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Vol. 23. Núm. 5.Septiembre 2012Páginas 175-218
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DOI: 10.1016/j.neucir.2011.08.003
Xantoastrocitoma pleomórfico con extensión intraventricular y transformación anaplásica en paciente adulto: caso clínico
Pleomorphic xanthoastrocytoma with intraventricular extension and anaplastic transformation in an adult patient: Case report
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Ruben Rodríguez-Menaa,
Autor para correspondencia
ruben.rod@gmail.com

Autor para correspondencia. ruben.rod@gmail.com
, Vicente Joanes-Alepuza, Rosa Barbella-Aponteb, Ana Pérez-Vallesb
a Servicio de Neurocirugía, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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El xantoastrocitoma pleomórfico (XAP) es un tumor astrocitario raro, de localización más frecuente superficial en hemisferios cerebrales de niños y adultos jóvenes. Se trata de un tumor de bajo grado que tiene un pronóstico relativamente favorable; sin embargo, se han descrito pacientes con progresión maligna. Presentamos así un caso inusual de un varón de 54 años con una tumoración multiquística parietooccipital derecha con extensión intraventricular. Tras la exéresis quirúrgica el estudio histológico mostró una lesión con células pleomórficas, cúmulos de lípidos en su citoplasma, cuerpos granulares intensamente eosinófilos, núcleos únicos bien delimitados y positividad inmunohistoquímica frente a sinaptofisina, proteína gliofibrilar ácida (GFAP), proteína S-100, vimentina y CD56 de forma focal. Tras descartar otras entidades, como metástasis por carcinoma de células grandes y una lesión primaria tipo astrocitoma subependimario de células grandes, se diagosticó de XAP. A los 9 meses de seguimiento el paciente presentó una extensa recidiva tumoral local considerada irresecable, con deterioro neurológico progresivo y signos radiológicos de progresión maligna, confirmados histológicamente mediante la realización de una biopsia cerebral que demostró cambios respecto a la lesión inicial que incluían focos de necrosis, mayor actividad mitótica (5×10 campos de gran aumento) e índice de proliferación celular medido con la tinción nuclear de Ki67 del 10%. El presente caso ilustra la extensión intraventricular, así como un comportamiento agresivo no característico de estas lesiones (similar a un astrocitoma anaplásico o glioblastoma primario), exigiendo un tratamiento quirúrgico óptimo inicial con seguimiento estrecho clínico-radiológico, considerando el potencial de transformación maligna del XAP.

Palabras clave:
Glioma de bajo grado
Intraventricular
Transformación anaplásica
Xantoastrocitoma pleomórfico

Pleomorphic xanthoastrocytoma (PXA) is a rare, low-grade astrocytic tumour that usually occurs in the superficial cerebral hemispheres of children and young adults. Although it has a relatively favourable prognosis, malignant progression of these tumours has been described. Therefore, we present an unusual case of a 54-year-old male with a right, multicystic, parietooccipital tumour extending through the ipsilateral ventricle. After surgical resection, histological examination revealed a lesion with pleomorphic cells, cytoplasmic lipidisation, intensely eosinophilic granular bodies, well-delimitated unique nuclei and focal, positive immunoreactivity for synaptophysin, glial fibrillary acidic protein (GFAP), S-100 protein, vimentin and CD56. Once other tumours, such as giant cell metastatic carcinoma or primary lesion like subependymal giant cell astrocytoma, were ruled out, a final diagnosis of XAP was established. After a follow-up period of 9 months, the patient suffered an extensive and local tumour relapse considered inoperable, with progressive neurological deterioration and radiological findings of malignant progression. The brain biopsy procedure revealed anaplastic changes, including necrosis foci, higher mitotic activity (5×10 high-power fields) and a 10% proliferation index measured by Ki67 labelling. The present case showed intraventricular extension and a more aggressive behaviour, both uncommon in these tumours (similar to anaplastic astrocytoma or glioblastoma multiforme), thus demanding an initial, optimal surgical treatment with close clinical and radiological follow-up, due to the high potential for malignant transformation of XAPs.

Keywords:
Low-grade glioma
Intraventricular
Anaplastic transformation
Pleomorphic xanthoastrocytoma
Texto Completo
Introducción

El xantoastrocitoma pleomórfico (XAP), descrito por primera vez por Kepes en 19791, constituye una lesión glial de bajo grado de malignidad, grado ii según la Organización Mundial de la Salud (OMS), generalmente localizada en el córtex superficial, principalmente supratentorial, y en particular con afectación del lóbulo temporal, más frecuente en niños y adultos jóvenes2. Suele presentarse clínicamente como crisis epilépticas, y en las pruebas de neuroimagen se muestra mayoritariamente como una lesión quística con un nódulo mural asociado.

Las características histológicas incluyen marcado pleomorfismo celular, lipidización citoplasmática variable, abundante reticulina y cuerpos granulares eosinófilos, sin necrosis2, 3. Estos tumores presentan un pronóstico favorable, con larga supervivencia tras la exéresis quirúrgica completa. Se han descrito casos de recurrencia con progresión maligna y cambios morfológicos de anaplasia, que condicionan un comportamiento clínico más agresivo de la lesión4, 5. Presentamos un caso inusual de un paciente varón adulto con una tumoración multiquística parietooccipital derecha con extensión intraventricular diagnosticado tras la exéresis quirúrgica como un XAP, el cual presentó a los 9 meses de seguimiento una recidiva tumoral con deterioro neurológico progresivo y signos radiológicos e histopatológicos de XAP con cambios anaplásicos. Por último, se llevó a cabo una revisión de la literatura seleccionando principalmente casos publicados de XAP con transformación maligna, el primero de ellos en 19836. Para ello se realizó una búsqueda en Pubmed de artículos con resúmenes en lengua inglesa empleando los términos pleomorphic xantoastrocytoma y malignant progression, malignant transformation intraventricular o anaplastic features.

Caso clínico

Se trata de un varón de 54 años, sin antecedentes de interés, con historia de 15 días de evolución de cefalea, trastornos de memoria de corto plazo y dificultad para la marcha con inestabilidad, acompañado el día de su ingreso de episodio de vómito seguido de desconexión del medio y relajación de esfínteres. A la exploración física el paciente se encontraba consciente y orientado, con hemianopsia homónima izquierda en campimetría por confrontación y hemiparesia izquierda 4/5. En la imagen de resonancia magnética (IRM) cerebral se observó una tumoración parietooccipital derecha de 59×87×40mm, multiquística, hipointensa en T1 e hipertintensa en T2, con restos hemorrágicos en su interior y edema perilesional, que parecía tener relación con el plexo coroideo del ventrículo lateral derecho, con realce periférico de contraste y acompañada de un componente más sólido en la periferia (Figura 1). No se encontraron otras lesiones en el estudio de extensión mediante tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, y los marcadores tumorales en sangre periférica fueron negativos (alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario, hormona gonadotrofina coriónica humana beta y CA 125). El paciente fue intervenido quirúrgicamente mediante craneotomía parietooccipital derecha, observando una tumoración de consistencia blanda, medianamente vascularizada, multiquística que se extendía al interior del atrio ventricular ipsilateral, alcanzando la exéresis macroscópicamente completa de la misma (en concordancia con los hallazgos de la TC cerebral realizada 72 horas después). Presentó buena evolución postoperatoria y fue dado de alta para continuar su manejo de manera ambulatoria.

a-c. cortes axial, sagital y coronal respectivamente de irm cerebral, secuencia en t1 con contraste, donde se identifica gran tumoración multiquística parietooccipital derecha, hipointensa con extensión al ventrículo lateral derecho y realce periférico de contraste.

Figura 1. A-C. Cortes axial, sagital y coronal respectivamente de IRM cerebral, secuencia en T1 con contraste, donde se identifica gran tumoración multiquística parietooccipital derecha, hipointensa con extensión al ventrículo lateral derecho y realce periférico de contraste.

El estudio anatomopatológico mostró un tumor de aspecto quístico ampliamente vascularizado, bien delimitado y sin áreas de necrosis, compuesto por células poligonales de gran tamaño dispuestas en forma de sábanas, con cúmulos de lípidos en su interior, cuerpos granulares intensamente eosinófilos, núcleos únicos bien delimitados y con nucléolo prominente, con presencia de fibras reticulínicas, encontrándose entre 0-1 mitosis por campo. En el estudio inmunohistoquímico la celularidad presentó positividad frente a sinaptofisina, proteína gliofibrilar ácida (GFAP), proteína S-100, vimentina y CD56 de forma focal, así como negatividad para proteína p53, con índice de proliferación celular medido con la tinción nuclear de Ki67 menor del 5% (Figura 2). Tras completar el estudio inmunohistoquímico se descartaron lesiones como metástasis por carcinoma de células grandes y una lesión primaria tipo astrocitoma subependimario de células grandes, por lo cual se realizó el diagnóstico final de XAP.

microfotografías de xap. a. hematoxilina-eosina, 20×. tumor de aspecto quístico ampliamente vascularizado con buena delimitación entre la lesión y el parénquima cerebral normal, constituido por células poligonales de gran tamaño, con núcleos únicos vesiculosos y redondeados, bien delimitados, con nucléolo prominente y citoplasma amplio y espumoso, por la cantidad de lípidos en su interior. en la esquina superior (40×) infiltrado inflamatorio linfoide perivascular, de aparición frecuente en el pxa. b. hematoxilina-eosina, 40×. a mayor aumento se observan pequeñas inclusiones granulares eosinofílicas (flechas) en el citoplasma. c. innumohisquimia (20×): positividad frente la gfap. d. inmunohistoquimia (20×): positividad frente a sinaptofisina. e. tinción de reticulina, 20×. en nuestro caso el predominio de la trama reticulínica se observa en los vasos sanguíneos, a diferencia de lo publicado en la literatura, donde se expresa ampliamente alrededor de las células tumorales.

Figura 2. Microfotografías de XAP. A. Hematoxilina-eosina, 20×. Tumor de aspecto quístico ampliamente vascularizado con buena delimitación entre la lesión y el parénquima cerebral normal, constituido por células poligonales de gran tamaño, con núcleos únicos vesiculosos y redondeados, bien delimitados, con nucléolo prominente y citoplasma amplio y espumoso, por la cantidad de lípidos en su interior. En la esquina superior (40×) infiltrado inflamatorio linfoide perivascular, de aparición frecuente en el PXA. B. Hematoxilina-eosina, 40×. A mayor aumento se observan pequeñas inclusiones granulares eosinofílicas (flechas) en el citoplasma. C. Innumohisquimia (20×): positividad frente la GFAP. D. Inmunohistoquimia (20×): positividad frente a sinaptofisina. E. Tinción de reticulina, 20×. En nuestro caso el predominio de la trama reticulínica se observa en los vasos sanguíneos, a diferencia de lo publicado en la literatura, donde se expresa ampliamente alrededor de las células tumorales.

Se decidió en comité de neurooncología seguimiento clínico-radiológico. Se realizaron IRM de control a los 3 y 6 meses, donde se observaba una pequeña imagen nodular dudosa adyacente a la cavidad porencefálica (Figura 3), sin cambios entre ambos estudios, manteniendo así la conducta expectante. Sin embargo, a los 9 meses el paciente presentó empeoramiento clínico con episodios confusionales agudos acompañados de cefalea. En un nuevo estudio de IRM se observó una extensa tumoración adyacente a la cavidad de resección con áreas quístico-necróticas con siembra intraventricular, correspondiente a recidiva tumoral (Figura 4). Tomando en cuenta la condición de irresecabilidad se llevó a cabo una biopsia cerebral esterotáctica guiada por neuronavegador. En esta oportunidad los hallazgos histológicos mostraron una transformación anaplásica del tumor, con focos de necrosis, mayor actividad mitótica (5×10 campos de gran aumento) e índice de proliferación celular medido con la tinción nuclear de Ki67 del 10%, con patrón inmunohistoquímico positivo frente proteína S-100, CD 34, CD 56, CD 57, GFAP y sinaptofisina (Figura 5). Se completó el estudio mediante el análisis de genotipo de ambas muestras, sin identificar la presencia de la mutación del gen BRAF V600E en ninguna de ellas.

corte axial de irm cerebral de control a los 6 meses, en secuencia t1 con contraste, que muestra dudosa captación nodular de contraste al límite lateral de la amplia cavidad porencefálica.

Figura 3. Corte axial de IRM cerebral de control a los 6 meses, en secuencia T1 con contraste, que muestra dudosa captación nodular de contraste al límite lateral de la amplia cavidad porencefálica.

a-c. cortes axial, sagital y coronal respectivamente de irm cerebral de control a los 9 meses, en secuencia en t1 con contraste, observando extensa tumoración adyacente a la cavidad de resección con áreas quístico-necróticas y extensión intraventricular, correspondiente a recidiva tumoral y sugestiva de progresión maligna.

Figura 4. A-C. Cortes axial, sagital y coronal respectivamente de IRM cerebral de control a los 9 meses, en secuencia en T1 con contraste, observando extensa tumoración adyacente a la cavidad de resección con áreas quístico-necróticas y extensión intraventricular, correspondiente a recidiva tumoral y sugestiva de progresión maligna.

microfotografías de xap anaplásico. a. hematoxilina-eosina, 20×. tumor pleomórfico en el que destaca la vascularización con vasos de endotelio prominente y las áreas de necrosis. b. hematoxilina-eosina, 20×. astrocitos tumorales con patrón epiteloide y cambios xantoidales. c. hematoxilina-eosina, 40×. a mayor aumento se observa la presencia de células tumorales epiteloides con atipia nuclear y una mitosis central.

Figura 5. Microfotografías de XAP anaplásico. A. Hematoxilina-eosina, 20×. Tumor pleomórfico en el que destaca la vascularización con vasos de endotelio prominente y las áreas de necrosis. B. Hematoxilina-eosina, 20×. Astrocitos tumorales con patrón epiteloide y cambios xantoidales. C. Hematoxilina-eosina, 40×. A mayor aumento se observa la presencia de células tumorales epiteloides con atipia nuclear y una mitosis central.

El paciente presentó progresión rápida de la enfermedad, con síndrome de hipertensión intracraneal de difícil control, falleciendo 3 semanas después sin iniciar tratamiento oncológico adyuvante.

Discusión

Los XAP son tumores astrocitarios en mayor parte de bajo grado, que constituyen menos del 1% del total de los mismos y generalmente tienen buen pronóstico; sin embargo, se han descrito rasgos anaplásicos, al igual que potencial de transformación maligna.

Su aparición es típica en niños y adultos jóvenes, aunque nuestro paciente tenía 54 años en el momento del diagnóstico. Suelen ser neoplasias superficiales, con afectación meníngea y cerebral, de predominio supratentorial y en particular en el lóbulo temporal1, 3, lo cual contrasta con este caso de localización parietoocipital y extensión intraventricular, encontrando en la literatura descrito un único caso de XAP anaplásico intraventricular, demostrando lo poco usual de esta localización4. Sin embargo, también se conocen tumores ubicados a nivel extracerebral, como por ejemplo en el cerebelo7, la médula espinal8, 9 y la retina10.

El diagnóstico por IRM usualmente demuestra una lesión sólida y/o quística, con escaso edema alrededor en relación con el crecimiento lento de estos tumores, lo cual se asemeja al caso actual.

En 1983 Weldon-Linne et al. publicaron el primer caso de XAP anaplásico en el contexto de una recidiva tumoral paralelo al empeoramiento clínico y posterior fallecimiento del paciente6. Desde entonces se han descrito casos de progresión maligna de XAP hacia lesiones anaplásicas y astrocitomas malignos (incluyendo el glioblastoma multiforme)5. Actualmente se conoce que entre el 15-20% de los XAP presentan rasgos anaplásicos11, y que existen 2 tipos de XAP anaplásicos6, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22: el XAP anaplásico primario (de novo), con signos anaplásicos en el tumor primario y el secundario, originado a partir de la transformación anaplásica que puede ocurrir en casos de recidivas tumorales de XAP de bajo grado, incluyendo en este grupo al presente paciente.

La causa y los mecanismos implicados en dicha transformación siguen sin esclarecerse, incluso es difícil de predecir tomando en cuenta las características morfológicas del tumor primario. Se ha considerado la radioterapia como un factor favorecedor del proceso, sin embargo la mayoría de los casos registrados carecen de historia previa de tratamiento con radiaciones12, 13, 17, 19, 21, 22, incluyendo el nuestro.

El diagnóstico de recidiva tumoral en el paciente se llevó a cabo a los 9 meses del tratamiento quirúrgico inicial. De esta manera, el tiempo estimado para que ocurra dicha transformación varía en la literatura desde un mes hasta los 18 años, con una tasa de transformación maligna del 10-20%6, 17.

Los XAP manifiestan variabilidad histológica, apreciando estructuras alargadas mezcladas con astrocitos gigantes mono o multinucleados, con nucléolo de tamaño y tinción variables. Es característico observar células xantomatosas grandes con cúmulos de lípidos intracelulares. La presencia de cuerpos granulares, intensamente eosinofílicos o pálidos, están presentes en la mayoría de los casos, con acumulaciones focales frecuentes de linfocitos pequeños (ocasionalmente con células plasmáticas) y un entramado de fibras de reticulina alrededor2, con escasas mitosis y áreas de necrosis. Inmunohistoquímicamente es prácticamente constante la positividad ante la GFAP y la proteína S-100; sin embargo, tomando en cuenta la tendencia de estos tumores a presentar diferenciación neural, la positividad frente a la sinaptofisina (caso actual), beta-tubulina clase iii y neurofilamentos también se han descrito23, 24. Los criterios morfológicos de anaplasia vigentes plasmados en la reciente clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso2 adapta la definición propuesta por Giannini et al.3, en la cual la presencia de 5 o más mitosis por 10 campos de gran aumento constituye el requisito más importante (lo cual se cumple en el paciente en cuestión). Sin embargo, otros trabajos plantean criterios distintos como la presencia de necrosis, atipias celulares, proliferación endotelial y altos índices de proliferación celular medidos con Ki6720, 26 que deben tomarse en cuenta en aquellos casos donde no sea posible aplicar los criterios de Gianni de forma estricta, y cuya presencia, en nuestro caso, reforzó el diagnóstico de progresión.

Se realizó el diagnóstico diferencial inicial, entre otros, con metástasis por carcinoma de células grandes, presentado un patrón inmunohistoquímico con negatividad frente a: CKAE1/AE3, CAM 5,2, TTF1, hepatocito, HMB45, EMA, RCC, CD10, CD30, CD 99, GCDFP-15, calponina, calretina, cromogranina, desmina, actina, calcitonina, tiroglobulina, inhibina, plaq y CD 30, por lo cual se descartaron los orígenes renal, hepático, pulmonar, melánico, tiroideo y vascular de la lesión. Por último se desestimó que se tratara de un astrocitoma subependimario de células gigantes, tras no cumplir el paciente los criterios clínicos para el diagnóstico de esclerosis tuberosa27. En cuanto al espécimen estudiado en el momento de la recidiva las características histológicas fueron similares a la lesión inicial, con cuerpos eosinofílicos granulares, rasgos desmoplásicos, infiltrado linfocitario y cierta diferenciación neuronal, pero con aumento de celularidad y necrosis, presentando un patrón inmunohistoquímico sin cambios que resaltar, congruente con lo encontrado en la literatura5, 26. El principal diagnóstico diferencial a considerar en casos de progresión es el glioblastoma multiforme, tomando en cuenta que en los XAP malignos las áreas de anaplasia suelen caracterizarse por la proliferación celular monoforma y difusa (a diferencia del pleomorfismo inicial), con zonas de necrosis y proliferación microvascular, además de tratarse de una de las formas de transformación maligna de los XAP frecuentemente descrita en la literatura3, 5.

En la Tabla 1 se muestran los 29 casos descritos en la literatura, incluyendo el paciente actual, que cumplen con las características de XAP con transformación maligna, resumiendo los principales datos clínicos, así como el variable comportamiento y pronóstico de estas lesiones. De esta manera destaca un tiempo medio de la primera recurrencia de 44,87 meses y una mediana de 12 meses, en forma de XAP anaplásico en el 58,62% de las mismas, de glioblastoma multiforme en el 27,58% y de otros gliomas malignos en el restante 13,79%. El tiempo medio de supervivencia ha sido de 53,30 meses (entre 5 y 180 meses), con una mediana de 33 meses.

Tabla 1. Transformación maligna de XAP descrito en la literatura

Artículo (año)Edad y sexoLozalizaciónIntervalo de recurrenciaProgresión histológicaSupervivencia total
Weldon-Linne et al. 632/VT-GM21 meses
Gaskill et al. 342/MT3 mesesGBM5 meses
Kepes et al. 1416/MP7 añosGBM7 años
 16/MO15 añosGBM15 años
 7/MTP7 mesesGBM7 meses
Allegranza et al. 3513/MFTP8, 9 y 11 añosXAP An>GBM?
Macaulay et al. 117/VFP4 añosGBMVivo/6 años
Van Roost et al. 3615/MT9 mesesXAP AnVivo/17 meses
Bayindir et al. 129/MT7,17 meses (raquis) 12 mesesXAP An>XAP An18 meses
Tonn et al. 223 ?TPO-XAP An>GBM5 años
 19/MTO2,4 añosXAP>GBMViva/5,5 años
Charbel 259/MTP8 mesesGBMVivo/10 meses
Leonard et al. 1511/MTP7 mesesXAP An11 meses
Prayson y Morris 1917/MT18 añosXAP An?
 8/MPO1 mesXAP AnVivo/7 meses
De Tella et al. 1326/MFT5 mesesXAP An?
Klein et al. 3718Hipotálamo1 año/8 años/11,5 añosGM12 años
 14TP1 mesGM9 meses
Tan et al. 2121/MP3 añosXAP AnVivo/6 meses
Saikali et al. 3830/MO+cerebelo6 meses/1 año/10 mesesOligo An3 años
Nakajima et al. 1731 MT13 mesesGBMVivo/36 meses
Marton et al. 556 MT1 añoGBM30 meses
 8/MT14 añosXAP An14 años
Hirose at al. 269/MFT-XAP An7 años
 39/M 20/VFT9 añosXAP AnVivo/9 años+7 meses
 51/VCC-XAP An3 años+4 meses
  Cerebelo-XAP As8 años
Alexiou et al. 393/VPO1 año/9 mesesXAP An>GBMVivo/2 años y 5 meses
Rodríguez et al.54/VPO9 mesesXAP An9 meses

F: frontal; GBM: glioblastoma multiforme; GM: glioma maligno; M: mujer; O: occipital; Oligo An: oligoastrocitoma anaplásico; P: parietal; T: temporal; V: varón; XAP An: xantoastrocitoma anaplásico.

La resección quirúrgica parece ser el tratamiento de elección del XAP (bajo grado), alcanzando una supervivencia del 85% a los 5 años y del 70% a los 10 años cuando la exéresis es completa3. Existen pocos datos en la literatura acerca de la terapia adyuvante con radio y la quimioterapia en estos pacientes, reservando su aplicación para casos de progresión de la enfermedad. De esta manera, tras la cirugía, los pacientes necesitan un seguimiento estricto tanto clínico como radiológico, en especial aquellos con exéresis subtotales, alto índice mitótico o signos de necrosis en los cortes histológicos.

Si durante este período se observa recidiva tumoral la cirugía se considera igualmente el principal tratamiento, e incluso si la histología es favorable y no demuestra transformación maligna se debería plantear la terapia oncológica adyuvante, ya que debemos tomar en cuenta que las recidivas son por sí solas signos de progresión de la enfermedad, y que aun alcanzada la exéresis total, entre el 15-20% recurren tras una media de 6 años, presentando signos de transformación maligna entre 10-15% de los tumores, en cuyo caso se deberían tratar directamente como gliomas malignos primarios (astrocitoma anaplásico o glioblastoma multiforme)5. La extensa recidiva y progresión de la enfermedad observada en este paciente no permitió tratamientos quirúrgicos resectivos seguidos de adyuvancia oncológica, lo cual demuestra el comportamiento agresivo que pueden presentar estos tumores en casos de transformación maligna.

El desarrollo de terapias dirigidas de manera más selectiva en casos de XAP y el diseño de ensayos clínicos futuros dependen, en gran parte, del entendimiento de las lesiones genéticas a nivel molecular que llevan a su patogénesis. En este sentido, aunque en el paciente actual no se objetivó, estudios recientes han mostrado la presencia de la mutación del gen BRAF V600E entre el 60-66% de tumores diagnosticados como XAP, en especial en aquellos con afectación del lóbulo temporal e histológicamente con patrón de crecimiento de tipo mesenquimal28, 29, siendo infrecuente en casos de gliomas de alto grado, incluyendo el XAP con cambios anaplásicos, lo cual ofrece una herramienta auxiliar en el diagnóstico diferencial del XAP con tumores como el glioblastoma multiforme de células gigantes. Actualmente se plantea la posibilidad de que estos pacientes puedan responder a tratamientos con inhibidores de la BRAF-cinasa30, como ya se ha demostrado en ensayos clínicos en melanomas con mutación del gen BRAF V600E31, 32, y considerando mayor utilidad en aquellos casos de recurrencia tumoral o donde la quimioterapia no citotóxica pueda servir como terapia adyuvante que permita la resección de lesiones complejas33. Para ello, será preciso demostrar la sensibilidad en líneas celulares de gliomas y tumores con mutaciones de este gen a tratamientos dirigidos a la diana BRAF.

Conclusiones

Presentamos un caso atípico de un XAP parietooccipital derecho con crecimiento intraventricular intervenido mediante exéresis macroscópicamente completa, que inicialmente constituyó un reto diagnóstico considerando la escasa frecuencia y variedad de presentación (radiológica/histológica) de estos tumores, reconocidos como tumores de bajo grado ( ii ) según la OMS. Sin embargo, aunque está ampliamente establecido en la literatura que la exéresis quirúrgica completa se asocia a una larga supervivencia, es necesario un seguimiento estrecho con IRM cerebral en estos pacientes, debido al potencial maligno de estos tumores durante su evolución, pudiendo progresar hacia un astrocitoma anaplásico o glioblastoma primario. Igualmente son precisos estudios clínicos que ayuden validar la eficacia de la terapia adyuvante tras la cirugía en subgrupos de pacientes con XAP de bajo grado, con el fin de modificar su curso y posible capacidad de progresión maligna.

Recibido 1 Febrero 2011

Aceptado 12 Agosto 2011

Autor para correspondencia. ruben.rod@gmail.com

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Neurocirugía

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