ANATOMÍA QUIRÚRGICA
DE LA PORCIÓN CISTERNAL DEL IV PAR CRANEAL
E. Úrculo Bareño.
Sección de Neurocirugía. Hospital de Guipúzcoa. San Sebastián.
Neurocirugía, Vol.8 N.3, pp. 163-170; Septiembre, 1997
ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).
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RESUMEN
En este artículo se presentan los resultados de un estudio anatómico de la porción cisternal del nervio troclear, realizado sobre 10 cadáveres de adultos. Se destacan los aspectos anatómicos de interés quirúrgico en relación a la trayectoria cisternal del IV par craneal, dividiéndolo en dos segmentos: un segmento inicial o cerebelo-mesencefálico y un segmento distal o tentorial.
El largo recorrido cisternal del nervio troclear (35 s.d. 5 mm), sus adherencias aracnoideas, su delgadez (0.7-1 mm de grosor) y su localización infratentorial (en estrecha relación con la cara inferior de la tienda del cerebelo), son características anatómicas que le hacen ser un nervio potencialmente frágil y de inadvertida lesión durante las maniobras quirúrgicas de acceso a la amplia región de la incisura tentorial, especialmente durante los abordajes subtemporales transtentoriales.
PALABRAS CLAVE: Nervio craneal. Nervio troclear. Abordaje subtemporal transtentorial. Anatomía quirúrgica.
Surgical anatomy of the cisternal segment of the trochlear nerve.
In this paper the author describes the results of an anatomical study of the cisternal segment of the trochlear nerve, performed on 10 adults cadavers. The anatomical aspects of surgical interestáare emphasized in relation to the cisternal course of the 4 th cranial nerve, dividing it into two segments: an initial or cerebellomesencephalic segment and a distal or tentorial segment.
The long cisternal course of the trochlear nerve (35 s.d. 5 mm), its arachnoidal attachments, its thinness (0.7-1 mm thick) and its infratentorial position (in close relationship with the inner face of the tentorium cerebelli), are anatomical features that make it a potentially fragile nerve which may be inadvertently damaged during surgical manipulation to the region of the tentorial incisure, especially during transtentorial subtemporal approaches.
KEY WORDS: Cranial nerve. Trochlear nerve. Subtemporal transtentorial approach. Surgical anatomy.
La estratégica localización del IV par craneal (nervio troclear o patético) en su recorrido cisternal, obliga a su reconocimiento anatómico, fundamentalmente durante los abordajes quirúrgicos a la región de la incisura tentorial (12,21,29,37,38). Sin embargo, de los nervios óculomotores, el IV par es probablemente el más olvidado para el neurocirujano. Asimismo, la infomación que los tratados clásicos de Anatomía ofrecen del nervio patético es insuficiente, pareciendo estar relegado a un segundo plano a costa de una mayor descripción anatómica de otros pares craneales (32,45). No obstante, el IV par craneal tiene unas características particulares, tanto anatómicas como quirúrgicas, que hacen muy interesante su estudio y que se resumen en la tabla 1 (18,23,35,36).
TABLA 1
Características particulares del nervio troclear.
A) Particularidades anatómicas
B) Particularidades quirúrgicas
Los trabajos iniciales de Parkinson (30) en el abordaje quirúrgico al seno cavernoso, han hecho proliferar durante estos últimos años excelentes trabajos de la anatomía microquirúrgica de los nervios óculomotores en regiones tan complejas como son el seno cavernoso (2,8,15,28,42) o la hendidura esfenoidal (27), siendo por otro lado escasos los trabajos anatómicos dedicados exclusivamente a su porción cisternal (24,44). Sin embargo, el largo y solitario recorrido subaracnoideo del IV par craneal, alejado de otros nervios oculomotores, hace que sea en esta amplia región donde puede ser lesionado de forma aislada y expuesto en diferentes abordajes quirúrgicos al borde libre tentorial, región pineal, mesencéfalo, arteria basilar y sus ramas, cara ántero-superior del cerebelo, ángulo ponto-cerebeloso y nervio trigémino (1,5,13,16,25,26,31,33,34, 36,40,46). Estos motivos nos han llevado a realizar el presente estudio anatómico.
El material de este estudio se basa en el examen anatómico de la porción cisternal del IV par craneal sobre 10 cadáveres recientes de adultos de ambos sexos fallecidos por causa no neurológica, realizados en la sala de autopsias de nuestro hospital. No se han utilizado coloraciones especiales.
Tras retirar la bóveda junto a la duramadre de la convexidad cerebral, se ha procedido inicialmente en algunos casos a la exposición subtemporal del IV par, utilizando un microscopio quirúrgico e instrumentación microquirúrgica convencional (Fig. 1).
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Fig. 1. -Exposición anatómica por vía subtemporal transtentorial del IV par. La tienda del cerebelo se ha seccionado por detrás de su inserción en el peñasco (D) y ha sido reflejada hacia atrás. La espátula (E) separa el lóbulo temporal (LT).
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En todos los casos se procede a la extracción de ambos hemisferios cerebrales tras la sección transversal del tronco cerebral a nivel mesencefálico alto, exponiendo las fosas anterior y media, tienda del cerebelo e incisura tentorial (Figs. 2 y 3).
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Fig.2.- Preparación anatómica de la incisura tentorial vista desde arriba. Los hemisferios cerebrales han sido extraidos tras la sección axial del mesencéfalo.
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Fig.3.- La pinza separa el borde libre tentorial, demostrando la entrada del IV par en el seno cavernoso (flecha).
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Posteriormente se secciona la tienda del cerebelo por detrás de la entrada del IV par en el seno cavernoso, en dirección paralela a su inserción en el peñasco, reflejándola hacia atrás (Fig. 4).
Fig. 4.- La apertura de la tienda del cerebelo (D), seccionada a lo largo de su inserción en el borde superior del peñasco (SP) y reflejada hacia atrás, permite observar el segmento tentorial del IV par (1) y sus relaciones. 1: IV par. 2: Vpar. 3: III par. 4: VI par. AB: Arteria basilar. C: Culmen. LC: Lóbulo cuadrangular del cerebelo. SP: Seno petroso superior. H: Hoz cerebral. D: Tienda del cerebelo.
Se examina el curso del nervio troclear en su recorrido cisternal y sus relaciones tentoriales, nerviosas y vasculares, efectuando las mediciones correspondientes (Figs. 5 y 6).
Fig. 5.- Detalle del segmento tentorial de ambos nervios trocleares y su entrada en seno cavernoso (flechas). 1: Nervio troclear. 2: Nervio trigémino. 3: Nervio motor ocular externo. 4: Paquete acústico-facial.
Fig. 6.- Una pinza tracciona de la lámina cuadrigémina hacia arriba, permitiendo observar el segmento inicial del nervio troclear en la cisura cerebelo-mesencefálica. 1: Nervio troclear. 2: Nervio trigémino. 3: Paquete acústico-facial. 4: IV par. C: Culmen. LC: Lóbulo cuadrangular del cerebelo.
Finalmente se extrae en bloque el tronco cerebral y cerebelo para su inclusión en formol. Una vez fijado, se disecan los nervios patéticos estudiando su origen aparente, curso y relaciones (Figs. 7 y 8).
Fig. 7.- Preparación anatómica formolizada tras sección parasagital del hemisferio cerebeloso izquierdo, en una vista póstero-lateral. La flecha inferior señala el origen aparente en 2 raicillas del IV par. La flecha superior indica el vértice superior del culmen cerebeloso. 1: Glándula pineal. 2: Tubérculo cuadrigémino superior. 3: Tubérculo cuadrigémino inferior. 4: Nervio troclear.
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Fig. 8.- Vista posterior del tronco cerebral tras extracción de la aracnoides y extirpación del cerebelo. Las flechas señalan el origen aparente de ambos nervios trocleares.
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El origen aparente del nervio troclear en la cara posterior del tronco cerebral se localiza inmediatamente por debajo del tubérculo cuadrigémino posterior correspondiente, a ambos lados de la línea media y a una distancia de ésta que varía de 3 a 5 mm (Fig. 8). Pueden verse en su origen una o varias pequeñas raices nerviosas, que inmediatamente se unen para formar un único tronco nervioso (Fig. 7): en 5 ocasiones hubo sólo una raíz (25%), en 12 observamos la presencia de 2 raices (60%) y en los tres nervios restantes se pudo constatar la presencia de 3 raicillas nerviosas (15%). A este nivel, el nervio patético se encuentra bien protegido por la cara anterior del culmen vermiano medialmente y por la porción antero-superior del lóbulo cuadrangular del hemisferio cerebeloso lateralmente (Fig. 5). La altura entre el vértice del culmen cerebeloso y el origen aparente del IV par es de 14 a 20 mm (Fig. 7).
Tras su salida en la parte inferior de la lámina cuadrigémina, el nervio troclear introducido en la cisura cerebelomesencefálica lleva una dirección inicialmente hacia afuera y, bordeando el pedúnculo cerebral cambia a una dirección oblicua hacia delante, parelela al borde libre de la tienda del cerebelo hasta su entrada en el seno cavernoso (Fig. 6). La longitud de la porción cisternal del IV par craneal es de 35 s.d. 5 mm y su grosor de 0.7 mm a 1 mm. Durante este largo recorrido en el espacio subaracnoideo, está inmerso inicialmente en la cisterna cuadrigémina y posteriormente en la cisterna ambiens, lo que desde un punto de vista práctico se traduce en la posibilidad de considerar dos segmentos: un segmento inicial, mesencéfalo-cerebeloso, dentro de la cisterna cudrigémina y un segmento distal, que podríamos llamar tentorial, dentro de la cisterna ambiens, hasta su penetración dural en el seno cavernoso.
En su larga trayectoria subaracnoidea, establece unas importantes relaciones vasculo-nerviosas y durales. Está en íntimo contacto con el pedúnculo cerebeloso superior, el pedúnculo cerebral y la porción anterosuperior del lóbulo cuadrangular del hemisferio cerebeloso. La relación que establece con la cara lateral del pedúnculo cerebral es de importancia en la práctica quirúrgica, ya que, al cruzar la parte más inferior del pedúnculo cerebral, junto al surco pontopeduncular, permite distinguir durante los abordajes quirúrgicos subtemporales transtentoriales al tronco cerebral una porción superior o peduncular y una inferior o pontina, donde se sitúa a sólo 0.5-0.8 mm de las fibras más superiores del origen aparente del nervio trigémino (Fig. 1). En cuanto a las relaciones vasculares, el nervio patético se sitúa entre las arterias cerebral posterior por arriba y la arteria cerebelosa superior por debajo, estableciendo en todos los casos al menos un contacto íntimo con la arteria cerebelosa superior o alguna de sus ramas. La relación venosa más importante la establece casi de forma perpendicular en la cara lateral del pedúnculo cerebral con la vena mesencefálica lateral, que lleva una dirección casi vertical en dirección a la vena basal de Rosenthal. Otros ramos venosos innominados e inconstantes del sistema venoso profundo de la vena de Galeno entran en relación con el nervio patético. Las relaciones durales las establece de forma exclusiva con la cara inferior y borde libre de la tienda del cerebelo, este contacto dural le hace ser el nervio de curso más largo y relación más íntima con el borde libre tentorial.
Durante su recorrido cisternal, el IV par se mantiene en su posición anatómica gracias a adherencias aracnoideas, fundamentalmente en su segmento tentorial dentro de la cisterna ambiens. En ocasiones está fuertemente adherido a la cara lateral de la aracnoides de la cisterna ambiens y al borde antero-superior del lóbulo cuadrangular del cerebelo, lo que obliga para su liberación a una meticulosa disección, con sección de las bridas aracnoideas. Estas adherencias aracnoideas hacen que durante la exposición subtemporal al borde libre tentorial, la obligada elevación del lóbulo temporal traccione de la pared aracnoidea de la cisterna ambiens, produciendo una cierta distorsión en la disposición anatómica del nervio troclear, elevándolo y, por lo tanto, haciéndolo visible por transparencia aracnoidea en las inmediaciones del borde libre de la tienda del cerebelo.
La localización infratentorial del nervio troclear, hace que para su exposición completa por vía subtemporal, sea precisa la apertura de la tienda del cerebelo, que realizamos a un centímetro por detrás de la inserción dural en el peñasco y en una dirección lateromedial hasta el borde libre tentorial, varios milímetros detrás de su entrada en el seno cavernoso, siendo ésta la zona de mayor riesgo de lesión nerviosa. La sección de la duramadre tentorial provoca una hemorragia por apertura de los lagos venosos contenidos en su interior. Esta vía subtemporal transtentorial permite estudiar el recorrido del nervio troclear en su segmento distal, dentro de la cisterna ambiens, hasta su penetración en el seno cavernoso. Para la exposición de su segmento inicial o mesencéfalo-cerebeloso por esta vía de abordaje quirúrgico, es necesaria la separación del borde superior del lóbulo cuadrangular del cerebelo.
El ostium o punto de entrada del IV par en el seno cavernoso, se sitúa por detrás y por fuera de la apófisis clinoides posterior y del III par, en la cara inferior tentorial y a una distancia de 2 a 6 mm de su borde libre (Fig. 6). Tomando como referencia la cara anterior del tronco cerebral, se sitúa a su altura o unos mm por delante de la misma. A este nivel, el nervio más próximo es el V par craneal, siendo la distancia al porus trigemini de 5 a 10 mm, mientras que la distancia a la entrada del III par en el seno cavernoso es de 10 a 15 mm (Fig. 3).
Los resultados de nuestras mediciones y relaciones anatómicas del IV par en su recorrido cisternal son en general superponibles a las realizadas previamente por otros autores (19-21,28,42,44,46).
La emergencia del nervio troclear en la cara posterior del mesencéfalo, inmediatamente debajo del tubérculo cuadrigémino inferior, se establece por medio de una o varias raicillas nerviosas que se unen para formar un único tronco nervioso que rodea al pedúnculo cerebral y se dirige hacia delante y hacia afuera hasta su penetración dural en la pared superior del seno cavernoso (8,42). Sus principales relaciones las establece con el cerebelo, pedúnculo cerebral, arteria cerebelosa superior y cara inferior tentorial (43,44).
Las escasas variaciones anatómicas del nervio troclear destacan con las múltiples variantes anatómicas vasculares, tanto arteriales como venosas, en la región de la incisura tentorial; lo que permite divergencias en cuanto a las relaciones neurovasculares (3,4,15,22,26). Sin embargo, un hecho para nosotros constante ha sido la relación del IV par con la arteria cerebelosa superior o alguna de sus ramas en la cara lateral ponto-mesencefálica. Hardy et al. (13) encuentran este contacto en el 92% de su material. A pesar de ello, y aunque descritas, son excepcionales las parálisis aisladas del IV par por compresión aneurismática (7).
La longitud de la porción cisternal del nervio patético es de 35 s.d. 5 mm. Este largo recorrido subaracnoideo hace que sea el único par craneal que, de acuerdo a la división de la incisura tentorial que establece el grupo de Rhoton (29) , forma parte del espacio incisural anterior, medio y posterior, lo que hace que pueda ser expuesto durante los diferentes abordajes quirúrgicos a esta amplia región anatómica.
Las importantes estructuras neurovasculares relacionadas con la porción cisternal del IV par, hace que desde un punto de vista clínico, su déficit pueda pasar desapercibido en la exploración neurológica a costa de una mayor expresividad clínica de lesiones del lóbulo temporal, troncoencéfalo o incluso de los otros nervios oculomotores. De la misma manera y a pesar de los avances en la técnica microquirúrgica, la morbilidad asociada durante los diferentes abordajes quirúrgicos a dichas estructuras puede ocultar una lesión del nervio troclear o relegarla a un segundo plano (1,31,34,35). Ello explicaría los escasos trabajos clínicos que destaquen el déficit pre y postoperatorio del nervio troclear, no obstante y considerados globalmente, parece ser, independientemente de su etiología, el nervio oculomotor menos frecuentemente lesionado (5,6,14,41,49,50).
Siguiendo la clasificación de Yasargil sobre la anatomía de las cisternas basales, el nervio troclear forma parte de las cisternas cuadrigémina y ambiens (47,48). Ambas cisternas tienen relaciones y acceso quirúrgico diferentes, por lo que desde un punto de vista quirúrgico podemos distinguir dos segmentos en el recorrido cisternal del IV par craneal: un segmento inicial, mesencéfalo-cerebeloso, incluido en la cisterna cuadrigémina y un segmento distal o tentorial, dentro de la cisterna ambiens, en relacion a la cara inferior de la tienda del cerebelo, hasta su penetración dural en el seno cavernoso.
La distancia entre el vértice superior del culmen cerebeloso al origen aparente del IV par ha sido de 14 a 20 mm, por lo que la exposición del segmento inicial en los abordajes supracerebelosos infratentoriales mediales obliga a la separación, sección o extirpación del culmen vermiano. El acceso más lateral por esta vía de abordaje, permite localizarlo algo más superficialmente en la cisura cerebelo-mesencefálica con sólo una leve separación de la cara superior del hemisferio cerebeloso, a pocos milímetros del V par craneal, lo que podría explicar las diplopias transitorias por afectación del IV par tras los abordajes infrantetoriales al nervio trigémino (17,33).
La identificación del segmento distal o tentorial del IV par dentro de la cisterna ambiens, es un punto de referencia clave durante los abordajes quirúrgicos subtemporales a la incisura tentorial. En posición anatómica es un nervio íntegramente infratentorial, sin embargo, la obligada elevación del lóbulo temporal, y en particular la separación de la circunvolución parahipocámpica del borde libre del tentorio durante la exposición quirúrgica, tracciona de la pared aracnoidea de la cisterna ambiens, modificando la posición anatómica infrantentorial del IV par a una situación más elevada que le hace visible por vía supratentorial, con el consiguiente riesgo de lesión nerviosa. La apertura inicial de la cisterna ambiens, inmediatamente por encima del nervio troclear y en dirección paralela a él, permite, junto a la conocida relajación cerebral por la evacuación de líquido cefalorraquídeo, la liberación del nervio troclear al cesar dicha tracción. Jacobson et al. (16) refieren un 14% de par lisis postoperatorias transitorias del nervio troclear tras lobectomía temporal en el tratamiennto quirúrgico de la epilepsía, atribuyendo a un mecanismo de lesión nerviosa indirecta por tracción del segmento cisternal del IV par durante la exposición y resección quirúgica de la porción mesial del lóbulo temporal. En este sentido, un reciente trabajo anatómico sobre la vascularización arterial del segmento cisternal del nervio troclear, sugiere que la isquemia nerviosa provocada por la manipulación quirúrgica puede jugar un papel en la patogenia de las paresias o parálisis postoperatorias e idiopáticas del músculo oblicuo superior (24).
Con un diámetro de 0.7 a 1 mm, el IV par es el nervio intracraneal más delgado, lo que le hace ser potencialmente el más frágil y por lo tanto expuesto a su lesión quirúrgica. A pesar de ello sólo se han descrito algunos casos aislados de su sección quirúrgica y reparación con éxito tras la sutura nerviosa (11,39). Asimismo, al ser el nervio intracraneal de mayor relación con la tienda del cerebelo, podía pensarse en su lesión durante las herniaciones transtentoriales. Sin embargo, protegido anatómicamente por el borde dural de la tienda del cerebelo, parece estar a salvo de los encajamientos temporales (10,29).
El punto de entrada del IV par en el seno cavernoso ha sido motivo de discusión anatómica (2). Está localizado en la cara inferior de la tienda del cerebelo, por detrás y por fuera de la apófisis clinoides posterior y a una distancia del borde libre tentorial que en nuestros casos ha variado de 2 a 6 mm. Forma el vértice posterior del triángulo óculo-motor (8), por lo que su identificación quirúrgica es un punto de referencia clave tanto en los abordajes al seno cavernoso (30,42) como a los de la región del tronco basilar bien por la vía pterional de Yasargil (48) o la subtemporal de Drake (9,21).
En conclusión, a pesar de ser a nuestro juicio el nervio óculomotor más olvidado, el conocimiento anatómico del nervio troclear no es meramente académico sino que tiene un gran interés en la práctica neuroquirúrgica, fundamentalmente su porción cisternal donde su identificación es clave durante los numerosos abordajes quirúrgicos a la región de la incisura tentorial.
Agradecimientos.
El autor desea expresar su agradecimiento a todo el personal médico y no médico del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Guipúzcoa, sin cuya colaboración no hubiera sido posible la realización de este estudio. Este trabajo ha sido financiado con ayuda económica de la U.P.V./E.H.U., Departamento de Enfermería II.
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