EPILEPSÍA ASOCIADA A CAVERNOMAS:

RESULTADO QUIRÚRGICO A LARGO PLAZO

J. Vaquero; F. de Prado; M. Pedrosa y A. Parajón.

Servicio de Neurocirugía del hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Unidad de Investigación en Neurociencias de la Fundación Mapfre-Medicina. Madrid.

Neurocirugía, Vol.8 N.2, pp. 84-89; Junio, 1997

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo sobre una serie de 21 pacientes sometidos a cirugía para extirpación de un cavernoma supratentorial, con la finalidad de establecer los factores clínicos relacionables con el mejor o peor resultado en cuanto a resolución de las crisis. Tras un seguimiento mínimo de cinco años, el 57% de los pacientes se habían beneficiado del tratamiento quirúrgico (el 38% se encontraba libre de crisis y el 19% habían experimentado una clara reducción en su frecuencia). Sin embargo, al relacionar estos resultados con el tiempo transcurrido entre el comienzo de las crisis y el momento de la intervención, se apreció que el 73% de los pacientes que fueron intervenidos antes de un año tras el comienzo de las crisis se encontraba totalmente libre de epilepsía y sin medicación, el 9% había tenido una reducción significativa en la frecuencia de las crisis, pero continuaba aún con medicación y en el 18% de los casos la frecuencia de las crisis no se había modificado significativamente. Por el contrario, en el grupo de pacientes con una historia previa a la cirugía superior al año, ningún paciente estaba libre de epilepsía, aunque en el 30% de los casos se había obtenido una reducción en la frecuencia de las crisis. Estos datos sugieren que cuando se plantea la extirpación de un cavernoma cerebral para control de crisis epilépticas, el tiempo transcurrido entre el comienzo de las crisis y el momento de la cirugía representa el principal factor pronóstico del resultado funcional, independientemente de otros factores, tales como tamaño o localización del cavernoma.

PALABRAS CLAVE: Epilepsía. Cavernoma cerebral. Angioma cavernoso.

SUMMARY

A retrospective study of 21 patients that were submitted to surgery for removal of a supratentorial cavernoma is performed, in order to establish the clinical factors associated to a better or worse prognosis of the seizures after the surgery. After a clinical follow-up at least of five years, 57% of the patients showed a positive effect of the surgery (38% was free of epilepsy and 19% showed reduction in the frequency of their seizures). When the time elapsed among the beginning of the seizures and the moment of the surgery was considered, 73% of patients with seizure histories lasting lesser than one year previous to surgery was found totally free of epilepsy and without antiepileptic medication, and 9% showed a reduction in the frequency of their seizures, continuing with medication. On the contrary, in the group of patients with preoperative seizure histories lasting more than one year previous to the surgery, 30% of the patients was improved, but no patient was free of epilepsy. These data suggest that better results, with regard to seizure control, were associated with shorter duration of symptoms before surgery, independently of other factors, such as the size or location of the cavernoma.

KEY WORDS: Epilepsy. Cerebral cavernoma. Cavernous angioma.

INTRODUCCIÓN

Los cavernomas o angiomas cavernosos del cerebro representan hamartomas vasculares clásicamente encuadrados dentro de las llamadas «malformaciones vasculares crípticas», por su falta de visualización en la angiografía convencional (4). Aunque sus características anatomopatológicas son bien conocidas, su incidencia real, manifestaciones clínicas, imagen diagnóstica, biología, historia natural y pronóstico, tan sólo se han comenzado a conocer en los últimos años, como consecuencia de su visualización tanto en la TAC como en la RM (1,3,5,7-16). Desde el punto de vista clínico, son lesiones que suelen hacerse sintomáticas en pacientes jóvenes y cuando se localizan en los hemisferios cerebrales pueden debutar con crisis convulsivas, cuadros hemorrágicos, o incluso cuadros progresivos seudotumorales, siendo de destacar que aproximadamente el 70% de los cavernomas supratentoriales sintomáticos presentan crisis epilépticas, ya sea como primera manifestación o bien en su curso evolutivo (15). Es indudable que la epilepsía asociada a un cavernoma cerebral puede llegar a ser un problema complejo, ya que muchas veces el intento de controlar las crisis es la única indicación para someter a los pacientes a una intervención quirúrgica y en estos casos hay que tener en cuenta que la cirugía se plantea sobre lesiones de comportamiento biológico benigno, cuya exacta naturaleza no ofrece dudas, la mayor parte de las veces, gracias a las imágenes de RM, y sin que además tengamos, en el momento actual, unos claros criterios que nos permitan conocer el pronóstico de la epilepsía tras la intervención. Por esta razón, teniendo en cuenta la reciente aparición en la literatura de algunos trabajos que estudian el pronóstico de la epilepsía asociada a un cavernoma (2,17), nos ha parecido oportuno revisar nuestra serie de cavernomas intracraneales al objeto de confirmar estas apreciaciones o de establecer nuevos factores que pudieran se relacionados con el pronóstico quirúrgico, a largo plazo, de las crisis epilépticas asociadas a un cavernoma supratentorial.

MATERIAL Y MÉTODOS

En los últimos 20 años se han diagnosticado en nuestro hospital más de 60 casos de cavernomas intracraneales sintomáticos. Entre ellos, hemos seleccionado 21 pacientes sometidos a cirugía y en cuya historia clínica se habían recogido los suficientes datos como para conocer las características morfológicas del cavernoma, sus manifestaciones clínicas, tiempo de evolución previo a la cirugía y evolución a largo plazo, cumpliéndose, además, en todos ellos, los siguientes requisitos:

1) Localización supratentorial del cavernoma.

2) Presentar crisis epilépticas como manifestación clínica predominante antes de la cirugía.

3) Visualización del cavernoma en TAC y/o RM.

4) Haber transcurrido más de 5 años tras la cirugía.

Tras la revisión del historial de estos pacientes se establecieron 10 variables clínicas:

1) pacientes menores de 40 años en el momento de la cirugía.

2) pacientes mayores de 40 años.

3) pacientes varones.

4) pacientes del sexo femenino.

5) pacientes con un cavernoma de localización temporal.

6) pacientes con un cavernoma de localización parietal.

7) pacientes con un cavernoma de tamaño menor de 3 cm.

8) pacientes con un cavernoma de tamaño superior a 3 cm.

9) pacientes intervenidos tras una historia de crisis epilépticas superior a 1 año.

10) pacientes intervenidos tras una historia de crisis epilépticas inferior a 1 año.

1) pacientes que, con un seguimiento mínimo de 5 años tras la cirugía se encuentran totalmente libres de crisis y sin medicación antiepiléptica.

2) pacientes con alguna crisis aislada y que continúan tomando medicación.

3) pacientes con persistencia de crisis, con difícil control farmacológico de las mismas.

En algunos casos, la información obtenida de las historias clínicas fue corroborada o ampliada por medio de interrogatorio directo de los pacientes, mediante llamada telefónica.

Para el estudio estadístico de estos datos y para correlacionar las diferentes variables clínicas con el resultado quirúrgico, se recurrió a una comparación de medias mediante un test de ANOVA, así como a una comparación de frecuencias en cuanto al sexo de los pacientes, localización del cavernoma, tamaño, y tiempo de evolución previo a la cirugía, utilizando el test de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0.05. El estudio fue realizado con la ayuda del programa informático GraphPad InStat para Macintosh.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes estudiados fue de 34 años en el momento de ser sometidos a cirugía, con una desviación estandard de 12.5 años (Figura 1). En la Figura 2 se muestra el número de casos que presentaban cada una de las diferentes variables clínicas que hemos considerado para la realización del presente estudio. En cuanto a los resultados quirúrgicos a largo plazo, respecto a la presencia o ausencia de crisis en la totalidad de la serie, 8 pacientes (38%) estaban libres de crisis y sin medicación, tras un seguimiento mínimo de 5 años tras la cirugía. Seis de estos pacientes tenían un seguimiento superior a 10 años y en cualquier caso, ninguno de los pacientes de este grupo había presentado ninguna crisis tras ser intervenidos, habiendo sido retirada la medicación antiepiléptica entre los 6 meses y los 2 años tras la cirugía. Cuatro pacientes (19%) seguían teniendo crisis, aunque con mucha menor frecuencia que antes de la intervención, y seguían tomando anticonvulsivantes. Nueve pacientes (43%) continuaban teniendo crisis epilépticas con una frecuencia similar a la de antes de la intervención a pesar de la medicación (Figura 3).

Cuando se estudió la posible relación entre las variables clínicas establecidas y el resultado quirúrgico, se apreció que no existía ninguna correlación estadísticamente significativa entre desaparición de crisis epilépticas y variables como edad de los pacientes o sexo. El tamaño del cavernoma tampoco mostró significación estadística en relación con el resultado quirúrgico, aunque debe tenerse en cuenta que sólo el 14% de los casos tenían un cavernoma mayor de 3 cm. En cuanto al análisis de una posible relación entre persistencia de crisis y localización del cavernoma, dicho estudio se hizo respecto a las localizaciones en lóbulo parietal (8 pacientes) o en lóbulo temporal (10 pacientes). Después de 5 años de la intervención, seguían teniendo crisis persistentes el 37% de los pacientes intervenidos por un cavernoma parietal y el 40% de los operados por un cavernoma de localización en el lóbulo temporal. Se encontraban libres de crisis y sin medicación el 50% de los cavernomas parietales y el 30% de los temporales.

mientras que en ningún paciente con una historia prequirúrgica de crisis superior a un año se obtuvo una curación total, independientemente de otras variables como localización del cavernoma, tamaño, etc. En la serie analizada, 11 pacientes habían tenido crisis durante menos de 1 año antes de ser intervenidos y entre ellos estaban los 8 pacientes de la serie totalmente libres de crisis. Los 3 pacientes restantes, con menos de 1 año de crisis precirugía, eran: una paciente de 23 años con un cavernoma parietal izquierdo, de unos 5 cm de diámetro, en la cual los estudios postoperatorios habían mostrado restos del cavernoma sin que hubiera sido aceptada una nueva intervención (continua con crisis de difícil control); una paciente de 19 años, también con un cavernoma parietal izquierdo, que tras varios meses de crisis tuvo una gran hemorragia que precisó evacuación quirúrgica, resecándose el cavernoma en el mismo acto operatorio (continua con crisis rebeldes al tratamiento médico) y un varón de 45 años con un cavernoma parietal derecho, de menos de 3 cm de diámetro y que fue resecado en su totalidad tras 6 meses de crisis focales. En los últimos cinco años de seguimiento, este paciente ha tenido esporádicamente crisis parciales de tipo sensorial, por lo que se le mantiene la medicación.

En la serie analizada se recogen cuatro pacientes que tras la cirugía tuvieron una clara reducción en la frecuencia de sus crisis, pero que aún continúan con medicación por seguir presentando éstas de forma esporádica. Uno de ellos corresponde al paciente anteriormente descrito y los otros tres son: un paciente de 23 años, con 2 años de historia prequirúrgica de crisis, por un cavernoma temporal izquierdo que se resecó en su totalidad, y en el que los controles postoperatorios han mostrado la aparición de un nuevo cavernoma de localización frontal, sin que se haya aceptado una nueva intervención; otros dos pacientes, con 49 y 56 años, fueron sometidos a cirugía (lobectomía englobando la lesión) por un cavernoma de localización medial en lóbulo temporal derecho y tenían una historia prequirúrgica de más de 2 y 10 años, respectivamete, de crisis epilépticas. Estos resultados se resumen en la Figura 5.

Los pacientes con "persistencia de crisis" no han experimentado modificación sustancial de sus crisis como consecuencia de la cirugía. Se observó una relación estadísticamente significativa entre resultado quirúrgico y tiempo transcurrido antes de la cirugía (p=0.001).

DISCUSIÓN

En el momento actual parece aceptarse que cuando un cavernoma se manifiesta con crisis epilépticas, su extirpación puede lograr una total eliminación de dichas crisis al menos en el 50% de los casos (8). Sin embargo, no existe suficiente experiencia para poder establecer antes de la intervención en qué pacientes podemos lograr este resultado. Dos artículos, aparecidos recientemente en la literatura neuroquirúrgica han tratado de abordar esta cuestión: el primero de ellos ha sido realizado en el Instituto Neurológico de Nueva York por Cohen y cols. (2), y estudia la evolución de las crisis epilépticas en un grupo de 51 pacientes sometidos a cirugía por un angioma cavernoso cerebral, llegándose a la conclusión de que parecen existir factores cuya presencia permitiría sospechar que la cirugía (limitada a la exéresis del cavernoma) no iba a tener buen resultado en cuanto a lograr la desaparición de las crisis. Entre estos factores se puede citar una larga historia de crisis (o un elevado número de ellas) antes de la cirugía, y que el paciente fuera del sexo femenino. El segundo de los artículos ha sido publicado por Zevgaridis y cols. (17), y en él se señala que cuando un cavernoma cerebral se manifiesta en forma de crisis, su extirpación logra un efecto beneficioso sobre la epilepsia en más del 95% de los casos, pudiendo desaparecer ésta totamente en el 88% de los pacientes. Los mejores resultados, en cuanto a control de las crisis, se obtuvieron en los pacientes que tenían una historia de epilepsía inferior a los 2 años, antes de ser sometidos a cirugía.

En el presente trabajo hemos tratado de confirmar estas apreciaciones, estudiando la posible influencia de diversos factores clínicos sobre el resultado de la cirugía, a largo plazo, en lo que respecta a la epilepsía que se asocia a los cavernomas supratentoriales. Nuestro estudio difiere del realizado por el grupo de Cohen (2) fundamentalmente en lo que respecta al tiempo de seguimiento de los pacientes, ya que en la presente serie hemos excluido aquellos casos en los cuales el control evolutivo postoperatorio era inferior a 5 años. Creemos que este hecho permite una mayor fiabilidad del resultado funcional a largo plazo, aún cuando el número de pacientes estudiados haya sido menor que en las series de Cohen y cols. (2) y de Zevgaridis y cols. (17).

Nuestro análisis se ha limitado a las variables clínicas reseñadas en la Figura 2 en razón de la información que se pudo obtener revisando las historias clínicas de nuestra serie. Así, no pudimos obtener datos fiables acerca del exacto número de crisis previas a la cirugía, puesto que este dato no figuraba la mayor parte de las veces, y tampoco se pudo recoger por interrogatorio directo de los pacientes al realizar el estudio. No obstante, sí se pudo obtener información fidedigna acerca del tiempo transcurrido entre la aparición de crisis y el momento de la cirugía, considerando lógica una relación directa entre mayor tiempo evolutivo de crisis y mayor número de ellas. Al objeto de mayor significación estadística del estudio se dividieron los pacientes en dos grupos, según que el tiempo de crisis previo a la cirugía fuera inferior o superior a un año, obteniéndose una clara diferencia entre ambos grupos de pacientes en cuanto a la resolución o no de las crisis. Del mismo modo, también se establecieron dos grupos de pacientes respecto de la edad (mayores y menores de 40 años) por considerar que la mayor parte de las veces los cavernomas se hacen sintomáticos en las primeras decadas de la vida. El análisis de nuestros datos mostró que esta variable no influía en el resultado quirúrgico, y tampoco influían otras variables como el sexo de los pacientes, o bien la localización o el tamaño de la lesión. Aunque existen apreciaciones previas en la literatura acerca de que factores hormonales puedan influir en la biología de los cavernomas intracraneales (se ha señalado que estas lesiones tienen mayor tendencia a sangrar en mujeres que en varones a lo largo de su historia natural (8), parece dudoso, a la vista de nuestro presente estudio, que el sexo guarde una relación significativa con la epilepsía asociada a un cavernoma, o bien con la persistencia o resolución de las crisis tras la cirugía. Este dato discrepa de la observación de Cohen y cols. (2) ,quienes señalan que las mujeres tienen una mayor tendencia a presentar crisis persistentes tras la cirugía. En cuanto a la localización de los cavernomas, hemos estudiado tan sólo la posible relación entre resolución o no de crisis y la localización temporal o parietal, ya que el número de cavernomas de la serie con localización en lóbulos frontal u occipital fue muy pequeño. Nuestros resultados concuerdan a este respecto con los de Cohen y cols. (2), quienes tampoco encuentran relación entre persistencia o no de crisis tras la cirugía y localización del cavernoma en lóbulo frontal, parietal, temporal u occipital. En lo que respecta al tamaño del cavernoma, hay que destacar que en el 86% de los casos de nuestra serie, éste fue inferior a 3 cm, lo que es habitual en este tipo de lesiones (8) y a pesar del escaso número de pacientes con un cavernoma de mayor tamaño, el estudio realizado sugiere que esta variable tampoco influye en la desaparición o no de las crisis después de la cirugía.

Como resultado más destacable, hemos encontrado una clara relación entre el tiempo que transcurrió desde el inicio de las crisis epilépticas hasta el momento de la cirugía y el resultado quirúrgico, lo que está de acuerdo con las observaciones previamente aportadas por Cohen y cols. (2) y Zevgaridis y cols. (17). En nuestra serie existe una clara diferencia en el pronóstico de la epilepsía, según que los pacientes tuvieran con una historia prequirúrgica superior o inferior al año, ya que en el primer grupo ninguno de nuestros pacientes puede considerarse totalmente curado. En la serie de Zevgaridis y cols. (17) se obtuvieron curaciones totales en el 96% de los pacientes con menos de 2 años de crisis antes de la cirugía y en el 77% de los pacientes con más de 2 años de historia prequirúrgica. Aunque estos resultados son mucho mejores que los reflejados en la serie que hemos analizado, es posible que la diferencia en cuanto al resultado global en ambas series obedezca al hecho de que hemos sido extraordinariamente restrictivos a la hora de considerar los resultados quirúrgicos, entendiendo como curación total que los pacientes no hayan tenido ninguna crisis después de la intervención, con un seguimiento mínimo postquirúrgico de 5 años y manteniéndose sin ningún tipo de medicación. En cualquier caso, tras analizar nuestros propios resultados y la escasa experiencia reflejada a este respecto en la literatura (2,17), parece obvio que existe una relación entre mejor resultado quirúrgico y corta historia de crisis antes de la intervención. La explicación a este hecho podría estar en la hipótesis aportada por Steiger y cols. (11), al considerar que los cavernomas presentan a lo largo de su evolución microhemorragias repetidas que, condicionando un depósito de hemosiderina en el tejido cerebral adyacente, pueden dar lugar a la formación de un foco epileptogénico persistente. Cuando este foco ya se ha establecido y se ha consolidado funcionalmente, cualquier intervención que tenga como finalidad el control de las crisis debería contemplar no sólo la exéresis del cavernoma, sino también del tejido cerebral adyacente con potencialidad epileptogénica. Sin embargo, esta actitud quirúrgica no siempre permite buenos resultados y de hecho, incluso la realización de amplias lobectomías englobando un cavernoma del lóbulo temporal, puede ser insuficiente para este propósito, como ocurrió en dos de los casos de la presente serie. Por otra parte, conocemos hoy que prácticamente todos los cavernomas muestran un cierto acúmulo de hemosiderina en su vecindad y sin embargo su potencialidad epileptogénica es muy variable, ya que pueden ser lesiones totalmente asintomáticas, con una incidencia en la población general que actualmente se estima aproximadamente en torno al 0.5% (8).

Además, en la serie de Zevgaridis y cols. (17) se ha estudiado específicamente la diferencia que puede haber, en cuanto a control de las crisis, entre cirugía limitada a la exéresis del cavernoma o bien cirugía que incluya la resección del tejido cerebral adyacente, sin que se hayan encontrado diferencias significativas entre ambas técnicas. Por ello, parece más lógico suponer que en la fisiopatología de las crisis epilépticas asociadas a un angioma cavernoso puede jugar un papel importante el hecho de que, una vez que la lesión se ha hecho sintomática en forma de crisis, se puedan desarrollar focos epileptógenos secundarios, próximos o no al cavernoma, localizables o no neurofisiológicamente, y que se consolidarían como focos independientes tras un cierto tiempo de recibir aferencias desde el foco primario. De acuerdo con la teoría de Morrell (6) acerca de la epileptogénesis secundaria, la probabilidad de que se desarrollen focos secundarios es directamente proporcional al tiempo de evolución de un foco primario y a la frecuencia de las crisis inducidas a partir de dicho foco. Aceptando esta hipótesis fisiopatológica para las crisis asociadas a un cavernoma, parece lógico admitir que cuando un cavernoma se manifiesta por crisis epilépticas, su extirpación puede lograr un magnífico resultado, con total desaparición de las crisis, siempre que la exéresis se produzca antes de que se esetablezcan focos secundarios y lleguen a consolidarse como focos independientes.

Conclusiones.

Los datos obtenidos sugieren que en el caso de un cavernoma cerebral que se manifiesta clínicamente por crisis epilépticas, la probabilidad de que al extirpar dicho cavernoma se logre una resolución de las crisis es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre el inicio de la epilepsía y el momento de la intervención. Los pacientes con menos de 1 año de crisis antes de la cirugía tienen una probabilidad superior al 70% de verse totalmente libres de crisis tras la extirpación del cavernoma, independientemente de su localización o tamaño. En los pacientes intervenidos tras más de 1 año de crisis epilépticas, la extirpación del cavernoma obtendrá un resultado funcional dudoso en cuanto a resolución de las crisis y en esos casos, cuando la cirugía sea planteada para control de la epilepsía, deberá tenerse en cuenta la conveniencia de estudios neurofisiológicos para delimitación y eventual extirpación de focos epileptógenos.

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