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Vol. 24. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2013Páginas 237-284
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19271
Vol. 24. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2013Páginas 237-284
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2013.06.003
Tumores vertebrales de la región cervical alta
Tumours of the upper cervical spine
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19271
Borja Jesús Hernández Garcíaa,??
Autor para correspondencia
borjajhega@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alberto Isla Guerreroa, Ana Castañob, Fernando Alvarez Ruiza, Alvaro Gómez de la Rivaa
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Tabla 1. Relación de tumores cervicales altos de nuestra serie
Tabla 2. Grados de resección tumoral59,60
Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos practicados en nuestra serie
Tabla 4. Tratamiento adyuvante y evolución de los pacientes
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Resumen
Objetivo

Los tumores vertebrales originados en los primeros segmentos cervicales son poco frecuentes. Exponemos nuestra experiencia en el manejo de estas lesiones.

Material y métodos Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de pacientes intervenidos en nuestro centro entre enero de 2000 y junio de 2011.

Resultados Presentamos una serie de 9pacientes con tumores en C1-C2-C3. De ellos 2 fueron metastáticos. Seis de los restantes 7casos correspondían a tumores malignos primarios: 3cordomas, 2plasmocitomas y un condrosarcoma. El paciente restante fue diagnosticado de osteocondroma. El síntoma con el que comenzaron fue cervicalgia en todos los casos. Se practicó un doble abordaje anterior y posterior en 3pacientes, abordaje posterior en 3 y abordaje exclusivamente anterior en otros 3. En 7casos se realizó una escisión intralesional. A los tumores malignos se les administró tratamiento adyuvante en forma de radioterapia y/o quimioterapia.

Conclusiones Los tumores cervicales altos suelen ser en general malignos y precisan un tratamiento encaminado a la resección en bloque, la estabilización y la administración de tratamientos adyuvantes. Sin embargo, esta resección no es técnicamente posible en múltiples ocasiones. Este hecho empeora el pronóstico y concede gran importancia a la administración de tratamientos adyuvantes.

Palabras clave:
Columna cervical
Cordoma
Condrosarcoma
Osteocondroma
Plasmocitoma
Metástasis
Abstract
Objective

Vertebral tumours arising in the upper cervical spine are rare. We present our experience in managing these neoplasms.

Material and methods

We retrospectively reviewed the case histories of patients treated at our institution between January 2000 and June 2011.

Results

There were 9 patients with tumours in C1-C2-C3: 2metastases, 3chordomas, 2plasmocytomas, 1chondrosarcoma and 1osteochondroma. All patients complained of neck pain at the time of diagnosis. Three patients underwent an anterior and posterior approach, 3 an exclusively posterior approach and 3 an exclusively anterior surgical approach. Tumour resection was intralesional in 7cases. Chemo-radiotherapy was used as adjuvant therapy in patients with malignant tumours.

Conclusions

Vertebral tumours in the upper cervical spine are usually malignant. Achieving en bloc resection is particularly challenging and is technically unfeasible in many cases. This worsens the prognosis and makes adjuvant treatment very important.

Keywords:
Cervical spine
Chordoma
Chondrosarcoma
Osteochondroma
Plasmocytoma
Metastasis
Texto Completo
Introducción

Los tumores de la columna vertebral constituyen un grupo específico dentro de la patología oncológica. Las limitaciones en la resección de tumores espinales cervicales provienen de la afectación de la arteria vertebral, la duramadre y los tejidos extraespinales1. Por tanto, la resección en bloque de lesiones de gran tamaño puede ser difícil técnicamente y asocia una importante morbilidad2. Cuando estas lesiones afectan a la porción más craneal de la columna cervical (C1-C2-C3) deben efectuarse algunas consideraciones adicionales relacionadas con la indicación quirúrgica y la técnica empleada. La variabilidad de localizaciones posibles en dicho segmento de la columna cervical hace necesario contemplar diferentes abordajes y técnicas de osteosíntesis3.

Material y métodos

Se revisaron de manera retrospectiva todas las intervenciones realizadas en nuestro centro sobre tumores vertebrales que afectaran a las vértebras C1 a C3 entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de junio de 2011. La revisión incluyó tanto tumores primarios como metastásicos. Se revisaron así mismo el estado clínico de los pacientes antes y después de la intervención, el tipo de intervención realizada, el seguimiento medio de estos pacientes y su situación funcional al final de dicho seguimiento.

Resultados

De esta forma se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla 1, cuya historia clínica se resume a continuación

Tabla 1.

Relación de tumores cervicales altos de nuestra serie

Diagnóstico  Nivel  Edad (años)  Sexo  Clínica 
Plasmocitoma  C2  72  ♂  Dolor local, hipoestesia 
Plasmocitoma  C3  57  ♀  Cervicalgia 
Cordoma  C2-C3  51  ♂  Cervicalgia 
Cordoma  C3  60  ♀  Cervicalgia, tetraparesia 
Cordoma  C2  52  ♂  Cervicalgia 
Metástasis sarcoma  C2  44  ♂  Cervicalgia 
Metástasis ovario  C1  69  ♀  Cervicalgia 
Condrosarcoma i  C2  66  ♀  Cervicalgia, tumor submandibular 
Osteocondroma  C2-C3  32  ♂  Cervicalgia, Brown-Sequard 
Caso 1

Paciente de 73años con antecedentes de hipertensión arterial que refiere cervicalgia y parestesias en la región cubital del miembro superior derecho (MSD) de 3años de evolución. Tres años después se añade disfagia al cuadro clínico. La TC cervical detecta lesión lítica expansiva que ocupa todo el cuerpo de C2 y el pedículo, lámina y espinosas izquierdas. En la RMN se detecta además masa de partes blandas asociadas que estenosa el receso lateral izquierdo llegando a contactar con la médula (fig. 1) Los estudios de extensión son negativos. Con intención diagnóstica se realiza abordaje posterior para la toma de biopsia, descompresión y estabilización mediante artrodesis occipitocervical hasta C4 (fig. 2). El diagnóstico obtenido es de amiloidoma. Trece meses después el paciente desarrolla incremento del dolor cervical sin déficit asociado. Las pruebas de imagen objetivan incremento de tamaño del proceso que afecta ahora al cuerpo de C1-C2-C3 sin mielopatía. En angiografía prequirúrgica se detectan aferencias provenientes de la arteria vertebral izquierda que está parcialmente ocluida. Previa embolización de la vertebral izquierda se realiza abordaje anterior mediante mandibulectomía, glosotomía y corpectomía de C2 con extirpación de la tumoración y fijación C1-C3 con maya de Moss y placa cervical Acromed (fig. 3). El diagnóstico obtenido es de plasmocitoma. Tres años después de la primera intervención se detecta progresión a mieloma múltiple (MM) IgG lambdaIIA ISSI. Se inicia esquema de tratamiento VISTA, llegándose a la remisión completa. Seis años tras la primera intervención, el paciente desarrolló hemiparesia izquierda. En la RMN se detecta afectación radiológica de la hemivértebras C1-C2 izquierdas y C6-C7 izquierdas por recaída de su enfermedad. Se desestima tratamiento neuroquirúrgico y se inicia tratamiento con melfalán y metilprednisolona y radioterapia local a dosis de 50Gy. Actualmente la enfermedad se encuentra controlada. Recibe tratamiento con melfalán-prednisona mensual.

Figura 1.
(0,24MB).

Estudios diagnósticos de paciente diagnosticado de plasmocitoma a nivel C2. Superior: cortes axiales de TC a nivel del cuerpo (izquierda) y lámina (derecha) de C2. Inferior izquierda: reconstrucción TC sagital que muestra pérdida de altura y listesis vertebral. Inferior derecha: corte RMN axial.

Figura 2.
(0,32MB).

Primer tiempo quirúrgico del caso mostrado en la figura 1. Izquierda: artrodesis occipitocervical, fotografía intraoperatoria. Derecha: control posquirúrgico.

Figura 3.
(0,36MB).

Segundo tiempo del caso mostrado en la figura. Izquierda: abordaje transmandibular, fotografía intraoperatoria. Centro: colocación de sustituto de cuerpo óseo, fotografía intraoperatoria.

Caso 2

Mujer de 56años con antecedentes de trombocitopenia esencial tipo Ph, con buena respuesta al tratamiento farmacológico. Un año después de este diagnóstico desarrolla cervicalgia refractaria a analgésicos. La RMN cervical muestra fractura-aplastamiento con pérdida del 80% de la altura del cuerpo de C3 y abombamiento del muro posterior, contactando con la m,dula sin mielopatía (fig. 4) Mediante punción vertebral se diagnostica a la paciente de plasmocitoma productor de IgG y de cadenas kappa. Se decide tratamiento con radioterapia sobre C2-C3-C4 con 50Gy. Ante la persistencia del dolor y la aparición de mayor acuñamiento vertebral en sucesivos controles de imagen, se decide intervención quirúrgica mediante abordaje anterior con corpectomía C3 y colocación de injerto tricortical y placa de titanio C2-C4. Un año tras la cirugía se produce progresión a MM IgG kappaIIIA ISS1/SPMC con lesiones líticas. La paciente recibe tratamiento con Velcade®, dexametasona y talidomida. Un año después se somete a autotransplante de m,dula ósea. En seguimiento por hematología actualmente.

Figura 4.
(0,15MB).

Imágenes correspondientes al caso clínico 2. Izquierda: TC axial. Centro: RMN T1 sagital. Derecha: RMN T2 sagital.

Caso 3

Varón de 51años con antecedentes de hipertensión arterial que presenta un cuadro de cervicalgia de un año de evolución sin sintomatología neurológica acompañante. En el estudio por TC cervical se detecta tumoración cervical derecha con captación heterogénea de contraste que produce lisis de la mitad derecha del cuerpo de C2 y en menor medida del cuerpo de C3, y que impronta y desplaza la arteria vertebral. La RMN muestra una lesión sólida con componente hemivertebral, paravertebral, foraminal y epidural lateral derecho C2-C3 con desplazamiento e impronta medular (fig. 5). En un primer tiempo se procede a abordaje posterior, realizándose facetectomía completa C2-C3 derecha con extirpación del componente intrarraquídeo y de la porción posterior del componente tumoral seguidas de artrodesis C1-C4 con ganchos. El diagnóstico histopatológico fue de cordoma. El paciente experimentó importante mejoría del dolor. Dos meses después se realizó abordaje cervical anterior y extirpación completa del resto tumoral. Finalmente el paciente fue tratado mediante radioterapia combinada de electrones y protones. Actualmente el paciente se encuentra asintomático. Permanece un resto tumoral en cuerpo C2 estable desde el punto de vista radiológico (fig. 6).

Figura 5.
(0,22MB).

Imágenes prequirúrgicas correspondientes al caso clínico 3. Izquierda: TC axial (arriba) y coronal (abajo). Derecha: RMN T1 con gadolinio axial (arriba) y sagital (abajo).

Figura 6.
(0,16MB).

Cortes axiales de la RMN posquirúrgica del caso clínico 3.

Caso 4

Mujer de 60años con antecedentes de hipotiroidismo. Presenta un cuadro de 2años de evolución de cervicalgia y parestesias en MSD. La sintomatología se propaga progresivamente a las 4extremidades. Posteriormente aparece afectación motora en forma de tetraparesia. En la RMN de columna cervical se objetiva lesión expansiva del cuerpo de C3 y C2 con impronta medular y mielopatía que engloba la arteria vertebral derecha. Previa embolización de la arteria vertebral derecha se realiza abordaje transfacial con mandibulotomía y glosotomía media, escisión intralesional y artrodesis con dispositivo intersomático expansible. La paciente recibió tratamiento adyuvante con radioterapia estereotáxica fraccionada (REF). La enfermedad quedó controlada localmente y la paciente presentó mejoría progresiva de la situación neurológica. Tras 6años estable, sufre cuadro de tetraparesia de predominio izquierdo y aumento de la cervicalgia. Mediante pruebas de imagen se detecta afectación del hemicuerpo izquierdo de C3 con compromiso de la arteria vertebral y compresión medular severa con mielopatía. Ante esta situación se procede a resección parcial (limitada por adherencia del tumor a la única vertebral de la paciente) mediante abordaje anterolateral submandibular. Valorada por el Servicio de Oncología, se decide seguimiento estrecho del resto tumoral. Tras 8meses de estabilidad, se detecta progresión radiológica. Se inicia tratamiento compasivo con imatinib. Cuatro meses después, ante el aumento de la cervicalgia por progresión del cordoma hacia C2 y porción lateral de C3 de forma bilateral acompañado de alteración de la estática de la columna cervical, se decide realizar laminectomía C2 a C4 y artrodesis C1 a C6 con fines de estabilización. Desde entonces en tratamiento con imatinib y en seguimiento por oncología.

Caso 5

Paciente en estudio por cuadro de cervicalgia y rigidez cervical de 2meses de evolución sin otra sintomatología asociada. Las pruebas de imagen efectuadas muestran una lesión lítica que afecta al cuerpo, la masa lateral derecha y la lámina derecha de C2. El tumor engloba la arteria vertebral ipsilateral, que además es la dominante (marcada hipoplasia de la vertebral contralateral). Se muestra así mismo importante afectación de la estática cervical. Dada la complejidad de la lesión, se decide realizar en primer lugar un abordaje posterior mediante laminectomía de C2 y artrodesis occipitocervical, seguida 2meses después de un abordaje anterior con mandibuloglosotomía, apertura de paladar blando, corpectomía de C2 y colocación de sustituto de titanio. Queda un resto adherido a la arteria vertebral derecha. El tratamiento se completa mediante REF. El paciente falleció 3meses después a causa de una infección respiratoria.

Caso 6

Paciente diagnosticado en 2009 de hemangioendotelioma de húmero intervenido que recidivó localmente un año después y fue diagnosticado de angiosarcoma. En esta ocasión el tratamiento elegido fue la cirugía radical, seguida de quimioterapia con adriamicina y posteriormente trabectedina tras detectarse afectación pulmonar. Un año después de la segunda intervención aparece cervicalgia refractaria. La RMN muestra una lesión sospechosa de metástasis C2. Dada la diseminación de la enfermedad, se decide radioterapia antiálgica en columna cervical de 8Gy de intensidad. Ante el incremento del dolor, se realiza TC cervical, que objetiva fractura patológica de la base C2 sobre lesión preexistente con expansión de la lesión anterior y posterior y angulación anterior del segmento supradyacente cervical que no existía previamente (fig. 7). Dada la existencia de inestabilidad clínica y radiológica, se realiza artrodesis occipitocervical hasta C4. En el postoperatorio el paciente experimenta mejoría del dolor. Falleció a los 3meses por complicaciones respiratorias de la enfermedad de base.

Figura 7.
(0,04MB).

Caso clínico 6. Imágenes correspondientes a TC sagital (izquierda) y axial (derecha) donde se muestra la fractura patológica a nivel de C2.

Caso 7

Mujer de 69años sin antecedentes de interés con cuadro de cervicalgia de un año de evolución. El estudio mediante RMN mostró una lesión que afectaba a la porción anterior, posterior y arco izquierdo de C1 de origen probablemente neoplásico. Dada la ausencia de antecedentes oncológicos, se decide realizar abordaje posterior, resección parcial de la tumoración con fines diagnósticos y artrodesis occipitocervical. La anatomía patológica arrojó el resultado de metástasis de carcinoma ductal de mama. La paciente continuó con el tratamiento oncológico en otro dentro, donde se le administró radioterapia local. Dos años tras el diagnóstico falleció a causa de una rectorragia. Durante la evolución la lesión cervical no presentó modificaciones desde el punto de vista radiológico.

Caso 8

Paciente que presenta cuadro de tumefacción cervical de meses de evolución asociada a cervicalgia, sin clínica neurológica asociada. En TC de columna cervical se observa masa pre y laterovertebral C1-C2 que ocupa la región posterolateral derecha del canal con desestructuración del arco anterior de C1 y masa lateral y arco posterior de C2. La masa engloba la arteria vertebral derecha (fig. 8). La biopsia guiada por TC no arrojó datos concluyentes, por lo que se realizó biopsia abierta. El diagnóstico histopatológico fue de condrosarcoma gradoi. Dados los hallazgos, se realizó abordaje de la lesión por vía anterior, escisión intralesional y artrodesis con malla de Moss y placa cervical. El tratamiento se completó con la administración de radioterapia en lecho quirúrgico con margen de seguridad con una dosis inicial de 45Gy y una posterior sobreimpresión hasta 60Gy. Considerando el diagnóstico inicial, se decidió no administrar quimioterapia adyuvante. Actualmente la paciente se encuentra asintomática y la lesión permanece estable desde el punto de vista radiológico.

Figura 8.
(0,16MB).

Imágenes diagnósticas correspondientes al caso 8. Izquierda: TC axial columna; nótese la desestructuración de la masa lateral y arco posterior de C2. Derecha: RMN axial T1 (arriba) y T2 (abajo). Importante afectación de partes blandas, ósea y epidural.

Caso 9

Paciente que refiere cervicalgia de 2años de evolución y que desde 6meses antes del diagnóstico se asocia con hemiparesia derecha. Las pruebas de imagen presentan una lesión extradural de características similares al hueso que ocupa la mayor parte del canal raquídeo y parece depender del platillo superior de C3. Inicialmente se realiza un abordaje posterior mediante laminectomía y artrodesis. Tres meses después se realiza abordaje anterior por vía transmandibular, extirpación y artrodesis con hueso autólogo y placa.

Comentarios

En total se registraron 3cordomas, 2plasmocitomas, un osteocondroma, un condrosarcoma y 2metástasis (una de un cáncer de mama y otra de osteosarcoma). El nivel vertebral afectado más habitualmente fue la segunda vértebra cervical. Las características clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. La media de edad al diagnóstico fue de 55,7años. El síntoma encontrado con mayor frecuencia fue el dolor cervical (todos los casos), seguido por la existencia de déficit neurológico en la exploración (motor y/o sensitivo).

Se obtuvieron así mismo datos relacionados con el tipo de intervención practicada en cada uno de los casos. El grado de resección tumoral se definió en cada una de las diferentes intervenciones según el criterio expuesto en la tabla 2. En 7casos se llevó a cabo una extirpación intralesional. En todos ellos, la afectación de estructuras neurovasculares limitó la posibilidad de realizar una resección en bloque. En un caso se realizó una biopsia con fines diagnósticos. En el caso de la metástasis de sarcoma de húmero el objetivo de la cirugía fue exclusivamente la estabilización de la columna.

Tabla 2.

Grados de resección tumoral59,60

Escisión intralesional (curetaje) 
Resección del tumor piecemeal 
Intracapsular 
Resección incompleta por restos macro o microscópicos dentro de la cápsula 
Extracapsular 
Resección del tumor y tejido sano circundante (pueden quedar restos microscópicos) 
 
Resección en bloque 
Resección total del tumor con una cápsula de tejido sano circundante 
Intralesional 
Apertura intencionada o accidental de la cápsula tumoral 
Marginal 
Disección a través de la pseudocápsula (pueden quedar restos microscópicos) 
Amplia 
Pieza tumoral rodeada por una banda de tejido sano no infiltrada 

Se registró el tipo de artrodesis realizada en cada caso. Dicha información se encuentra sistematizada en la tabla 3. En 3casos se realizó una estabilización anteroposterior, en 3 una estabilización anterior exclusivamente y en otros 3 una artrodesis por vía posterior.

Tabla 3.

Procedimientos quirúrgicos practicados en nuestra serie

Caso  Diagnóstico  Biopsia  Resección  Artrodesis 
Plasmocitoma C2  –  P: biopsia+AD  Occipitocervical 
      TO: escisión intralesional+AD  Moss+placa 
Plasmocitoma C3  Biopsia-TC: positiva  AL: escisión intralesional+AD  Cresta iliaca+placa 
Cordoma C2-C3  –  P: biopsia+AD  C1-C4 (ganchos) 
      AL: escisión intralesional   
Cordoma C3  Biopsia-TC: positiva  TO: escisión intralesional+AD  Cilindro de titanioExpansible 
      P: laminectomía+AD  C1-C6 (tornillos) 
      AL: escisión intralesional   
Cordoma C2  Biopsia-TC: positiva  P: artrodesis  Occipitocervical 
      TO: escisión intralesional+AD  Cilindro de titanio 
Metástasis C2 sarcoma húmero  –  –  Occipitocervical 
Metástasis mama C1  –  P: biopsia+artrodesis  Occipitocervical 
Condrosarcoma C2  Biopsia-TC: negativa  AL: biopsia  – 
      TO: escisión intralesional+AD  Moss+placa 
Osteocondroma C3  –  P: Laminectomía descompresiva  – 
      TO: escisión intralesional+AD  Cresta iliaca+placa 

A: abordaje anterior, AD: artrodesis, AL: abordaje anterolateral, P: abordaje posterior, TO: abordaje transoral.

Se analizaron además los tratamientos coadyuvantes administrados con radioterapia y/o quimioterapia, el tiempo de seguimiento de cada uno de estos pacientes y la situación clínica y radiológica de cada uno de ellos al final de dicho seguimiento. Esta información aparece recogida en la tabla 4. Cinco pacientes recibieron radioterapia conformada en 3D en nuestro centro tras realizar planificación del tratamiento mediante la realización de TC con los sistemas de inmovilización adecuados (máscaras termoplásticas). Con las imágenes obtenidas se delimitaron los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo. Se prescribió una dosis total al PTV delimitado de 50Gy en los casos de plasmocitoma; de 20Gy en las metástasis. Un paciente con metástasis fue tratado en sesión única de 8Gy. En la planificación de tratamiento radioterápico se cumplieron las protecciones de los órganos de riesgo (pulmón, médula espinal, tronco cerebral, SNC, quiasma, nervios ópticos, cristalino, globo ocular…). Se empleó un fraccionamiento clásico de 1,8-2Gy/día. En los pacientes con diagnóstico de metástasis el fraccionamiento diario fue de 4Gy/día. Dos pacientes presentaron epitelitis gradoi, resuelta con los cuidados locales. No se ha objetivado toxicidad tardía secundaria a tratamiento radioterápico. Los pacientes tratados con REF y terapia combinada protones/fotones fueron remitidos a otro centro.

Tabla 4.

Tratamiento adyuvante y evolución de los pacientes

Diagnóstico  Adyuvante  Seguimiento (meses)  Evolución  Situación neurológica 
Plasmocitoma C2  Radioterapia 3D50Gy  96  Progresión radiológicaProgresión MM  Hemiparesia izquierda 
Plasmocitoma C3  Radioterapia 3D50Gy  42  No signos radiológicosProgresión MM  Asintomático 
Cordoma C2-C3  Radioterapia protones+electrones  48  Estable radiológicamente  Asintomático 
Cordoma C3  REF 58 Gy+imatinib  84  Progresión radiológica  Tetraparesia 
Cordoma C2  REF40Gy  Fallecimiento  – 
Metástasis C2 sarcoma  Radioterapia 3D8Gy  Fallecimiento   
Metástasis C1 mama  Radioterapia 3D20Gy  24  Fallecimiento   
Condrosarcoma C2  Radioterapia 3D45 Gy+15Gy  144  Estable radiológicamente  Asintomática 
Osteocondroma C2-C3  –  78  Estable radiológicamente  Espast. MSD, 4+/5 MID, Hiperr. vesical 

La mediana de seguimiento es de 48meses, con un rango de 141. De los 9pacientes incluidos, 3fallecieron: uno de ellos como consecuencia de una infección respiratoria y 2 en el contexto de un cuadro de progresión de la enfermedad de base. Dos pacientes presentaban déficit motor al diagnóstico. Uno de ellos (cordoma C3) mejoró tras la cirugía; sin embargo, una recaída de la enfermedad provocó que la paciente desarrollase una tetraparesia. La progresión de la enfermedad de base de uno de los plasmocitomas le llevó a desarrollar una hemiparesia izquierda años después de la cirugía.

Discusión

La bibliografía reciente en relación con la oncología de columna respalda la idea de que el tratamiento de elección para los tumores vertebrales primarios y metastásicos es la extirpación en bloque4-11. Sin embargo, este tipo de intervenciones no está exento de complicaciones12,13 y no siempre es técnicamente posible. La columna cervical alta plantea una serie de dificultades sobreañadidas dada la complejidad del acceso quirúrgico a esta zona y la íntima relación de esta región anatómica con estructuras de vital importancia como la médula espinal y las arterias vertebrales1. El abordaje quirúrgico para la patología tumoral de la columna vertebral cervical precisa de una adecuada planificación preoperatoria con el fin de aportar beneficios al paciente con la mínima tasa de efectos adversos.

Por otro lado, la cantidad de pacientes con patología tumoral de la columna cervical es relativamente escasa en comparación con otros segmentos de la columna vertebral. Así, la columna cervical es el lugar de asiento del 5% del total de los cordomas14-16, del 9% de los condrosarcomas espinales7 y aproximadamente del 9% de las metástasis localizadas en la columna. La escasez de patología a este nivel hace que las intervenciones quirúrgicas sean infrecuentes. El tamaño de las series de casos de tumores C1-C2-C3 publicadas oscila entre 2 y 33pacientes. La serie más larga de tumores de la región cervical alta es la de Bilsky et al.17, en la que se recogen un total de 33metástasis cervicales. Otras series que incluían tanto tumores primarios como secundarios muestran que tras la metástasis el tumor vertebral más frecuente es el cordoma, seguido del plasmocitoma3,18-20. En nuestra serie de pacientes llama la atención la existencia de 2tumores metastásicos, siendo la distribución de los tumores primarios similar a la de las series antes mencionadas.

En relación con las metástasis, se considera que la columna vertebral es el lugar donde asientan el 60% de las metástasis localizadas en el sistema esquelético. La relación cervical/dorsal/torácico es aproximadamente 1/6/4. El 10% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis vertebrales. Sin embargo, las metástasis sintomáticas de la columna cervical alta son escasas y su manejo no está bien definido. Los objetivos del tratamiento deben ser: control del dolor, estabilización de la columna, mejoría de la sintomatología neurológica y mejoría del control local de la enfermedad. El manejo se basa en la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. La escasez de literatura respecto a este tipo de pacientes y el hecho de que la enfermedad de base se encuentre avanzada en muchos de ellos hacen que las opciones de tratamiento no estén claramente establecidas. Aparte de algunas series breves, la serie más importante publicada hasta la fecha es la de Bilsky et al., con 33casos de metástasis C1-C217,21-23.

La mayoría de los autores recomiendan un manejo conservador del cuadro mediante inmovilización y radioterapia, reservándose la cirugía para casos de inestabilidad manifiesta. Concretamente, en el trabajo de Bilsky et al.17, los pacientes con una correcta alineación de la columna cervical (independientemente del grado de extensión de la lesión, afectación ósea o radiosensibilidad del tumor) deben manejarse mediante inmovilización y quimio o radioterapia, con la excepción de aquellos sin diagnóstico o aquellos en los que la región atloaxoidea haya sido irradiada previamente. La inmovilización se retiraría 6semanas después de finalizar el tratamiento. En caso de persistir el dolor y siempre que la supervivencia esperada sea mayor de 3meses, se contempla la cirugía estabilizadora de forma paliativa. La cirugía como primera opción queda reservada según estos autores para pacientes con: a)fractura luxación con distancia atlantoaxial superior a 5mm o desplazamiento de más de 3,5mm o angulación de más de 11°; b)pacientes sin diagnóstico, o c)dolor cervical en pacientes previamente radiados. La cirugía se efectuó por vía posterior en todos los casos. No obstante, algunos autores han publicado series abordadas por vía anterior de forma mucho más agresiva24. En nuestra serie observamos 2pacientes con metástasis: una producida por un cáncer de mama a nivel de C1 y otro por un sarcoma óseo a nivel de C2. Ambos pacientes fueron intervenidos por vía posterior y estabilizados mediante un sistema de instrumentación occipitocervical: el primero con fines diagnósticos y el segundo para tratamiento del dolor cervical refractario. Ambos recibieron radioterapia adyuvante.

Respecto a los tumores vertebrales primarios, el cordoma es el más frecuente de entre los que afectan a la columna vertebral móvil. Según Boriani et al.6, 15 de un total de 57cordomas se localizaba en la columna cervical, con 11 (75%) de estos 15 localizados de C1 a C31,6. El cordoma deriva de restos notocordales y se caracteriza por su gran agresividad local, recurriendo a partir de escisiones intralesionales o biopsias y pudiendo afectar al trayecto o a la herida quirúrgica. Raramente produce enfermedad metastásica, y en caso de hacerlo, esta asienta preferentemente en el pulmón25. En una revisión de 48pacientes diagnosticados de cordoma vertebral intervenidos por Boriani et al. los autores identificaron 5protocolos de tratamiento: 1)radioterapia con o sin cirugía paliativa; 2)escisión intralesional; 3)escisión intralesional más radioterapia; 4)resección en bloque, y 5)resección en bloque más radioterapia. La extirpación en bloque del tumor con margen libre en una lesión que no haya sido abordada previamente (incluida la biopsia percutánea) es la modalidad de tratamiento que más prolonga la supervivencia y más reduce la probabilidad de recurrencias. Sin embargo, el gran tamaño de estos tumores al diagnóstico y la relación con otras estructuras importantes hace que, en determinadas ocasiones, la resección oncológicamente adecuada sea imposible1,2,6,26-28. Según el artículo de Boriani et al.6 acerca de los cordomas de la columna vertebral móvil, debe intentarse de entrada la reseccion en bloque. Cuando hacen referencia a los cordomas cervicales, señalan que la implicación de determinadas estructuras dentro de la lesión hace previsible, de entrada, que la extirpación en bloque de la lesión no va a ser posible, o sera posible su con una previsiblemente alta morbilidad asociada. En estos casos, dada la imposibilidad del tratamiento óptimo (resección en bloque) sin morbilidad, presentan un grado de resección menos agresivo asociado a radioterapia.

Dada la imposibilidad de efectuar una resección en bloque en un porcentaje de cordomas, la oncología radioterápica ha alcanzado un papel importante en el tratamiento de esta enfermedad. La mayoría de los estudios sugieren que existe un beneficio añadido con la administración de radioterapia tras la cirugía. Los efectos de toxicidad sobre tejidos adyacentes se han visto reducidos por la utilización de partículas pesadas (protones)29. De hecho, el estándar de tratamiento en muchos centros de referencia está constituido por la resección en bloque con margen libre más radioterapia con protones30. Dado el alto coste de la radioterapia con protones, se han propuesto como alternativas la radioterapia de intensidad modulada y las formas de administración estereotáxica31,32. Así mismo, y de forma más reciente, se han publicado series de tratamiento radioterápico con asociación de fotones/protones33 y con iones de carbono34,35. En nuestra serie, todos los casos de cordoma fueron tratados con resección intralesional y radioterapia coadyuvante (uno de ellos con terapia combinada de fotones/protones y 2 con radioterapia estereotáxica fraccionada). En 2 de los 3 casos se les practicó un doble abordaje anteroposterior y en otro solo abordaje anterior. Para esta modalidad de tratamiento, Boriani et al.6 establecen que la enfermedad recurre o progresa localmente en el 75% de los pacientes tras 30meses de seguimiento. El 50% de los pacientes fallecieron tras un seguimiento medio de 62meses; el 18% se encontraban sin evidencia de enfermedad tras 52meses de seguimiento y el 32% estaban vivos con datos de enfermedad a los 69meses de seguimiento.

Los agentes quimioterápicos convencionales no tienen ningún papel actualmente en el tratamiento de los cordomas36,37. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la sensibilidad de estos tumores a los inhibidores de la tirosín-cinasa imatinib y sunitinib38-40.

El condrosarcoma es un tumor maligno de crecimiento lento y constituido por tejido de estirpe cartilaginosa. La columna vertebral móvil comprende el 10% del total de condrosarcomas del organismo. Típicamente aparece en pacientes entre 30 y 70años. De forma característica puede presentar recidivas y dar lugar a metástasis varios años después de la cirugía. La cirugía constituye la principal opción de tratamiento dada la relativa resistencia de estos tumores a la quimioterapia y a los protocolos tradicionales de radioterapia. El pronóstico guarda relación con el grado histológico y, según Boriani et al.7, con la actitud terapéutica41-45. No obstante la radioterapia puede estar indicada en aquellas situaciones en las que no se puede realizar extirpación completa, si bien es verdad que no hay datos que indiquen un aumento de la supervivencia46. En el caso incluido en nuestra serie se trata de un condrosarcoma gradoi que comenzó como masa submandibular. El tratamiento quirúrgico se planteó en 2tiempos y se acompañó de radioterapia convencional.

El plasmocitoma es un tumor maligno que se forma a partir de la proliferación monoclonal de células plasmáticas. En determinados pacientes se trata de una forma «incompleta» del mieloma, si bien es verdad que en otros constituye una enfermedad localizada del hueso sin extensión sistémica y con mayor supervivencia (28meses vs 60meses). El tratamiento de elección de esta enfermedad es la radioterapia. Sin embargo, la cirugía tiene un papel en el tratamiento de los pacientes en los que la destrucción vertebral origina inestabilidad o en aquellos en los que el crecimiento tumoral produce compresión de estructuras nerviosas, siempre acompañada de radioterapia adyuvante47-49. En nuestra serie se presentan 2casos tratados quirúrgicamente: uno por inestabilidad vertebral y otro, además, con finalidad diagnóstica.

El osteocondroma es un tumor frecuente en los huesos que constituyen las extremidades, aunque su presencia en la columna es más infrecuente (aproximadamente el 2,5% de todos los encondromas)50. En estos supuestos, la mayor parte de los casos publicados están asociados con el diagnóstico de exóstosis múltiple hereditaria (EMH). Los casos de encondromas espinales no asociados a EMH son excepcionales en la literatura51. La edad media de presentación se sitúa en los 30años según la mayoría de series50, y la presencia de clínica neurológica secundaria a compresión medular, como en nuestro caso, es extremadamente infrecuente (en torno a 50casos descritos)52,53. El tratamiento de elección es la resección del tumor en su totalidad, ya que la presencia de restos expone al paciente al riesgo de una recidiva.

Desde el punto de vista del diagnóstico, la biopsia percutánea guiada por TC se utiliza con mayor frecuencia que la biopsia abierta. Entre las razones de este hecho se incluyen la menor morbilidad, la capacidad de acceder a localizaciones difíciles, la relación coste-efectividad y la posibilidad de realizar el procedimiento de forma ambulatoria54. La rentabilidad de la biopsia percutánea se relaciona con las características radiológicas de la lesión, siendo mayor para lesiones líticas, mixtas o fracturas-aplastamiento (93% de resultados positivos) frente a las lesiones escleróticas (75% de resultados positivos)55-57. Sin embargo, algunos autores defienden que la realización de este tipo de biopsia aumenta el riesgo de propagación de la enfermedad. Fidler y Niers58 defendían la biopsia abierta dada la posibilidad de efectuar resecciones en bloque evitando la fractura de la cortical vertebral, que aumentaría el riego de diseminación. Boriani et al.6, en el trabajo previamente citado, demuestran que cualquier manipulación de un cordoma (incluida la biopsia percutánea) incrementa el riesgo de recurrencia de la enfermedad. Dada la ausencia de guías sobre este tema, la decisión sobre si biopsiar o no una lesión y la forma en qué hacerlo debe tomarse de forma conjunta entre radiólogos, oncólogos y cirujanos. Siempre que una lesión pueda filiarse con seguridad mediante pruebas radiológicas, debe prescindirse de la biopsia. La inespecificidad de las características radiológicas de la mayoría de lesiones que afectan a los cuerpos vertebrales hace que en la mayor parte de los casos se plantee la biopsia.

El presente estudio tiene limitaciones relacionadas con el número de casos presentados y el tiempo de seguimiento de ellos. La escasez de lesiones en C1-C2-C3 hace que todas las series publicadas sean únicamente análisis retrospectivos de un número limitado de casos. Nuestro trabajo expone un grupo heterogéneo de tumores de diferentes estirpes. Así mismo, aunque la mediana de seguimiento sea de 48meses, 2 de los casos presentan un intervalo de seguimiento corto (3meses). El objetivo del presente trabajo no es, por tanto, servir como guía, sino resaltar los aspectos clínicos y radiológicos de estos tumores y realizar una revisión actualizada de la evidencia relativa al manejo de estas lesiones.

Conclusión

Los tumores vertebrales originados en los primeros segmentos de la columna cervical deben tener una especial consideración dentro de la oncología espinal dada su íntima relación con estructuras vitales. Histológicamente suelen ser malignos. El manejo de estos pacientes requiere una planificación preoperatoria cuidadosa destinada a la extirpación en bloque, la estabilización de la columna y la administración de tratamientos adyuvantes. En muchas ocasiones el diagnóstico de estas tumoraciones se establece en fases de crecimiento en que no se puede realizar la resección en bloque. En estas ocasiones la cirugía debe buscar la citorreducción y la estabilidad de la columna. Los tratamientos adyuvantes son de gran importancia en el pronóstico de aquellos pacientes en los que no se pueda resecar la totalidad de la lesión.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
I.J. Barrenechea,N.I. Perin,A. Triana,J. Lesser,P. Costantino,C. Sen
Surgical management of chordomas of the cervical spine
J Neurosurg Spine, 6 (2007), pp. 398-406 http://dx.doi.org/10.3171/spi.2007.6.5.398
[2]
L.D. Rhines,D.R. Fourney,A. Siadati,I. Suk,Z.L. Gokaslan
En bloc resection of multilevel cervical chordoma with C-2 involvement. Case report and description of operative technique
J Neurosurg Spine, 2 (2005), pp. 199-205 http://dx.doi.org/10.3171/spi.2005.2.2.0199
[3]
U. Vieweg,B. Meyer,J. Schramm
Tumour surgery of the upper cervical spine—a retrospective study of 13cases
Acta Neurochir (Wien), 143 (2001), pp. 217-225
[4]
T. Yamazaki,G.S. McLoughlin,S. Patel,L.D. Rhines,D.R. Fourney
Feasibility and safety of en bloc resection for primary spine tumors: A systematic review by the Spine Oncology Study Group
[5]
P. Bergh,L.G. Kindblom,B. Gunterberg,F. Remotti,W. Ryd,J.M. Meis-Kindblom
Prognostic factors in chordoma of the sacrum and mobile spine: A study of 39 patients
Cancer, 88 (2000), pp. 2122-2134
[6]
S. Boriani,S. Bandiera,R. Biagini,P. Bacchini,L. Boriani,M. Cappuccio
Chordoma of the mobile spine: Fifty years of experience
[7]
S. Boriani,F. de Iure,S. Bandiera,L. Campanacci,R. Biagini,M. di Fiore
Chondrosarcoma of the mobile spine: Report on 22 cases
Spine, 25 (2000), pp. 804-812
[8]
D. Choi,A. Crockard,C. Bunger,J. Harms,N. Kawahara,C. Mazel,Global Spine Tumor Study Group
Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: The consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group
Eur Spine J, 19 (2010), pp. 215-222 http://dx.doi.org/10.1007/s00586-009-1252-x
[9]
K. Tomita,N. Kawahara,H. Baba,H. Tsuchiya,T. Fujita,Y. Toribatake
Total en bloc spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors
Spine, 22 (1997), pp. 324-333
[10]
H. Sakaura,N. Hosono,Y. Mukai,T. Ishii,K. Yonenobu,H. Yoshikawa
Outcome of total en bloc spondylectomy for solitary metastasis of the thoracolumbar spine
J Spinal Disord Tech, 17 (2004), pp. 297-300
[11]
U. Liljenqvist,T. Lerner,H. Halm,H. Buerger,G. Gosheger,W. Winkelmann
En bloc spondylectomy in malignant tumors of the spine
Eur Spine J, 17 (2008), pp. 600-609 http://dx.doi.org/10.1007/s00586-008-0599-8
[12]
C.G. Fisher,O. Keynan,M.C. Boyd,M.F. Dvorak
The surgical management of primary tumors of the spine: Initial results of an ongoing prospective cohort study
Spine, 30 (2005), pp. 1899-1908
[13]
D.R. Fourney,L.D. Rhines,S.J. Hentschel,J.M. Skibber,J.P. Wolinsky,K.L. Weber
En bloc resection of primary sacral tumors: Classification of surgical approaches and outcome
J Neurosurg Spine, 3 (2005), pp. 111-122 http://dx.doi.org/10.3171/spi.2005.3.2.0111
[14]
J. Bjornsson,L.E. Wold,M.J. Ebersold,E.R. Laws
Chordoma of the mobile spine. A clinicopathologic analysis of 40 patients
Cancer, 71 (1993), pp. 735-740
[15]
M.Y. Soo
Chordoma: Review of clinicoradiological features and factors affecting survival
Australas Radiol, 45 (2001), pp. 427-434
[16]
N. Sundaresan,J.H. Galicich,F.C. Chu,A.G. Huvos
Spinal chordomas
J Neurosurg, 50 (1979), pp. 312-319 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1979.50.3.0312
[17]
M.H. Bilsky,F.J. Shannon,S. Sheppard,V. Prabhu,P.J. Boland
Diagnosis and management of a metastatic tumor in the atlantoaxial spine
Spine, 27 (2002), pp. 1062-1069
[18]
M. Zileli,C. Kilincer,Y. Ersahin,S. Cagli
Primary tumors of the cervical spine: A retrospective review of 35 surgically managed cases
[19]
R. Donthineni
Diagnosis and staging of spine tumors
Orthop Clin North Am, 40 (2009), pp. 1-7 http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2008.10.001
[20]
S.P. Kelley,R.U. Ashford,A.S. Rao,R.A. Dickson
Primary bone tumours of the spine: A 42-year survey from the Leeds Regional Bone Tumour Registry
Eur Spine J, 16 (2007), pp. 405-409 http://dx.doi.org/10.1007/s00586-006-0188-7
[21]
V. Heidecke,N.G. Rainov,W. Burkert
Results and outcome of neurosurgical treatment for extradural metastases in the cervical spine
Acta Neurochir (Wien), 145 (2003), pp. 873-880
[22]
E. Phillips,A.M. Levine
Metastatic lesions of the upper cervical spine
Spine, 14 (1989), pp. 1071-1077
[23]
N. Sundaresan,J.H. Galicich,J.M. Lane,H.S. Greenberg
Treatment of odontoid fractures in cancer patients
J Neurosurg, 54 (1981), pp. 187-192 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1981.54.2.0187
[24]
B. Jónsson,H Jr. Jónsson,G. Karlström,L. Sjöström
Surgery of cervical spine metastases: A retrospective study
Eur Spine J, 3 (1994), pp. 76-83
[25]
D. Mukherjee,K.L. Chaichana,Z.L. Gokaslan,O. Aaronson,J.S. Cheng,M.J. McGirt
Survival of patients with malignant primary osseous spinal neoplasms: Results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database from 1973 to 2003
J Neurosurg Spine, 14 (2011), pp. 143-150 http://dx.doi.org/10.3171/2010.10.SPINE10189
[26]
L. Jiang,Z.J. Liu,X.G. Liu,Q.J. Ma,F. Wei,Y. Lv
Upper cervical spine chordoma of C2-C3
Eur Spine J, 18 (2009), pp. 293-298 http://dx.doi.org/10.1007/s00586-009-0907-y
[27]
D.M. Sciubba,J.J. Cheng,R.J. Petteys,K.L. Weber,D.A. Frassica,Z.L. Gokaslan
Chordoma of the sacrum and vertebral bodies
J Am Acad Orthop Surg, 17 (2009), pp. 708-717
[28]
P.C. Hsieh,G.L. Gallia,D.M. Sciubba,A. Bydon,R.A. Marco,L. Rhines
En bloc excisions of chordomas in the cervical spine: review of five consecutive cases with more than 4-year follow-up
[29]
Tobias CA, Blakely EA, Alpen EL, Castro JR, Ainsworth EJ, Curtis SB, et al. Molecular and cellular radiobiology of heavy ions. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1982;8:2109–20.
[30]
Park L, Delaney TF, Liebsch NJ, Hornicek FJ, Goldberg S, Mankin H, et al. Sacral chordomas: Impact of high-dose proton/photon-beam radiation therapy combined with or without surgery for primary versus recurrent tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:1514–21
[31]
Austin-Seymour M, Munzenrider J, Linggood R, Goitein M, Verhey L, Urie M, et al. Fractionated proton radiation therapy of chordoma and low-grade chondrosarcoma of the base of the skull. J Neurosurg. 1989;70:13–7.
[32]
T.A. Rich,A. Schiller,H.D. Suit,H.J. Mankin
Clinical and pathologic review of 48 cases of chordoma
Cancer, 56 (1985), pp. 182-187
[33]
L. Feuvret,G. Noel,D.C. Weber,P. Pommier,R. Ferrand,L. de Marzi
A treatment planning comparison of combined photon-proton beams versus proton beams-only for the treatment of skull base tumors
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 69 (2007), pp. 944-954 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.07.2326
[34]
Imai R, Kamada T, Tsuji H, Sugawara S, Serizawa I, Tsujii H, et al. Carbon ion radiotherapy for unresectable sacral chordomas. Clin Cancer Res. 2004;10:5741–6.
[35]
Nishida Y, Kamada T, Imai R, Tsukushi S, Yamada Y, Sugiura H, et al. Clinical outcome of sacral chordoma with carbon ion radiotherapy compared with surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:110–6.
[36]
York JE, Kaczaraj A, Abi-Said D, Fuller GN, Skibber JM, Janjan NA, et al. Sacral chordoma: 40-year experience at a major cancer center. Neurosurgery. 1999;44:74–9.
[37]
Azzarelli A, Quagliuolo V, Cerasoli S, Zucali R, Bignami P, Mazzaferro V, et al. Chordoma: Natural history and treatment results in 33 cases. J Surg Oncol. 1988;37:185–91.
[38]
Casali PG, Messina A, Stacchiotti S, Tamborini E, Crippa F, Gronchi A, et al. Imatinib mesylate in chordoma. Cancer. 2004;101:2086–97.
[39]
Stacchiotti S, Marrari A, Tamborini E, Palassini E, Virdis E, Messina A, et al. Response to imatinib plus sirolimus in advanced chordoma. Ann Oncol. 2009;20:1886–94.
[40]
George S, Merriam P, Maki RG, Van den Abbeele AD, Yap JT, Akhurst T, et al. Multicenter phase II trial of sunitinib in the treatment of nongastrointestinal stromal tumor sarcomas. J Clin Oncol. 2009;27:3154–60.
[41]
E. Tessitore,K. Burkhardt,M. Payer
Primary clear-cell chondrosarcoma of the cervical spine. Case illustration
J Neurosurg Spine, 4 (2006), pp. 424 http://dx.doi.org/10.3171/spi.2006.4.5.424
[42]
R.L. Blaylock,L.G. Kempe
Chondrosarcoma of the cervical spine. Case report
J Neurosurg, 44 (1976), pp. 500-503 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1976.44.4.0500
[43]
C.J. Dominguez,S. Martin-Ferrer,J. Rimbau,C. Joly
Upper cervical chondrosarcoma
Neurocirugia (Astur), 16 (2005), pp. 261-265
[44]
G.S. McLoughlin,D.M. Sciubba,J.P. Wolinsky
Chondroma/chondrosarcoma of the spine
Neurosurg Clin N Am, 19 (2008), pp. 57-63 http://dx.doi.org/10.1016/j.nec.2007.09.007
[45]
S. Ohue,S. Sakaki,K. Kohno,K. Nakagawa,K. Kusunoki,H. Todo
Primary spinal chondrosarcoma localized in the cervical spinal canal and intervertebral foramen—case report
Neurol Med Chir (Tokyo), 35 (1995), pp. 36-39
[46]
York JE, Berk RH, Fuller GN, Rao JS, Abi-Said D, Wildrick DM, et al. Chondrosarcoma of the spine: 1954 to 1997. J Neurosurg. 1999;90 1 Suppl:73–8.
[47]
S.S. Hwang,Y.H. Park,J.Y. Kim,S.L. Jung,M.I. Ahn,C.K. Park
Primary amyloidoma of the cervical spine
AJNR Am J Neuroradiol, 21 (2000), pp. 601-603
[48]
G. Rao,C.S. Ha,I. Chakrabarti,I. Feiz-Erfan,E. Mendel,L.D. Rhines
Multiple myeloma of the cervical spine: Treatment strategies for pain and spinal instability
J Neurosurg Spine, 5 (2006), pp. 140-145 http://dx.doi.org/10.3171/spi.2006.5.2.140
[49]
A.C. Iplikcioglu,S. Bek,C.A. Gokduman,M. Cosar,A. Sav
Primary solitary cervical amyloidosis: Case report and review of the literature
[50]
P. Roblot,M. Alcalay,F. Cazenave-Roblot,P. Levy,D. Bontoux
Osteochondroma of the thoracic spine. Report of a case and review of the literature
Spine, 15 (1990), pp. 240-243
[51]
J. Ratliff,R. Voorhies
Osteochondroma of the C5 lamina with cord compression: case report and review of the literature
Spine, 25 (2000), pp. 1293-1295
[52]
S. Albrecht,J.S. Crutchfield,G.K. SeGall
On spinal osteochondromas
J Neurosurg, 77 (1992), pp. 247-252 http://dx.doi.org/10.3171/jns.1992.77.2.0247
[53]
I. Lotfinia,P. Vahedi,R.S. Tubbs,M. Ghavame,A. Meshkini
Neurological manifestations, imaging characteristics, and surgical outcome of intraspinal osteochondroma
J Neurosurg Spine, 12 (2010), pp. 474-489 http://dx.doi.org/10.3171/2009.11.SPINE0980
[54]
G. Rajeswaran,Q. Malik,A. Saifuddin
Image-guided percutaneous spinal biopsy
Skeletal Radiol, 42 (2013), pp. 3-18 http://dx.doi.org/10.1007/s00256-012-1437-y
[55]
B. Ghelman,M.F. Lospinuso,D.B. Levine,P.F. O’Leary,S.W. Burke
Percutaneous computed-tomography-guided biopsy of the thoracic and lumbar spine
Spine, 16 (1991), pp. 736-739
[56]
D.J. Stoker,C.M. Kissin
Percutaneous vertebral biopsy: a review of 135 cases
Clin Radiol, 36 (1985), pp. 569-577
[57]
P. Brugieres,M.P. Revel,J.L. Dumas,F. Heran,M.C. Voisin,A. Gaston
CT-guided vertebral biopsy. A report of 89 cases
J Neuroradiol, 18 (1991), pp. 351-359
[58]
M.W. Fidler,B.B. Niers
Open transpedicular biopsy of the vertebral body
J Bone Joint Surg Br, 72 (1990), pp. 884-885
[59]
W.F. Enneking
Musculoskeletal Tumor Surgery
Churchill Livingstone, (1983)pp. 69-122
[60]
S. Boriani,J.N. Weinstein,R. Biagini
Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging
Spine, 22 (1997), pp. 1036-1044
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