Neurocirugía Neurocirugía
Neurocirugia.2012;23:60-9 - Vol. 23 Núm.2 DOI: 10.1016/j.neucir.2012.04.006
Implantación de la lista de verificación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud modificada para el paciente neuroquirúrgico, experiencia inicial en 400 casos
Establishment of a modified surgical safety checklist for the neurosurgical patient, Initial experience in 400 cases
Rousinelle Da Silva-Freitasa, Ruben Martín-Laeza, César Baldomero Madrazo-Lealb, Maikal Villena-Martina, Idoya Valduvieco-Juaristia, José Ángel Martínez-Agüerosa, Alfonso Vázquez Barqueroa
a Servicio de Neurocirugía, Unidad de Raquis Quirúrgico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
Resumen

Introducción: Las complicaciones de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como los errores asociados a éstos, son una causa importante de morbilidad. En un intento de minimizarlos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto una serie de medidas aplicables tanto a pacientes médicos como quirúrgicos. Entre estas últimas destaca la lista de verificación quirúrgica (LVQ), un breve cuestionario que, sin incrementar el gasto hospitalario, resulta accesible a todos los centros quirúrgicos y es adaptable a las necesidades de cada uno de ellos.

Objetivos: Valorar la efectividad de la implantación de la LVQ de la OMS modificada en la mejora de la seguridad del paciente neuroquirúrgico y de la calidad de su atención en un hospital universitario de tercer nivel.

Material y métodos: La LVQ fue aplicada a una serie de 400 cirugías programadas entre mayo de 2009 y mayo de 2010. Durante los primeros 6 meses se realizaron 183 procedimientos quirúrgicos (grupo 1). Los incidentes detectados durante este período fueron sometidos a un análisis causa-raíz (ACR), introduciéndose medidas correctoras de acuerdo con sus resultados. Doscientas diecisiete cirugías fueron realizadas en los 6 meses posteriores (grupo 2).

Resultados: Aparecieron 51 incidencias que afectaron a 44 procedimientos (11%). El 88,2% de estas incidencias pudieron ser subsanadas precozmente, sin repercusión sobre la cirugía. En el grupo 1 se produjeron incidencias en el 15,3% de las intervenciones. El ACR demostró causas-raíz de origen humano en el 37,8%, problemas de equipamiento y material en el 29,7%, y causas organizativas en el 21,6%. En el grupo 2 se detectaron incidencias en el 7,4% de los procedimientos (p = 0,01). Las medidas correctoras previnieron la aparición de eventos perioperatorios en una de cada 13 intervenciones.

Conclusiones: La LVQ es una herramienta efectiva a la hora de mejorar la seguridad del paciente neuroquirúrgico y puede implantarse en los servicios quirúrgicos de cualquier hospital sin incrementar los gastos hospitalarios ni alargar el tiempo quirúrgico.

Resumen

Introduction: Adverse events during diagnostic and therapeutic procedures and medical errors associated with them are an important source of patient morbidity. In an attempt to reduce these, the WHO has proposed a series of measures applicable to medical and surgical patients. Within these last ones is the surgical safety checklist (SSC), a brief questionnaire that does not increase healthcare costs, is accessible to all surgical centres and can be adapted to each specific environment.

Objectives: To evaluate the effectiveness of establishing a modified WHO SSC on the safety and quality of care of the neurosurgical patient in a third-level university hospital. Material and methods: The SSC was applied to a series of 400 scheduled surgeries between May 2009 and May 2010. During the initial 6 months, 183 surgical procedures were performed (group 1). All adverse events detected in this period were studied with a root-cause analysis methodology (RCA) and, according to its results, corrective measures were introduced. After that, 217 procedures were performed (group 2).

Results: We recorded 51 events in 44 surgeries (11%). We were able to correct 88.23% of them before surgery was initiated, avoiding any consequence in the normal management of the case. In Group 1, incidents were noted in 15.3% of the procedures. The RCA suggested that 37.8% of the events had a human cause, followed by problems related to material resources and equipment in 29.7%, and organisational reasons in 21.6%. Incidence of events was reduced in group 2 to 7.4% (P=.01). Corrective measures prevented the appearance of perioperative events in 1 out of 13 procedures.

Conclusions: The SSC is an effective tool for improving safety in neurosurgical patients, which can be established in surgical departments of any hospital without increasing healthcare costs or operative time.

Palabras clave
Análisis causa-raíz, Eventos adversos, Lista de verificación quirúrgica, Neurocirugía, Seguridad del paciente
Keywords
Root-cause analysis, Adverse events, Surgical safety checklist, Neurosurgery, Patient safety

Introducción

Durante un proceso diagnóstico o terapéutico, una de las principales circunstancias que debemos considerar es el daño adicional que nuestra intervención puede causar al paciente. Esta preocupación se refleja en el juramento hipocrático, transmitido como principio ético básico a los estudiantes de medicina en las facultades de todo el mundo, y que se resume en la frase primum non nocere1. La cirugía es la rama de la medicina en la que la relación causa-efecto entre la acción del médico y el resultado final resulta más evidente, siendo por tanto especialmente sensible a los potenciales errores que pudiesen ocurrir. Teniendo en cuenta que la estimación de cirugías anuales a nivel mundial se sitúa entre los 187 y los 281 millones de procedimientos2, y que más de la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados ocurren en enfermos quirúrgicos y mayoritariamente durante el período perioperatorio3, cualquier medida para disminuir el riesgo de este subgrupo de pacientes especialmente expuestos resulta bienvenida. Parafraseando a Atul Gawande, conocido cirujano general del Brigham and Women's Hospital de Boston, muy implicado en la problemática de las morbilidad asociada a las actuaciones médicas, «The real problem isn't how to stop bad doctors from harming, even killing their patients. It's how to prevent good doctors from doing so»4.

En este sentido, en el año 2008, la World Alliance for Patient Safety de la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una serie de estrategias para mejorar la seguridad del paciente quirúrgico mediante la definición de un conjunto de normas básicas que se podrían adaptar a todos los países y entornos. El resultado fue una lista de verificación quirúrgica (LVQ) destinada a ser aplicada a nivel mundial para reducir la tasa de las principales complicaciones quirúrgicas. Esta lista consta de 19 ítems y se realiza en tres fases: la primera antes de la inducción anestésica, la segunda antes de la incisión cutánea y la tercera antes de que el paciente salga del quirófano (fig. 1)5. Su utilidad quedó demostrada en un estudio internacional multicéntrico, que implicó a casi 8.000 pacientes en 8 centros, con una disminución de un 4% en la tasa de complicaciones y de un 0,7% en la mortalidad6.

figura 1 - lista de verificación quirúrgica propuesta por la oms. reproducida con permiso de la organización mundial de la salud (http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html. © world health organization 2010).

Figura 1 - Lista de verificación quirúrgica propuesta por la OMS. Reproducida con permiso de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html. © World Health Organization 2010).

Hasta el momento no ha sido publicado ningún estudio acerca de la influencia de esta medida en el paciente neuroquirúrgico, motivo por el que en este trabajo describimos nuestra experiencia en la implantación de una LVQ adaptada a nuestro entorno, haciendo hincapié en los incidentes detectados y las medidas correctoras aplicadas como consecuencia de la persistencia de determinados eventos a lo largo del período en el que se realizó el estudio.

Material y métodos

La LVQ original fue modificada ampliando algunos ítems y posteriormente trasladada a soporte informatizado empleando Microsoft Access 2003 para entorno Windows (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, Estados Unidos). La adaptación puede ser visualizada en la figura 2. Este sistema se implantó de forma rutinaria a partir de mayo de 2009 en la cirugía programada del Servicio de Neurocirugía-Unidad de Raquis Quirúrgico de nuestro hospital; un hospital universitario de tercer nivel que cuenta con 850 camas de hospitalización y 26 quirófanos, de los cuales dos se encuentran adscritos a nuestro servicio.

figura 2 - volcado de pantalla de la adaptación computarizada de la lista de verificación quirúrgica de la organización mundial de la salud empleada en nuestro servicio. su uso es sencillo, requiriendo un máximo de 24 pulsaciones de ratón para ser completada. obsérvese en la esquina inferior derecha el botón que hace emerger la ventana de introducción de incidencias.

Figura 2 - Volcado de pantalla de la adaptación computarizada de la lista de verificación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud empleada en nuestro servicio. Su uso es sencillo, requiriendo un máximo de 24 pulsaciones de ratón para ser completada. Obsérvese en la esquina inferior derecha el botón que hace emerger la ventana de introducción de incidencias.

Una única persona, habitualmente la/el enfermera/o circulante, se encarga de coordinar los controles de seguridad de la LVQ durante todo el procedimiento, desde que el paciente llega al quirófano hasta que sale de él. Este proceso se realiza en 3 fases: antes de la inducción anestésica, antes de realizar la incisión cutánea y antes de que el paciente salga del quirófano. En la primera de ellas deben participar al menos el coordinador y el anestesista, y entre otras cosas confirma la identidad del paciente, el sitio quirúrgico, el procedimiento a realizar, las alergias o la idoneidad del equipamiento necesario para la anestesia. Antes de realizar la incisión cutánea se procede a la pausa quirúrgica, en la que el coordinador, el anestesista y los cirujanos confirman de nuevo la identidad del paciente, el sitio quirúrgico y el procedimiento a realizar; se revisan los pasos críticos y posibles imprevistos por el equipo de enfermería, el anestesista y los cirujanos, y se verifica la profilaxis antibiótica, así como la disponibilidad de las imágenes y del material quirúrgico necesarios para la intervención. Antes de la salida del paciente el coordinador, el anestesista y los cirujanos confirman el procedimiento realizado; el recuento de instrumental, gasas y agujas; el etiquetado de las muestras, y los principales aspectos del tratamiento postoperatorio del paciente. Cualquier incidencia detectada durante este proceso queda registrada en la LVQ por parte del coordinador (fig. 3).

figura 3 - volcado de pantalla de la ventana de introducción de incidencias. el proceso para asignar a una cirugía uno o varios incidentes es similar al empleado para la lista de verificación quirúrgica.

Figura 3 - Volcado de pantalla de la ventana de introducción de incidencias. El proceso para asignar a una cirugía uno o varios incidentes es similar al empleado para la lista de verificación quirúrgica.

Dado el carácter de la LVQ, los datos fueron adquiridos de forma prospectiva y los incidentes clasificados en 4 grupos según se relacionasen con el paciente, la documentación clínica (IRD), los recursos humanos o materiales o las órdenes médicas (IRO), añadiendo un quinto grupo de incidencias misceláneas.

Para determinar la utilidad de la LVQ se decidió realizar un estudio descriptivo de los problemas detectados en las cirugías mayores programadas de pacientes que requirieron hospitalización entre mayo de 2009 y mayo de 2010, y en los que se aplicó la LVQ. Durante este período se realizaron 916 procedimientos quirúrgicos, tanto programados como urgentes, incluidas cirugías ambulatorias y con hospitalización. La LVQ fue aplicada en 400 de estas cirugías, que constituyeron el grupo de estudio.

En noviembre de 2009 se realizó un corte transversal que incluyó las 183 cirugías que habían sido realizadas durante los primeros 6 meses del estudio (grupo 1). Los resultados fueron evaluados mediante un análisis causa-raíz (ACR) por un grupo multidisciplinario vinculado al Servicio de Neurocirugía-Unidad de Raquis Quirúrgico, constituido por los cirujanos, anestesistas y personal de enfermería, y que propuso una serie de medidas correctoras con el fin de intentar evitar que los problemas que aparecían de forma repetida ocurriesen nuevamente. La tabla 1 muestra los puntos básicos analizados para la identificación de las causas-raíz de los eventos detectados.

tabla 1 - análisis causa-raíz. agrupación de factores causales y potenciales causas-raíz

En mayo de 2010 se analizaron los datos correspondientes a los 217 procedimientos realizados en los últimos 6 meses del estudio, tras la adopción de las medidas correctoras propuestas (grupo 2). Se procedió entonces a comparar ambos grupos utilizando IBM SPSS Statistics 19 para entorno Windows (IBM Corporation, Somers, New York, Estados Unidos). Para las variables categóricas se utilizó la prueba exacta de Fisher siempre que apareciese un valor esperado menor de 5 en la correspondiente tabla de contingencia, empleándose la prueba de c2 de Pearson en caso contrario. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos para un valor de p < 0,05.

Resultados

Globales

Se detectaron 51 incidencias que afectaron a 44 procedimientos (11%). En 39 de ellos el incidente fue único, en 3 casos se registraron 2 incidencias y en 2 casos fueron tres los problemas detectados. La figura 4 muestra la distribución causal de los incidentes, tanto global como en los 2 grupos temporales. La mayor parte de ellos pueden considerarse de carácter leve, ya que su no detección en tiempo y forma únicamente ocasionaría un incremento en el tiempo quirúrgico (p. ej., falta de material, malfuncionamiento de un equipo, ausencia de pruebas radiológicas). Sin embargo, debemos hacer mención a dos eventos que pueden clasificarse como muy graves, y que se identificaron gracias a la LVQ. El primero de ellos fue durante el recuento de material quirúrgico en un procedimiento de artrodesis cervical por vía anterior, contabilizándose una gasa menos, lo que llevó a la realización de un control radioscópico y a su localización en el interior de la herida quirúrgica antes de que el paciente saliese del quirófano. El segundo fue la ausencia de muestra para patología tras la resección de un glioblastoma multiforme mediante craneotomía, verificándose que la totalidad de la muestra extraída había sido remitida para estudio citogenético, por lo que se procedió a la recuperación de una parte de ésta y a su envío al laboratorio de anatomía patológica.

figura 4 - distribución de los incidentes aparecidos en los 400 procedimientos en los que se empleo la lista de verificación quirúrgica. el grupo 1 incluye las 183 cirugías realizadas antes del análisis causa-raíz que tuvo lugar a los 6 meses de comenzar el estudio y el grupo 2 incluye las 217 cirugías practicadas con posterioridad, tras la introducción de las medidas correctoras fruto de dicho análisis. im: incidentes misceláneos; ird: incidentes relacionados con la documentación clínica; iro: incidentes relacionados con las órdenes médicas; irp: incidentes relacionados con el paciente; irr: incidentes relacionados con los recursos humanos y materiales.

Figura 4 - Distribución de los incidentes aparecidos en los 400 procedimientos en los que se empleo la lista de verificación quirúrgica. El grupo 1 incluye las 183 cirugías realizadas antes del análisis causa-raíz que tuvo lugar a los 6 meses de comenzar el estudio y el grupo 2 incluye las 217 cirugías practicadas con posterioridad, tras la introducción de las medidas correctoras fruto de dicho análisis. IM: incidentes misceláneos; IRD: incidentes relacionados con la documentación clínica; IRO: incidentes relacionados con las órdenes médicas; IRP: incidentes relacionados con el paciente; IRR: incidentes relacionados con los recursos humanos y materiales.

En conjunto, el 88,2% (45/51) de las incidencias detectadas por la LVQ pudieron ser subsanadas precozmente sin que se produjese una repercusión identificable sobre el procedimiento quirúrgico ni una prolongación del mismo. Sin embargo, esto no fue posible en los casos de dificultad para la intubación (n = 2), ausencia del paciente (n = 1), ausencia de hemoderivados compatibles en el banco de sangre (n = 1), embolia gaseosa intraoperatoria (n = 1) y alergias no conocidas (n = 1). Únicamente la ausencia de hemoderivados compatibles conllevó la suspensión de la intervención, ya que el paciente que aún no había ingresado fue finalmente operado tras cambiar el orden del parte quirúrgico, provocando solamente un retraso en el inicio de la cirugía.

Grupos temporales

En el grupo 1 se produjeron 31 incidencias en 28 pacientes, lo que da lugar a una tasa del 15,3% y una media de 1,10 eventos por paciente afectado. El ACR demostró que el 37,8% de las causas-raíz identificadas tenían un origen humano, ya que se relacionaban con problemas de cumplimiento de protocolo y de adecuada coordinación entre estamentos y especialistas, seguidas por problemas de equipamiento y material (29,7%) y por causas organizativas (21,6%). Como medidas correctoras más importantes se establecieron la difusión periódica de los protocolos de medicación preoperatoria y solicitud de hemoderivados entre los profesionales implicados en el manejo del paciente; la instauración de un protocolo de comprobación del adecuado funcionamiento del material quirúrgico y anestésico necesario para los procedimientos que tendrán lugar durante la sesión quirúrgica, y que se realiza antes de la entrada del primer paciente en el quirófano, y la comprobación, durante la recepción del paciente en la planta el día previo a la cirugía, de la presencia de la documentación clínica necesaria para la intervención programada.

Los eventos se redujeron al 7,4% tras la aplicación de las medidas correctoras fruto del ACR, apareciendo 20 incidencias en 16 pacientes, con una media de 1,25 eventos por paciente afectado (p = 0,01). La reducción absoluta del riesgo tras la implementación de las medidas correctoras fue del 7,9%, lo que implica que éstas previnieron la aparición de incidencias perioperatorias en aproximadamente uno de cada 13 procedimientos. La razón de diferencias (odds ratio [OR]) resultante es de 0,44 (0,23-0,84), indicando que la probabilidad de que un paciente presentase un evento perioperatorio tras la adopción de las medidas correctoras fue un 56% inferior con respecto al período anterior a su aplicación. Como se puede observar en la tabla 2, existe una tendencia a la disminución en prácticamente la totalidad de los subtipos de incidentes, aunque este descenso sólo alcanzó la significación estadística en los relacionados con las órdenes médicas.

tabla 2 - incidentes detectados y evolución de los mismos durante el estudio

Discusión

Se estima que anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías a nivel mundial, lo que equivale aproximadamente a una operación por cada 25 habitantes2. La tasa de complicaciones en los procedimientos quirúrgicos de pacientes hospitalizados en los países industrializados ronda el 3-16% y la mortalidad el 0,4-0,8%, siendo quizá el dato más alarmante que la mitad de estas complicaciones deben ser consideradas evitables3,7. Según el National Institutes for Health norteamericano, los errores médicos representarían la octava causa de mortalidad en su sistema de salud, ocasionando alrededor de 100.000 muertes anuales, con un coste global aproximado entre 37,6 y 50 billones de dólares, de los cuales más de la mitad serían directamente repercutibles a aumento del gasto sanitario8. Las cifras estimadas por la OMS son aún más aterradoras: en todo el mundo 7 millones de pacientes quirúrgicos sufrirían una complicación importante, provocando un millón de muertes durante la cirugía o el postoperatorio5. Con estos datos en la mano, la World Alliance for Patient Safety introdujo en el 2008 el listado de verificación quirúrgico con el propósito de aumentar la seguridad del paciente durante el período perioperatorio5, y su efectividad quedó demostrada en el estudio de Haynes et al6.

La utilización de sistemas de verificación (checklist), aunque relativamente novedosa en el entorno sanitario, es una práctica extendida que se emplea de forma rutinaria en áreas como la aviación y la industria nuclear9-11. Resultaría poco razonable que el piloto de un vuelo comercial iniciase el despegue de su aeronave sin haber comprobado de forma sistemática el correcto funcionamiento de todos los sistemas necesarios para que el vuelo transcurra sin incidencias, o que el responsable de una central nuclear procediese a poner en marcha el reactor de fusión sin verificar que la acción de todos los elementos de seguridad es adecuada. Sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones, los equipos quirúrgicos inician un procedimiento con la confianza de que todo lo necesario estará dispuesto, sin ser conscientes de la multitud de personal que se encuentra implicado en el proceso diagnóstico-terapéutico y de la gran cantidad de acciones que han de ser llevadas a cabo para que el proceso llegue a su fin sin contratiempos12. En un reciente estudio realizado en 21 hospitales holandeses, el 40,5% de los eventos adversos en el paciente quirúrgico fueron considerados prevenibles, identificándose factores causales humanos en el 65,2% y relacionados con el paciente en el 35,3%. Los puntos en los que puede cometerse un error son múltiples, y su identificación es difícil sin una herramienta de verificación sistematizada13.

En este escenario la repercusión del trabajo de la World Alliance for Patient Safety resulta obvia. Si realizamos una búsqueda en PubMed de la literatura publicada con posterioridad a su propuesta de una LVQ en 2008, empleando la cadena (("surgical procedures, operative" [MeSH Terms] OR ("surgical" [all fields] AND "procederes" [all fields] AND "operative" [all fields]) OR "operative surgical procederes" [all fields] OR "surgical" [all fields]) AND ("checklist" [MeSH terms] OR "checklist" [all fields])) obtenemos 417 artículos indexados en los últimos 3 años, de los cuales 96 tienen relación directa con listados de verificación quirúrgica. La LVQ ha sido implementada en una gran parte de los países de la Comunidad Europea (p. ej., Francia14, el Reino Unido15, Alemania16, los Países Bajos17 o Finlandia18) y aplicada a un gran abanico de especialidades quirúrgicas (p. ej. ginecología y obstetricia19, cirugía maxilofacial20, otorrinolaringología18, cirugía ortopédica y traumatología21 o cirugía pediátrica22). En Estados Unidos, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations —entidad encargada de certificar la calidad de atención de los hospitales y organizaciones de atención sanitaria norteamericanos— ha introducido en el capítulo de objetivos nacionales para la seguridad del paciente del programa de acreditación hospitalaria para 2011 el Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, and Wrong Person SurgeryTM, una LVQ reducida encaminada a evitar errores de localización del sitio quirúrgico, del procedimiento a realizar y del paciente a intervenir23. Paralelamente, la Association of Perioperative Registered Nurses ha desarrollado una LVQ que incluye tanto los requerimientos de la LVQ de la OMS como los ítems específicos del Universal Protocol de la Joint Commission y que tiene lugar en 4 fases: la primera en el área de preanestesia, la segunda antes de la inducción anestésica, la tercera antes de la incisión cutánea y la cuarta antes de que el paciente abandone el quirófano24.

En el ámbito neuroquirúrgico existe un único referente, previo al desarrollo de la LVQ de la OMS, y comunicado por Lyons el pasado año a partir de la experiencia desde 2002 del servicio de neurocirugía de la Mayo Clinic de Phoenix, con una LVQ de 6 ítems aparentemente diseñada especialmente para incrementar la sensación de seguridad en el entorno del quirófano25. La casuística que presentamos en este artículo representa la primera experiencia descrita en la literatura sobre el uso de una LVQ basada en el modelo de la OMS y aplicada a un Servicio de Neurocirugía de un hospital universitario de tercer nivel.

Aunque la implantación de la LVQ aparenta ser un proceso sencillo, la realidad indica que existen dos circunstancias que deben ser tomadas en consideración para que se lleve a cabo de forma efectiva. La primera de ellas, y probablemente más importante, es minimizar la renuencia a su uso protocolizado entre los profesionales implicados. En el estudio piloto llevado a cabo en el Reino Unido por Vats et al26 se demostró un tasa de cumplimiento variable entre el 42 y el 79%, identificándose como barreras para su introducción la rotura de la jerarquía en el quirófano, la sensación de estar llevando a cabo comprobaciones ya realizadas con anterioridad o el uso de ítems considerados superfluos. Como muestra cabe destacar la carta al editor de Meter Mahaffey en respuesta al estudio de Vats, en la que cataloga la LVQ como una mera distracción, sin sentido en los hospitales occidentales27. Similar experiencia es posible extraer de los resultados del corte transversal efectuado un año después de la introducción de la LVQ en el sistema francés de salud, en el que se detecta resistencia parcial a su implementación por parte de un 32% de los profesionales14. Aunque nuestro trabajo no incluye una encuesta sobre la utilidad de la LVQ, sí es cierto que al principio de su aplicación existieron dificultades para concienciar al personal quirúrgico —sobre todo a cirujanos y anestesiólogos— de las bondades de la LVQ y de las ventajas de su aplicación rutinaria.

La segunda circunstancia a considerar es la adaptación de la LVQ a las necesidades de una determinada especialidad y su adecuación al entorno sanitario en el que va a ser llevada a cabo28. La tecnología específicamente desarrollada para la realización de procedimientos neuroquirúrgicos (p. ej, neuronavegador, microscopio quirúrgico, aspirador ultrasónico, etc.) se ha multiplicado en los últimos años y se encuentra presente en la mayor parte de los quirófanos de neurocirugía de los países industrializados, requiriendo la modificación de la LVQ original de la OMS para incluir estos recursos materiales. También debemos tener en cuenta las singulares características del enfermo neurológico, que en muchas ocasiones presenta algún tipo de déficit que imposibilita que pueda confirmar su identidad de forma independiente y autónoma. Este contexto le torna especialmente sensible a las IRD, que podrían en un extremo llevar a intervenir al paciente equivocado o errar en la elección del sitio quirúrgico, por lo que la LVQ ha de ser más estricta a la hora de detectar estas incidencias, incluidas medidas redundantes como la identificación visual del paciente por parte del cirujano. Este tipo de modificación es crucial a la vista de los resultados de nuestra serie, en la que una cuarta parte de los eventos tenían que ver con la documentación clínica y la identificación del paciente, incluyendo cuatro casos en los que el enfermo entró en el área quirúrgica sin la correspondiente pulsera identificativa.

A pesar de las reticencias, la utilidad de la LVQ parece comprobada también para los procedimientos quirúrgicos realizados en los países industrializados. El análisis de los datos presentes en el estudio de Haynes et al6, referidos a los 3.878 pacientes de los 4 hospitales occidentales (Seattle, Toronto, Londres y Auckland), revelan una reducción en la tasa total de complicaciones del 3,13%, con una disminución de la mortalidad del 0,4%, de la tasa de reoperación del 1,27% y de la infección quirúrgica del 1,17%. El estudio de De Vries et al17, realizado en 7.580 pacientes de 6 hospitales holandeses, muestra unos resultados similares, con un descenso de la mortalidad del 0,7% y de las complicaciones del 4,8%7. Otros efectos demostrados son el aumento de la tasa de cumplimiento de los protocolos de profilaxis antibiótica29 y antitrombótica30, o la prevención de equivocaciones en la lateralidad del sitio quirúrgico21. Además, a nivel legal se considera que casi una tercera parte de los factores contribuyentes a complicaciones que ocasionaron una demanda judicial habrían sido detectados por la LVQ de haber sido empleada, con una reducción estimada de un 40% de la mortalidad y de un 29% de las complicaciones causantes de una lesión permanente31. En nuestra casuística casi el 90% de los eventos detectados fueron subsanados precozmente sin que hubiese una repercusión identificable sobre la intervención, incluidos los 2 casos que fueron considerados incidentes graves.

Uno de los objetivos fundamentales de la LVQ es mejorar la comunicación entre los diferentes profesionales que intervienen en el acto quirúrgico, logrando a largo plazo un cambio en su actitud y su forma de trabajar5. Aunque inicialmente se ha atribuido la mejoría en los resultados durante la aplicación de la LVQ al efecto transitorio de las modificaciones en la conducta de los profesionales debidas a saberse observados (efecto Hawthorne)32, los cambios parecen mantenerse a largo plazo, ya que tanto cirujanos como anestesistas y enfermeras consideran, 18 meses tras la introducción de la LVQ, que ésta es adecuada, consume poco tiempo y mejora la seguridad del paciente, la sensación de trabajo en equipo y la comunicación dentro del quirófano. De hecho, en caso de necesitar una intervención quirúrgica, el 93,4% de los encuestados desearía que se emplease la LVQ durante su cirugía33,34.

De todas formas, contar con una herramienta que permite detectar precozmente eventos adversos es sólo una parte del proceso de mejora de la seguridad del paciente. Tan fundamental como la detección de éstos es la identificación de las causas que los provocan, con el fin de corregirlas y evitar así que dichos eventos vuelvan a producirse. En este proceso el ACR permite una aproximación sistematizada, al margen de cualquier tipo de teoría preconcebida sobre fallo humano o del sistema, que posibilita ahondar en el origen básico del problema identificando la causa-raíz del mismo. La causa-raíz se define como la causa más básica, identificable y corregible, cuya subsanación hace desaparecer el problema o disminuye sensiblemente su riesgo de reaparición35. Los pasos consecutivos que se realizan durante un ACR son la definición del evento, la determinación de la secuencia de acontecimientos que llevó al evento, la identificación de sus factores causales, el análisis de dichos factores en busca de su causa-raíz, el desarrollo de medidas correctoras para las causas-raíz identificadas, la implantación de dichas medidas y el estudio sobre el efecto que han tenido las medidas implementadas en la recurrencia del evento. El ACR ha permitido en nuestro servicio implantar tres sencillas medidas que han permitido disminuir la aparición de eventos perioperatorios en casi un 50%. Aunque corregir factores organizativos, de equipamiento y material o individuales puede resultar más complicado —en la mayor parte de las ocasiones sobrepasa la capacidad de decisión y ejecución de un equipo quirúrgico normal—, casi siempre es posible modificar los factores humanos. En nuestro caso atribuimos el descenso global de incidentes perioperatorios a una mejoría en la comunicación entre los profesionales, que ha llevado a una disminución en prácticamente la totalidad de los eventos que podríamos considerar humano-dependientes. En el caso de los IRO, una acción tan sencilla como recordar de forma periódica a los médicos y enfermeras de nuestro servicio la existencia de protocolos hospitalarios para la profilaxis antibiótica, antitrombótica y de petición de hemoderivados ha conseguido reducir de forma significativa su ocurrencia.

Conclusiones

Conseguir una cirugía segura requiere la adopción de múltiples medidas, no sólo por parte del cirujano, sino también por el equipo de profesionales de la salud implicados en la atención del paciente, que deben trabajar de forma conjunta en beneficio de éste. La utilización de la LVQ es una de estas medidas, que puede implantarse en los servicios quirúrgicos de cualquier hospital sin incrementar los gastos hospitalarios ni alargar el tiempo quirúrgico.

El uso rutinario de la LVQ puede mejorar la práctica clínica y la seguridad del enfermo, aunque hemos de destacar la importancia de adaptarla a las necesidades de cada equipo, creando una lista concisa y centrada en las cuestiones más críticas, para que cada fase de su realización, tal como recomienda la OMS, no consuma más de un minuto.

La utilización de herramientas de análisis de eventos adversos como el ACR permite implementar medidas correctoras sencillas y dirigidas a cada factor causal. Estas medidas son especialmente efectivas en los factores humano-dependientes y contribuyen a aumentar la seguridad de la cirugía.


*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rmlaez@yahoo.es (R. Martín Láez).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo
Recibido el 23 de julio de 2011
Aceptado el 6 de noviembre de 2011

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