OLIGODENDROGLIOMAS: ESTADO ACTUAL.

V. PECULIARIDADES CLÍNICAS DE LOS OLIGODENDROGLIOMAS

J.L. Gil Salú

Sección de Neurocirugía, Hospital General de Castellón.

Neurocirugía, Vol.10 N.5, pp. 394-397; Octubre, 1999

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

Resumen

Los oligodendrogliomas representan aproximadamente el 4-7% de todos los gliomas intracraneales primarios y acontecen más frecuentemente en pacientes en la 4ª-5ª década de la vida. Clásicamente se presentan en la mayor parte de los pacientes en forma de una larga historia clínica de epilepsia. Sin embargo, la mitad de ellos debutan con una variedad de síntomas, que incluyen déficits neurológicos focales y cefalea. La epilepsia como primer síntoma es una forma de identificar a los pacientes con buen pronóstico vital, mientras que el resto de los pacientes con las otras formas de presentación clínica, tienen un pronóstico y curso clínico más sombrío.

PALABRAS CLAVE: Oligodendroglioma. Presentación clínica. Epilepsia. Pronóstico.

Oligodendrogliomas: Current state

V. Clinical peculiarities of the oligodendrogliomas

Summary

Oligodendroglioma represent approximately 4-7% of all primary intracranial gliomas and they most frequently occur in the fourth and fifth decades of life. Clasically it has been reported that most patients present with a long history of epilepsy. However one half of patients with oligodendrogliomas present with a variety of symptoms, usually including focal neurologic deficit and headache. Epilepsy as a first symptom appears to be one of the most important ways of identifying patients with good quality survival. The remainder of patients with alternate presentations are more likely to exhibit a more aggresive clinical course.

KEY WORDS: Oligodendroglioma. Clinical presentation. Epilepsy. Prognosis.

Epidemiología:

La primera descripción de un paciente que padecía un oligodendroglioma fue publicada dentro de la clasificación histórica de gliomas que realizaron Bailey y Cushing en 1926 (1). La primera serie de pacientes que sufrían de un oligodendroglioma, fue publicada 3 años más tarde por Bailey y Bucy, presentando 13 casos en los que correlacionaban las características histopatológicas y el curso clínico (2).

Los oligodendrogliomas representan entre un 4% a un 18.8% de todos los tumores neuroepiteliales intracraneales en las distintas series publicadas hasta la década de los 80 (20,23). La mayor serie de tumores intracraneales se encuentra recogida en el programa del Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU, que recoge la incidencia de tumores cerebrales primarios en los últimos 18 años (1973-1991) y en la cual los oligodendrogliomas representan un 3.47% (762/21.947), con una mortalidad a los 10 años del 45.8% (349/762) (10). Junto a los meduloblastomas y astrocitomas G.I-III, es de los tipos de tumor en los que se ha mejorado en los últimos 20 años el pronóstico vital de los pacientes que lo padecen gracias al avance de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Se puede evidenciar una mayor incidencia entre los 35-55 años y en la población masculina sobre la femenina (3:2). Su topografía más frecuente es a nivel supratentorial (16), aunque se describen casos de comportamiento particularmente agresivo a nivel infratentorial (22) y excepcionalmente en la médula espinal como casos aislados (21).

Aunque por su naturaleza son infiltrativos en el parénquima cerebral, existen una gran variedad de situaciones que influenciarán su comportamiento clínico. Pueden infiltrar la corteza cerebral y las leptomeninges, pueden infiltrar grandes zonas de la sustancia blanca, de la sustancia gris profunda y del troncoencéfalo en el contexto de una gliomatosis cerebri, pueden tener una extensión intraventricular obligando a diferenciarlos de los neurocitomas e, incluso, pueden ser multicéntricos (9).

Comportamiento clínico:

Nos referiremos, salvo mención expresa, a los pacientes en edad adulta que sufren de un oligodendroglioma a nivel supratentorial. En la mitad de ellos suele existir un elevado intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Una convulsión es el signo inicial en el 50% de los pacientes con oligodendroglioma y las convulsiones aparecen en el 85% del curso clínico de los pacientes con este tipo tumoral. Los otros síntomas y signos presentes en estos pacientes son: cefalea (80%), trastornos de funciones superiores (50%), hemiparesia (45%) y papiledema (30%), lo que traduce habitualmente un incremento en la Presión Intracraneal (PIC) consecuencia del retraso en el diagnóstico (12). Este comportamiento clínico se ha modificado en la última década por la mejora en los métodos diagnósticos y la atención sanitaria primaria, lo que conlleva un cambio en las formas de presentación y tiempo de evolución de los pacientes.

Clásicamente se consideraba que un paciente en edad adulta, con epilepsia conocida de al menos 2 años de evolución y calcificaciones visibles en la Radiografía simple y/o en la Tomografía Computerizada (T.C.) muy posiblemente sufriera un Oligodendroglioma. De hecho se le reconoce como el tumor más epileptógeno 50-81%, frente al 40-66% de los astrocitomas, 33-50% de los ependimomas, 30-42% de los glioblastomas o 30-40% de los meningiomas (19).

La epileptogenicidad de una neoplasia es un fenómeno que evoluciona en el tiempo, por lo que es en los tumores de larga evolución o lento crecimiento donde más frecuentemente se expresa. Por ejemplo, Ketz presentó una frecuencia de epilepsia sintomática de hasta el 70% en pacientes con tumores de grados I-II, entre los que se incluían los oligodendrogliomas, frente a una frecuencia del 18% en metástasis o del 37% en glioblastomas (15). La fisiopatología de la epilepsia sintomática o secundaria a procesos neoplásicos permanece aún hoy debatida. En principio, cualquier proceso neoplásico cercano a la corteza cerebral puede "irritarla" por efecto de la inflamación o edema, isquemia y efecto de masa locales. En gliomas de bajo grado se han mostrado cambios en la población de neuronas productoras de GABA y somatostatina en la corteza epileptógena adyacente (11). Esto debe tenerse en cuenta al tratar quirúrgicamente estos tumores, aunque se discute si debe incluirse en la resección quirúrgica estas zonas epileptógenas periféricas. Es de utilidad en estos casos el empleo de electrocorticografía intraoperatoria que nos ayude a definir el foco epileptógeno. La radioterapia postoperatoria también se ha descrito que facilita el control farmacológico de la epilepsia, sobre todo en pacientes jóvenes (26).

Los pacientes que padecen epilepsia medicamente intratable, tienen como causa subyacente un oligodendroglioma, ganglioglioma o astrocitoma de bajo grado más frecuentemente. El tipo de epilepsia es en 1/3 parte de los casos en forma de crisis parciales complejas, en otra 1/3 parte crisis parciales complejas y tónico-clónica generalizadas, y en la 1/3 parte restante una mezcla de formas: crisis tónico-clónicas generalizadas, parciales simples, ausencias, parciales simples y complejas (4). El tipo de epilepsia guarda estrecha correlación con la localización del proceso estructural. Los pacientes con oligodendroglioma, suelen presentar una mayor frecuencia de localización del tumor en los lóbulos frontales, seguidos de la localización en los lóbulos parietales, temporales y occipitales (3/2/2/1) (7). Hasta un 20% de estos tumores se localizan en línea media o tienen un crecimiento bilateral. En las localizaciones en lóbulos temporales el 90% de las descargas epileptiformes se originaban en las estructuras mesiales, como la amígdala, el uncus, hipocampo anterior y gyrus parahipocampal. En un 30% de los pacientes, pueden incluso identificarse focos múltiples, al menos 2 focos, bien en el mismo lóbulo o en lóbulos distintos (4). En ocasiones se describen a edades tempranas, epilepsias parciales bien definidas como entidades clinicopatológicas. Un ejemplo de estas es la epilepsia benigna de la infancia con espigas rolándicas, caracterizada por hallazgos electroencefalográficos en pacientes de 3-13 años de edad restringida a regiones centrotemporales-rolándicas y en las que se identifican frecuentemente lesiones tumorales, entre ellas oligodendrogliomas (25).

Las otras formas clínicas de manifestarse un oligodendroglioma en su presentación o durante su evolución están condicionadas por la topografía de la lesión y el grado histológico.

Los pacientes que sufren de un oligodendroglioma anaplásico tienen más posibilidades de debutar clínicamente más precozmente (7), incluso de manera ictal, en ocasiones debido a episodios hemorrágicos en el seno de la lesión (6). También ocurre esto en las formas oligoastrocitarias (24), que pueden corresponderse con grados histológicos anaplásicos (III de la clasificación de la OMS), sobre todo si predomina el componente astrocitario y en Gliomatosis cerebrii que presentan focos oligodendrogliales (14).

En pacientes en edad pediátrica, menores de 14 años, el pronóstico vital está condicionado por diversos factores. La sintomatología con que debutan clínicamente, el que exista déficit neurológico y/o cuadro de hipertensión endocraneal, así como la radioterapia postoperatoria, son factores a considerar por encima incluso del grado histológico en algunas series (5,8).

Serie personal: Desde 1990 hasta 1997 hemos tratado quirúrgicamente un total de 11 pacientes que padecían de un Oligodendroglioma en una de las formas histológicas antes mencionadas. La edad media de los pacientes fue de 44.6 años (rango: 16-70), las localizaciones de los tumores eran: en 10 casos tumores supratentoriales (6 frontales, 2 temporales, 1 parietal, 1 occipital y 1 talámico) y un caso infratentorial (hemisferio cerebeloso). En 5 pacientes el tumor fue tipificado histológicamente como de Grado II de la clasificación de la OMS, en 4 pacientes como Anaplásico, Grado III, y en 2 casos se trató de Oligoastrocitomas. En 3 casos se trataba de pacientes que ya habían sido intervenidos en otro Centro previamente y de los intervenidos por vez primera, hemos reintervenido a 3 pacientes (un grado II por resección incompleta, un anaplásico por recidiva y otro anaplásico por una siembra a distancia del foco inicial). Han fallecido 2 pacientes durante este período de seguimiento, un paciente con un oligoastrocitoma previamente intervenido en otro centro y otro con un Oligodendroglioma anaplásico intervenido hace 2 años. La supervivencia media hasta la fecha, incluyendo los intervenidos en otro Centro, es de 47.6 meses (rango 11-168 meses), dato no real ya que una paciente lleva una supervivencia previa de 14 años, precisamente la paciente que tenía una localización infratentorial. Excluyendo a ésta, la supervivencia del resto de los pacientes es de 32.7 meses (rango: 11-84 meses), con una mortalidad acumulada del 20%.

La forma de presentación clínica fue en 5 pacientes como crisis epilépticas (3 en forma de crisis generalizadas tónico-clónicas y en 2 casos como ausencias complejas), en 3 pacientes por sintomatología neurológica deficitaria y en otros 3 pacientes por cuadros de hipertensión endocraneal, en uno de ellos, el tumor de localización talámica, debido a la hidrocefalia.

Todos los pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente. En 6 casos han sido reintervenidos a lo largo de su evolución. Nueve pacientes han sido tratados con Radioterapia holocraneal (60Gy) y en 4 ocasiones han sido tratados además con Quimioterapia complementaria (6 ciclos de PCV). Como particularidad histológica evolutiva señalaremos que, salvo en un paciente, los casos reintervenidos no han mostrado mayor agresividad histológica comparativamente con la que se tuvo en la primera cirugía.

Bibliografía.

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