MÉTODOS RECONSTRUCTIVOS EN

CIRUGÍA TUMORAL DE BASE DE CRÁNEO

G. Sánchez Aniceto; A. Romance García; R. Gutiérrez Díaz; J. Montalvo Moreno; R. Díez Lobato* y A. Cabrera Yesares*.

Servicio de Cirugía Maxilofacial y *Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Neurocirugía, Vol.10 N.2, pp. 108-118; Abril, 1999

ESTRUCTURA DE LA PÁGINA. ( PAGE STRUCTURE ).

Resumen

Objetivos: Describir la experiencia de los autores durante los últimos cinco años en el tratamiento quirúrgico de 37 pacientes con patología tumoral de base de cráneo, dedicando una atención especial a los métodos reconstructivos empleados, y resultados obtenidos en cuanto a supervivencia e incidencia de complicaciones graves.

Material y métodos: Un total de 37 pacientes con patología neoplásica de la base craneal fueron intervenidos quirúrgicamente entre octubre de 1992 y septiembre de 1997. Veinte pacientes presentaban tumores benignos o pseudotumores, y diecisiete tumores malignos. Catorce de ellos habían sido sometidos a procedimientos quirúrgicos previos sobre el tumor y cuatro habían recibido radioterapia. La mayor parte de las neoplasias afectaban el segmento anterior de la fosa craneal media (n= 18), o la fosa craneal anterior, en su sector lateral (n= 15) o en su sector central (n= 13). Veintitrés pacientes precisaron abordajes quirúrgicos combinados intra-extracraneales. Los abordajes más comúnmente utilizados han sido los transfrontoorbitarios (n= 18), el lateral preauricular infratemporal (n= 13), diversos tipos de maxilotomías (n= 11), rinotomía pediculada (n= 5), y translocación facial (n= 3).

Describimos los defectos postquirúrgicos de los 37 pacientes en lo que respecta a la integridad o no de la duramadre, vía aerodigestiva superior, piel, esqueleto craneofacial, cavidades (maxilar, órbita, infratemporal), pares craneales y arteria carótida interna. Los métodos reconstructivos empleados incluyeron: colgajos locales (galea-pericráneo, 21 casos; fascia parietotemporal, 4), colgajos miofasciales (músculo temporal, 9 casos; galea-frontal 2 casos), miocutáneos (pectoral mayor, 2 casos) y colgajos libres microvasculares (dorsal ancho, 3 casos; recto abdominal, 1 caso). En 24 casos se reconstruyeron con injertos óseos autólogos (calota craneal) rebordes, paredes orbitarias y/o bóveda craneal. La fijación habitualmente empleada para los segmentos óseos movilizados e injertos fue mediante microosteosíntesis con placas y tornillos de titanio. En 13 pacientes se empleó el metilmetacrilato para defectos extensos craneales o relleno de fosa temporal.

Resultados: En 31 pacientes (84% de los casos) se consiguió resección completa del tumor. Un paciente falleció en el postoperatorio tardío (4 semanas) por hemorragia incoercible procedente de la arteria carótida interna. Catorce pacientes recibieron radioterapia postoperatoria. El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 31 meses (rango 2-60 meses) con una supervivencia global del 80% (69% para los tumores malignos) y una supervivencia libre de enfermedad del 58% (44% para tumores malignos). Veinte pacientes (56%) presentaron complicaciones postquirúrgicas: neurológicas (11 pacientes), relacionadas con el abordaje (9 pacientes), de la herida quirúrgica (7 pacientes), fístula de líquido cefalorraquídeo (4 pacientes), y sistémicas (3 pacientes).

Conclusiones: Una metodología reconstructiva adecuada es imprescindible para conseguir resultados aceptables en términos de supervivencia y calidad de vida en pacientes con patología tumoral de base de cráneo.

PALABRAS CLAVE: Métodos reconstructivos. Base craneal. Tumor. Abordaje transfacial.

Reconstructive techniques in cranial base tumor surgery.

Summary

In this article the authors describe their experience during the last five years with the surgical treatment of 37 patients presenting skull base neoplasms. Special attention is given to reconstructive techniques and the final results in terms of survival and major complications.

Methods and materials: Thirty-seven patiens with skull base neoplasms underwent surgical treatment between october, 1992 and september, 1997. Twenty patients presented with benign tumors or pseudotumor, and seventeen had malignant neoplasms. Fourteen patients underwent previous surgical procedures and four also received radiation therapy. Most tumors affected the middle cranial fossa at its anterior segment (n= 18) or the anterior cranial fossa at its lateral (n= 15) or central portion (n= 13). Twenty-three patients underwent combined intra-extracranial approaches. The most commonly used approaches were transfrontoorbital (n= 18), lateral preauricular-infratemporal (n= 13), different types of maxillotomies (n= 11), pedicled rhinotomy (n= 5) and facial translocation (n= 3). Postsurgical deffects in the 37 patients are described in detail, namely integrity of duramater, superior aerodigestive tract, skin, craniofacial skeleton, cavities (maxilla, orbit, infratemporal), cranial nerves, and internal carotid artery. Reconstructive techniques included: local flaps (galeal-pericranial, 21 cases; temporoparietalis fascia, 4), myofascial flaps (temporalis muscle, 9 cases; galeal-frontalis, 2 cases), myocutaneous (pectoralis major, 2 cases), and microvascular free flaps (lattissimus dorsi, 3 cases, rectus abdominis, 1 case). In 24 cases, autologous bone grafts (calvarial) were used to reconstruct orbital rims, walls or cranial vault defects. Osteotomized bone segments and grafts were usually fixed with titanium microplates and screws. Thirteen patiens underwent cranial vault or temporal fossa methyl-methacrylate reconstruction.

Results: In thirty-one cases (84%) complete resection of tumor was achieved. One patient died in the late postoperative period (4 weeks) due to internal carotid artery bleeding. Fourteen patients received postoperative radiation therapy. Medium follow-up has been 31 months (range 2-60 months); the overall survival rate was 80% (69% for malignant tumors) and the disease-free survival rate 58% (44% for malignant tumors). Twenty patients (56%) suffered postsurgical complications: neurologic (11 patients), approach-related (9 patients), surgical wound related (7 patients), cerebrospinal fluid fistula (4 patients) and systemic (3 patients).

Conclusions: Suitable reconstructive principles are essential to achieve fair results in terms of survival and life-quality in patients with skull base neoplasms.

KEY WORDS: Reconstructive techniques. Cranial base. Tumor. Transfacial approach.

Introducción

La cirugía tumoral de la base del cráneo ha experimentado en los últimos veinte años un espectacular avance. Las resecciones craneofaciales han pasado de ser cirugías heroicas, con alta morbimortalidad, a convertirse en procedimientos quirúrgicos reglados, con muy aceptables resultados en términos de supervivencia y morbimortalidad para los pacientes (10,12,14,28). Esto ha ido ligado a la mejora en los métodos diagnósticos (tomografía axial computarizada -TAC-, resonancia magnética nuclear -RMN-1, pronósticos (test de oclusión con balón, TAC con Xenon) y terapéuticos (neurorradiología intervencionista, instrumentación, monitorización neurofisiológica). Por otro lado, los diversos abordajes transfaciales, con antecedentes históricos más precoces han sido estandarizados y ampliados en los últimos años (2,8,13,25,26) siguiendo los principios de la moderna cirugía craneofacial establecidos por Paul Tessier (32) pudiendo conseguirse un desensamblaje completo transitorio de todo el esqueleto facial para facilitar las técnicas ablativas. Los límites de resecabilidad se han ampliado gracias a los citados avances, y a la posibilidad reconstructiva de transplantar tejidos distantes al lecho de la resección quirúrgica mediante técnicas de transferencia tisular microvascularizada (15,29,33). Por último, es innegable que la colaboración multidisciplinaria entre distintos especialistas a la hora de afrontar cada caso particular, con sus peculiaridades y dificultades específicas resectivas y reconstructivas ha mejorado sensiblemente la calidad de la planificación quirúrgica, de los procedimientos quirúrgicos en sí, y de los cuidados postoperatorios a los pacientes con esta patología (3), al sumarse conocimientos y habilidades en el estudio preoperatorio, durante la intervención quirúrgica y en los cuidados postoperatorios. Los principios de la cirugía oncológica de la base craneal, según Sekhar (14) incluyen:

• 1) Amplios abordajes intra-extracraneales;
• 2) Resección preferentemente en bloque del tumor;
• 3) Aislamiento de las fosas craneales anterior y media de la vía aérea;
• 4) Reconstrucción estética y funcional.

Fig. 1.- Resonancia nuclear magnética (RM) mostrando gran tumoración centrofacial con afectación masiva etmoidal, orbitaria bilateral, frontal y temporal derecha, de ambos senos cavernosos y clivus. El defecto tras su resección quirúrgica dejará en comunicación fosa craneal anterior, media y ambos senos cavernosos con la rinofaringe y senos paranasales.

El compartimento intracraneal resulta violado en estos pacientes, bien por el tumor en sí o por el procedimiento quirúrgico resectivo (Figura 1). Constituyen objetivos reconstructivos primarios el aislamiento de dicho compartimento de la vía aerodigestiva superior y el asegurar una adecuada vascularización cerebral, porque de ambos depende al vida del paciente. Es un objetivo secundario, aunque de gran relevancia para la calidad de vida del paciente su reconstrucción estética y funcional. La reconstrucción primaria es taxativa en estos procedimientos para asegurar la supervivencia, siendo el método reconstructivo ideal aquél que reduzca al máximo la incidencia de complicaciones, proporcionando un resultado funcional y estético superior, y no interfiriendo con las pruebas de imagen (TAC, RMN) postquirúrgicas.

Pacientes y métodos

Durante el período de estudio (octubre de 1992 a septiembre de 1997) fueron intervenidos quirúrgicamente un total de 37 pacientes (21 varones, 16 mujeres) con tumores de la base craneal, por nuestro equipo multidisciplinario. Catorce de ellos habían sido sometidos al menos a un procedimiento quirúrgico sobre el tumor; cuatro habían recibido radioterapia. Veinte pacientes presentaban tumores benignos o pseudotumores (54%) y diecisiete tumores malignos (46%). En veinte ocasiones se dispuso de diagnóstico histopatológico previo a la intervención quirúrgica, por las intervenciones anteriores o biopsia preoperatoria. El estudio preoperatorio incluyó TAC y RMN. En once pacientes se realizó angiografía, con embolización preoperatoria en ocho de ellos. En tres pacientes se realizó test de oclusión carotídea con balón.

Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, bien a través de abordajes combinados intra-extracraneales (23 casos) o exclusivamente abordajes transfaciales (14 casos). Los abordajes intracraneales consistieron en 10 craniotomías frontotemporales, 7 bifrontales, 5 temporales y una frontal. Los abordajes transfaciales empleados quedan reflejados en la Tabla I.

De entre los abordajes anteriores los más utilizados fueron, como abordajes superiores el transfrontoorbitocigomático (16), en nueve casos (combinando orbitotomías con orbitectomías por necesidades resectivas) y el transbasal extendido (26), en 6 casos; de entre los abordajes anteriores inferiores o transorales, el más usado fue la maxilotomía ampliada (24) u osteotomía Lefort I con segmentación sagital (23), en seis pacientes. El abordaje lateral más común fue el preauricular subtemporal-infratemporal de Sekhar (26), en trece casos. El abordaje anterolateral más utilizado fue la translocación facial, con diferentes variantes (5).

Los métodos reconstructivos empleados (Tabla II) incluyeron colgajos de galea pericráneo (n= 21) generalmente para reconstrucción de la fosa craneal anterior, obturación del seno frontal o recubrimiento de injertos para reconstrucción orbitaria (Figura 3).

Fig. 3.- Colgajo de galea-pericráneo frontal para reconstrucción de fosa craneal anterior.

Para los mismos fines se emplearon la fascia parietotemporal (n= 4) y el colgajo de galea-frontal (n= 2). En nueve ocasiones utilizamos el colgajo miofascial de músculo temporal para obliterar defectos variados: fosa craneal media, paladar, cavidad orbitaria, clivus, etc. (Figs. 4 y 5).

Fig. 4.- Tomografía computarizada (TC) craneal mostrando angiofibroma de cavum que afecta fosas nasales, cavum, seno maxilar izquierdo, fosa infratemporal, clivus y afectación de intracraneal masiva incluyendo ambos senos cavernosos.

Cinco pacientes precisaron colgajos de rotación-avance del cuero cabelludo para defectos cutáneos. Cuatro pacientes precisaron reconstrucción mediante colgajos libres microvascularizados para defectos extensos de la base craneal, empleándose en tres ocasiones el colgajo miocutáneo del músculo dorsal ancho y en una el del recto abdominal: un paciente con resección craneofacial anterior incluyendo exenteración orbitaria y maxilectomía (dorsal ancho), dos pacientes con resección craneofacial lateral (dorsal ancho), y una paciente con resección craneofacial anterior y lateral por meningioma (recto abdominal); en dos de los pacientes la reconstrucción fue primaria y en otros dos diferida, tras 2 y 4 años respectivamente de supervivencia libre de enfermedad después de sendas resecciones craneofaciales por neoplasias malignas.

En 24 pacientes se emplearon injertos óseos autólogos (generalmente, calota craneal de la cortical interna del hueso de craniotomía) para reconstrucción orbitaria de rebordes y paredes resecadas, glabela y pequeños defectos de la bóveda craneal; la reconstrucción de las paredes mediales orbitarias, así como de los rebordes inferior e interno se obviaron cuando se planificó radioterapia postoperatoria. Tanto los segmentos óseos faciales movilizados para el abordaje, como los injertos se fijan mediante microosteosíntesis de titanio con placas y tornillos sistemas 1.0 ó 1.5 mms o alambres. En 13 pacientes se empleó el metilmetacrilato para reconstrucción de defectos extensos de la bóveda craneal, o relleno de la fosa temporal. Tras reensamblar el esqueleto facial movilizado, realizar el sellado de la cavidad craneal y la reconstrucción orbitaria, se procedió a reinsertar los cantos internos (si se desinsertaron), mediante cantopexia transnasal. Cuando se precisó sección de la vía lacrimal, se realizó a nivel del saco o conducto lacrimonasal, reubicándose el mismo a la cavidad resectiva al final del procedimiento, preferentemente con tutorización añadida de los canalículos. En la mayor parte de pacientes que precisaron abordajes extensos, con gran desensamblaje del esqueleto facial y en aquellos con resecciones de la cavidad oral-orofaringe se empleó traqueostomía perioperatoria. En casos seleccionados, se empleó un drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo (LCR) intraoperatorio o postoperatorio, y en todos los casos profilaxis antibiótica.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 48 años (rango 16-72). Treinta y cuatro de los tumores afectaban a la región I -anterior- de la base craneal. Diecinueve a la zona II -antero lateral- y ocho a la zona III -póstero-lateral. Treinta y seis de las neoplasias presentaban afectación ósea de la base craneal, según se detalla en la Tabla III. Veintiocho tumores afectaban la fosa craneal anterior, quince en sus porciones laterales (17) y trece en su porción central. Dieciocho tumores presentaron afectación ósea de la fosa craneal media en su segmento anterior, y cinco en su segmento posterior. En quince casos existió afectación tumoral de la bóveda craneal, y en once del clivus.

En treinta y un pacientes (84%) se consiguió resección completa macroscópica del tumor, aunque el estudio histopatológico reveló afectación microscópica de bordes en cinco de ellos (13.5%). En 4 pacientes (11%) se consiguió resección subtotal mayor del 80% y en 2 pacientes (5.5%) resección subtotal entre el 60 y el 80%. Un paciente falleció en el postoperatorio tardío (4 semanas) tras realizársele resección subtotal de una tumoración en el clivus, que resultó ser un fibrohistiocitoma maligno, a través de una maxilotomía ampliada, presentando una hemorragia incoercible, posiblemente originada en una carótida interna expuesta en la resección. Catorce pacientes recibieron radioterapia postoperatoria como tratamiento adyuvante.

En la Tabla IV aparecen los diagnósticos anatomopatológicos, siendo los más comunes meningioma (n= 8), carcinoma epidermoide (n= 4), adenocarcinoma (n= 3), cordoma (n= 3), angiofibroma (n= 2), osteoma (n= 2), y lesiones de células gigantes (2).

El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 31 meses (rango 2-60 meses). Veintinueve pacientes están vivos (supervivencia global del 80%), 21 de ellos libres de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad del 58%). Cinco pacientes fallecieron por su enfermedad, y tres por causas ajenas. En el caso de los 16 tumores malignos seguidos durante una media de 30 meses (rango 2-60 meses) la supervivencia global ha sido del 69%, y la supervivencia libre de enfermedad, del 44%.

La descripción de los defectos postquirúrgicos, agrupados según la clasificación de Urken (33) aparece en la Tabla V.

La mayor parte de los defectos postquirúrgicos incluyeron reparación dural mediante injerto (n= 15) o sutura (n= 8) estando la duramadre íntegra en 14 casos. Los defectos quirúrgicos generalmente se encontraban expuestos a la vía aerodigestiva superior (n= 26), bien fosa nasal-nasofaringe o senos frontales, cavidad oral-orofaringe (n= 13) y seno esfenoidal (n= 14). En seis pacientes el defecto incluyó resección cutánea. Las resecciones óseas más frecuentes incluyeron el hueso malar (n= 19), bóveda craneal (n= 18), hueso temporal (n= 13), suelo orbitario (n= 13), apófisis palatina del maxilar superior (n= 11), y hueso mandibular (n= 9), generalmente el cóndilo. Dieciséis pacientes precisaron mayor o menor grado de vaciamiento infratemporal, nueve maxilectomías y cuatro exenteración orbitaria. La resección de los pares craneales VII, IX, X, XI, XII y nervio lingual fue siempre por criterios oncológicos. Ningún paciente fue sometido a resección carotídea, aunque sí a exposición, disección y control de la carótida interna cervical en los abordajes laterales y anterolaterales, y a diversos grados de exposición de la carótida intrapetrosa según las necesidades del abordaje o resectivas.

Veinte pacientes (56%) presentaron complicaciones postquirúrgicas de mayor o menor entidad, que se reflejan en la Tabla VI agrupadas en neurológicas, de la herida quirúrgica, relacionadas con el abordaje, fístula de LCR y sistémicas (3,27).

De las complicaciones neurológicas, la contusión cerebral generalmente se correlaciona con la manipulación intraoperatoria (retracción) y no ha supuesto secuelas importantes, como tampoco la agitación y las convulsiones. Dos pacientes presentaron neumoencéfalo relevante postoperatorio, uno de los cuales precisó reparación quirúrgica secundaria de un pequeño defecto cutáneo frontal mediante un colgajo local tras sufrir un absceso cerebral. Una paciente con meningioma presentó hemianopsia superior definitiva en el postoperatorio de la intervención que incluyó destechamiento del canal óptico. Una paciente presentó una hemiparesia en el postoperatorio de una gran intervención resectiva; el déficit evolucionó favorablemente en semanas. Un paciente con un gran meningioma esfenoorbitario presentó edema cerebral postoperatorio que precisó manejo en cuidados intensivos durante una semana, recuperándose sin secuelas. Una paciente con un tumor en el peñasco presentó paresia facial de ramos superiores definitiva tras petrosectomía; un paciente con meningioma esfenoorbitario con invasión de fosa infratemporal e invasión cutánea presentó paresia del orbicular severa definitiva que precisó tarsorrafia externa.

Con respecto a las complicaciones ligadas al abordaje, la hipoacusia va ligada a la sección de la trompa de Eustaquio, en abordajes laterales; estos pacientes son candidatos a un drenaje transtimpánico. La cofosis fue secundaria a abordajes transpetrosos. En tres pacientes fue preciso retirar material de osteosíntesis, por infección o exposición. Dos pacientes presentaron dacriocistitis en el postoperatorio tardío de sendas translocaciones faciales: uno de ellos desarrolló una celulitis orbitaria preseptal con extensión a fosa infratemporal, precisando retirada de una plastia de metilmetacrilato de fosa temporal, y sufriendo como secuela enoftalmos por reabsorción de injertos en esa órbita, siendo sus vías lacrimales actualmente permeables (Figura 6); el otro paciente precisó dacriocistorinostomía. Otros dos pacientes con reconstrucción orbitaria de tres paredes presentaron enoftalmos moderado.

Cuatro pacientes presentaron dehiscencia de la herida quirúrgica un tiempo variable tras la intervención primaria. Dos de ellos precisaron colgajos regionales (rotación-avance, pectoral mayor); los otros dos pacientes, necesitaron transferencia tisular microvascularizada (dorsal ancho) 2 y 4 años tras la cirugía respectivamente, para obturar los defectos tras sendas resecciones craneofaciales; uno de ellos había recibido radioterapia postoperatoria (65 Gy) y sufriendo asimismo pérdida de injertos óseos orbitomaxilares por radionecrosis (Figs. 7, 8 y 9).

Fig. 7.- Tomografía computarizada mostrando carcinoma adenoide quístico pterigomandibular con invasión rinofaríngea.

Fig. 8.- Tomografía computarizada postoperatoria (2 meses) del caso de la figura 7 mostrando el defecto quirúrgico obliterado con el músculo temporal. Obsérvese la orbitotomía expuesta a la vista aérea.

Cuatro pacientes presentaron infección postoperatoria: uno de ellos, un absceso cerebral 6 meses tras resección craneofacial anterior con resección cutánea, que no precisó tratamiento neuroquirúrgico, y sí cierre mediante colgajos locales (cuero cabelludo) de una dehiscencia frontoorbitaria; tres pacientes presentaron celulitis orbitarias preseptales, dos ya descritas (por dacriocistitis) y otra secundaria a infección de material de osteosíntesis.

La paciente con resección craneofacial anterior y lateral que precisó reconstrucción mediante colgajo libre recto abdominal sufrió infección subcraneal postquirúrgica que precisó retirada de orbitotomía.

Cuatro pacientes presentaron fístula o lóculo postoperatorio de líquido cefalorraquídeo, tres de los casos resueltos con manejo conservador; un paciente precisó derivación ventrículoperitoneal.

Tres pacientes sufrieron complicaciones sistémicas menores en el postoperatorio, sin gran trascendencia en su evolución clínica.

Discusión

En nuestra serie, es ligeramente superior la prevalencia de tumores benignos intervenidos, en comparación con los malignos, con un 54% de casos (Tabla IV). La relación neoplasias benignas/malignas encontrada en la literatura es muy diversa (10,12,14)y la incidencia de las distintas entidades histopatológicas muy heterogénea. Creemos interesante para su estudio y sistematización el empleo de una sectorización del tipo descrito por Irish y cols. (10), que empleamos para detallar las localizaciones tumorales. La zona I incluye fosa craneal anterior, clivus y foramen magnum; la zona II incluye fosa infratemporal y pterigopalatina con extensión a fosa craneal media a través de diversos forámenes; la zona III incluye el hueso temporal y zona anterior de la fosa posterior. El comportamiento de los tumores agrupados en dichas localizaciones, e incluso la incidencia de complicaciones resulta menos dispar analizados así (10). Meningioma y carcinoma epidermoide son los diagnósticos histopatológicos más frecuentes de tumor benigno y maligno, respectivamente.

El 35% de los pacientes habían sido sometidos a cirugías previas, lo que obviamente condicionó la planificación quirúrgica ablativa y reconstructiva, dificultándolas (2,30). La mayor parte de los tumores de nuestra casuística afectaban las zonas I y II de la clasificación antes descrita (Tabla III); aquellos asentados en la zona I fueron resecados mediante abordajes anteriores, bien superiores o transorales. El abordaje anterior superior preferido ha sido el transbasal ampliado de Sekhar (26), basado en el abordaje descrito por Derome (4) para las resecciones craneofaciales anteriores del sector central, y un abordaje transfrontal orbitocigomático (9,16) con grados diversos de orbitectomía, según los casos, para las resecciones craneofaciales anteriores laterales. El abordaje subfrontal subcraneal de Raveh (20), ampliamente utilizado por nosotros en traumatología facial ha sido empleado únicamente en dos ocasiones, para pequeños tumores localizados en el sector anterior central de la fosa craneal anterior. En seis pacientes se utilizó la maxilotomía ampliada (osteotomía Lefort I con segmentación sagital) como abordaje a clivus superior, medio e inferior, y regiones anteriores de la columna cervical alta, en su sector central (13,23,24). En un paciente se empleó una osteotomía Lefort I como acceso a un angiofibroma de cavum sin extensión infratemporal. La osteotomía hemiLefort I se utilizó en tres ocasiones, asociada a otros abordajes, con vascularización única a través de la arteria faríngea ascendente -sección por necesidades resectivas o embolización de la arteria palatina- sin problemas de isquemia postoperatoria ni pérdidas dentarias. El abordaje lateral más comúnmente empleado ha sido el subtemporal-infratemporal de Sekhar (25), en trece ocasiones. El concepto de este abordaje tiene sus bases en los descritos por Obwegeser (19) y Fisch (7); permite, de forma elegante y con mínimas secuelas un correcto abordaje a la fosa infratemporal, fosa craneal media y región petroclival, con excelente posibilidad de control de las estructuras neurovasculares cervicales, así como de la carótida interna intrapetrosa, con posibilidad de acceso a cavum y clivus. Veintitrés pacientes precisaron abordajes combinados intra-extracraneales, generalmente por la extensión tumoral (resección dural en quince de ellos), no por ampliar el campo quirúrgico. Hemos preferido asociar la rinotomía pediculada a otros tipos de rinotomía lateral (34) que ofrecen un campo quirúrgico más limitado.

En la Tabla V se agrupan los defectos postquirúrgicos de los 37 pacientes según la clasificación de Urken (33). En la mayor parte de nuestros pacientes, el defecto dejaba comunicada duramadre injertada o reparada (23 pacientes) con la vía aerodigestiva superior (26 pacientes), sobre todo en aquellos pacientes con tumores de localización en el área I. La resección ósea incluyó en 19 casos el hueso malar y en 13 el suelo orbitario, con las consiguientes implicaciones reconstructivas (22). La cavidad residual más frecuente fue la fosa infratemporal.

El empleo de los colgajos locales (galea-pericráneo, fascia parietotemporal, músculo temporal) ha quedado, en nuestra experiencia frecuentemente condicionado no sólo por la extensión tumoral, sino por los procedimientos quirúrgicos previos (incisiones, resecciones), siendo de enorme importancia la planificación quirúrgica detallada en ese sentido (incisiones, viabilidad de colgajos, opciones reconstructivas). No obstante, son estos colgajos locales los métodos reconstructivos más frecuentemente empleados en este tipo de cirugía (2,21,30). El uso del músculo temporal en este sentido está con frecuencia comprometido por cirugías previas o afectación tumoral (meningiomas esfenoorbitarios). Los colgajos libres microvascularizados han sido muy útiles en el manejo de grandes defectos resectivos. Es importante, a la hora de elegir el método reconstructivo, considerar los tejidos disponibles, el volumen de espacio muerto extradural predecible (29), el estado de la duramadre, la extensión de la comunicación con la vía aerodigestiva superior, el pronóstico del paciente y la necesidad de radioterapia postoperatoria. En este sentido, siempre hemos reconstruido con injertos autólogos los rebordes supraorbitarios y glabela. La reconstrucción orbitaria ha sido completa (de todos los rebordes y paredes resecados) en el caso de tumores benignos (6,21), y ciertos tumores malignos con funcionalidad ocular conservada, evitando injertos en suelo-pared medial cuando se precisó radioterapia postoperatoria. Una plastia de metil-metacrilato (8%) hubo de ser retirada por infección. Los sistemas de microosteosíntesis utilizados para fijación ósea han presentado un bajo índice de complicaciones, no interfiriendo con las pruebas de imagen postoperatorias (31).

La mortalidad perioperatoria (3%) se encuentra en límites aceptables (27,28). La supervivencia global obtenida (80%) con un seguimiento medio corto (31 meses) coincide sensiblemente con los resultados obtenidos por otros autores (3,10,12,14), teniendo en cuenta la proporción de tumores malignos, los tipos histológicos y las localizaciones. Es interesante recalcar que incluso para los tumores malignos, este tipo de intervenciones no son hoy día un recurso desesperado de resultados inciertos para casos sin solución: la supervivencia obtenida a 5 años ha sido en algunas series hasta del 69% (12). En nuestra experiencia, hemos obtenido una supervivencia global para neoplasias malignas del 69% con un seguimiento medio de 30 meses; además, de los cinco pacientes con tumores malignos fallecidos, uno murió libre de enfermedad; en dos de los otros cuatro pacientes, que fallecieron por su enfermedad neoplásica, no existía evidencia de recidiva locorregional en el momento de su fallecimiento.

El porcentaje de pacientes con complicaciones postoperatorias (56%) aunque elevado, es similar al de otros autores (2,12,27). La mayor parte de las mencionadas complicaciones no han conllevado secuelas definitivas, o han podido ser solucionadas adecuadamente con métodos conservadores o procedimientos quirúrgicos secundarios. Es prioritario para aquellos equipos multidisciplinarios que tratan este tipo de tumores, trabajar en el sentido no sólo de mejora de la supervivencia de sus pacientes, sino de disminución en la tasa de complicaciones, y obtención de resultados reconstructivos superiores desde el punto de vista estético y funcional.

Conclusiones.

El tratamiento quirúrgico de los tumores de la base craneal ofrece unos resultados aceptables en términos de resecabilidad y supervivencia, con un apreciable índice de complicaciones. Una correcta reconstrucción primaria es imprescindible para la supervivencia postoperatoria, amplía los límites de resecabilidad tumoral, contribuye a una mejora de la supervivencia a largo plazo, reduce la incidencia de complicaciones, y proporciona una mejor calidad de vida postoperatoria en los pacientes con tumores de la base craneal.

Bibliografía.

1.- Abrahams, J.J., Eklund, J.A.: Diagnostic radiology of the cranial base. Clin Plast Surg 1995; 22: 373.

2.- Beals, S.P., Joganic, E.F., Hamilton, M.G., Spetzler, R.F.: Posterior skull base transfacial approaches. Clin Plast Surg 1995; 22: 491.

3.- Beals, S.P., Joganic, E.F., Holcombe, T.C., Spetzler, R.F.: Secondary craniofacial problems following skull base surgery. Clin Plast Surg 1997; 24: 565-581.

4.- Derome, P.J., Visot, A.:Osseous lesions anterior and middle base. En Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York; Raven Press, 1993; pp. 809-817.

5.- Díez Lobato, R., Romance García, A., Sánchez Aniceto, G., Rivero, B. y Campollo, J.: La translocación facial ampliada en la resección de tumores de la base craneal. Nuestra experiencia con tres casos. Neurocirugía (En prensa).

6.- Díez Lobato, R., Alday, R., Gómez, P.A., Ayerbe, J., Sánchez Aniceto, G., y cols.: Meningiomas del ala esfenoidal. A propósito de 90 casos. Neurocirugía 1999; 10:13-26.

7.- Fisch, U., Pillsbury, Hc., Sasaki, C.T.: Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of the skull. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1979; 105: 99.

8.- Hernández Altemir, F.: Transfacial access to the retromaxillary area. J Maxillofac Surg 1986; 14: 165-170.

9.- Housepian, E.M.: Surgical management of intraorbital tumors. En Schmidek HH, Sweet WH (de): Operative neurosurgical technique. Philadelphia; W.B. Saunders, 1995; pp. 183.

10.- Irish, J.C., Gullane, P., Gentili, F., et al.: Tumors of skull base: outcome and survival analysis of 77 cases. Head Neck 1994; 16: 3-10.

11.- Jackson, I.T., Adham, M.N. and Marsh, R.: Use of the galeal frontalis myofascial flap in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 905-909.

12.- Jackson, I.T., Bailey, M.H., Marsh, W.R., Juhasz, P.: Results and prognosis following surgery for malignant tumors of the skull base. Head Neck 1991; 13: 89-96.

13.- James, D., Crockard, H.A.: Surgical access to the base of skull and upper cervical spine by extended maxillotomy. Neurosurgery 1991; 29: 411-416.

14.- Janecka, I.P., Sekhar, L.N.: Surgical Management of cranial base tumors: A report on 91 patients. Oncology 1989; 3: 69.

15.- Jones, N.L., Sekhar, L.N. and Schramm, V.L.: Free Rectus abdominis muscle flap reconstruction of the middle and posterior cranial base. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 471-477.

16.- Lee, J.P., Tsai, M.S., Chen, Y.R.: Orbitozygomatic infratemporal approach to lateral skull base tumors. Acta Neurol Scand 1993; 87: 403.

17.- Nasser, J.G., Attie, E.L.: A conceptual approach to learning and organizing the surgical anatomy of the skull base. J Otolaryngology 1990; 19: 114.

18.- Nguyen, T.T., Delashaw, J.B.Jr.: Complications of skull base surgery. Clin Plast Surg 1995; 22: 573.

19.- Obwegeser, H.L.: Temporal approach tothe TMJ, the orbit, and the retromaxillary-infracranial region. Head Neck Surg 1985; 7: 185-199.

20.- Raveh, J., Turk, J.B., Lädrach, K., et al.: Extended anterior subcranial approach for skull base tumors: long-term results. J Neurosurg 1995; 82: 1002-1010.

21.- Romance García, A., Gutiérrez Díaz, R., Sánchez Aniceto, G.: Tumores orbitarios. Cirugía de la base del cráneo. En Baladrón, J., Clavero, A., Martín-Granizo, R., Monje, F., Morillo, A.: Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del Residente. Madrid; Litofinter, 1997; pp.: 901-936.

22.- Rootman, J., Durity, F.: Orbital Surgery. En Sekhar N, Janecka P (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993; pp. 769-785.

23.- Sánchez Aniceto, G., Silván González de Rivera, A., Moreno Vázquez, J.C., et al.: Maxilotomía ampliada (Lefort I con segmentación sagital) como vía de abordaje a la base craneal. Neurocirugía 1996; 7: 11-17.

24.- Sandor, G.K.B., Charles, D.A., Lawson, V.G., Tator, C.H.: Transoral approach to the nasopharyns and clivus using the Lefort I osteotomy with midpalatal split. Int J Oral Maxillofac Surg 1990; 19: 352-355.

25.- Sekhar, L.N., Schramm, V.L.Jr., Jones, N.F.: Subtemporal preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J Neurosurg 1987; 67: 488-499.

26.- Sekhar, L.N., Nanda, A., Sen, C.N., et al.: The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle and posterior skull base. J Neurosurg 1992; 76: 198-206.

27.- Sen, Ch., Snyderman, C.H. and Sekhar, L.N.: Complications in Skull Base Operations. En Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York; Raven Press, 1993; pp. 831-839.

28.- Shah, J.P., Sundaresan, N., Galicich, J., Strong, E.W.: Craniofacial resections for tumors involving the base of the skull. Am J Surg 1987; 154: 352.

29.- Spinelli, H.M., Irizarry, D., McCarthy, J.G., et al.: An analysis of extradural dead space after fronto-orbital surgery. Plast Reconstr Surg 1995; 22: 555.

30.- Spinelli, H.M., Persing, J.A., Walser, B.: Reconstruction of the cranial base. Clin Plast Surg 1995; 22: 555.

31.- Sullivan, P.K., Smith, J.F., Rozelle, A.A.: Cranio-Orbital reconstruction: safety and image quality of metallic implants of CT and MRI scanning. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 589.

32.- Tessier, P., Guiot, G., Rougerie, J., Delbet, J.P., Pastoriza, J.: Osteotomies cranio-naso-orbito-faciales hypertelorisme. Ann Chir Plast 1967; 12: 103.

33.- Urken, M.L., Catalano, P.J., Sen, C., et al.: Free tissue transfer for skull base reconstruction. Analysis of complications and a classification scheme for defining skull base defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 1318-1325.

34.- Weisman, R.: Lateral rhinotomy and medial maxillectomy. Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 1145-1156.

35.- Wolfe, S.A.: The utility of pericranial flaps. Ann Plast Surg 1978; 1: 146.

Volver a la página principal. ( Return to homepage). 

Volver a la página sumario del volumen 10 Nº 2. ( Return to volume 10 Nº 2 page ).