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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
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Vol. 27. Núm. 4.Julio - Agosto 2016Páginas 155-206
Artículo especial
DOI: 10.1016/j.neucir.2015.06.003
Utilidad de la neuronavegación en la planificación quirúrgica de la callosotomía
Neuronavigation in the surgical planning of callosotomy
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Carlos Valencia Calderóna,
Autor para correspondencia
carlos.valencia@sen.es

Autor para correspondencia.
, Alfredo Castro Cevallosa, Ana Calderón Valdiviezob, Roberto Escobar Dávilaa, Fausto Parra Rosalesa, Julio Quispe Alcocera, Catalina Vásquez Hahnc
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador
b Servicio de Neurología, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador
c Gerencia hospitalaria, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador
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Tabla 1. Indicaciones de callosotomía en pacientes con epilepsia refractaria
Tabla 2. Características de los pacientes con callosotomía
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Resumen
Objetivos

Describir la utilidad de la neuronavegación preoperatoria 3D asistida por ordenador para la localización estereoscópica de los senos venosos, ramas arteriales y cuerpo calloso, para extrapolar las referencias anatómicas sobre el campo quirúrgico y tomar decisiones antes de la intervención.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis prospectivo de los pacientes con epilepsia refractaria que fueron sometidos a callosotomía asistida por neuronavegación (BRAIN LAB Dual).

Resultados

En el año 2014 realizamos 10 callosotomías asistidas por neuronavegación. Las edades de los pacientes (4 varones y 6 mujeres) estuvieron entre 4 y 13 años (promedio 7; SD 3,02). La indicación más frecuente de la callosotomía en nuestra muestra fue el síndrome de Lennox Gastoux (5 pacientes). Realizamos craneotomía parasagital derecha en 8 pacientes. La callosotomía se realizó en los 2/3 anteriores en 8 pacientes y en los 3/4 anteriores en 2 pacientes. La precisión del procedimiento de neuronavegación fue en promedio inferior a 2mm. En ningún caso hubo complicaciones quirúrgicas intraoperatorias significativas.

Conclusión

La callosotomía guiada por neuronavegación sin marco es una técnica precisa y segura en pacientes con epilepsia refractaria no tributarios de cirugía resectiva.

Palabras clave:
Cirugía de la epilepsia
Cuerpo calloso
Epilepsia refractaria
Neuronavegación
Planificación quirúrgica
Abstract
Objective

To describe the usefulness of 3D computer-assisted preoperative neuronavigation for stereoscopic location of the venous sinuses, arterial branches, and corpus callosum, to extrapolate anatomical landmarks on the surgical field and make decisions before the intervention.

Methods

A prospective analysis was performed on patients with refractory epilepsy who underwent neuronavigation-assisted callosotomy (BRAIN LAB Dual).

Results

A total of 10 neuronavigation-assisted callosotomies were performed in the year 2014. The ages of the patients (4 males and 6 females) were between 4 and 13 years (mean 7; SD 3.02). The most common indication for callosotomy in our sample was Lennox Gastoux (5 patients). A right parasagittal craniotomy was performed in 8 patients. An anterior two-thirds callosotomy was performed in 8 patients and anterior three-quarters in 2 patients. The mean accuracy of the neuronavigation procedure was less than 2mm. In no cases were there significant intraoperative surgical complications.

Conclusion

Callosotomy using frameless guided neuronavigation is an accurate and safe technique in patients with epilepsy refractory to surgical resection.

Keywords:
Epilepsy surgery
Corpus callosum
Refractory epilepsy
Neuronavigation
Surgical planning
Texto Completo
Introducción

En el tratamiento de la epilepsia refractaria (ER) generalizada o focal con rápida generalización que no es susceptible de tratamiento mediante cirugía de resección, la callosotomía ha sido el paradigma de tratamiento durante más de 6 décadas, permitiendo una reducción significativa de la frecuencia de las crisis en la gran mayoría de los pacientes tratados1. Este procedimiento ha demostrado ampliamente su eficacia, como lo puso de manifiesto un metaanálisis realizado por Téllez-Zenteno et al.2 en el que más del 65% de los pacientes experimentaron una reducción sustancial o eliminación completa de las crisis más incapacitantes. Sin embargo, aun cuando la cirugía se limite a la porción anterior del cuerpo calloso, y esta sea realizada con una refinada técnica quirúrgica, las complicaciones pueden aparecer, siendo las más frecuentes las hemorragias por rotura del seno sagital superior, los infartos por espasmo o coagulación intraoperatoria de las ramas de la arteria cerebral anterior, las meningitis, las ventriculitis y las hidrocefalias3–5. La disponibilidad de un sistema de neuronavegación que permita conocer la neuroanatomía específica de cada paciente antes de la cirugía podría reducir sustancialmente la tasa de morbimortalidad.

La neuronavegación consiste en una sofisticada tecnología informática que tiene como soporte físico un potente ordenador que incluye un programa específico que procesa las imágenes neurorradiológicas digitalizadas (proceso denominado planificación) y las interacciona y empareja punto por punto con las estructuras anatómicas reales del paciente obteniendo un mapa neuroanatómico en 3D a través de un proceso llamado registro (fig. 1)6,7. La precisión y la seguridad a la hora de localizar la lesión, la elección de la mejor ruta a seguir para abordarla sin dañar otros tejidos adyacentes y la extirpación radical de la misma son algunas de las principales ventajas de esta técnica8–10.

Figura 1.
(0,24MB).

Proceso de registro: el cirujano, con un puntero softouch (A), realiza la detección cutánea mediante señales de ?? infrarrojos, que captura la cámara del equipo (B), y mediante un algoritmo de correlación de superficies transfiere la posición y las imágenes del paciente a las pantallas de sistema (C).

La utilización de la neuronavegación en la callosotomía aún no ha sido adecuadamente estandarizada. En el presente trabajo se analizan los resultados de la neuronavegación en la planificación quirúrgica de las callosotomías.

Materiales y métodos

Estudio observacional prospectivo durante el año 2014 en el que se revisaron los datos de los pacientes con ER sometidos a callosotomía (10 pacientes en total). El trabajo se realizó en una provincia andina con una población de 2.576.287 habitantes que cuenta con un solo hospital pediátrico de tercer nivel, que es un centro de referencia para 723.073 habitantes menores de 15 años, además de los pacientes que son derivados desde otras regiones del país.

Antes de cada procedimiento quirúrgico, todos los pacientes fueron evaluados por un comité multidisciplinario, integrado por neurocirugía funcional y cirugía de epilepsia, neurología clínica y epileptología, neuropsicología, y neurorradiología. Durante las reuniones del comité se verificó la afectación de la calidad de vida por las crisis, el cumplimiento de los criterios de la ER, la contraindicación de cirugía resectiva y la indicación quirúrgica de callosotomía (tabla 1). Asimismo, los familiares fueron informados acerca de las recomendaciones emitidas tras la reunión y se obtuvo el consentimiento informado.

Tabla 1.

Indicaciones de callosotomía en pacientes con epilepsia refractaria

• Pacientes con crisis atónicas, tónicas o tonicoclónicas generalizadas, sin focos localizados resecables
• Pacientes con síndrome de Lennox Gastoux, en el que predominan las crisis
• Epilepsia multifocal en la que no se pueda establecer un foco resecable y se considere que la generalización de las crisis podría beneficiarse de una callosotomía
• Epilepsia frontal de rápida propagación y generalización con crisis atónicas, en la que no se pueda establecer un foco resecable
• Tratamiento complementario después de la utilización de estimulador del nervio vago 
Tecnología utilizada

  • a)

    Videoelectroencefalografía. A todos los pacientes se les realizó videomonitorización EEG digital con registro mínimo de 24h en vigilia y sueño espontáneo, utilizando montajes mono y bipolares mediante electrodos superficiales (sistema internacional 10-20) y ECG junto a vídeo digital sincronizado, con equipo de 32 canales. Todas las impedancias se registraron en menos de 5Kohms.

  • b)

    Resonancia magnética cerebral. Estudio de resonancia magnética (RM) cerebral que se realizó con un equipo de 3teslas de marca Phillips que siguió un protocolo de epilepsia que incluía secuencias T1 volumétrico, T2 y FLAIR. Se diseñó y aplicó un protocolo de neuronavegación con tractografía, espectroscopia multivóxel y angioRM arterial y angioRM venosa para todos los pacientes. Las imágenes fueron adquiridas en formato DICOM y posteriormente migradas a una estación de trabajo donde se planificaba el procedimiento.

  • c)

    Tomografía axial computarizada (TC), con protocolo de neuronavegación para correlacionar las estructuras óseas con las imágenes proporcionadas por la RM. Las imágenes también fueron adquiridas en formato DICOM y tratadas al igual que las imágenes de RM.

  • d)

    Neuronavegación. Utilizamos un neuronavegador conformado por:

    • a.

      Una estación de trabajo BrainLab Z800, con el programa iPlan versión 3.0.5, donde se cargaron las imágenes adquiridas en la RM y la TC, se visualizaron, analizaron y se crearon objetos; así mismo, se reconstruyó la tractografía y se planificaron las trayectorias que se iban a seguir durante la cirugía.

    • b.

      Un sistema BrainLab Curve con pantalla dual, donde se cargó la planificación realizada en la estación de trabajo, y que permitió registrar, mediante una cámara de infrarrojos, la anatomía facial y craneal del paciente ya anestesiado y fijado en el craneóstato (el de nuestro centro es un Mayfield Modified Skull), y aparearla con las imágenes planificadas en la estación de trabajo.

Generalmente realizamos de uno a 3 intentos de registro (con el softouch, el z-touch o en puntero de punta redondeada, indistintamente) hasta obtener la precisión definitiva (fig. 1).

Técnica quirúrgica

  • 1.

    La callosotomía anterior consiste en la sección del cuerpo calloso en sus 2 tercios anteriores o hasta las 3 cuartas partes anteriores. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general.

  • 2.

    El paciente se sitúa en decúbito supino, con la cabeza ligeramente elevada, en posición neutra o con una leve rotación de 10° hasta 30° hacia el lado que se va a abordar para aprovechar espacio que se gana por la gravedad y evitar el uso de retractores, con ligera anteflexión y sujeta a un craneóstato. Tras la preparación del campo quirúrgico e infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo con lidocaína con adrenalina al 1%, se practicó una incisión en «C cuadrada» parasagital con su base lateral. La precisión del procedimiento de neuronavegación (medida en milímetros) fue evaluada colocando el puntero (herramienta estéril del neuronavegador) en la intersección de la sutura sagital y la coronal, expuesta una vez levantado el colgajo de piel.

  • 3.

    Seguidamente se realiza una craneotomía estándar que cruza la línea media y que suele hacerse del lado del hemisferio no dominante (habitualmente el derecho), aunque la distribución de las venas que drenan al seno sagital superior definidas en la evaluación prequirúrgica con el sistema de neuronavegación es la que definirá el lado y la extensión de la exposición requerida; la craneotomía se realiza 2/3 por delante y 1/3 por detrás de la sutura coronal.

  • 4.

    La disección progresiva de las capas de pia y aracnoides conduce a la identificación consecutiva de las arterias callosas marginales, de ambos cíngulos y, posteriormente, de las arterias pericallosas. Debe tenerse especial cuidado en no confundir 2 giros cingulares adheridos con el cuerpo calloso. El uso de esteroides, manitol o incluso un drenaje ventricular externo facilitan la disección de la cisura interhemisférica, aunque habitualmente no es necesario recurrir a ellos.

  • 5.

    La resección anterior se delimita al alcanzar la superficie dorsal de las arterias cerebrales anteriores y la comisura anterior. La extensión posterior debe incluir, como mínimo, las fibras del cuerpo calloso a la altura de la corteza motora, llegando al adelgazamiento delante del esplenio.

  • 6.

    Una vez identificado el cuerpo calloso, se procede a su resección hasta alcanzar el epéndimo. Si se hace esta disección estrictamente por la línea media, puede llegar a alcanzarse el espacio entre las 2 hojas del septum pellucidum. En caso de que la callosotomía sea completa, debe visualizarse la aracnoides en la región de la confluencia de las venas cerebrales internas con la vena de Galeno11.

Por su diseño observacional, este estudio carece de limitaciones éticas respecto a las indicaciones del tratamiento; sin embargo, para la recolección de los datos se obtuvo el consentimiento informado por parte de los familiares de los pacientes.

Se consignaron los datos de cada paciente en una ficha de registro y se analizaron luego de cargarlos en una base de datos.

Resultados

En un periodo de un año (2014), realizamos 10 callosotomías. Las características de los pacientes se consignan en la tabla 2. Las edades de los pacientes fueron de entre 4 y 13 años (promedio 7, SD3,02). La indicación más frecuente de la callosotomía en nuestra serie fue el síndrome de Lennox Gastoux en 5 pacientes. Un paciente con síndrome de Rasmussen en estatus epiléptico prolongado, en ventilación mecánica de 3 semanas y con una neumonía bacteriana aguda, fue sometido a callosotomía de los 3/4 anteriores dado que su situación clínica no favorecía la indicación de una hemisferectomía funcional.

Tabla 2.

Características de los pacientes con callosotomía

Caso  Edad  Sexo  Etiología  Neuroimagen  Precisión (mm)  Lado cirugía  Callosotomía 
6Encefalopatía hipoxicoisquémica  Atrofia corticosubcortical de predominio bifrontal  Derecha  2/3 anteriores 
3a 8Síndrome de Lennox Gastaut  Atrofia corticosubcortical de predominio bifrontal  1,5  Derecha  2/3 anteriores 
5a 6Síndrome de Lennox Gastaut  Atrofia corticosubcortical de predominio bifrontal  Derecha  2/3 anteriores 
5Síndrome de Lennox Gastaut  Atrofia corticosubcortical de predominio frontal derecha  1,5  Izquierda  2/3 anteriores 
13Síndrome de Lennox Gastaut  Atrofia corticosubcortical generalizada  Derecha  2/3 anteriores 
6Síndrome de Rasmussen  Atrofia corticosubcortical de predominio en hemisferio izquierdo  Izquierda  3/4 anteriores 
6Meningoencefalitis  Atrofia corticosubcortical de predominio bifrontal  Derecha  3/4 anteriores 
9Meningoencefalitis  Atrofia corticosubcortical de predominio bifrontal  Derecha  2/3 anteriores 
11Displasia cortical biparietal  Displasia cortical biparietal  Derecha  2/3 anteriores 
10  6Síndrome de Lennox Gastaut  Atrofia corticosubcortical generalizada  derecha  2/3 anteriores 

a: años; F: femenino; m: meses; M: masculino.

Todos los casos fueron realizados con previo conocimiento por neuronavegación de las estructuras adyacentes a la zona a intervenir. El rango de certeza o precisión que logramos entre la adquisición de las imágenes, la transferencia y reconocimiento de las mismas al neuronavegador fue en promedio de 1,5mm (SD0,7), evidenciado al realizar ampliación de la imagen (zoom) de la colocación del puntero sobre la intersección entre la sutura coronal y la sutura sagital (fig. 2).

Figura 2.
(0,18MB).

A)Planificación prequirúrgica sobre ventana ósea 3D de tomografía computarizada que muestra la intersección entre la sutura coronal y la sutura sagital marcada con un punto verde. B)La misma imagen ampliada 5 veces. Esta imagen permitió calcular el grado de exactitud de la neuronavegación antes de realizar la craneotomía.

Clasificamos nuestros estudios de navegación intracraneal en función de: a)las venas de drenaje al seno sagital superior; b)las ramas de la arteria cerebral anterior; c)la profundidad y extensión del cuerpo calloso, y d)la tractografía del cuerpo calloso.

  • a)

    Venas de drenaje al seno sagital superior: en 8 pacientes hubo predominio de venas de drenaje en el lado izquierdo, por lo que se escogió realizar la craneotomía en el lado derecho. El conocimiento previo de las trayectos venosos facilitó y agilizó la disección de las cisternas interhemisféricas (fig. 3); en ninguno de los casos hubo complicaciones ni eventos intraoperatorios venosos.

    Figura 3.
    (0,31MB).

    A)La planificación prequirúrgica evidenció un adecuado corredor anatómico a nivel de la cisura interhemisférica por delante de una vena cortical frontoparietal izquierda que drenaba al seno sagital superior. B)Craneotomía frontal parasagital izquierda y durotomía con base a nivel del seno sagital superior (cubierto por material hemostático); se observa la vena de drenaje observada con anterioridad en la planificación. El abordaje a la cisura interhemisférica se realizó por delante de dicho vaso.

  • b)

    Ramas de la arteria cerebral anterior: fueron perfectamente identificadas antes de la intervención, lo que facilitó la disección progresiva de las capas de pia y aracnoides hasta la identificación consecutiva de las arterias callosas marginales, ambos cíngulos y, posteriormente, de las arterias pericallosas (fig. 4). En un solo caso ocasionamos la rotura de una rama de una arteria callosa marginal que se reparó con un parche hemostático (Sugicel®); en este caso, el posterior control clínico y radiológico descartó isquemia cerebral en el territorio de distribución de dicho vaso.

    Figura 4.
    (0,32MB).

    A)Imagen en secuencia T1 de uno de los pacientes de la serie, en la que se ha realizado la autosegmentación del rodete del cuerpo calloso (marrón), de los senos venosos intracraneales (violeta) y de la sección carotídea del polígono de Willis (rojo). En sentido rostrocaudal encontramos el seno sagital superior, las ramas de las arterias callosomarginales y las arterias pericallosas que bordean el cuerpo calloso. B)Imagen en secuencia T1 con gadolinio en la que, además de la autosegmentación del polígono de Willis y de los senos venosos, se ha superpuesto una tractografía en la que sobresalen el cuerpo calloso (en rojo) y fibras de proyección corticoespinales (en azul).

  • c)

    Profundidad y longitud del cuerpo calloso: la profundidad del cuerpo calloso fue en promedio de 42,9mm (SD3,5); la longitud del cuerpo calloso fue en promedio de 60,8mm (SD7,2 (fig. 5). Estas magnitudes no se correlacionaron con la edad de los pacientes, ni tampoco con la etiología o la gravedad de la patología, pero sí fueron de utilidad a la hora de calcular la extensión de la callosotomía.

    Figura 5.
    (0,13MB).

    La planificación prequirúrgica del cuerpo calloso predijo la longitud de la callosotomía y de los instrumentos a utilizar durante la disección de la cisura interhemisférica.

  • d)

    La tractografía del cuerpo calloso: en todos los casos se comprobó la integridad de las fibras del cuerpo calloso antes de la intervención; los controles posquirúrgicos permitieron evaluar la verdadera extensión de la callosotomía (fig. 6).

    Figura 6.
    (0,24MB).

    A)Tractografía que demuestra integridad de todas las fibras comisurales (rojas) que conforman el cuerpo calloso. B)Tractografía realizada a los 6 meses de una callosotomía de los 2 tercios anteriores en la que se observan fibras correspondientes al fórceps minor y al esplenio, y desaparición de todas las fibras que conformaban el cuerpo del cuerpo calloso.

La salida de LCR ocasionó desviación de las estructuras anatómicas intracraneales alterando la correlación entre la navegación registrada y la ubicación real de las estructuras. Esto ocurrió en 2 pacientes con amplios espacios subaracnoideos y en 3 pacientes en los que al final de la callosotomía se abrió el epéndimo y produjo una importante fuga de LCR. En un solo caso hubo fístula externa de LCR, que se solucionó con puntos adicionales en la sutura cutánea.

El procedimiento quirúrgico se acortó entre 45 y 60min en comparación con nuestra experiencia previa sin el uso del neuronavegador (datos no publicados).

Es importante anotar que un paciente falleció por una neumonía a la semana de la intervención quirúrgica. Este paciente había superado un proceso infeccioso respiratorio una semana antes de la intervención.

Discusión

Dentro de las cirugías funcionales para el tratamiento de la ER, la callosotomía es un procedimiento de reconocida efectividad y con una tasa de complicaciones baja. Sin embargo, otras series han descrito complicaciones mortales por rotura principalmente de ramas del seno sagital superior.

Nuestra serie demuestra la utilidad de la neuronavegación en la callosotomía, dado que nos permite una orientación estereoscópica de las estructuras anatómicas que vamos a intervenir en relación con toda la cabeza, del volumen 3D del cuerpo calloso, de las principales estructuras vasculares adyacentes al mismo, y de la profundidad a la que vamos a trabajar. Este conocimiento nos ayuda a la hora de programar la longitud y tipo de instrumental quirúrgico que vamos a utilizar.

La utilización del neuronavegador permitió que escogiéramos con una certeza del 100% el lado de abordaje más seguro, lo que evitó la reconversión del lado de craneotomía, así como evitó lesión de venas de drenaje al seno sagital superior; tampoco hubo lesiones del seno sagital superior.

En cuanto a la edad de nuestros pacientes, cabe mencionar la dificultad de fijar la cabeza en los pacientes menores de 3años, factor que es estrictamente necesario para la neuronavegación, hecho que solucionamos por intermedio de fijación con pins de 3mm que no ingresan al hueso. Diferentes medios de fijación se reportan en la literatura revisada12,13, así como otros sistemas de neuronavegación electromagnéticos con los cuales no es preciso fijar la cabeza del paciente.

Consideramos muy bueno el rango de certeza del procedimiento de neuronavegación (inferior a 2mm), dado que diferentes autores reportan cifras de hasta 5mm, que podrían dificultar el procedimiento14.

Por último, corroboramos lo reportado en la bibliografía consultada en que el índice de complicaciones y morbimortalidad del procedimiento con el uso de la neuronavegación es bajo, por lo cual consideramos que esta técnica puede ser utilizada con eficacia y seguramente en los próximos años se generalizará su aplicación. Es interesante observar que nuestra serie es de 10 pacientes en un año, en comparación con la serie de Jea et al.14, de 13 pacientes en 12años. Esto probablemente puede tener 2 explicaciones: la primera por la alta prevalencia de la epilepsia en Sudamérica, mucho mayor que la reportada en Norteamérica; la segunda, porque en países desarrollados y con mayores recursos económicos prefieran el uso del estimulador del nervio vago.

El análisis de la división funcional del cuerpo calloso propuesta por Witelson en 5 compartimientos —desde el rostrum hasta el cuerpo rostral (por donde discurren las fibras prefrontal, premotora y motora suplementaria); el cuerpo medio anterior: la corteza motora; el cuerpo medio posterior: las fibras somestésicas y parietales posteriores; el tercio posterior (las regiones temporal superior y parietal), y el esplenio (occipital y temporal inferior)— ha brindado el soporte anatómico y neurofisiológico para que algunos autores sugieran dividir quirúrgicamente las fibras posteriores remanentes en los pacientes a quienes se les ha realizado una callosotomía anterior11,15. El caso que presentamos en la figura 6B (paciente 8MH de la tabla 2) representa el paciente típico en el que una primera callosotomía de los 2 tercios anteriores resultó ser incompleta, ya que, al tratarse de una ER generalizada secundaria a una meningoencefalitis, la compleja disección de las arterias pericallosas a nivel del rostrum dificultó la exéresis de las fibras comisurales que conforman el fórceps minor, por lo que, aunque se interrumpieron la mayoría de interconexiones hemisféricas entre los lóbulos frontales y parietales, el control de las crisis continuó siendo insuficiente, tal como lo han descrito otros autores16.

A pesar de que la terapia con el estimulador del nervio vago ha demostrado ser un tratamiento útil, seguro y coste-efectivo para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y reducir los gastos médicos, en varias localidades sus indicaciones se encuentran restringidas debido a los costes directos del dispositivo. Así, en muchos países, especialmente en aquellos en vías de desarrollo, y particularmente cuando se realiza en centros con experiencia en la selección, técnica quirúrgica, cuidado postoperatorio, rehabilitación integral, la callosotomía sigue siendo el paradigma de tratamiento para la mayoría de pacientes con ER cuando no es posible identificar y resecar un foco epileptogénico17–19.

Conclusión

La callosotomía guiada por neuronavegación sin marco es una técnica precisa y segura, por acortar el tiempo quirúrgico y evitar las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, no recibieron ayuda financiera de BrainLab y no tienen asociación remunerativa con la compañía.

Agradecimientos

A todo el grupo que conforma la Unidad Multidisciplinar de Cirugía de la Epilepsia por el esfuerzo y la dedicación a los pacientes para su diagnóstico y tratamiento.

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Neurocirugía

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