MÉTODOS RECONSTRUCTIVOS EN

FRACTURAS DE LA APÓFISIS ODONTOIDES:

REVISIÓN DE NUESTRA CASUÍSTICA,

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y NUEVA CLASIFICACIÓN

S. Martín-Ferrer; J. Rimbau; Mª.C. Joly; J. Teruel* y J. Pont*

Servicios de Neurocirugía y Radiología*. Hospital Universitario "Dr. J. Trueta". Girona

Neurocirugía, Vol.10 N.6, pp. 426-438; Diciembre, 1999

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

Resumen

De los 111 casos de fracturas del axis atendidos en nuestro servicio desde 1988 a 1998, 58 presentaban fracturas de la apófisis odontoides. De éstos, 51 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica del atornillado anterior. En este grupo, hemos conseguido demostrar radiológicamente la existencia de una buena consolidación ósea en 48 pacientes (92.3%). De todos los casos, en 38 se demuestra una buena alineación (73%) y en 14 (26.9%) algún grado de desalineación de la consolidación ósea. Las edades del grupo fueron de los 13 años de edad del más joven, hasta los 86 del de mayor edad. Hemos observado en la serie gran disparidad de desplazamientos de la odontoides al ingreso en el hospital. Sólo 15 pacientes (25.8%) no tenían fracturas desplazadas a su ingreso. Los restantes 43 casos presentaban diversos grados de desplazamientos anterior (27.5%) o posterior (46.5%). En diez casos se ha presentado algún tipo de complicación (19.2%), y no hemos observado mortalidad directa respecto al procedimiento.

A partir de los resultados analizados de los casos, la mayoría con controles superiores a los tres años del procedimiento, concluimos que ninguno de los factores que habitualmente se citan como determinantes en la decisión de la elección de la técnica quirúrgica apropiada para el tratamiento de este tipo de fracturas (edad, dirección y grado de desplazamiento, fracturas asociadas, clasificación de las fracturas, o estado neurológico) ha sido un obstáculo ni técnico ni funcional para obtener una correcta consolidación de la fractura. A partir de los datos obtenidos creemos que los únicos factores que contraindican el atornillado anterior en todos los casos de fracturas de la odontoides, son el trazo de la fractura y la ruptura del ligamento transverso del atlas. A nuestro entender no existen fracturas estables de la base de la odontoides. Unicamente la localización de la fractura ha condicionado la actitud terapéutica en nuestra serie. Consecuentemente se propone que la clasificación de las fracturas de la apófisis odontoides se limite a las del ápex y de la base. Las primeras pueden ser tratadas conservadoramente. Las segundas, siempre inestables, deben ser tratadas mediante su atornillado anterior como primera opción terapéutica.

PALABRAS CLAVE: Fracturas del axis. Fracturas de la apófisis odontoides. Osteosíntesis anterior del axis. Clasificación fracturas odontoides. Atornillado anterior de la odontoides.

Odontoid fractures. A review and new classification

Summary

From the 111 cases of fractures of the Axis treated in our service from 1989 to 1998, 58 presented with Odontoid fractures. In this group of patients, 51 cases underwent an anterior screw placement of the Odontoid. We have been able to demonstrate a good osseous consolidation after the anterior screw placement in 48 cases (92.3%). From these cases, in 38 (73%) a good alineation is demonstrated and in 14 (26.9%) some degree of distorsion is seen with respect to the original position. In the group, the youngest patient was 13 year-old and the older was 86 year-old. On admission, we have observed a great variety of different displacements of the fractured odontoids while only 15 patients (25.8%) had lined-up fractures. The 43 remaining cases presented different degrees of anterior displacement (27.5%) or posterior (46.5%). There were surgical complications or functional impairment of the segment in 9 cases (17.3%) in controls, and we have not observed direct mortality with respect to the procedure yet a patient died lately in the same hospitalization from other causes.

From the results here analyzed of the 45 patients with at least a 3-year controls from the procedure, we conclude that none of the factors habitually reported as determinant in the decision about which is the most suitable surgical technique for the treatment of the odontoid fractures (age, direction and degree of displacement, type of fracture according to Anderson and d'Alonzo), has been a technical or functional obstacle to obtain an adequate consolidation of the fracture.

From these data, we believe that only the oblique fractures and those with an associated rupture of the transverse ligament of the axis, are the single contraindications of anterior screw placement. In our opinion stable fractures of the base of the odontoid do not exist. Only the localization of the fracture has condicioned our therapeutical decisions in our series. Consequently we propose that the classification of odontoid fractures remains limited to the apex fractures and fractures of the base. The apex former can be treated by conservative means but the last, always unstable, must be treated by anterior screwing as the first therapeutical choice.

KEY WORDS: Axis fractures. Odontoid fractures. Anterior spinal fusion. Anterior screw fixation. Odontoid fractures classification.

Introducción

Las pautas y técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de la apófisis odontoides (AO) se inician en la primera década de este siglo en el que se han descrito varias clasificaciones de las mismas, numerosos procedimientos tanto conservadores como quirúrgicos y diversos criterios de selección terapéutica. Próximos a finalizar el siglo XX el tratamiento de estas fracturas todavía levanta controversias, no existiendo uniformidad de actuación aceptada de modo general.

En 1910, Mixter y Osgood (48) , y Pilcher (53) , publican las dos primeras referencias bibliográficas referentes al tratamiento quirúrgico de una fractura de la base de la AO. Se trataba de pacientes con fracturas antiguas de la base de la AO con pseudoartrosis establecidas que impidieron su correcta reducción y a los que se les aplicó una artrodesis interlaminar C1-C2 con seda, obteniendo un buen resultado funcional y neurológico. A partir de esta fecha y a lo largo de casi setenta años las pautas de actuación terapéutica sobre estas fracturas se dirigen unánimemente en la elaboración, descripción y mejora de técnicas de contención ortopédica (8,12,37,61), fijación posterior interlaminar C1-C2 (17,29,33,47), fijaciones interarticulares C1-C2 (39,42,62), o resecciones de la AO (18) (métodos indirectos).

En 1911, Ely (20), asevera equivocadamente que "los síntomas de los traumatismos de la primera, segunda y tercera vértebras cervicales, son la muerte". La gran mayoría de los pacientes que hoy en día llegan a nuestros hospitales con fracturas de AO están neurológicamente indemnes (44,45). Sin embargo, es un tipo de fractura que puede producir la muerte o severas lesiones neurológicas inmediatamente al accidente1, o la muerte por cizallamiento medular o severas lesiones neurológicas por mielopatía cervical tardía, semanas, meses o incluso años después de producirse la fractura (7,16). Aquellos pacientes asintomáticos neurológicamente que con un correcto tratamiento consiguen la reducción, fijación y fusión ósea de su fractura, consiguen la curación de estas graves lesiones.

En 1928, Osgood (52), establece las bases de las pautas de actuación sobre estas fracturas. Afirma que siempre son fracturas graves o al menos con un potencial de gravedad y que deben ser reducidas e inmovilizadas lo más precozmente posible. En su trabajo hace referencia a que, hasta esa fecha, no se había descrito ningún tratamiento quirúrgico por vía anterior (método directo). Esta última aseveración nos parece esencial, pues este concepto de posibilidad terapéutica directa no fue recogido y aplicado hasta 1979 por Nakanishi (50) y Böhler (11), transcurriendo casi un siglo para que se modificase conceptualmente la necesidad del tratamiento directo anterior sobre el foco de las fracturas de la base de la AO.

A lo largo de este siglo las pautas de clasificación y manejo terapéutico de las fracturas de la AO se ha mantenido cuanto menos controvertido. En base a la pauta terapéutica descrita por Mixter y Pilcher en 1910, a lo largo de casi cien años se describen técnicas terapéuticas conservadoras o quirúrgicas que actuan siempre a distancia del foco de la fractura.

A las fracturas agudas de la AO son también de aplicación los principios fundamentales de tratamiento de cualquier fractura: Reducción perfecta y precoz corrigiendo todas las desviaciones; Inmovilización absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida y Tratamiento funcional precoz, activo y persistente. Los dos primeros principios fundamentales fueron ya señalados por Hipócrates, sobre la importancia de la movilización precoz insistieron Lucas Championnière y Böhler.

En este trabajo presentamos los criterios seguidos y los resultados obtenidos en el tratamiento de 52 pacientes afectos de una fractura de la base de la AO y 6 casos seleccionados de fracturas transversas del tercio superior del cuerpo del axis, proponiendo, en base a esta experiencia clínica, una nueva clasificación de las fracturas de la AO.

Material y Método

Material

Desde julio de 1989 a julio de 1998, han ingresado en nuestro servicio 111 pacientes afectos de una fractura del axis (Tabla 1).

De ellos 52 presentaron una fractura de la base de la AO (tipo II según la clasificación de Anderson y D'Alonzo (A&A) (3) ) y 6 una fractura transversa del 1/3 superior del axis (tipo III de A&A), que representa el 17.1% del total de fracturas de la columna cervical atendidas en ese período. En este estudio retrospectivo hemos incluido como nuestros a 6 pacientes con fracturas de la base de la AO atornillados por el primer autor en diversos hospitales del Estado.

Treinta y siete pacientes son varones y veintiuno son mujeres, con una media de edad de 48.3 años (rango 13-86 años). El agente causal de las fracturas fueron accidentes de tráfico en 34 casos, caídas casuales en 18 casos y accidentes deportivos en 6 casos. Las caídas casuales en vía pública o domicilio predominan en el grupo de 18 (31%) pacientes por encima de los 65 años. De los 58 casos, 25 (43%) presentaban diversos tipos de fracturas asociadas del axis o del atlas, 18 pacientes (31%) tenían fracturas del arco posterior del atlas.

La radiología simple de la columna cervical fue diagnóstica en todos los casos, aunque también se efectuaron, para su manejo preoperatorio y control postoperatorio, diversos estudios radiológicos (RX, TAC 3D, politomografía lineal y espiroidea, estudios funcionales y RNM).

En el momento de su diagnóstico únicamente 15 pacientes (25.8%) no presentaban desplazamientos de sus fracturas. Los restantes 43 casos (74.1%) mostraban desplazamientos de la AO por encima de los 2 mm: en 22 casos (37.9%) estos desplazamientos estaban entre los 6 y 12 mm con diversos grados de angulación de la AO. De los 43 casos con desplazamiento inicial 16 (27.5%) tenían un desplazamiento anterior y 27 (46.5%) posterior. En posteriores estudios radiológicos preoperatorios a los de su ingreso o una vez en la mesa de operaciones algunos de estos pacientes modificaron la cuantía o incluso el tipo de su desplazamiento confirmando la enorme inestabilidad de las fracturas de la base de la AO.

De los 58 casos, dos rechazaron el tratamiento quirúrgico que se les propuso y fueron atendidos en otro hospital, dos fallecieron pocas horas después de su ingreso por graves tetraplejias inmediatas al accidente, dos pacientes presentaban fracturas crónicas de la base de la odontoides y sólo aceptaron tratamiento conservador. Los restantes 52 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente: 51 mediante una osteosíntesis anterior de su fractura con tornillo, y 1 caso con una fractura oblicua de atrás hacia delante mediante una artrodesis posterior interlaminar e interarticular C1-C2. Sólo uno de estos 51 pacientes tenía una fractura crónica atornillada a los tres meses del accidente. De los pacientes intervenidos únicamente 12 (23%) presentaban clínica neurológica, 4 con neuralgia por irritación traumática del nervio occipital mayor y 8 con disestesias y leves paresias en miembros superiores.

Si excluimos los casos extremos que cursaron con largas estancias pre o postoperatorias por otras graves lesiones traumáticas asociadas (8 casos), la estancia media (EM) preoperatoria ha sido de 6.4 días y la EM postoperatoria de 10.2 días.

La mayoría de los pacientes han seguido controles clínicos y radiológicos ambulatorios por períodos superiores a tres años.

Método

Todos los pacientes ingresados en nuestro servicio con fracturas de la base de la AO son candidatos a una osteosíntesis anterior de su fractura independientemente de la existencia o no de desplazamiento a su diagnóstico inicial radiológico, de la edad del paciente, de la presencia de fracturas asociadas o de su situación neurológica. Esta osteosíntesis está formalmente contraindicada en el caso de que se objetive la ruptura del ligamento transverso y relativamente en el caso de fracturas con línea de fractura oblicua de atrás hacia adelante. La cirugía se efectúa tan precozmente como lo permite la situación general del paciente en relación a posibles lesiones asociadas y disponibilidades del hospital. Si existe algún tipo de fractura de atlas o axis asociada tributaria de tratamiento quirúrgico, éste se realiza también en el mismo tiempo quirúrgico.

Hemos utilizado un compás de tracción de Gardner en 10 casos, se trataba de pacientes con desplazamientos de la AO superior a 6 mm y con síntomas neurológicos mielorradiculares. Unicamente en 6 pacientes se ha demorado la intervención más allá de las dos semanas. Consideramos que la reducción de la fractura es factible manualmente en el acto operatorio.

La técnica quirúrgica que utilizamos, descrita por Nakanishi y Böhler, ha sido minuciosamente detallada en anteriores publicaciones nuestras (44,45); hemos modificado algunos aspectos técnicos en relación al instrumental específico utilizado. Nuestros últimos 4 casos han sido intervenidos a través de pequeñas incisiones de dos cm mediante técnicas mínimamente invasivas al utilizar cánulas de trabajo que permiten toda la instrumentación a través de ellas (Fig. 1).

Aunque inicialmente la técnica se describió con el uso de dos tornillos, diversos trabajos biomecánicos y morfométricos aconsejan el uso de un solo tornillo (19,27,34,40,46,51,57,58,65). Tras la intervención el paciente inicia la deambulación a las 24 horas con una ortesis cervical tipo Philadelphia si sólo existe una fractura aislada de odontoides o tipo SOMI o Neofrack si además hay fracturas de atlas o axis asociadas y que mantenemos de cuatro a seis semanas.

Resultados

De los 52 casos intervenidos se han conseguido una consolidación de la fractura de la base de la AO(unión ósea) demostrada radiológicamente en 48 casos (92.3%). A nuestro entender la cuantía, tipo y grado de luxación de la AO no condiciona el resultado, para nosotros es sólo un factor de mayor o menor dificultad a la hora de su reducción intraoperatoria. Se ha obtenido una correcta alineación de la AO en 38 casos (73%); en 14 pacientes (26.9%) existe cierta anteversión o retroversión de la AO (Fig. 2), aunque esta situación no modifica una correcta funcionalidad del complejo atloaxoideo (13,38).

Fig. 2.- Fracturas consolidadas de la base de la odontoides mediante atornillado anterior. Fusión ósea funcional:

Unicamente 20 pacientes (38.4%) tienen discretamente limitada su motilidad cervical en algún recorrido en relación a fracturas asociadas de atlas o axis. Cuarenta y cinco pacientes (86.5%) tienen una exploración neurológica completamente normal tras su cirugía; 6 persisten con síntomas neurológicos disestésicos y mínimas paresias de miembros superiores no invalidantes en ningún caso. Un solo paciente mantiene una hemiparesia secundaria a complicación intraoperatoria.

Discusión

Métodos de tratamiento

Resulta obvio que el principal objetivo del tratamiento de una fractura de la AO es conseguir, lo antes posible y de la forma más cómoda, su consolidación ósea, respetando la función biomecánica del complejo atloaxoideo y a las estructuras vasculonerviosas cercanas. Según nuestro criterio, hay que relegar a un segundo plano de selección terapéutica aquellos métodos que, por actuar a distancia del foco de fractura, impiden una inmovilización absoluta o bien reducen, de entrada, la funcionalidad del complejo C1-C2. Creemos firmemente que reducir lo mejor y lo más precoz posible una fractura de la AO, inmovilizarla completamente actuando directamente sobre el foco de fractura y no interferir sobre los elementos ligamentosos, articulares y musculares del complejo que la rodea, es el método terapéutico que inicialmente debemos ofrecer a todos los pacientes con este tipo de fractura.

Métodos indirectos

Son aquellos que actúan a distancia del foco de la fractura de la AO. Tradicionalmente se han usado técnicas conservadoras como diversos tipos de ortesis cervicales, compás de tracción cervical o halos craneotorácicos, y técnicas quirúrgicas de artrodesis interlaminares C1-C2, artrodesis occipitocervicales, artrodesis interarticulares anterior o posterior C1-C2, resecciones de la AO o técnicas combinadas. La aplicación práctica de un tipo u otro de estas técnicas ha estado condicionada atendiendo a numerosos factores de selección terapéutica no coincidentes entre los diversos autores y no lográndose establecer nunca pautas de actuación uniformes y universalmente aceptadas (5,6,14,31,36,49,56) .

En la mayoría de las series publicadas en los últimos 80 años se describe un considerable número de fracasos en el tratamiento de las fracturas de la base de la AO independientemente de los métodos indirectos utilizados (8,15,24,64) . Entre otros se ha implicado a factores de déficit vascular o diferenciación trabecular deficitaria en la base de la AO para explicar estos fracasos (60) . En este período la mayoría de los pacientes han sido tratados mediante métodos conservadores o artrodesis interlaminar C1-C2. Según la literatura el índice de fracasos de consolidación con el uso de ortesis cervicales oscila del 15 al 100% de los casos (15,24,64) ; los pacientes tratados mediante halo craneotorácico o compás de tracción cervical no superan el 60% de consolidaciones óseas (4,61) y los sometidos a artrodesis interlaminares obtienen de un 20 a un 100% de consolidaciones (15,24).

Método directo

La osteosíntesis anterior de las fracturas agudas de la base de la AO mediante su atornillado, descrita por Böhler y Nakanishi en 1981, nos parece el método ideal e inicial de tratamiento de todas estas fracturas. Cumple todos los requisitos traumatológicos de tratamiento de una fractura, obtiene consolidación ósea en la gran mayoría de los casos, y tras un cuidadoso aprendizaje y meticulosidad en su aplicación no presenta más dificultad técnica que cualquier abordaje cervical anterior. Hoy en día ningún paciente tributario de esta técnica debería ser tratado inicialmente mediante técnicas indirectas que consiguen menos número de consolidaciones óseas o que de entrada reducen la funcionalidad atloaxoidea.

Hasta este último decenio no aparecen diversos trabajos publicados en que los índices de fusión mejoran sustancialmente siempre en relación al abordaje directo del foco de la fractura de la base de la AO mediante su osteosíntesis anterior con tornillos, obteniéndose resultados más uniformes, siempre por encima del 90% (39,40,43,45,54,63), con escasa morbilidad y ausencia de mortalidad relacionada directamente con la técnica.

Factores de selección terapéutica

Edad

Algunos autores consideran que la edad es un factor condicionante que contraindica el atornillado anterior de las fracturas de la AO por encima de los 65 años (5,32). Tal suposición ha sido rebatida tanto por nuestra experiencia como por otros autores (10,40). A nuestro juicio la osteosíntesis anterior en pacientes añosos es el mejor método de tratamiento posible ya que, con una relativamente poco agresiva intervención quirúrgica se evitan largos períodos de encamamiento, se facilita rápidamente la movilización del paciente sin apenas soportes externos y, a nuestro parecer, es una técnica mucho menos agresiva que los abordajes posteriores. Consideramos que no existe contraindicación para el atornillado anterior de la odontoides por encima de los 12 años, fecha en que se produce la consolidación fisiológica de la AO al cuerpo del axis. Sin embargo, recientemente se han publicado trabajos en que se ha efectuado osteosíntesis de estas fracturas en pacientes a partir de los tres años de edad. Así en la literatura queda establecido el rango de indicación para estas osteosíntesis desde los 3 a los 95 años (26,40,41).

Desplazamiento

Tras su fractura y dependiendo del mecanismo biomecánico de su producción la AO puede desplazarse anterior, posterior y/o lateralmente en relación al cuerpo del axis, con diversos grados de angulación o de separación del cuerpo. La cuantía del desplazamiento (> 4-6mm) y su dirección condiciona para algunos autores la elección del método de tratamiento ya sea conservador o quirúrgico en base a su estabilidad y reductibilidad (5,15). Para nosotros todas las fracturas de la base de la AO son fracturas inestables y el grado de desplazamiento objetivado radiológicamente en un momento determinado puede variar de un momento a otro en nuevos estudios radiológicos (factor dinámico) (Fig. 3).

No hemos tenido dificultad alguna para reducir adecuadamente las AO desplazadas con maniobras intraoperatorias en la gran mayoría de los casos. La estabilidad final se consigue con la inmovilización de los fragmentos tras su atornillado.

Fracturas asociadas

Alrededor de un 40% de las fracturas de la AO se asocian a otras fracturas del compejo C1-C2 (21). De éstas un 20% corresponden a fracturas del arco posterior de C1, impidiendo la aplicación de técnicas de fusión interlaminares C1-C2, al menos en fases precoces. Según nuestro criterio las fracturas asociadas a una fractura de la base de la AO no condicionan su atornillado anterior. Cada fractura debe analizarse individualmente y aplicar concomitantemente el tratamiento quirúrgico o conservador que requiera cada una de ellas (Fig. 4).

Línea de fractura

El trazo de la línea de fractura de la AO puede ser horizontal, oblicuo anterior u oblicuo posterior. Muy pocos casos presentan un trazo conminuto. Unicamente se contraindica el atornillado anterior en aquellas fracturas oblicuas con línea de fractura de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo por su inestabilidad biomecánica tras el atornillado, a no ser que se añada a la osteosíntesis algún sistema de contención antideslizante de la odontoides.

Integridad ligamentosa

La ruptura concomitante del ligamento transverso provoca una grave inestabilidad atloaxoidea que contraindica el atornillado directo anterior de una fractura de la base de la AO (28,35). (Fig. 5).

Malformaciones congénitas

En la literatura revisada no hemos encontrado ningún caso que asocie una fractura de la AO a algún tipo de malformación congénita del complejo occipitocervical. En nuestra casuística un paciente presentaba asociada a su fractura, una agenesia parcial del atlas, y otro un bloque congénito C2-C3. La agenesia o asimilación del atlas es muy infrecuente (0.081-2.76%). Estas malformaciones no condicionaron la osteosíntesis anterior, si bien en el segundo caso tuvimos que utilizar un largo tornillo desde la base anterior de C3 hasta el vértex de la AO. (Fig. 6).

Tiempo de evolución

Según nuestra opinión, el atornillado directo de una fractura de la AO no debe demorarse más allá de las dos semanas. Cuanto más reciente es una fractura más fácil es su reducción. La inmovilización del foco de la fractura debe realizarse antes de que se inicien los mecanismos fisiopatológicos de producción de la pseudoartrosis. No obstante, y como en un caso nuestro, se han descrito casos aislados de consolidación ósea en fracturas de la base de la AO con osteosíntesis anteriores practicadas varios meses después de su producción (22,45).

Complicaciones

En nuestra serie diez pacientes (19.2%) han presentado algún tipo de complicación. Se han constatado 4 pseudoartrosis del foco de la fractura, dos de ellas precisaron nueva estabilización mediante una artrodesis interlaminar e interarticular posterior C1-C2 y otros dos, con uniones fibrosas totalmente funcionales y con ausencia de movilidad del foco de la fractura, siguen controles exhaustivos evolutivos y no descartamos que en un futuro precisen una osteosíntesis posterior interlaminar e interarticular C1-C2 si en futuros controles radiológicos se objetiva inestabilidad en el foco de la fractura. Para nosotros esta unión fibrosa, "fibrous union" de los anglosajones no representa en ningún caso la resolución definitiva del problema. Un caso presentó una lesión protuberancial en relación a las maniobras de instrumentación por migración craneal inadvertida de la aguja de Kishner durante la cirugía y que le ha acarreado una hemiparesia residual. Dos casos precisaron traqueostomia en el postoperatorio inmediato por edema cervical de partes blandas. Dos casos precisaron ser reintervenidos en el mismo ingreso hospitalario por malposición primaria del tornillo en la primera osteosíntesis, y uno más precisó retirar el tornillo de la osteosíntesis seis meses después de la cirugía, tras constatar la consolidación ósea de la fractura, por demasiada protusión del tornillo en el ápex de la odontoides. Un solo paciente, de 84 años de edad, atornillado por el autor en otro hospital, falleció por complicaciones cardiorespiratorias varios días después de la cirugía sin relación directa con este procedimiento.

Clasificación de las fracturas de la AO

Aunque se han descrito diversos modelos de clasificación de las fracturas de la AO (2,23,25,29,55,59), todavía, y desde hace 25 años se acepta casi unánimemente la clasificación de las mismas propuesta por A&A en 1974 (3).

En la década de los noventa las fracturas del axis han atraido la atención de la comunidad científica internacional, suscitándose nuevas teorías fisiopatogénicas y biomecánicas (9), y renovándose clásicos conceptos de clasificación y tratamiento. En 1994, Benzel (9), clasifica a las fracturas del cuerpo del axis en coronales, sagitales y transversas (tipo I, II, III); las fracturas tipo III de la clasificación de A&A coinciden con las fracturas tipo III de la clasificación de Benzel. Coincidimos con Benzel en que estas fracturas no son fracturas de la AO sino fracturas del cuerpo del axis con implicaciones terapéuticas distintas a las de las fracturas de la base de la AO, y de actual manejo controvertido.

Consecuentemente, proponemos que las fracturas de la AO se limiten a aquellas del ápex y a aquellas de la base. Las primeras pueden manejarse mediante métodos conservadores de contención, y las segundas que consideramos siempre inestables deben ser tratadas inicialmente mediante su osteosíntesis anterior, reservando los otros métodos de tratamiento indirectos cuando fracase su osteosíntesis directa o bien en el caso de su diagnóstico tardío.

Aunque se ha relacionado a las fracturas apicales de la odontoides con severos traumatismos cervicales con luxaciones occipitocervicales, la realidad hospitalaria es que se tratan de raras y muy infrecuentes fracturas, sin implicaciones neurológicas ni biomecánicas y tributarias de tratamiento conservador ortopédico. En nuestra serie únicamente hemos diagnosticado una fractura del ápex de la AO que curó tras 4 semanas de inmovilización con una ortesis Philadelphia.

Las fracturas de la base de la AO representan el 60% de las fracturas de C2, siendo las lesiones traumáticas más frecuentes del axis (21,30). Su escasa expresividad clínica obliga a los servicios de urgencia hospitalarios a descartar su existencia en todos aquellos pacientes traumáticos inconscientes o con mecanismo biomecánico traumático que sugiera su existencia. Aunque la gran mayoría de pacientes con este tipo de fracturas diagnosticados en nuestros hospitales no presentan apenas lesiones neurológicas, se acepta su gravedad en la creencia de la dificultad de su tratamiento para obtener su consolidación y su potencial de gravedad si esta consolidación no se consigue.

Conclusión

Las fracturas de la AO pueden clasificarse en fracturas del ápex y en fracturas de la base.

Hace 70 años se sugirió la técnica (52) y hace 20 años se describió la osteosíntesis anterior de las fracturas agudas de la base de la AO (11,50). Algunos servicios venimos utilizando esta técnica habitualmente desde hace 10 años. A lo largo de estos años se ha demostrado un progresivo interés por la misma; dados los resultados publicados, y basándonos en la evidencia de nuestra propia experiencia clínica, consideramos firmemente que esta técnica es el método inicial de elección en la gran mayoría de los pacientes afectos de fracturas agudas de la base de la odontoides. A nuestro entender se precisaran futuros estudios para establecer cuál es el método ideal de tratamiento de las fracturas crónicas de la base de la odontoides intentando respetar todos los principios terapéuticos expuestos en este trabajo.

Bibliografía

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