ABORDAJES INFRATEMPORALES

DE LA FOSA INFRATEMPORAL Y DE LA RINOFARINGE

L.A. García; C. Suárez Nieto; R. Fernández de León* y B. Ruiz Moya*

Servicio de O.R.L. *Servicio de Neurocirugía. Unidad de Cirugía de Base de Cráneo. Hospital Central de Asturias.

Neurocirugía, Vol.10 N.4, pp. 265-276; Agosto, 1999

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

Resumen

Presentamos 55 pacientes con tumores que invaden la fosa infratemporal originados en la nasofaringe, seno maxilar, orofaringe, parótida y la propia fosa infratemporal que fueron operados entre 1988 y 1997, realizándose para ello 59 intervenciones (4 pacientes precisaron ser reintervenidos). Los abordajes utilizados fueron: el abordaje infratemporal con translocación facial (15 casos), el abordaje subtemporal-preauricular (12 casos), el abordaje transmandibular-transcervical (10 casos), la maxilectomía extendida a la fosa infratemporal (12 casos, 2 de los cuales combinaban una resección craneofacial de etmoides), la vía infratemporal transcavernosa (4 casos), la vía infratemporal tipo C de Fisch (2 casos) y el abordaje transmaxilar (4 casos), siendo necesaria la realización de craniectomía en 20 casos. Histológicamente, 43 tumores eran malignos, mientras que 12 eran benignos. La mayor parte de las lesiones eran de un gran tamaño afectando a gran parte de la base del cráneo. Se realizó una extirpación completa del tumor en 43 de los casos, siendo la resección subtotal en 12 tumores. Se utilizaron colgajos locales para el cierre del defecto tras la exéresis, utilizando predominantemente el músculo temporal. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes consistieron en infecciones de la herida quirúrgica, fístulas de L.C.R. y epífora como consecuencia de la manipulación de la vía lacrimal. Cinco pacientes (9,1%) fallecieron debido a complicaciones postoperatorias. En el momento actual 23 pacientes (41%) han fallecido por progresión del tumor, 2 se encuentran vivos con enfermedad local, 23 pacientes están libres de enfermedad (41%), 1 paciente falleció por otra causa y otro caso se perdió para el seguimiento.

PALABRAS CLAVE: Fosa infratemporal. Base de cráneo. Tumores nasofaríngeos. Abordajes quirúrgicos infratemporales.

Infratemporal approaches of the infratemporal fossa and the nasopharynx

Summary

Fifty five patients with neoplasms involving the infratemporal fossa and originating in the nasopharynx, the maxillary sinus, the oropharynx, parotid gland and the ipsilateral infratemporal fossa were managed between 1988 and 1997, using 59 surgical procedures (4 patients underwent a new operation). The surgical approaches used were: the infratemporal fossa approach with facial translocation (15 cases), the subtemporal-preauricular infratemporal approach (12 cases), the transmandibular-transcervical approach (10 cases), the extended maxillectomy (12 cases, 2 of them combined with craneofacial resection), the transcavernous infratemporal approach (4 cases), the infratemporal approach type C (2 cases) and the transmaxillary approach (4 cases). Twenty patients required craniectomy. Forty three tumors were malignant and twelve bening neoplasms. Most of the lesions were large involving multiple areas of the skull base. Tumor excision was total in 43 and subtotal in 12 cases.Local flaps were utilized to sealing the cavity after resection, using temporal muscle flaps predomimantly. The most frequent postoperative complications were wound infections, cerebrospinal leaks and epiphora, due to the transection of the lacrimal duct. Five patients (9,1%) died as a result of postoperative complications. To date 23 patients(41%) has died from tumor progression, 2 patients are alive with local disease, 23 patients (41%) are alive without disease, 1 patient has died from other disease and 1 patient has been lost at the follow-up.

KEY WORDS: Infratemporal fossa. Skull base. Naso pharyngeal tumors. Infratemporal surgical approach.

Este trabajo consiguió el primer Premio Tissucol, otorgado por el Instituto de Hemoderivados Inmuno y la Sociedad Española de Base de Cráneo, fallado durante el III Congreso de la S.E.B.C., celebrado en Barcelona los días 23 al 25 de febrero de 1998.

Introducción

La fosa infratemporal es una región anatómica de difícil acceso quirúrgico, para la que han sido descritas varias vías de abordaje. Por ello, los tumores que invaden esta zona suelen mostrar mal pronóstico. El origen de las neoplasias que invaden la fosa infratemporal es variado, encontrándose carcinomas de cavum, angiofibromas nasofaríngeos, tumores primarios de parótida, tumores de glándulas salivares menores, carcinomas de células escamosas cutáneos preauriculares, carcinomas epidermoides de orofaringe, tumores de seno maxilar. Algunos de estos tumores pueden ser tratados primariamente con radioterapia, pero en otros casos la cirugía es la única alternativa efectiva. Por otra parte, las recurrencias locales después de la radioterapia precisan abordajes quirúrgicos más agresivos, con el consiguiente aumento de la morbilidad. Gran parte de estos tumores muestran un patrón de extensión por contigüidad, con la excepción del carcinoma adenoide quístico que frecuentemente presenta invasión perineural en dirección proximal, con un período de latencia en la aparición de las recidivas muy largo. Generalmente, cuando se hace el diagnóstico del tumor no está confinado sólo en una localización, sino que suele afectar a varias estructuras vecinas. Las regiones más comúnmente invadidas cuando el tumor afecta a la fosa infratemporal son la parte posterior de la fosa nasal, musculatura prevertebral, clivus, arteria carótida interna (ACI) y seno cavernoso. La invasión intracraneal se produce cuando el tumor penetra a través del seno esfenoidal, al erosionar el ala mayor del esfenoides en el suelo de la fosa media, o al introducirse por los diferentes agujeros de la base del cráneo, provocando la invasión secundaria del seno cavernoso y del ganglio de Gasser. El angiofibroma de cavum es el tumor benigno más frecuente de la nasofaringe y en el momento del diagnóstico buena parte de éstos invaden ampliamente la fosa infratemporal, con progresión intracraneal a través de la fisura orbitaria superior.

Se han descrito varias vías para abordar la porción lateral de la base del cráneo, las cuales pueden dividirse en vías transtemporales, transpetrosas y vías preauriculares. La realización de estos abordajes quirúrgicos, que si bien han permitido acceder a tumores considerados en muchos casos inoperables hace 20 años, conlleva una elevada morbilidad operatoria. Esto viene dado por la presencia en el campo quirúrgico de pares craneales cuya lesión provoca importantes déficits funcionales, la posibilidad de lesión de la carótida intrapetrosa, o el daño neurológico directo por la retracción cerebral en el caso de tumores intracraneales. Dentro de las vías de abordaje de la porción lateral de la base del cráneo y de la fosa infratemporal se incluyen el abordaje subtemporal-preauricular (23) , el abordaje infratemporal con translocación facial (15) , abordajes infratemporales tipo C (2,6) , "maxillary swing" (10) y el abordaje transmandibular (16,19) . El propósito de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en la utilización de diferentes abordajes de la fosa infratemporal y los criterios de selección de los mismos.

Pacientes y métodos

Se estudian retrospectivamente 55 pacientes que presentaban tumores que primaria o secundariamente afectaban a la fosa infratemporal y fueron tratados quirúrgicamente mediante un abordaje infratemporal realizándose un total de 59 intervenciones, pues 4 pacientes precisaron ser reintervenidos por desarrollar recidivas locorregionales. Todos los casos fueron operados en el Servicio de O.R.L. del Hospital Central de Asturias entre julio de 1988 y julio de 1997. En el estudio se incluyen 40 hombres y 15 mujeres. Las edades se encontraban entre 8 y 74 años con una media de 49,7 años.

Según la distribución histológica (Tabla I) 43 tumores eran malignos, especialmente carcinomas epidermoides y recidivas de carcinomas indiferenciados de cavum (22 pacientes), carcinomas adenoides quísticos y adenocarcinomas (12 pacientes), sarcomas (7 pacientes), un melanoma y una enfermedad plasmocelular de Castleman. Los restantes 12 casos se trataban de tumores benignos, principalmente angiofibromas de cavum con extensión a la fosa infratemporal (5 casos)y un grupo heterogéneo de 7 pacientes.

Atendiendo a la localización primaria del tumor (Tabla II), 25 tumores estaban originados en el cavum, 11 se originaban en la fosa infratemporal, 11 también en el seno maxilar, 4 lo hacían en la orofaringe, 2 en el clivus, 1 tumor en el oído y el último era de origen cutáneo.

En 16 de los 55 casos incluidos en el estudio se trataba de recidivas de tumores previamente diagnosticados y tratados, principalmente carcinomas indiferenciados de cavum previamente radiados (6 casos). Dos pacientes que presentaban carcinomas epidermoides de cavum habían sido previamente radiados, mientras que 3 de los carcinomas adenoides quísticos habían sido previamente intervenidos. Los otros tumores recidivados que se incluyen en el estudio formaban un grupo variado de tumores benignos y malignos. La clínica de presentación de los tumores fue muy amplia (Tabla III), siendo los síntomas más comunes la obstrucción nasal e insuficiencia respiratoria nasal, cefalea, trismus, epistaxis, deformidad facial, parestesias trigeminales, diplopia y odinofagia. La exploración de los pares craneales en el momento del diagnóstico evidenció parálisis de los nervios oculomotores en 7 pacientes (especialmente paresia del VI par craneal), hipoestesias trigeminales en 13 pacientes, parálisis facial en 6 casos y del nervio hipogloso en 3 pacientes que presentaban invasión del espacio parafaríngeo y de la orofaringe.

La heterogeneidad del grupo impide realizar una clasificación de los tumores según los estadíos TNM (primary tumor extent, node involvement, distant metastatic disease) de la UICC (Union International Contre le Cancer). La mayor parte de los tumores, tanto benignos como malignos presentaban una gran extensión afectando diversas áreas de la base del cráneo (Tabla IV). Así, se encontraban invadidas la fosa infratemporal (52), cavum (26), la parte posterior de la fosa nasal(24), duramadre (22), seno cavernoso y región paraselar (14), arteria carótida interna (10), clivus (7), y ápex petroso (7).

En 18 de los casos, áquellos en los que el tumor se encontraba en contacto o en proximidad de la arteria carótida interna según los datos ofrecidos por las pruebas de imagen (TC, RM), se realizó una evaluación preoperatoria de la suplencia vascular, para valorar el riesgo de infarto cerebral en el caso de precisarse la ligadura de la carótida intracraneal. La metodología utilizada en estos casos se basó en primer término en la realización de una angiografía carotídea con test de oclusión a través de la arteria femoral. Mediante esta prueba diagnóstica se valora el estado anatómico del polígono de Willis, la presencia de compresiones a nivel de la ACI y la existencia de una adecuada red de circulación colateral a través de la arteria comunicante anterior. Una vez valoradas las imágenes de extensión del tumor y la anatomía vascular de la base del cráneo se evalúa en los pacientes que presentan la ACI rodeada, comprimida o infiltrada por el tumor el riesgo de desarrollar infartos isquémicos en el caso de que fuese preciso la ligadura de la ACI. En la mayor parte de nuestra serie (10 pacientes) el examen fue realizado mediante electroencefalografía, primer método utilizado, y eco-doppler transcraneal con compresión carotídea. En la primera el análisis consiste en valorar los cambios en la frecuencia y amplitud de las ondas cerebrales con amplitudes mayores de 5 µV recogidas en las regiones fronto-central y temporo-central del hemisferio ipsilateral a la compresión carotídea (3) . En los casos en los que se apreció una inadecuada suplencia vascular (lo cual ocurrió en los 5 pacientes de nuestro trabajo) a través de la arteria comunicante anterior se tradujo en un aplanamiento y enlentecimiento de las ondas procedentes de las zonas anteriormente citadas del hemisferio ipsilateral.

En 6 pacientes se realizó eco-doppler transcraneal. Mediante este sistema no invasivo de ultrasonidos es posible a través de la "ventana temporal" obtener información del flujo y la morfología tridimensional de la porción distal de la ACI, la arteria cerebral media (ACM) y las porciones proximales de las arterias cerebrales anteriores y posteriores, pudiendo evidenciarse la circulación colateral en el caso de existir una obstrucción superior al 50% del calibre de la ACI (1) . La eficacia de este método se basa en gran parte en la habilidad, experiencia y conocimiento del explorador. Teniendo en cuenta que existen grandes variaciones interindividuales, los mejores resultados son obtenidos por la comparación de las velocidades y los pulsos en los ambos lados del cráneo del sujeto en condiciones de compresión y no compresión carotídea. Una reducción de más del 65% de la velocidad de flujo a través de la arteria cerebral media durante la oclusión manual de la carótida se acompaña de fenómenos neurológicos transitorios en cerca del 90% de los pacientes (8) . Además, de cara a la obtención de la máxima cantidad de datos es conveniente la realización de un eco-doppler extracraneal. Hay que considerar en relación a este método otros inconvenientes que hacen que no sea aplicable a todos los pacientes, como el hecho de que del 5 al 15% de los individuos no puedan obtenerse los registros a través de la ventana temporal. Este porcentaje aumenta con la edad. Además, del 10 al 20% de los sujetos los datos de las arterias cerebrales anteriores o posteriores no pueden registrarse por variaciones en el polígono de Willis o cuestiones técnicas.

En nuestro servicio realizamos desde 1996 la combinación de angiografía selectiva con oclusión carotídea y posteriormente el SPECT (single photon emission computed tomography) con y sin compresión carotídea (20,17) . La escintigrafía con 99mTC-HMPAO (99mTc- hexamethylpropylene-amine oxime) es un método semicuantitativo que permite detectar la hipoperfusión focal durante la realización del test de compresión carotídea, independientemente de la presencia de signos neurológicos de isquemia. Los datos obtenidos mediante esta prueba pueden predecir con un alto grado de seguridad la aparición de secuelas neurológicas tras la ligadura de la ACI (24) . Las características metodológicas y técnicas utilizadas en todos nuestros pacientes (4 incluídos en este trabajo) pasan por la realización de 2 SPECT en días diferentes. El primero de ellos es una prueba basal, mientras que el segundo es el realizado tras la oclusión carotídea. En cada una de ellos se le administra al paciente i.v. 20mCi (740 MBq) de 99mTC-HMPAO. En el caso del SPECT post-oclusión tras 15 minutos de compresión carotídea se le administra el contraste, manteniéndose la compresión durante otros 15 minutos. Veinte minutos después de cesar la interrupción del flujo carotídeo, comienza la adquisición de imágenes en cortes sagitales y coronales. La variable buscada es el porcentaje entre 2 razones. Por un lado la medida de la radioactividad en ROIs en el territorio de la ACM del lado del tumor durante el test de oclusión, frente a la radioactividad en el territorio de la ACM del lado contralateral durante el test de oclusión. Este cociente a su vez se tiene que comparar con otro, el resultante de la radioactividad en el territorio de la ACM del lado del tumor obtenido en el estudio pre-oclusión dividido entre la radioactividad de la región de la ACM del lado contralateral del tumor también en el estudio basal. La conclusión de esta prueba diagnóstica es que cuando el resultado obtenido es menor del 85% al comparar la señal en los territorios de la ACM durante el test de oclusión frente al SPECT basal existe un elevado riesgo de que se instauren déficits neurológicos permanentes tras la ligadura de la ACI. Dentro de los 4 estudios recogidos en nuestro trabajo no se presentaron resultados por debajo de este porcentaje.

Después de realizadas las pruebas de valoración de circulación colateral en la base del cráneo, como ya se citó, 5 pacientes evidenciaban inadecuada suplencia arterial. Uno de ellos falleció en el postoperatorio como consecuencia de la rotura de la ACI, otro paciente fue intervenido no pudiendo resecarse totalmente el tumor por rodear el lecho de la ACI, encontrándose ésta muy fibrosada. Postoperatoriamente no fue radiado al tratarse de una neoplasia benigna no radiosensible. Actualmente se encuentra vivo con estabilización en el tamaño del tumor remanente en los controles de imagen. Los restantes casos fueron radiados tras la intervención por quedar restos de tumor en relación a la ACI. Este grupo de 3 pacientes fallecieron por progresión del tumor tras una supervivencia media de 16 meses.

Del resto de tumores en los que fue preciso estudiar la suplencia vascular, siendo ésta adecuada, en 3 de ellos (al no poder liberarse totalmente la ACI del tumor) fue preciso la ligadura de la carótida intrapetrosa y resección del segmento afecto. Un paciente falleció en el postoperatorio como consecuencia de complicaciones infecciosas. Los otros 2 pacientes fallecieron a los 58 y a los 30 meses como consecuencia de recidiva de su tumor.

Dentro de la preparación preoperatoria, a todos los pacientes se les administró un régimen de profilaxis antibiótica que consistió en 2 gr./i.v. de cefazolina 30 minutos antes de iniciarse la cirugía, repitiendo esta misma dosis 3 veces más cada 8 horas.

Se realizaron siete tipos de abordaje quirúrgico (Tabla V): el abordaje subtemporal-preauricular de la fosa infratemporal como fue descrito por Sekhar y cols. (23,22) , el abordaje mediante translocación facial (15) , el abordaje transmandibular-transcervical, el abordaje infratemporal transcavernoso (12,16) , el abordaje infratemporal tipo C de Fisch, el abordaje transmaxilar y la maxilectomía extendida a la fosa infratemporal, asociando en 2 casos una resección craneofacial de etmoides. En 20 casos fue necesaria la realización de una craniectomía para extirpar las extensiones intracraneales del tumor (frontoorbitaria 1, frontotemporal 8, temporal 9 y transfrontal 2).

En tumores localizados de forma limitada en la pared lateral del cavum con progresión a la fosa infratemporal, y en los tumores originados en ella, se utilizó el abordaje subtemporal-preauricular. En este tipo de intervención la incisión que se utiliza es hemicoronal y preauricular, extendiéndola hasta el cuerpo del hioides si es necesario controlar los vasos en el cuello por estar prevista una actuación intracraneal o sobre la carótida. Se despega el colgajo cutáneo hacia adelante hasta alcanzar el reborde orbitario y se diseca el tronco del nervio facial, rechazándolo hacia abajo juntamente con la parótida. A continuación se realizan unas osteotomías en el arco zigomático, que se extirpa, reflejando hacia abajo el músculo temporal sobre su inserción en la apófisis coronoides. Si fuera necesario, estas osteotomías pueden incluir el reborde orbitario lateral y el resto del malar. Una vez liberada la parte lateral del cráneo, se aborda la fosa infratemporal medialmente a la mandíbula, siendo necesario muchas veces resecar el cóndilo y la apófisis coronoides por la limitación del campo quirúrgico que producen. Cuando el tumor presenta una invasión intracraneal se efectúa una craniectomía temporal y subtemporal baja. Aún cuando no se realice una craniectomía, se puede exponer mediante fresado el ala mayor del esfenoides en la fosa infratemporal todo el proyecto de la segunda y tercera ramas del trigémino, y si es necesario, abrir el seno esfenoidal fresando el hueso entre ambos nervios, o bien fresando por encima del nervio maxilar superior en la raiz pterigoidea hasta llegar al canal vidiano, por dentro del cual se sitúa el suelo del seno. La hendidura esfenoidal puede abordarse mediante fresado de la porción orbitaria y temporal del ala mayor del esfenoides.

Una vez finalizada la extirpación del tumor, se reponen los segmentos óseos resecados mediante osteosíntesis con miniplacas, colocándose el músculo temporal por debajo de la dura temporal si se ha hecho una craniectomía, o simplemente rellenando la cavidad operatoria y aislándola de la rinofaringe, si se ha resecado ésta.

En tumores con afectación más importante del cavum o progresión hacia la fosa nasal, invasión del esfenoides o del clivus se eligió el abordaje con translocación facial. La incisión que se realiza en ésta es hemicoronal, preauricular y cervical, por la parte lateral, y paralateronasal en su vertiente medial, conectando ambas incisiones a través de otra transconjuntival. El colgajo cutáneo superior se despega hacia adelante, mientras que el inferior se reclina hacia abajo, permitiendo una amplia exposición de las regiones frontotemporal y facial. Se realizan posteriormente unas osteotomías que aislan las paredes anterior (excepto la infraestructura), medial y parte de la superior del maxilar superior, por un lado, y por el otro el malar y el cigoma, que se extirpan provisionalmente. De esta forma se exponen amplia y directamente la región pterigoidea y la fosa infratemporal una vez que se reclina hacia abajo el músculo temporal. Después de resecada la región pterigoidea, se accede a la rinofaringe y el clivus, a la vez que una craniectomía subtemporal permite disecar el tumor en el suelo de la fosa media, en continuidad con la rinofaringe.

En aquellos tumores originados o extendidos al oído medio la vía de acceso elegida fue el abordaje infratemporal tipo C de Fisch. La incisión comienza en la línea del pelo a lo largo de la línea temporal, incurvándose hacia atrás y abajo unos 3 cm. por detrás del pabellón auricular, hasta llegar al extremo del hioides. Se secciona entonces el conducto auditivo externo y se despega el colgajo cutáneo hacia delante hasta descubrir todo el músculo temporal y arco zigomático. A continuación se pedicula el músculo temporal sobre su inserción mandibular y se secciona el arco cigomático por delante de la cavidad glenoidea y cerca del reborde orbitario. Se diseca a continuación el tronco del nervio facial, así como la carótida interna y la vena yugular interna en la parte alta del cuello. El siguiente paso consiste en resecar mediante fresado la mastoides, el hipotímpano y las paredes del conducto auditivo externo, juntamente con la membrana timpánica y la cadena osicular. Este paso puede omitirse si la invasión es más anterior. Se identifica en este punto la ACI medialmente a la trompa de Eustaquio, fresándose además la cavidad glenoidea hasta exponer la articulación temporomandibular, separándose o resecándose el cóndilo de la mandíbula. Una vez obtenida la exposición de esta zona, se procede de similar manera que en otros abordajes de la fosa infratemporal.

Cuando existía una extensión limitada al seno maxilar, fosa pterigopalatina y parte adyacente de la fosa infratemporal la vía utilizada fue la transmaxilar, la cual permite acceder al tumor directamente en el caso de que esté confinado a estas regiones. El abordaje transmaxilar con translocación facial anterior es una modificación personal (27) al sistema de translocaciones faciales ideado por Janecka (15) . También aquí la intervención comienza con un "degloving" facial, exponiéndose toda la cara anterior del maxilar superior hasta el malar y la órbita, en la unión de la rama ascendente del maxilar con el hueso propio y en las partes inferior y posterior de la pared medial del maxilar. Con ello se liberan las paredes anterior, medial y parte de la superior del maxilar, extrayéndolas en bloque. La mucosa de la pared lateral de la fosa nasal junto con el cornete inferior se pedicula sobre su parte anterosuperior y se rechaza medialmente, accediéndose a la rinofaringe. Si se extirpa la pared lateral y posterior del seno maxilar se alcanzan las fosas pterigopalatina e infratemporal, pudiendo resecarse tumores también en esta localización, fundamentalmente cuando son benignos y no tienen una excesiva extensión en la fosa infratemporal. Posteriormente se repone el hueso por medio de microplacas.

En los casos en los que el tumor ocupaba las paredes posterior y lateral del seno maxilar con amplia extensión de la fosa infratemporal e incluso de la infraestructura orbitaria el abordaje de elección fue la maxilectomía extendida a la fosa infratemporal. En este tipo de operaciones se hace una incisión hemicoronal y preauricular, que se une a la incisión paralateronasal por medio de una incisión horizontal que pasa por el fondo de saco conjuntival, exponiéndose el músculo temporal. Se realizan a continuación osteotomías que aislan completamente el maxilar superior, realizándose una maxilectomía total, a lo que hay que añadir las osteotomías que liberan el malar temporalmente y la disección de la fosa infratemporal, una vez despegado el músculo temporal de sus inserciones superiores.

Una vez extirpada la pieza quirúrgica se pasa a reconstruir el defecto creado. Si se ha podido conservar el globo ocular, que es la situación más común, se debe alinear con el del lado opuesto, a fin de evitar la diplopia. Para ello se puede reconstruir el suelo de la órbita mediante una malla de titanio anclada por microtornillos a los márgenes orbitarios. El colgajo del músculo temporal, pediculado en su extremo inferior, se coloca por debajo, cumpliendo una triple misión. Por un lado oblitera la cavidad operatoria, lo que evita el hundimiento de la mejilla. Además se interpone entre el borde de la malla de titanio (cuando existe) y la piel, lo que evita la extrusión de la misma. Finalmente, sirve para reconstruir el paladar y la pared externa de la fosa nasal. Si se ha exenterado la órbita también permite la obliteración de la misma.

Los pacientes que mostraban invasión tanto de la nasofaringe como de la pared lateral de la orofaringe (4 carcinomas de orofaringe, 4 tumores de origen en cavum, 1 cordoma de clivus y 1 fibrohistiocitoma maligno) fueron intervenidos a través de un abordaje transmandibular-transcervical. Esta intervención comienza con una incisión translabial extendida a la región preauricular por debajo de la mandíbula, o bien una incisión cervical en U, despegando el colgajo sobre la mandíbula para entrar por el surco gíngivo-labial ("visor-flap"). A continuación se realiza una osteotomía en escalón de la mandíbula entre los incisivos centrales y se secciona la parte lateral del suelo de la boca hasta llegar al pilar anterior. Se identifican las carótidas, la yugular interna y últimos pares craneales. La retracción lateral de la mandíbula, de la lengua y estructuras suprahioideas en sentido opuesto facilita el abordaje de la rinofaringe o del compartimento lateral, según cual sea la ubicación del tumor, obteniéndose un colgajo con el hemivelo del paladar y parte del mucoperiostio del paladar óseo, que se reclina contralateralmente. Una vez extirpado el tumor y reconstruída la cavidad oral, se procede a la osteosíntesis de la mandíbula con miniplacas, si bien en los casos en los que existe infiltración de la mandíbula por el tumor es preciso la realización de una hemimandibulectomía. En nuestra serie se realizó mandibulotomía con osteosíntesis en 5 pacientes y hemimandibulectomía en los restantes. En 5 de estos casos se cerró el defecto quirúrgico mediante un colgajo miocutáneo de pectoral mayor.

El abordaje infratemporal transcavernoso se utilizó en los casos en los que existía extensión del tumor a la región paraselar, clivus y ápex petroso. La disección del seno cavernoso es el último paso del abordaje de la fosa infratemporal en sus diferentes modalidades, pudiendo hacerse tanto por una vía infratemporal tipo C, como a través de la vía subtemporal-preauricular, si bien es evidente que la craniectomía frontotemporal inherente a este último procedimiento facilita considerablemente la exposición y control del mismo. Una vez realizados los pasos previos del abordaje y exéresis de la fosa infratemporal y demás regiones afectadas por el tumor, se deja la porción de éste adherida al seno cavernoso, pasándose a su disección. Esta comienza mediante la identificación de la ACI proximal y distalmente en el seno. Una vez controlados los polos anterior y posterior del seno cavernoso, se identifican los nervios oculomotores entrando lateralmente en el seno, donde se diseca el tumor.

En el caso de que no sea posible preservar la ACI y mediante el estudio previo se prevea que tal situación puede tolerarse, se realiza una oclusión permanente de ella con balón y se extirpa. En estas circunstancias se liga la carótida antes de que entre en el canal carotídeo, insertando por encima un catéter provisto de un balón doble, que se hincha una vez sobrepasada la zona invadida de la arteria.

En los tumores con afectación intracraneal e invasión dural fue preciso la reparación de la misma mediante duramadre liofilizada (15 casos) o fascia temporal (2 casos), rellenando la vía de acceso al tumor con grasa autóloga (8 casos). En 38 pacientes se utilizó el músculo temporal para proteger el lecho de la ACI, aislar la cavidad craneal u obliterar la cavidad operatoria. En 2 casos en los que el defecto postquirúrgico fue muy extenso se realizaron colgajos libres paraescapulares con anastomosis microvascular. En 3 pacientes en los que la invasión orbitaria era extensa fue necesaria la exenteración orbitaria. En 5 casos que presentaban metástasis ganglionares la exéresis del tumor se acompañó de vaciamiento cervical. Aparte de las técnicas reconstructivas expuestas, en 4 pacientes se realizó reconstrucción del suelo orbitario con malla de titanio, y en uno en el que el defecto óseo tras la extirpación tumoral era extenso, se realizó reconstrucción con metacrilato. En 2 pacientes, que presentaban invasión del nervio facial extrapetroso, se realizaron injertos con ramas del plexo cervical superficial y en otro un injerto desde el ganglio geniculado a la 3ª porción del acueducto de Falopio.

Resultados.

Se realizó una exéresis total del tumor en 43 casos, no pudiendo ser completa en 12 pacientes. En éstos se evidenció en la valoración preoperatoria de la suplencia contralateral riesgo de sufrir complicaciones neurológicas (3 casos), mientras que en 2 casos de gran extensión bilateral (cordomas de clivus) fue necesario realizar más de un tiempo quirúrgico para intentar la resección completa del tumor. El resto de los tumores en los que la extirpación fue incompleta se debió a la invasión de estructuras intracraneales irresecables o a la imposibilidad de obtener márgenes suficientes.

Dentro de este grupo de 12 pacientes se realizó radioterapia postoperatoria mediante acelerador lineal o radiocirugía para tratar los pequeños remanentes tumorales en 9 de ellos. De aquéllos que no se radiaron, en uno se debió a fallecer en el postoperatorio, en otro a recibir quimioterapia por descubrírsele en el postoperatorio metástasis a distancia y en el último al tratarse de una patología benigna no radiosensible. De los pacientes que componían este grupo 9 han muerto (8 como consecuencia de progresión tumoral y uno en el postoperatorio), 1 caso se ha perdido para el seguimiento y 2 pacientes están vivos con tumor no presentando crecimiento en el seguimiento radiológico. Además de los citados, en otros 13 pacientes más se realizó tratamiento complementario con radioterapia postoperatoria.

Considerando las complicaciones postoperatorias (Tabla VI), la más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica (15 casos), en 3 de las cuales se desarrolló una osteomielitis del segmento orbitocigomático. Aparecieron craneolicuorreas en 7 pacientes, remitiendo 5 con tratamiento postural, mientras que las restantes precisaron cierre mediante cirugía endoscópica nasal. En 2 pacientes se asoció la licuorrea a meningitis que se resolvió con antibioterapia. Se presentaron 6 casos de neumonía nosocomial. Se comprobó oftalmoplejía como consecuencia de la afectación de los nervios oculomotores en 3 pacientes, además de aquéllos que la presentaban previamente. En otro paciente fue necesaria la realización de un colgajo libre microvascularizado para el cierre de una comunicación entre la cavidad oral y la región malar, debido a la osteomielitis del hueso malar. Cinco pacientes murieron en el postoperatorio como consecuencia de complicaciones, tres por el desarrollo de neumonías y sepsis secundarias, otro debido a la rotura de la ACI y el último debido a la aparición de alteraciones cerebrovasculares.

Dentro de la morbilidad quirúrgica se incluyen parestesias faciales y linguales debido a la sección de las ramas maxilar y mandibular del V par craneal, lo cual ocurrió en 12 pacientes. Otro problema subyacente a la cirugía fue la disfunción de la articulación temporomandibular cuando se resecó el cóndilo mandibular. Un hecho constante fue la parálisis de las ramas frontales del nervio facial a pesar de la reanastomosis microquirúrgica. El defecto cosmético más llamativo fue la depresión de la región temporal causada por la rotación del músculo temporal, aunque en algunos casos se consiguió paliarla mediante el implante de grasa abdominal o la transposición de la mitad posterior del músculo.

Hasta la fecha, después de un seguimiento medio de 25 meses, en 28 se presentaron recidivas locorregionales o progresión del remanente tumoral (50,9%). De éstos, en 12 sólo se realizó tratamiento paliativo, 7 pacientes recibieron quimioterapia, 7 fueron sometidos a cirugía (en 4 casos utilizándose abordajes de la fosa infratemporal, estando éstos incluídos en el estudio), en 1 caso se realizó radioterapia únicamente y en otro paciente radioterapia combinada con quimioterapia. En 4 pacientes se desarrollaron metástasis a distancia, falleciendo todos en el plazo de 8 meses tras el diagnóstico. En el momento actual (Tabla VII) han fallecido 29 pacientes (52,7%), 5 de ellos por complicaciones en el postoperatorio (9,1%) y otro por una enfermedad intercurrente. Los restantes 23 pacientes lo hicieron como consecuencia de la recidiva o progresión del tumor (41,8%).

En el momento actual se encuentran libres de tumor, 23 casos (41,8%), mientras que 2 pacientes manifiestan recidiva o tumor residual (3,6%) (1 neurinoma y 1 carcinoma sobre tumor mixto habiendo un caso perdido para el seguimiento (1,8%).

En la Tabla VIII se detalla la relación de las recidivas y la supervivencia de los diferentes tipos de neoplasias que se estudian. Atendiendo al origen histológico de los cánceres estudiados, formado por carcinomas epidermoides, sarcomas y adenocarcinomas, la Figura 1 muestra la supervivencia acumulada según el método de Kaplan-Meier, comprobándose una mayor superviencia en el caso de los carcinomas epidermoides que presentan una fase de estabilización a los 2 años aproximadamente.

Fig. 1.- Curva de supervivencia de Kaplan-Meier considerando las estirpes histológicas. Se evidencia una supervivencia acumulada más elevada en el caso de los carcinomas epiteliales (27%), siendo inferior a la mitad en el caso de los sarcomas y adenocarcinomas (13%).

Considerando la localización primaria del tumor (Figura 2) se aprecia una supervivencia media similar para todas las localizaciones, si bien hay que considerar la falta de homogeneidad en el origen histológico dentro de cada una de ellas.

Fig. 2.- Curva de supervivencia de Kaplan-Meier según la localización primaria del tumor. Se evidencia una mayor supervivencia acumulada en los casos de los tumores originados en el cavum, lo cual puede estar relacionado con el mayor número de casos dentro de este grupo(25 tumores).

Discusión.

Se han descrito numerosas vías de abordaje anteriores y laterales para abordar a tumores localizados en la fosa infratemporal durante los pasados años. Las vías de abordaje anteriores presentan el inconveniente de estar alejadas de la localización profunda de algunas neoplasias y la incapacidad de alcanzar las proyecciones laterales de las mismas, lo cual puede impedir la resección de las expansiones intracraneales, aunque pueden utilizarse con éxito en tumores benignos de reducidas dimensiones en la fosa infratemporal. La utilización del abordaje transmandibular-transcervical, con o sin mandibulectomía (16,19) , es necesaria cuando los tumores de la región amigdalina se extienden a la fosa infratemporal y a la rinofaringe o cuando los carcinomas de cavum se propagan hacia la orofaringe. Debemos considerar en el planteamiento quirúrgico la probable necesidad de utilizar un colgajo miocutáneo, del pectoral mayor o del dorsal ancho, para la reconstrucción del campo operatorio.

Han sido descritas diversas vías que nos ofrecen un buen acceso a la porción lateral de la base del cráneo y que son variantes del abordaje subtemporal-preauricular. Estas permiten una adecuada exposición de la nasofaringe, fosa media, región paraselar, ápex petroso y fosa infratemporal (23,2,18) . La exposición superior de la fosa media se consigue con la realización de una craniectomía y la retracción del lóbulo temporal, así como mediante el fresado del techo de la fosa infratemporal. En los casos donde existe invasión de la fosa media, especialmente cuando el tumor está rodeando a la ACI, las ventajas que ofrece una amplia exposición en sentido superior son evidentes. Por otra parte, el abordaje tipo C de Fisch (6) , que requiere una petrosectomía subtotal, tiene su indicación en tumores del oído medio extendidos a la rinofaringe y la fosa infratemporal.

El abordaje infratemporal con translocación facial está orientado al tratamiento de tumores que se localicen en la región paracentral de la base del cráneo, especialmente cuando el tumor sea inicialmente extracraneal y afecta a la fosa nasal y a la rinofaringe. En estos casos permite al cirujano una gran exposición que no conseguiría con otros abordajes. En los casos que lo precisen se puede realizar una craniectomía temporal, con la que se alcanza el suelo de la fosa media y la región paraselar. Teniendo en cuenta estos hechos, este abordaje ha sido el elegido por nosotros a la hora de intervenir los tumores con una afectación importante de la nasofaringe, mientras que cuando la invasión del cavum era limitada se utilizó el abordaje subtemporal-preauricular. La utilización de estos abordajes provoca una depresión en la fosa temporal, que puede corregirse utilizando injertos autólogos de grasa, o con la colocación de prótesis de diversos materiales aloplásticos. Cuando se realiza una translocación facial existe la posibilidad de que se produzca una osteomielitis en el esqueleto facial y reabsorción ósea tardía, así como epífora por la obstrucción del conducto lacrimonasal. Este último hecho puede prevenirse mediante la cateterización de la vía lacrimal con una sonda de silicona que se mantendrá durante 4 semanas aproximadamente, asegurando de esta manera la repermeabilización de la vía lacrimonasal. Para más seguridad puede abocarse el saco lagrimal sobre la mucosa nasal, asegurando esta unión con una sutura con hilo monofilamento de 6/0. Estas medidas han permitido excelentes resultados en nuestra experiencia en la prevención de la epífora cuando se utilizan estas vías quirúrgicas.

La gran variedad de tipos histológicos en los tumores que afectan estas regiones, su escasa frecuencia, el pequeño número de casos y el corto seguimiento en las series publicadas hace difícil obtener una conclusión en cuanto a la evolución a largo plazo, si bien cabe suponer que debido al diagnóstico generalmente tardío el pronóstico de estos tumores es desfavorable.

El tumor benigno más frecuente que invade el suelo de la fosa media desde estructuras inferiores es el angiofibroma de cavum. En el momento de su presentación, el 15-20% de los pacientes evidencian radiológicamente ampliación de la fisura orbitaria superior y desplazamiento de la carótida intracavernosa. La craniectomía frontotemporal, seguida de rinotomía lateral (13) y el abordaje infratemporal tipo C (5) tienen frecuentemente la desventaja de resultar en resecciones incompletas. Por el contrario, el abordaje infratemporal con translocación facial no daña el hueso temporal y permite un amplio acceso al ápex orbitario, suelo de la fosa media, fosa infratemporal, cavidad nasal y nasofaringe, realizando la resección con gran seguridad. Esta seguridad puede verse aumentada si se lleva a cabo la embolización del tumor (4) . Mediante esta vía hemos conseguido la extirpación completa del tumor en los 5 casos de nuestra serie con amplia invasión infratemporal e intracraneal, con escasa morbilidad postoperatoria.

La supervivencia a los 10 años en el carcinoma adenoide quístico de cualquier localización es del 22%25. En la serie publicada por Shotton y cols. (23) , 5 de 13 pacientes que presentaban carcinomas adenoides quísticos de la base del cráneo y la nasofaringe seguidos entre 7 y 15 años no mostraron signos de recidiva. El período de seguimiento para los restantes 8 pacientes no superaba los 4 años, habiendo fallecido un paciente y estando otro vivo con tumor. Estos resultados coinciden los hechos señalados por Howard y Lund (11) y Witt (28) según los cuales el pronóstico de estos tumores cuando invaden la fosa infratemporal, fosa nasal y senos paranasales empeora mucho con respecto a aquellos originados en el paladar. Nuestra experiencia también sugiere unos resultados similares en el control de la enfermedad en la base del cráneo, presentando una tasa de recidivas y mortalidad del 60%. Es básico el control clínico de la evolución para detectar recidivas por progresión perineural, característica marcada de estos tumores.

El papel de la cirugía en el tratamiento de los carcinomas indiferenciados nasofaríngeos con crecimiento infratemporal no está bien clarificado. Los resultados de los abordajes infratemporales en 13 carcinomas nasofaríngeos recidivados tras radioterapia mostrados por Fisch y cols. (7) , son esperanzadores para los tumores en estadíos T1 y T2, presentando 6 pacientes vivos y libres de tumor después de 2 años tras la cirugía, mientras que aquellos que se encontraban en estadíos más avanzados fallecieron. Cuando se consigue la resección completa del tumor, la recidiva local no es un hecho frecuente como ha ocurrido en nuestra serie (26) . De cualquier forma, los pacientes con tumores muy indiferenciados y extensos evolucionan pobremente, debido al desarrollo de metástasis a distancia (22) .

La mortalidad en nuestra serie debida a complicaciones postoperatorias fue del 9,1%. Uno de ellos fue un paciente con un extenso carcinoma epidermoide de rinofaringe que rodeaba la ACI y que había mostrado en el preoperatorio fracaso en las pruebas de suplencia carotídea. Se le extirpó la mayor parte del tumor para la realización de radioterapia complementaria postoperatoria, liberándose la porción lateral de la carótida intrapetrosa. El paciente presentó una hemorragia masiva una semana después de la cirugía, debido a la necrosis del músculo temporal utilizado en la reconstrucción para separar el cavum de la carótida intrapetrosa. Tres pacientes fallecieron al desarrollar neumonías por aspiración, infecciones locales y sepsis incontroladas. El otro paciente que falleció tras la cirugía presentó alteraciones cerebrovasculares que condujeron al coma, lo cual constituye una complicación a tener presente especialmente en aquellos casos que muestren como antecedente hipertensión arterial o dislipemias. En los tumores con extensión intracraneal, el peligro de rotura de la ACI contraindica la utilización de abordajes a través de las vías aerodigestivas que dejen los vasos expuestos a la flora bacteriana al final de la intervención. Cuando se exponen grandes vasos, éstos deben de protegerse con la interposición de colgajos vascularizados. Por ello, en la realización de estas intervenciones es fundamental la protección de las arterias temporales profundas que nutren el músculo temporal. Este ofrece una óptima defensa de la dura temporal, la arteria carótida interna y permite la obliteración de "espacios muertos" al final de la cirugía, evitando de esta forma el que puedan desarrollarse infecciones a ese nivel (9) . La desinserción del músculo permite trasponerlo a localizaciones relativamente distantes, pero aún así esta movilización puede verse incrementada si se secciona la apófisis coronoides, pudiendo servir tanto de barrera protectora, como para la reconstrucción del suelo de la órbita o del paladar.

La infección de la herida quirúrgica fue una complicación frecuente en nuestra serie (25,4%), pero con la excepción del caso expuesto anteriormente, en general fue fácilmente controlable sin representar un problema clínico mayor.

Agradecimientos:

Los autores de este trabajo agradecemos a la Dra. B. Fernández Llana del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Central de Asturias su asesoramiento en la redacción de los aspectos concernientes a la valoración de la perfusión cerebral tanto en la realización como en la interpretación de sus resultados.

Bibliografía.

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