analizado sexo y edad para tratar de ver su influencia en la infección, sin hallar relación alguna; sin embargo no hemos enfocado el estudio en la valoración de factores varios como el tiempo quirúrgico, intervención urgente versus electiva, número de diagnósticos del enfermo ni los factores de riesgo de éste (3) , que parece pueden influir en la infección postoperatoria. Ello podría constituir un nuevo estudio con probables diferentes resultados.

Nuestra casuística es comparable a otras publicadas en nuestro país; se produjo infección en 68 intervenciones sobre un total de 1.012 intervenciones realizadas de forma no ambulatoria, lo que representa un 6,8%, comparable al 6,8% (25/365)del estudio de valoración de un tipo de profilaxis antibiótica en neurocirugía de Gil-Salú y colaboradores (5) . Respecto a las craniotomías, en nuestro estudio la ratio fue de 20/330, que representa un 6,06%; equiparable al 6,19% (20/323), tan solo sobre craniotomías, descrito en el proyecto multicéntrico EPINE-1994 (3) .

Hemos encontrado que la infección postoperatoria implicó un aumento de estancia de 18 días de media y 21 de mediana, aunque otros (5) , en el campo de la neurocirugía, hallaron una diferencia significativa de 27,2 días de media entre infectados y no infectados en su trabajo. En el proyecto EPINE (3) , se habla de "estancia debida a la infección" (diferencia entre la estancia media y la estancia previa a la infección), con cifras respecto a las infecciones quirúrgicas de alrededor de los 10 días, aunque pensamos que no son comparables a nuestros resultados al tratarse de conceptos diferentes. Todos los grupos analizados globalmente, excepto los sistemas derivativos, muestran una estancia significativamente mayor en el conjunto de pacientes con infección. La excepción de los sistemas derivativos quizá pudiera explicarse por la presencia frecuente en los pacientes no infectados de otras complicaciones que pueden aumentar la permanencia en el hospital. La infección de herida quirúrgica se ha mostrado constante en alargar la permanencia en el hospital, en todos los grupos estudiados. En el grupo de craneotomía, sorprende que los enfermos que padecieron meningitis u osteomielitis no presentaran un aumento estadísticamente significativo de la estancia, aunque existían diferencias ostensibles de la media y la mediana en ambos grupos; a pesar de ello, podemos hablar de una tendencia clara (p= 0,06 y 0,09 respectivamente), que probablemente se demostraría con conjuntos mayores.

Parece evidente que las infecciones postoperatorias resultan caras para nuestros hospitales, comportando en algunos casos un coste excesivo. Los resultados obtenidos en nuestro trabajo concuerdan con otros realizados en nuestro país respecto a la infección en cirugía limpia y limpia-contaminada (3,15) . El cálculo del gasto que supone la infección postoperatoria en neurocirugía nos permite exponer su relevancia en términos monetarios, y con ello tratar la importancia de delimitar cuáles son los factores modificables que permitirían disminuir la infección en sí misma, única manera de reducir costes. Las medidas de prevención de la infección pueden establecerse a varios niveles (2,13,14) , que van desde el acortamiento de la estancia preoperatoria y control de las enfermedades subyacentes, pasando por el empleo correcto de la profilaxis antibiótica y una esmerada técnica quirúrgica, hasta el desarrollo de programas de vigilancia prospectivos de la infección postoperatoria que proporcionarían información retroactiva al equipo de cirujanos. Hasta una tercera parte de las infecciones nosocomiales pueden obviarse con programas de vigilancia y contro (l9,13) . No olvidemos que todo ello no sólo redundaría en un ahorro importante, sino que conllevaría una disminución en la morbimortalidad y secuelas atribuibles a la infección postoperatoria en neurocirugía.

Referencias.

1.- Coello, R., Glenister, H., Ferreres, J., et al. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J. Hosp. Infect. 1993; 25: 239-250.

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