Neurocirugía Neurocirugía
Neurocirugia.2012;23:54-9 - Vol. 23 Núm.2 DOI: 10.1016/j.neucir.2011.08.002
Etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a craneotomía
Aetiology of surgical infections in patients undergoing craniotomy
Elena Múñeza, Antonio Ramosa, Teresa Álvarez de Espejoa, Josep Vaquéb, José Sánchez-Payác, Vicente Pastord, Ángel Asensioe
a Servicio de Medicina Interna, Unidad de Infecciosas, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de la Vall d''Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
d Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de La Princesa, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), Madrid, España
e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España
Resumen

Introducción: Las infecciones posquirúrgicas en pacientes sometidos a craneotomía constituyen una complicación relevante que se asocia a un incremento de la estancia hospitalaria y de la morbimortalidad del paciente. El conocimiento de la etiología de las infecciones quirúrgicas tras craneotomía puede contribuir a mejorar la calidad de la profilaxis antibiótica y del tratamiento antibiótico empírico en estos pacientes.

Método: Análisis de las infecciones quirúrgicas tras craneotomía en pacientes incluidos en el estudio de prevalencia de infecciones en hospitales españoles (EPINE) durante el período 1999-2006. El estudio consistía llevar a cabo una serie de estudios de prevalencia anuales realizados durante 2 semanas en más de 230 hospitales españoles. Se recogió información clínica pertinente de pacientes con infección hospitalaria. La determinación de la presencia de infección se efectuó atendiendo a los criterios de los Centers for Disease Control.

Resultados: Durante el período considerado se diagnosticaron 107 casos de infecciones quirúrgicas con cultivo positivo en pacientes que habían sido intervenidos mediante craneotomía. Cuarenta pacientes eran mujeres (37%) y 67 eran varones (63%). La edad media fue de 51,7 años (mediana 55, rango 6-86 años). La duración de la intervención fue superior a 180 min en 49 pacientes (45,8%). Treinta ocho pacientes (35,5%) fueron intervenidos con carácter urgente. Setenta y ocho pacientes (73%) recibieron profilaxis quirúrgica. Treinta y ocho pacientes presentaron infección superficial de la herida quirúrgica (35,5%), 38 enfermos (35,5%) presentaron infección profunda de la herida y 31 enfermos (29%) infecciones posquirúrgicas de órgano o espacio (meningitis, empiema subdural o absceso cerebral). Se aislaron 115 especies bacterianas en los 107 pacientes estudiados que correspondieron a estafilococos (50%), fundamentalmente Staphylococcus aureus (una tercera parte resistentes a meticilina), Pseudomonas aeruginosa (11%), Enterobacter spp. (10%) y Acinterobacter baumannii (9%).

Conclusión: En pacientes con infecciones posquirúrgicas graves tras craneotomía podría indicarse el inicio de un tratamiento empírico que incluyera un glucopéptido, como vancomicina, y un betalactámico con cobertura frente a bacilos gramnegativos no fermentadores.

Resumen

Background: Postoperative infections in patients undergoing craniotomy constitute significant complications associated with increased hospital stay and patient morbidity and mortality. Knowing the aetiology of surgical infections after craniotomy may contribute to improving antibiotic prophylaxis and empirical treatment.

Method: Information relating to surgical infections in patients undergoing craniotomy was obtained from a series of annual surveys on prevalence of infections in Spanish hospitals (EPINE) during the period 1999-2006. The study protocol collected relevant clinical information on patients with infection. Presence of infection was determined according to the Centres for Disease Control infection criteria.

Results: During the time period considered, 107 cases of surgical infections in patients undergoing craniotomy were diagnosed. Forty patients were women (37%) and 67 were male (63%). The mean age was 51.7 years (median 55, range 6-86 years). The duration of the intervention was over 180 minutes in 49 patients (45.8%).Thirty-eight patients (35.5%) underwent emergency surgery. Seventy-eight patients (73%) received surgical prophylaxis. Thirty-eight patients (35.5%) had superficial infection of the surgical wound, 38 patients (35.5%) had deep wound infection (including bone flap) and 31 patients (29%), postoperative infections of organ or space (meningitis, subdural empyema or brain abscess). The most common aetiology corresponded to staphylococci (50%), mainly S. aureus (one third of them methicillin-resistant), Pseudomonas aeruginosa (11%), Enterobacter spp (10%) and Acinetobacter baumannii (9%).

Conclusion: Empirical treatment of these infections should include a glycopeptide such as vancomycin and a beta-lactam with coverage against non-fermenting gram-negative bacilli.

Palabras clave
Craneotomía, Infección de la herida quirúrgica, Meningitis, Neurocirugía, Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Keywords
Craniotomy, Surgical wound infection, Meningitis, Neurosurgery, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Introducción

A pesar de los avances en antisepsia y técnica operatoria, las infecciones quirúrgicas representan un problema de extraordinaria relevancia en pacientes sometidos a craneotomía1. Estas infecciones pueden afectar desde a la piel y el tejido subcutáneo hasta a las estructuras más profundas, como el hueso, las meninges, el espacio subdural o el parénquima encefálico2,3. Su incidencia suele situarse en torno al 5% y depende de un conjunto numeroso de factores de riesgo4,5.

Los factores de riesgo más importantes guardan relación con la comorbilidad del paciente (cirugía tumoral, radioterapia previa, reintervención), con la contaminación del campo quirúrgico (cirugía a través de senos paranasales o mastoides) y con la destreza del cirujano5-9. La duración de la intervención es un parámetro fundamental en la escala del ajuste de riesgo NNISS que permite comparar hospitales en cuanto al riesgo esperado de infecciones quirúrgicas10. La aparición de fístulas de líquido cefalorraquídeo tras la intervención constituye otra circunstancia favorecedora de estas infecciones11. A pesar de tratarse de un procedimiento quirúrgico limpio, en la mayoría de los casos el empleo de profilaxis antibiótica en las craneotomías está plenamente justificado por las graves consecuencias de estas infecciones y la evidencia clínica2,3,12. Debido a la creciente participación de bacterias resistentes en este tipo de complicaciones, cabe la posibilidad de que tanto la profilaxis antibiótica administrada, como el tratamiento empírico empleados puedan no ser adecuados2,13,14. El conocimiento de la etiología de estas infecciones podría servir de base para orientar tanto la profilaxis, como el tratamiento empírico, aunque las guías de cada hospital deberían tener siempre en cuenta la epidemiología local.

El objetivo de este estudio fue conocer la etiología y otras características epidemiológicas de las infecciones quirúrgicas que se han producido tras la realización de craneotomía en una muestra representativa de los pacientes hospitalizados en España.

Método

La información se obtuvo a partir de la base de datos de la serie de Estudios de prevalencia de infección nosocomial en hospitales españoles (EPINE). Se trata de una encuesta de prevalencia puntual realizada anualmente a todos los pacientes hospitalizados en más de 230 hospitales al año, de todas las comunidades autónomas de nuestro país, en la que se recogía tanto la información clínica de los pacientes, como de las infecciones que presentaban15. Para este estudio se seleccionaron todas aquellas infecciones quirúrgicas con algún cultivo positivo desarrolladas por los pacientes operados por craneotomía durante el período 1999-2006.

La determinación de la presencia de infección y la categorización de los procedimientos quirúrgicos se efectuaron atendiendo a los criterios de infección del sitio quirúrgico (surgical site de procedimientos quirúrgicos basada en la Clasificación Internacional de Enfemedades 9.ª revisión [CIE-9]) recomendados por los Centers for Disease Control16,17. Estas infecciones se clasificaron, por lo tanto, en infecciones de la incisión superficial o profunda y en infecciones de órgano o espacio, del sitio quirúrgico. Se incluyeron todas las infecciones correspondientes a procedimientos principales de craneotomía, pero las infecciones producidas tras procedimientos exclusivos de inserción de drenajes ventriculares externos o válvulas de derivación ventriculoperitoneal o ventriculoauricular fueron excluidas2. El riesgo operatorio se valoró según la clasificación ASA17. Para la recogida de datos se revisaron las historias clínicas de los pacientes, los registros de enfermería e incluso directamente del paciente y de los profesionales que le atendían, cuando esto fue necesario. Especialmente se examinaron los resultados de los estudios microbiológicos y del resto de las pruebas de diagnóstico complementarias realizadas.

Las variables seleccionadas para el estudio incluyeron la edad, el sexo de los pacientes, la localización de la infección, los microorganismos aislados y un conjunto de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos1,4,5,7. El diseño de la encuesta y la base de datos analizada carecían de información que permitiera conocer el tiempo entre la cirugía y el inicio de la infección, la estancia hospitalaria previa a la infección o la estancia en una unidad de vigilancia intensiva (UVI) pre y posoperatoria, por lo que esa información no estuvo disponible para el análisis. Los resultados se han expresado en tablas de frecuencia.

Resultados

En las encuestas del período 1999-2006 se diagnosticaron 107 casos de infecciones quirúrgicas con cultivo positivo en pacientes que habían sido intervenidos mediante craneotomía. Treinta ocho de esas infecciones fueron de la incisión superficial del sitio quirúrgico (35,5%), otras 38 infecciones (35,5%) correspondieron a pacientes que presentaban infección de la incisión profunda del sitio quirúrgico y 31 de ellas (29%) correspondieron a pacientes con infecciones de órgano o espacio del sitio quirúrgico (p. ej., meningitis, empiema subdural o absceso cerebral). Cuarenta de los pacientes eran mujeres (37%) y la edad promedio fue de 51,7 años (mediana 55, rango 6-86 años). La duración de la intervención fue superior a 180 min en 49 pacientes (45,8%) (tabla 1). El 60% de los pacientes presentaba un riesgo operatorio ASA igual o superior a 3. Los procedimientos quirúrgicos se clasificaron mayoritariamente como limpios (84%), y muy infrecuentemente como limpios-contaminados (4%), contaminados (2%) o sucios (10%). Treinta ocho pacientes (35,5%) fueron intervenidos con carácter urgente. Setenta y ocho pacientes (73%) recibieron profilaxis quirúrgica. Los potenciales factores de riesgo relacionados con la infección de la zona quirúrgica estudiados se describen en la tabla 2. Era destacable la proporción de pacientes que estaban en coma en el momento de la encuesta (21%), presentaban diabetes mellitus (15%) o desnutrición (12%). Los factores de riesgo de infección extrínsecos más frecuentes presentes en el momento de la encuesta fueron la presencia de catéter central (47%), sonda vesical (38%), sonda nasogástrica (24%), traqueotomía (14%) o ventilación mecánica (11%).

tabla 1 - duración de la intervención en pacientes con infección quirúrgica tras craneotomía

tabla 2 - factores de riesgo relacionados con infecciones nosocomiales en pacientes con infección quirúrgica tras craneotomía

Se aislaron 115 especies bacterianas en los 107 pacientes con infección incluidos de las cuales un 52% correspondió a bacterias grampositivas y un 45%, a bacilos gramnegativos. La etiología más frecuente correspondió a los estafilococos, fundamentalmente Staphylococcus aureus, de los cuales una tercera parte eran resistentes a meticilina. Acintetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa ocuparon el segundo y tercer lugar y distintas especies de Enterobacter, el cuarto (tabla 3).

tabla 3 - etiología de las infecciones quirúrgicas tras craneotomía en relación con el tipo de infección

Discusión

Aunque la incidencia de las infecciones quirúrgicas tras craneotomía suele ser baja, la inclusión de un gran número de pacientes mediante la metodología empleada en el estudio anual EPINE permite obtener una visión global de la etiología de estas infecciones en los hospitales españoles15. La incidencia de este tipo de infecciones, sin embargo, no puede obtenerse con la información recogida por tratarse de un estudio de prevalencia (número de pacientes que están ingresados con infección en un día determinado). Aunque la mayoría de las infecciones de la zona quirúrgica se originan durante el período intraoperatorio y el riesgo de aparición depende en gran medida de la destreza del equipo quirúrgico, hemos observado la existencia de otros potenciales factores de riesgo de infección inherentes al propio paciente o a la asistencia. Entre ellos destacan por su frecuencia la cirugía urgente (35%), la cirugía sucia (10%), la duración de la cirugía superior a 3 h (49%) y la presencia de coma (21%), que fueron relativamente comunes en aquellos pacientes que desarrollaron ISQ1,3,6,7,18,19. Otro factor relacionado con el desarrollo de la ISQ es la preparación quirúrgica, ya que una adecuada antisepsia de la piel y la no eliminación del cabello mediante cuchilla se han observado asociados a un menor riesgo de ISQ20,21. Lamentablemente no disponíamos de esa información en las encuestas para haberlo analizado.

Los resultados microbiológicos encontrados fueron similares a los de otras series22-24, observándose un predominio de la flora cutánea (S. aureus y estafilococos coagulasa negativos) con un porcentaje creciente de bacilos gramnegativos no fermentadores1. El aislamiento de estafilococos coagulasa negativos en los cultivos debe interpretarse con cautela por su condición de bacteria colonizadora habitual de la piel12-14. En las infecciones incisionales superficiales se observó una mayor tendencia a aislarse estafilococos coagulasa negativo, E. coli y Candida que en las infecciones más profundas (tabla 3). El escaso número de casos debidos a Propionibacterium acnes es un dato destacable en relación con otros estudios similares3. Esta especie bacteriana se caracteriza por su lento crecimiento, lo que podría haber favorecido que algunos cultivos hubieran sido informados como negativos cuando en realidad podrían haber necesitado un período de procesamiento más prolongado del habitual3,25. El elevado número de infecciones producidas por gramnegativos no fermentadores, que suelen ser resistentes a los antibióticos más comúnmente utilizados, podría estar relacionado con el incremento de infecciones nosocomiales por estas bacterias resistentes, lo que puede guardar relación con el incremento en el consumo de antimicrobianos y estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos26.

Aunque la profilaxis antibiótica empleada en cada caso no fue recogida, el conocimiento de la etiología de estas infecciones puede y deber orientar a fundamentar este tipo de tratamiento preventivo. El antibiótico empleado como profilaxis en pacientes que se van a someter a craneotomía en la mayoría de los hospitales estudiados es cefazolina27,28. Sin embargo, este fármaco no es eficaz frente a S. aureus resistente a meticilina (SARM), enterococos, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y la mayoría de los estafilococos coagulasa negativos, conjunto de especies que constituyeron el 69% de los aislados. Este hecho no condiciona necesariamente una modificación de la profilaxis quirúrgica en la mayoría de las instituciones, dada la ausencia de alternativas contrastadas y los desfavorables resultados observados con pautas de mayor espectro29, pero debe tenerse en cuenta ya que el régimen de profilaxis antibiótica puede influir en la selección de las especies responsables de estas infecciones, tales como determinadas enterobacterias resistentes a cefazolina, estreptococos y Pseudomonas aeruginosa, que podrían explicar parcialmente las resultados obtenidos en este trabajo13,30.

Un problema diferente es determinar el tratamiento empírico más adecuado tras haberse desarrollado infección posquirúrgica (a la espera de resultados microbiológicos definitivos). Considerando que el 28% de los S. aureus aislados eran resistentes a meticilina y que una quinta parte de las infecciones fueron atribuidas a estafilococos coagulasa negativos, se podría argumentar la inclusión en el tratamiento empírico de estas infecciones a la vancomicina, o a otro antibiótico con similar cobertura y adecuada penetración en el líquido cefalorraquídeo3. También debería considerarse la administración conjunta de un betalactámico con eficacia frente a gramnegativos no fermentadores26,30. Por todo ello, una combinación adecuada podría ser la cefepima o ceftazidima junto a vancomicina31. No obstante, tanto en la prescripción de profilaxis antibiótica como de tratamiento empírico se debe tener presente la etiología de las infecciones neuroquirúrgicas de cada institución. Obviamente, el tratamiento debería ser modificado tras conocer el agente responsable de la infección y su sensibilidad a los antimicrobianos. Otro aspecto destacable es la posible utilización de pruebas rápidas para la detección de colonización nasal por SARM y su posterior descolonización en aquellas instituciones donde la prevalencia de SARM es elevada14.

Entre las limitaciones del trabajo destaca que se trata de un estudio nacional, por lo que sus resultados podrían no ser aplicables a hospitales concretos con peculiaridades epidemiológicas específicas. Además, debido a que la fuente de datos del estudio es una encuesta de prevalencia nacional, carecemos de otras variables que hubieran sido de interés, como la administración de la profilaxis antibiótica que recibió cada paciente, la higiene de las manos, el cambio de guantes, la preparación prequirúrgica o alguno de los múltiples factores de riesgo (p. ej. cirugía tumoral, radioterapia previa, reintervenciones, presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo quirúrgica), por lo que no se han podido analizar. Otra de las limitaciones es que no se ha podido analizar las características temporales de la infección ni establecer una relación entre la etiología y el diferente grado de contaminación de los procedimientos quirúrgicos. A pesar de todo ello, la información obtenida mediante este estudio permite un mejor conocimiento de la etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a craneotomía que puede tener implicaciones para su prevención y tratamiento precoz.


*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: aramos220@gmail.com (A. Ramos).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo
Recibido el 7 de julio de 2011
Aceptado el 6 de agosto de 2011

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